Мрт картина при метастазах в печень
Вторичное поражение печени на магнитно-резонансных сканахМетастазы на МРТ печени выявляют значительно чаще (в 18-40 раз), чем первичные злокачественные новообразования. Отсевы материнской опухоли дают вторичное поражение самой крупной железы желудочно-кишечного тракта человека.
На снимках очаги могут быть единичными и множественными, конфигурация вариативна, что связано с особенностями васкуляризации (кровоснабжения) и гистологической формой. Метастатическое поражение печени свидетельствует о развитии четвертой — максимально продвинутой — стадии заболевания. В большинстве случаев пациента переводят на симптоматическую паллиативную терапию, но при раке ободочной и прямой кишок хирургическая резекция пораженной части органа позволяет продлить жизнь.
Высокая распространенность доброкачественных очаговых процессов в печени (гемангиом, фокальной узловой гиперплазии, артерио-венозных мальформаций и др.) затрудняет диагностику. При использовании малоинформативной ультразвуковой сонографии (УЗИ) в качестве единственного способа исследования есть вероятность неверного истолкования результатов, что чревато неправильным стадированием и неэффективным лечением. Для исключения/подтверждения роста и выяснения степени инвазии опухоли оптимально использовать МРТ или КТ печени. Магнитно-резонансное сканирование показывает очаги небольшого размера, что увеличивает шансы на успешное проведение радиочастотной аблации метастазов — воздействия на атипичные клетки, вызывающего разрушение и гибель последних.
МРТ показывает метастазы в печени?
Первичный рак печени (стрелки) и отсев опухоли колоректального рака на МРТ
Магнитно-резонансная томография, более чувствительна, чем КТ для обнаружения метастазов в печени. Процедура включает использование контрастирования и проведение сканирования в режиме множества последовательностей. Данные меры повышают диагностическую ценность изображений. Препарат-усилитель на основе редкоземельного металла гадолиния практически не вызывает клинически значимых побочных эффектов, поэтому предпочтителен для пациентов, страдающих хронической печеночной недостаточностью. Исследование рассматривают в качестве альтернативы при недоступности КТ с контрастом у людей с аллергией на йод, тиреотоксикозом, повышенным уровнем креатинина в крови.
Часто выявляемыми первичными злокачественными опухолями, распространяющимися через портальное кровообращение в печень, оказываются новообразования ЖКТ:
- колоректальный рак;
- аденокарцинома поджелудочной железы;
- новообразования пищевода, желудка и пр.
Реже обнаруживают дочерние отсевы, берущие начало в эндометрии, яичниках, легких, молочных железах, органах урогенитального тракта, коже (меланома).
МРТ: сосудистая доброкачественная опухоль (гемангиома), очаговая узловая гиперплазия печени
При дифференциации на МРТ с контрастом метастаза печени и гемангиомы врач обращает внимание на преходящее усиление ободка вокруг патологического очага, характерное для неопластического процесса.
Онкологи рекомендуют срочно сделать МРТ брюшной полости, если при диагностированном ранее злокачественном новообразовании (вне зависимости от прохождения лечения и локализации) появились следующие признаки:
- боль/дискомфорт в правом подреберье (можно объяснить перерастяжением капсулы печени и раздражением рецепторов);
- нарушение метаболической функции органа, обнаружение повышенного уровня специфических ферментов (АСТ, АЛТ) и билирубина в крови;
- асцит (увеличение в объеме живота за счет скопления свободной жидкости);
- пожелтение кожных покровов, склер;
- необъяснимое повышение температуры, слабость, тошнота и другие симптомы прогрессирования раковой интоксикации.
Как выглядят метастазы на МРТ печени?
Нативная МРТ печени и сканирование с контрастированием: одиночный mts-очаг
В зависимости от гистотипа материнской опухоли, метастазы в печени выглядят по-разному:
- форма округлая, овальная;
- контуры гладкие или неровные;
- множественные или единичные очаги;
Объемное поражение значительного размера нарушает архитектонику органа (вызывает деформацию).
По особенностям кровоснабжения выделяют гипер- и гиповаскулярные метастазы. Первые происходят от нейроэндокринных опухолей, почечноклеточного рака, меланомы и пр. Вторые инвазировали из легких, отделов желудочно-кишечного тракта, молочной железы и пр.
Очаг, напоминающий “бычий глаз”, “мишень”, типичен для агрессивного первичного новообразования, исходящего из бронха. Кистозные (некротические) метастазы выявляют при раке толстой кишки, поджелудочной железы, яичников. О злокачественности находки на МРТ печени свидетельствуют признаки некротизации в центральной зоне, наличие перегородок, неровность контуров. Метастазы с отложением солей чаще обнаруживают при первичных кальцинированных/оссифицированных опухолях: остео-, хондросаркоме, нейробластоме, тератоме.
Изображение демонстрирует опухолевое поражение печени: в отличие от КТ, МРТ более четко показывает границы образования (белые стрелки), центральную зону с некротизацией (черная стрелка), периферический ободок (наконечники).
На основании визуализационных данных врач может предположить локализацию материнского образования:
- при Т1 ВИ последовательности гиперинтенсивность очагового поражения подозрительна на меланому (избыточное накопление пигмента), в остальных случаях — сигнал, подтверждающий малигнизацию (озлокачествление), гипоинтенсивен;
- Т2 ВИ — умеренный и выше отклик типичен для кистозных и нейроэндокринных опухолей, может присутствовать симптом “лампочки” — точечное свечение измененной ткани;
- при Т1 ВИ с гадолинием гиповаскулярные mts-очаги (метастазы) определяют по низкому уровню сигнала в центральной и контрастированию в виде ободка в периферической зонах, повышенная интенсивность связана с агрессивным неоангиогенезом сосудов опухоли или отеком паренхимы органа; образования с богатой сосудистой сетью накапливают контраст и становятся гиперинтенсивными в артериальную фазу исследования и пр.
В диагностическом центре “Магнит” в Санкт-Петербурге врачи имеют колоссальный опыт в дифференциации очаговых поражений печени. МРТ проводят на оборудовании экспертного класса (среднепольный томограф с закрытым контуром — Siemens, Германия). В неясных ситуациях возможна коллегиальная оценка изображений. Приходите — мы Вас ждем! Телефон для предварительной записи: +7 (812) 407-32-31.
Что важно знать о метастазах печени
- Метастазы в печень — самое распространенное опухолевое поражение печени (встречается в 20 раз чаще по сравнению с первичными опухолями печени).
- Гематогенное обсеменение через артериальную или портальную систему;
- Самыми частыми первичными опухолями являются рак легкого, молочной железы, органов ЖКТ, поджелудочной железы, меланома и саркома.
Какой метод диагностики метастазов печени выбрать: КТ, МРТ, УЗИ
Методы выбора
- УЗИ, КТ, МРТ.
Патогномоничные признаки
- Одиночные или множественные очаги
- Гипо- или гиперваскулярные (обычно повторяют свойства первичной опухоли)
- Иногда сочетаются с метастазами в лимфатические узлы и другие органы
- Диффузная диссеминация наблюдается редко
- При диффузном метастатическом поражении развивается гепатомегалия.
Для чего проводят УЗИ брюшной полости при метастазах печени
- Обычно гипоэхогенные очаги в печени, реже гиперэхогенные;
- Иногда визуализируется гипоэхогенное гало;
- Метастазы кистозных опухолей могут иметь кистозную структуру;
- При УЗИ с контрастированием можно получить изображение с высоким разрешением в реальном времени с оценкой кровотока;
- УЗИ является методом выбора при опухолях, при диагностике которых КТ или МРТ не применяются как первичные исследования (например, при раке молочной железы и меланоме).
Метастаз в печень. УЗИ. Слабо гипоэхогенный метастаз рака легкого. Сдавление печеночных вен.
Проводят ли КТ печени при метастазах
- При отсутствии контрастирования опухоль часто с трудом дифференцируется от прилежащей ткани печени;
- После введения контраста гиповаскулярные метастазы приобретают пониженную плотность, часто с гало пониженной плотности;
- В артериальную фазу у гиперваскуляризированных метастазов отмечается значительное усиление контраста;
- Исследования печени включены в обязательный план стадирования опухолей грудной и брюшной полости.
Что покажут снимки МРТ брюшной полости при метастазах печени
- Гипо- или изоинтенсивны на Т1-взвешенных изображениях;
- От умеренного до интенсивного сигнала на Т2-взвешенных изображениях;
- На Т2-взвешенных изображениях метастазы нейроэндокринных опухолей могут иметь выраженно высокую гиперинтенсивность, имитируя кисты или гемангиомы;
- Гиповаскулярные метастазы часто имеют гипоинтен- сивный центр и слабо гиперинтенсивное гало;
- Гиперваскулярные метастазы в артериальную фазу проявляются значительным контрастным усилением;
- После введения гепатобилиарного контраста контрастное усиление в позднюю фазу происходит только в нормальной ткани печени;
- После введения СПОЖ контрастное усиление в позднюю фазу происходит только в нормальной ткани печени.
Проводят ли ПЭТ при метастазах печени
- Обычно повышенный захват 18F-ФДГ;
- Диагностическая точность ограничена при величине метастазов менее 1 см.
а-с Мелкий метастаз правой доли печени: а) КТ. Центральное усиление после введения контраста; b) МРТ. Гомогенное усиление; с) Т2-взвешенное изображение после введения СПОЖ. Гиперинтенсивный метастаз.
Клинические проявления
Симптомы метастазов в печень неспецифичны:
- Снижение массы тела
- Усталость
- Желтуха
- Слабое повышение уровня трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы и ЛДГ.
Принципы лечения метастазов в печень
- Резекция или радиочастотная аблация солитарных очагов (возможна в 5% случаев);
- Трансартериальная химиоэмболизация при метастазах в печень нейроэндокринных опухолей;
- Системная химиотерапия при множественном поражении.
Течение и прогноз
- При метастазах рака в печень прогноз плохой
- Зависит от локализации первичной опухоли.
Что хотел бы знать клиницист
- Количество, локализацию и размеры метастазов.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с метастазами печени
Гемангиома
— Радужкоподобное накопление контраста
— Очень высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях
Кисты печени
— Не накапливают контраст
— Выраженная гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях
Абсцесс печени
— Обычно проявляется широким гало
— Лихорадка
Советы и ошибки
- Мелкие очаги в печени при КТ часто принимаются за метастазы, даже у больных со злокачественным процессом (50% локальных очагов размером менее 1,5 мм доброкачественны);
- Получение изображения гиперваскулярных метастазов в печень в неподходящую фазу является частой ошибкой.
Лучевая диагностика метастазов в печени
а) Определение:
• Распространение злокачественного новообразования в печеночную паренхиму
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевой диагностический признак:
о Множественные образования рассредоточенные по всей печени случайным образом
• Локализация:
о Обе доли печени
• Размер:
о Варьирует от нескольких мм до >10 см
• Основные положения:
о Чаще всего являются злокачественной опухолью печени
о Печень занимает второе место по частоте метастатического поражения и уступает лишь региональным лимфатическим узлам
о Согласно данным, получаемым при аутопсии, до 55% онкологических больных имеют метастазы в печени
2. УЗИ метастазов в печени:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Округлое или овальное образование с гладкими или неровными краями
о При крупных размерах или большом числе нарушают архитектонику органа
о Гипоэхогенные метастазы:
— Обычно из гиповаскулярных опухолей
о Гиперэхогенные метастазы:
— Васкуляризированные метастазы; из нейроэндокринных опухолей (классических карциноидных), холангиокарциномы, почечноклеточного рака, меланомы
о Очаги по типу «бычьего глаза» или «мишени»:
— Чередующиеся слои гипер- и гипоэхогенных тканей
— Солидное образование с гипоэхогенным ободком или венчиком
— Обычно из агрессивных первичных опухолей
— Классический пример: бронхогенный рак
о Кистозные/некротические метастазы:
— Могут вызывать заднее акустические усиление
— Бугристая поверхность, толстые стенки, уровни жидкость-жидкость, внутренние перегородки/взвесь, отличающиеся их от простых кист
— Некротизировавшийся центр может быть окружен неровными стенками и содержать взвесь
— Кистозные первичные опухоли: цистаденокарцинома поджелудочной железы/яичника; толстой кишки
— Некротизировавшиеся/леченные метастазы: саркома; плоскоклеточный рак
о Кальцинированные метастазы:
— Выраженно гиперэхогенная поверхность с акустической тенью или маленькими диффузными гиперэхогенными очагами
— Железистая первичная опухоль: толстая кишка, яичник
— Кальцинированная/оссифицированная первичная опухоль: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома
— Леченные метастазы
о Инфильтративные/диффузные метастазы:
— Первичная локализация: легкие или молочная железа
— Края инфильтративной опухоли часто образуют рефракционные тени
— Могут имитировать цирроз
— Могут затрагивать или деформировать ветви воротной вены или печеночные вены
• Цветовая допплерография:
о Повторяет васкуляризацию первичной опухоли
о УЗИ с контрастированием повышает выявляемость метастазов в печени:
— Васкуляризации в ложе опухоли
— Дефект в фазу Купфера после выхода микропузырьков
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с диффузным метастатическим поражением печени. Отмечается выраженная неоднородность печени с множеством рефракционных теней, вызванных изоэхогенными метастазами. Обратите внимание на деформацию ветвей воротной вены в результате компрессии.
(Правый) Т1-ВИ С+ FS МРТ у этого же пациента; видно, что неоднородность эхоструктуры печени при УЗИ вызвана множеством образований, практически полностью заместивших паренхиму печени.
3. КТ метастазов в печени:
• КТ без контрастирования:
о Кальцинированные: железистая аденокарцинома (толстая кишка), леченные метастазы (молочная железа), злокачественная тератома
о Кистозные метастазы (менее чем 20HU):
— Уровни жидкости, взвесь, узловатые стенки
— Может наблюдаться утолщение стенок или перегородок
— Обычно цистаденокарцинома или саркома (первичная опухоль поджелудочной железы, ЖКТ или яичника)
• КТ с контрастированием:
о Гиповаскулярные метастазы:
— Низкое затухание в центре с ободком контрастирования по периферии (например, эпителиальные метастазы)
— Видны васкуляризированные жизнеспособные участки опухоли на периферии и гиповаскулярный или некротический центр
— Ободок повышенного контрастирования также может быть обусловлен сдавливанием нормальной паренхимы
о Гиперваскулярные метастазы:
— Гиперденсивные в позднюю артериальную фазу изображения
— Могут присутствовать очаги некроза без гиперденсивного контрастирования
— Гипо- или изоденсивны при КТ без контрастирования и в портально-венозную фазу; часто в результате вымывания становятся гиподенсивными в отсроченную фазу
— Например, нейроэндокринные опухоли, рак щитовидной железы, молочной железы, почечноклеточный рак и фе-охромоцитома
4. МРТ метастазов в печени:
• Т1-ВИ:
о Метастазы меланомы: гиперинтенсивные из-за меланина
• Т2-ВИ:
о От умеренного до интенсивного сигнала
о Симптом «лампочки»: наблюдается при метастазировании кистозных и нейроэндокринных опухолей:
— Имитируют кисты или гемангиомы, но обычно с толстыми стенками или уровнем жидкости
• Т1-ВИ С+
о Гиповаскулярные метастазы:
— Картина контрастирования сходна с таковой при КТ с контрастированием
— Низкий уровень сигнала в центре и контрастирование в виде ободка по периферии
— Перифокальное усиление может быть вызвано васкуляризацией опухоли или отеком печеночной паренхимы
о Гиперваскулярные метастазы:
— Гиперинтенсивное усиление в артериальную фазу
о Гепатобилиарное контрастное вещество (гадоксетовая кислота): гепатобилиарная фаза (20 минут):
— Метастазы хорошо определяются как гипоинтенсивные очаговые поражения, в то время как не измененная паренхима печени контрастирована
— Является чувствительным, но не специфичным методом для определения наличия метастазов и их числа (особенно при нейроэндокринных метастазах в печени)
5. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее подходящий метод визуализации:
о КТ с контрастированием для стадирования опухоли
о Интраоперационное УЗИ при небольших образованиях
о ПЭТ/КТ информативно при скрининге всего тела
о МРТ с контрастированием гадоксетовой кислотой для обнаружения мельчайших метастазов
о Трансабдоминальное ультразвуковое исследование:
— Для скрининга или динамического наблюдения за метастазами
— Легкодоступно и не дает лучевой нагрузки, но обладает низкой чувствительностью
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с карциноидной опухолью. Визуализируется круглый, однородный, гиперэхогенный метастаз в правой доле печени.
(Правый) Продольный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у пациента с ра ком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие, гипоэхогенные метастазы на фоне стеатоза печени.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в печени:
1. Кисты (дифференцировать от гипоэхогенных или кистозных метастазов):
• Могут содержать взвесь, возникшую в результате предшествующего кровоизлияния или инфицирования
• Не имеют ободка или центральной васкуляризации/не контрастируются
• Стенки не узловатые, не толстые, без внутренних перегородок
• Заднее акустическое усиление
2. Абсцессы (дифференцировать от гипоэхогенных метастазов):
• Могут быть солидными или кистозными (содержат взвесь/перегородки, толстые неровные стенки)
• Типичные системные проявления инфекции
• Симптом «кластера» на КТ при пиогенных абсцессах
3. Гемангиомы (дифференцировать от гиперэхогенных метастазов):
• Обычно равномерно гиперэхогенные при УЗИ
• Типично прерывающееся контрастирование периферических узлов при КТ или МРТ
• Выраженно гиперинтенсивные на Т2ВИ
4. Многоочаговый печеночноклеточный рак или холангиокарцинома (от очага по типу «мишени»):
• Печеночноклеточный рак: цирроз печени, вовлечение/тромбоз воротной вены:
о При циррозе печени метастазы из внепеченочных первичных опухолей редки из-за снижения портального кровотока:
— Таким образом, любое образование в цирротичной печени более подозрительно на печеночноклеточный рак, чем на метастазы
• Холангиокарцинома: втяжение капсулы, отсроченное контрастирование
5. Стеатоз (дифференцировать от гипо- или гиперэхогенных метастазов):
• Очаговое жировое вымывание: гипоэхогенная область на фоне гиперэхогенной паренхимы печени
• Очаговая жировая инфильтрация: гиперэхогенная область или области
• Четкие, «геометрические» границы, не искажают архитектонику и не сдавливают окружающие ткани
• При КТ без контрастирования имеют плотность жира
• Очаговое выпадение сигнала при противофазном GRET1 МРТ
6. Аденоматоз печени:
• Имитирует гиперваскулярные метастазы
• Жировое или геморрагическое содержимое; лучше всего визуализируются на МРТ
• Применение пероральных контрацептивов или анаболических стероидов в анамнезе
(Левый) Поперечный трансабдоминальный серошкальный УЗ срез у другого пациента с раком поджелудочной железы. Визуализируются множественные мелкие гипоэхогенные метастазы во всех сегментах печени. Обратите внимание, что эхогенность окружающей паренхимы печени повышена из-за жировой дистрофии, обычной находки после химиотерапии.
(Правый) КТ с контрастированием у этого же пациента с раком поджелудочной железы, портальная фаза, аксиальная проекция. Визуализируются множественные гиподенсивные метастатические узлы, разбросанные по всей печени.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиповаскулярные метастазы в печени
— Рак легких, ЖКТ, поджелудочной железы и большинство случаев рака молочной железы
— Лимфома, злокачественные новообразования желчного пузыря или мочевого пузыря
о Гиперваскулярные метастазы в печени:
— Нейроэндокринные опухоли, рак почки и щитовидной железы
— Некоторые типы рака молочной железы, саркомы и меланома
2. Стадирование, оценка и классификация метастазов в печени:
• Метастазы в печени указывают на IV стадию развития опухолевого процесса
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастазов в печени:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Бессимптомно, боли в правом верхнем квадранте живота, напряженная гепатомегалия
о Потеря веса, желтуха или асцит:
• Лабораторные данные: повышение уровней печеночных проб; в норме у 25-50% пациентов
2. Течение и прогноз:
• Зависит от расположения первичной опухоли
• 20-40% операбельных пациентов имеют хороший коэффициент пятилетней выживаемости
• У пациентов с метастазами рака толстой кишки:
о Коэффициент трехлетней выживаемости:
— 21 % у пациентов с единичными поражениями
— 6% у пациентов с множественными очагами в одной доли печени
— 4% у пациентов с распространенным поражением
3. Лечение метастазов в печени:
• Резекция или абляция при метастазировании рака толстой кишки
• Химио- или радиоэмболизация: гиперваскулярные (нейроэндокринные опухоли) метастазы
• Химиотерапия (пероральная или IV) во всех остальных случаях
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие причины образования множественных образований в печени, такие как кисты, абсцессы, гемангиомы
• Сверьтесь с историей болезни, изучите информацию о первичной опухоли
2. Советы по интерпретации изображений:
• При отсутствии других, хорошо определяемых метастазов:
о Образования в печени, которые «слишком малы, чтобы их охарактеризовать» редко представляют собой метастазы
о Образования, плотность которых при КТ без контрастирования выше плотности крови, редко представляют собой метастазы
ж) Список использованной литературы:
1. Westwood М et al: Contrast-enhanced ultrasound using SonoVue® (sulphur hexafluoride microbubbles) compared with contrast-enhanced computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance imaging for the characterisation of focal liver lesions and detection of liver metastases: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 17(16):1-243, 2013
2. Lefort T et al: Correlation and agreement between contrast-enhanced ultrasonography and perfusion computed tomography for assessment of liver metastases from endocrine tumors: normalization enhances correlation. Ultrasound Med Biol. 38(6):953-61, 2012
— Также рекомендуем «УЗИ печени при лимфоме»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.11.2019