Мрт костей при миеломной болезни
Что такое множественная миелома
- Пик частоты в возрасте около 60 лет.
- Синонимы: миеломная болезнь, плазмоцитома
- Множественная миелома — агрессивная неходжкинская лимфома при которой происходит инфильтрация (замещение) красного костного мозга атипическими моноклональными плазматическими клетками
- Частота 3 случая на 100 000 человек
- Обычно манифестирует в возрасте после 40 лет
- Очаговое или диффузное поражение
- Деструкция ткани кости с тенденцией к спонтанным переломам
- Образование моноклональных иммуноглобулинов или легких цепей при дегенерации плазматических клеток (парапротеины, определяемые при электрофорезе).
Благодаря развитию современных технологий сегодня возможности диагностика, лечение и прогнозы при миеломной болезни костей в отношении продолжительности жизни и реабилитации после заболевания вышли на несколько новый уровень.
Какой метод диагностики множественной миеломы выбрать: рентген, МРТ, МСКТ
Что предпочтительнее для диагностики множественной миеломы
- Рентгенологическое исследование
- Рентгенологическое исследование все больше вытесняется МРТ всего тела (более высокая чувствительность)
- Альтернативой является МСКТ всего тела.
Эффективен ли рентген при миеломной болезни
- Рентгенологическое исследование скелета: кости черепа, плечевой пояс, позвоночник, кости таза, бедренные кости и грудная клетка
- При диффузной структуре поражений: остеопоротическая исчерченность
- При очаговой структуре поражений: четко определяемые остеолитические поражения
- Предрасположенность к поражению осевого скелета, особенно позвоночника и костей таза
- Типичное изображение черепа: «соль с перцем» (множественные, относительно сходной формы остеолитические поражения)
- При рентгенологическом исследовании ложноотрицательные результаты в 50-70% случаев
- Осложнения: патологические переломы, особенно позвоночного столба.
Единичная/одиночная плазмоцитома:
- изолированный очаг плазматических клеток
- Относительно четко определяемое остеолитическое поражение
- Околокостный опухолевый компонент обычно четко визуализируется
- Обычно трансформируется в множественную миелому в течение 2-10 лет.
РОЕМS (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, кожные тяжи М-протеина):
- склеротическая форма плазмоцитомы с полинейропатией и изменениями кожи.
Женщина 46 лет с множественной миеломой и множественными четко определяемыми остеолитическими поражениями в своде черепа.
Покажет ли МРТ костей миелому
- Наиболее чувствительное исследование для изображения поражения костного мозга
- Диффузная структура: диффузное снижение интенсивности МР-сигнала на Т1-взвешенной последовательности с повышением интенсивности МР-сигнала после введения контрастного вещества, обычно увеличение интенсивности МР-сигнала в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани (например, STIR)
- Неоднородная структура за счет множественных гипоинтенсивных (на Т1-взвешенном изображении) и гиперинтенсивных (в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и после в/в введения контрастного вещества) очагов
- Низкий уровень инфильтрации и диффузная структура поражения (более 20% плазматических клеток в костном мозге): интенсивность сигнала соответствует нормальному костному мозгу (гиперинтенсивный на Т1 -взвешенном изображении и гипоинтенсивный в последовательностях с подавлением МР-сигнала от жировой ткани)
- Осложнения: патологические переломы, околокостный компонент опухоли, сдавление спинного мозга
- При возможности — МРТ всего тела для оценки состояния костного мозга.
а,b (а )Мужчина 53 лет с множественной миеломой и диффузным поражением позвоночника. МРТ, T1-взвешенная последовательность SЕ. Выраженное снижение интенсивности сигнала является признаком увеличения количества клеток в костном мозге и снижения содержания жировой ткани. (b) Мультиочаговые инфильтраты у пациента с множественной миеломой; определяются множественные очаги с гиперинтенсивным сигналом в последовательности STIR.
Что покажет КТ костей при миеломной болезни
- Демонстрирует распространенность деструкции кости
- Оценка риска переломов
- МСКТ всего тела с низкодозированным протоколом (120 кВ, 100 мАс) замещает обычное рентгенологическое исследование всего скелета, учитывая более высокую чувствительность в определении остеолитических поражений.
Клинические проявления
Типичные проявления или симптомы миеломы костей на различных стадиях болезни:
- Болевой синдром в костях
- Общие симптомы включают утомляемость и потерю массы тела
- Моноклональные иммуноглобулины в плазме крови и/или моче: М-градиент при электрофорезе сывороточных протеинов, легких цепей (протеины Бенс-Джонса) в моче
- Резкое увеличение СОЭ
- Анемия
- Гиперкальциемия
- β2-микроглобулин является маркером наличия опухоли
- Осложнения: спонтанные переломы, почечная недостаточность в связи с токсическим воздействием легких цепей на почечные канальцы, гиперкальциемические кризы, инфекционные процессы, цито-пения. При определении стадии процесса по системе Дюрье и Салмона (Durie, Salmon) оцениваются лабораторные значения (гемоглобин, кальций, парапротеины, креатинин) и рентгенологические признаки (рентгенологическое исследование/МРТ).
Методы лечения плазмоцитомы кости (множественной миеломы)
Напрямую зависит от стадии миеломы:
— I стадия: наблюдение
— II-III стадия:
- химиотерапия в высоких дозах после пересадки аутологичных или, в редких случаях, аллогенных стволовых клеток
- Профилактическое назначение бисфосфонатов (ингибиторы активности остеокластов).
Течение и прогноз после лечения множественной миеломы
- Медленно растущая «тлеющая миелома» в 10% случаев (продолжительность жизни при миеломе более 10 лет)
- Средняя продолжительность жизни при манифестной множественной миеломе 3 — 5 лет.
- При диффузной неходжкинской лимфоме 4 стадии лечение паллиативное и прогноз остается неблагоприятным.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Оценка риска переломов
- Распространенность поражения скелета (количество очагов, диффузная инфильтрация)
- Осложнения.
С чем можно спутать множественную миелому
Остеолитические костные метастазы
-Карцинома бронхов, почечно-клеточная карцинома и др.
— Часто дифференциальная диагностика невозможна
— Лабораторные тесты!
Остеопороз
— Часто дифференциальная диагностика при рентгенологическом исследовании невозможна
— Диагностический признак: нормальный сигнал костного мозга при МРТ
Советы и ошибки
- Ошибочная интерпретация множественной миеломы как остеопороза
- Необходима МРТ при отрицательных признаках при рентгенологическом исследовании
- Ошибочная интерпретация патологического перелома как остеопоротического.
Миеломная болезнь, син. множественная миелома — это самая частая злокачественная опухоль кости у взрослых. Миелома возникает в красном костном мозге за счет неконтролируемой моноклональной пролиферации плазматических клеток (дифференцированных B-лимфоцитов, продуцирующих антитела) и характеризующаяся широким спектром радиологических проявлений.
Читайте также Миеломная болезнь, экстраоссальная манифестация
Терминология
Выделяют четыре основных паттерна:
- диссеминированная форма: множественные, четко отграниченные литические образования по типу «пробойника» : преимущественно поражают осевой скелет
- диссеминированная форма: диффузная остеопения
- солитарная плазмоцитома: единичное крупное экспансивное образование, чаще в теле позвонка или костях таза
- остеосклерозирующая миелома
Эпидемиология
В западных странах заболеваемость составляет 5-10, в России — 1,7 случаев на 100000 населения. Медиана возраста больных ~ 70 лет (70% случаев приходится на пациентов в возрасте от 50 до 70 лет). На миелому приходится 1% среди всех злокачественных опухолей и 10% среди гематологических заболеваний. Множественная миелома и остеосаркома в совокупности занимают примерно 50% первичных злокачественных опухолей костей.
Клиническая картина
Клиническая картина варьирует и может включать:
- боли в костях
- в начале заболевания эпизодические, затем постоянные
- усиливающиеся с движением и усиливающиеся в течении дня
- анемия
- нормохромная/нормоцитарная
- почечная недостаточность
- протеинурия
- гиперкальцемия
Могут встрачатся осложнения в виде:
- патологический перелом
- компрессионный перелом позвоночника
- переломы длинных трубчатых костей
- амилоидоз
- рецидивирующие инфекции
Локализация
Распределение миеломы отражает распределение крастного костного мозга у взрослых и пожилых людей и соответственно чаще выявляется в осевом скелете и проксимальных длинных трубчатых костях:
- позвонки (наиболее часто)
- ребра
- череп
- плечевой сустав
- кости таза
- длинные трубчатые кости
- экстраоссальная манифестация (редко)
Диагностика
Множественная миелома характеризуется двумя основными проявлениями:
- многочисленные, четко-отграниченные, литические участки костной деструкции (наиболее часто)
- симптом пробойника
- фестончатость эндоста
- генерализованная остеопения (менее часто)
- часто сочетается с компрессионными переломами позвоночника
Рентгенография
Обзорное исследование скелета играет основную роль не только при постановке диагноза, но и в профилактике осложнений на фоне лечения (напр. возникновение патологических переломов) и включает в себя:
- череп в боковой проекции
- грудная клетка в прямой проекции
- шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника
- плечевые суставы
- кости таза
- бедро
В подавляющем большинстве случаев представлена литическими образованиями, с четкими границами (симптом пробойника), с фестончатостью эндоста при распространении на кортикальный слой. Склеротические поражения встречаются только у 3% пациентов.
Компьютерная томография
- диффузная остеопения, литические очаги с фестончатостью эндоста
- патологические переломы
- мягкотканный компонет, как связанный с поражённой костью, так и при экстраоссальной локализации
Магнитно-резонансная томография
Инфильтрация и замещение костного мозга характеризуется следующими сигнальными характеристиками:
- T1
- низкая интенсивность сигнала
- T2 с подавлением/насыщением сигнала от жировой ткани
- высокая интенсивность сигнала
- T1 с парамагнетиками
- высокая интенсивность сигнала
- раннее накопление (за счет высокой васкуляизации) и раннее вымывание (за счет плотного расположения плазматических клеток)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в первую очередь проводится с метастатическим поражением. Следующие нюансы могут помочь в исключении миеломы в пользу метастатического поражения:
- чаще поражаются ножки позвонка, а не тело
- редко поражается нижняя челюсть, дистальные длинные трубчатые кости конечностей
другой редкой сущностью для дифференциального диагноза является
- Вальденстрема макроглобулинемия
Синонимы
- миеломная болезнь
- множественная миелома
- генерализованная плазмоцитома
- болезнь Рустицкого-Калера
Лучевая диагностика множественной миеломы позвоночника
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Множественная миелома (ММ)
2. Определения:
• Гетерогенная группа плазмаклеточных опухолевых заболеваний, характеризующихся первичным поражением костного мозга ± мягких тканей
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Многоочаговая диффузная или гетерогенная гипоинтенсивность Т1-сигнала
• Локализация:
о Аксиальный скелет (красный костный мозг) >длинные трубчатые кости:
— Позвоночник, череп (нижняя челюсть), ребра, таз
о 87% переломов позвонков локализуются на уровнях T6-L4
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Первичным методом исследования должно быть исследование костной системы:
— Рентгенография позволяет обнаружить очаги поражения, характеризующиеся деструкцией по меньшей мере 30% трабекулярной кости
о Диффузная остеопения: 85% о Множественные литические очаги: 80%:
— Примерно 1 % очагов характеризуются остеосклерозом
о Эндостальные вдавления
о Мягкотканный компонент рядом с очагом деструкции костной ткани
о Компрессионные переломы позвонков
3. КТ при множественной миеломе позвоночника:
• Бесконтрастная КТ (костный режим):
о Множественные литические очаги
о Деструкция и переломы позвонков
о КТ с сагиттальными и фронтальными реконструкциями:
— Нарушение целостности кортикального слоя, экстраоссальный мягкотканный компонент, возможная нестабильность
4. МРТ при множественной миеломе позвоночника:
• Изменений может не быть
• Очаговое поражение костного мозга:
о Низкая или промежуточная интенсивность сигнала (ИС) по сравнению с нормальным костным мозгом в Т1 -режиме
о Гиперинтенсивность сигнала в Т2- и STIR-режимах
о Усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Диффузное поражение костного мозга:
о Замещение костного мозга характеризуется низкой ИС в Т1 — режиме:
— Изо- или гипоинтенсивность сигнала по сравнению с межпозвонковыми дисками
о Диффузное контрастное усиление сигнала костного мозга
• Неоднородная МР-картина (микроузелковая, «соль с перцем»):
о Пятнистая или гетерогенная ИС в Т1 -режиме
о Гетерогенное усиление сигнала при контрастировании гадолинием
• Компрессионные переломы → различная степень стеноза спинномозгового канала
о 67% переломов позвонков выглядят как обычные (доброкачественные) переломы
о Нарушение целостности кортикального слоя → распространение опухоли в эпидуральное пространство с возможной компрессией спинного мозга
• МР-картина в условиях проводимой терапии
о Т1-ВИ: постепенное замещение инфильтратов красным костным мозгом, а затем жировой тканью
о STIR: однородное усиление ИС или краевое усиление ИС при регрессировании очагов
о Т1-ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление → активное течение ММ:
— Периферическое контрастное усиление → ± жизнеспособные опухолевые клетки
о Фокусы ММ могут сохраняться до 58 месяцев
5. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Результаты обычно отрицательны → ММ ингибирует активность остеобластов:
— Сцинтиграфия позволяет обнаружить лишь 10% очагов
о Очаги фотопении
• ПЭТ:
о Очаги ММ характеризуются повышенной метаболической активностью:
— Чувствительность 84-92%
— Специфичность 83-100%
о Позволяет обнаружить активные очаги ММ и эффективна в качестве метода мониторинга проводимой терапии:
— Отличается более высокой точностью в отношении диагностики экстрамедуллярных очагов поражения
о Одновременное использование результатов ПЭТ и МРТ всего тела позволяют увеличить специфичность и прогностическую ценность такой сочетанной методики до 100%
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ и ПЭТ/КТ с ФДГ характеризуются более высокой чувствительностью по сравнению с рентгенографией или сцинтиграфией костей:
— Эти методы являются взаимодополняющими в отношении оценки стадии заболевания и мониторинга проводимой терапии
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: гетерогенность сигнала костного мозга, связанная с наличием в передних и задних элементах позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника множественных очагов поражения. Большинство компрессионных переломов при ММ имеют вид обычных (доброкачественных) переломов. Однако они могут характеризоваться и патологической картиной инфильтрации костного мозга, которая может быть очаговой, диффузной или микроузелковой.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: множественные очаги поражения очень сложно разграничить друг с другом. Характерная картина костного мозга в виде «соли с перцем» служит основанием подозревать инфильтративный процесс.
в) Дифференциальная диагностика множественной миеломы позвоночника:
1. Метастазы:
• При метастатическом поражении корни дуг позвонков нередко поражаются раньше, чем тела
• Усиление захвата изотопа при костной сцинтиграфии
2. Лейкоз/лимфома:
• Диффузное изменение и контрастное усиление сигнала костного мозга
3. Остеопороз:
• Отсутствие дискретных очагов поражения
• По МР-картине сложно отличить от диффузного поражения костного мозга
4. Гиперплазия костного мозга:
• Диффузная или пятнистая гипоинтенсивность Т1-сигнала
• Отсутствие дискретных очагов поражения
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки диффузной остеопении и множественные литические очаги в телах позвонков. На нескольких уровнях видны компрессионные переломы. Компрессионные переломы могут становиться причиной в различной степени выраженного стеноза спинномозгового канала.
(Справа) На ПЭТ-сцинтиграмме отмечается некоторая гетерогенность костного мозга позвонков. Позвоночник в данном случае отличается диффузно-пятнистым характером метаболической активности, на фоне которой на уровне L3 виден крупный гиперметаболический очаг. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут давать очаги, размеры которых не превышают 10 мм.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о По большей части неизвестна
о Факторы риска:
— Ионизирующая радиация
— Воздействие пестицидов, гербицидов, диоксина
— Инфекция ВИЧ, вирус герпеса 8 типа
о Происхождение клеток: В-клетки памяти
• Генетика:
о Благоприятный прогноз:
— Усиление экспрессии белков клеточного цикла, гипердиплоидия
о Неблагоприятный прогноз:
— Некоторые хромосомные транслокации, гиподиплоидия, утрата гена-супрессора опухолей Р53, усиление пролиферации плазматических клеток, высокий уровень сывороточного β2-микроглобулина
2. Стадирование, степени и классификация множественной миеломы позвоночника:
• Классификационная система стадий заболевания Дьюри-Сальмона: основана на определении уровней гемоглобина и кальция в сыворотке крови, М-протеина (моноклонального иммуноглобулина) и распространенности костных поражений:
о I стадия: низкая опухолевая нагрузка:
— Нормальный или неравномерный характер изменений костного мозга на МР-томограммах
о II стадия: промежуточная опухолевая нагрузка:
— Фокальные или диффузные изменения на МР-томограммах
о III стадия: высокая опухолевая нагрузка:
— Фокальные или диффузные изменения на МР-томограммах
о Каждая стадия подразделяется на подстадии А (уровень креатинина < 2 мг/дл) или В (уровень креатинина > 2 мг/дл)
о Исходная классификация впоследствии была переработана с учетом применения современных методов лучевой диагностики и получила название «Дьюри и Сальмон ПЛЮС»:
— Число фокусов поражения размерами 5 мм и более
— Распространенность диффузных изменения костного мозга на основании результатов МРТ или ПЭТ/КТ с ФДГ
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузные гетерогенные изменения сигнала грудных позвонков, связанные с инфильтрацией костного мозга. Крупные очаги поражения на уровне Т2 и в задних отделах тела Т6 вызвали некоторую деформацию задней покровной пластинки позвонков. Разрушение кортикальной пластинки с распространением опухоли в эпидуральное пространство может приводить к сдавлению спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И неоднородные изменения костного мозга визуализируются лучше. Гиперинтенсивные очаги присутствуют в остистых отростках, более крупные очаги видны в телах Т2 и Т6 позвонков.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина множественной миеломы позвоночника:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Боль в костях: 75%
о Патологические переломы
о Нарушение костномозгового кроветворения: анемия, инфекционные заболевания
о Почечная недостаточность
о М-протеин (моноклональный иммуноглобулин): в крови ± моче
о Амилоидоз (10%)
о Гиперкальциемия
• Особенности клинического течения:
о у 20% пациентов на момент установки диагноза заболевания никак себя не проявляет
о Избыточная продукция нефункционального М-протеина: 60% — IgG, 20% — IgA, 20% — свободные легкие цепочки
о Сохраняющиеся лабораторные изменения свидетельствует
о наличии активных очагов заболевания даже при отсутствии соответствующих рентгенологических изменений
2. Демография:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на возраст 40-80 лет
• Пол:
о М:Ж = 3:2
• Этническая предрасположенность:
о У представителей афроамериканской популяции заболевание встречается в два раза чаще, чем у представителей белой расы
• Эпидемиология:
о Наиболее распространенная первичная опухоль костей:
— Составляет 10% всех онкогематологических заболеваний
3. Течение заболевания и прогноз:
• Средняя продолжительность жизни пациентов на фоне высокодозовой химиотерапии и трансплантации периферических стволовых клеток составляет 8,5 лет
о У 5% пациентов наступает полная ремиссия
• Стратификация риска прогрессирования заболевания осуществляется на основании определения уровня сывороточного М-протеина и процентного содержания плазматических клеток в костном мозге:
о Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (MGUS):
— Риск прогрессирования с развитием ММ составляет 1% в год
о Моноклональная гаммапатия пограничного значения (MGBS):
— Содержание плазматических клеток в костном мозге 10-30% (тогда как при MGUS < 10%)
о Вялотекущая («тлеющая») ММ: отсутствие связанных с заболеванием органных поражений
о Развернутая (симптоматическая) ММ: требует лечения
о Другие формы:
— Плазмаклеточный лейкоз:
Более агрессивная форма, содержание плазматических клеток в периферической крови > 20%
— Несекреторная форма ММ:
Критерии поражения костного мозга соответствуют ММ, однако увеличения уровня М-протеина в сыворотке крови отсутствует
— POEMS-синдром: полинейропатия, органомегалия, эндокринные нарушения, моноклональная гаммапатия, изменения кожи
— Плазмацитома:
Более благоприятный прогноз → в некоторых случаях удается добиться ремиссии за счет только одной лучевой терапии
Во многих случаях отмечается прогрессирование с развитием ММ
• Факторы, определяющие неблагоприятный прогноз заболевания:
о Низкий уровень гемоглобина
о Гиперкальциемия
о Распространенные литические поражения
о Высокий уровень продукции иммуноглобулина
о Нарушение функции почек
4. Лечение множественной миеломы позвоночника:
• Симптоматическая терапия
• Местная лучевая терапия
• Химиотерапия
• Трансплантация:
о Аутологичных гемопоэтических стволовых клеток: обычно у пациентов < 65 лет с недавно диагностированной ММ
о Аллогенного костного мозга: уровень летальности достигает 50%
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ММ следует подозревать при многоочаговом диффузном или гетерогенном снижении интенсивности Т1-сигнала костного мозга
• МРТ всего тела характеризуется более высокой чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография костей скелета:
о Рекомендуется при солитарной плазмацитоме или моноклональной гаммапатии и отсутствии рентгенологических изменений или обнаружении < 5 очагов
• ПЭТ позволяет идентифицировать активные очаги заболевания
2. Советы по интерпретации изображений:
• Литические очаги на компьютерных томограммах практически всегда остаются видны даже несмотря на эффективно проводимую терапию заболевания
ж) Список использованной литературы:
1. Bianchl G et al: Understanding biology to tackle the disease: Multiple myeloma from bench to bedside, and back. CA Cancer J Clin. ePub, 2014
2. Hanrahan G et al: Current concepts in the evaluation of multiple myeloma with MR imaging and FDG PET/CT. Radiographics. 30(1):127-42, 2010
3. Dimopoulos M et al: International myeloma working group consensus statement and guidelines regarding the current role of imaging techniques in the diagnosis and monitoring of multiple Myeloma. Leukemia. 23(9): 1 545-56, 2009
4. Shortt CP et al: Whole-Body MRI versus PET in assessment of multiple myeloma disease activity. AJR Am J Roentgenol 192(4):980-6, 2009
— Также рекомендуем «МРТ нейробластомы позвоночника»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2019