Мрт мозга расширение периваскулярных пространств

Диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Периваскулярные пространства (ПВС)

2. Синонимы:

• Пространства Вирхова-Робина

3. Определения:

• Структуры, заполненные интерстициальной жидкостью и выстланные мягкой мозговой оболочкой, которые расположены по ходу пенетрирующих артерий, но не сообщаются напрямую с субарахноидальным пространством

б) Визуализация:

1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Скопления пространств вариабельных размеров, заполненных жидкостью, которая напоминает СМЖ:

— Окружают пенетрирующие артерии/располагаются по их ходу

— Обнаруживаются практически в любой локализации у пациентов всех возрастов

• Локализация:

о Наиболее частая локализация нормальных ПВП = базальные ганглии (концентрируются вокруг передней спайки)

о Другая частая локализация:

— Средний мозг/таламус

— Глубокое белое вещество

— Кора субинсулярной области, крайняя капсула

о Менее частая локализация:

— Зубчатые ядра

— Мозолистое тело, поясная извилина

о Наиболее частая локализация расширенных («гигантских» или «псевдотуморозных») ПВП = средний мозг:

— Могут быть обнаружены практически в любой локализации

— Практически никогда не локализуются в коре (расширение ПВП происходит в пределах субкортикального белого вещества)

• Размеры:

о Размеры ПВП обычно не превышают 5 мм:

— Иногда расширяются, приобретая крупные размеры (до нескольких см)

— Могут оказывать масс-эффект, вызывать обструктивную гидроцефалию

— Распространенное расширение ПВП может иметь очень причудливый внешний вид

• Морфология:

о Скопления хорошо отграниченных от окружающей мозговой ткани паренхиматозных кист вариабельных размеров

о Множественные > одиночные кисты

2. КТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Скопления округлых/овоидных/линейных/точечных кистоподобных очагов:

— Низкая КТ-плотность (аттенуация = СМЖ)

— Са++ отсутствует

• КТ с контрастированием:

о Контрастное вещество не накапливают

(а) На рисунке коронального среза изображены расширенные периваскулярные пространства в среднем мозге и таламусах, оказывающие масс-эффект на III желудочек и водопровод, что вызывает гидроцефалию.

(б) Составное изображение из томограмм головного мозга юноши 15 лет с длительно текущей шунтированной гидроцефалией, которая была вызвана «кистозным объемным образованием». Наблюдаются множественные расширенные периваскулярные пространства (ПВП), которые «растягивают» средний мозг, что приводит к развитию гидроцефалии. Периваскулярные пространства (ПВП) имеют вариабельные размеры и имеют схожие со СМЖ характеристики сигнала на всех последовательностях.

3. МРТ признаки расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Множественные кисты с четкими контурами, изоинтенсивные по отношению к СМЖ

о Часто локальный масс-эффект:

— «Растягивают» вышележащие извилины

— Расширенные ПВП таламо-мезенцефальной локализации могут компримировать водопровод/III желудочек, что обусловливает развитие гидроцефалии

• Т2-ВИ:

о Изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал:

— На самом деле интенсивность сигнала от ПВП слегка < сигнала от СМЖ

о Перифокальный отек в смежной мозговой ткани отсутствует; возможно ↑ интенсивности сигнала

• PD-BИ:

о Изоинтенсивный сигнал по отношению к СМЖ

• FLAIR:

о Полное подавление интенсивности сигнала

о В 25% случаев наблюдается минимальное усиление сигнала от мозговой ткани, окружающей расширенные периваскулярные пространства (ПВП)

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения отсутствуют

• ДВИ:

о Нет ограничения диффузии

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Контрастирование отсутствует

о ± визуализация пенетрирующих артерий за счет контрастного усиления

• МР-спектроскопия:

о Обычно нормальные спектры в прилегающих мозговых тканях

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Рутинная МРТ с получением FLAIR изображений, ДВИ

• Советы по протоколу исследования:

о Контрастное усилением опционально

Расширенные периваскулярные пространства головного мозга на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 69 лет с умеренной деменцией и отсутствием очаговой неврологической симптоматики в белом веществе обоих больших полушарий головного мозга определяются множественные кистозные очаги.

(б) Более краниальный аксиальный срез: у того же пациента наблюдается выраженное «растяжение» извилин кистами. Вышележащая кора не затронута. Данные признаки характерны для гигантских «псевдотуморозных» периваскулярных пространств.

в) Дифференциальная диагностика расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

1. Лакунарный инсульт:

• Пациенты пожилого возраста

• Часто в базальных ганглиях, белом веществе

• Гиперинтенсивный сигнал от смежной мозговой паренхимы

2. Кистозное новообразование:

• Обычно в структуре моста, мозжечка, таламуса/гипоталамуса

• Одиночные > множественные кистозные компоненты

• Сигнал не идентичен СМЖ

• Часто аномальный МР-сигнал от паренхимы

• Могут накапливать контрастное вещество

3. Инфекционные/воспалительные кисты:

• Нейроцистицеркоз:

о Часто в кисте наблюдается сколекс

о Большинство размерами < 1 см в диаметре

о Могут быть множественными, но обычно не образуют скопления

о Часто наблюдается контрастирование стенок кист

о Часто присутствует перифокальный отек

• Другие паразитозы:

о При эхинококкозе кисты часто однокамерные, практически всегда наблюдаются в детском возрасте

о Многокамерные паразитарные кисты обычно контрастируются и больше имитируют опухоли, чем ПВП

г) Патология:

1. Общие характеристики расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Этиология:

о Теория: ИСЖ скапливается между пенетрирующим сосудом и мягкой мозговой оболочкой

о Отток ИСЖ отграничен, что приводит к расширению ПВП по кистозному типу

— Расширенные кистоподобные пространства

— На самом деле содержат интерстициальную жидкость, а не СМЖ

• Генетика:

о Обычно без изменений кроме тех случаев, когда ПВП расширены за счет недеградированных мукополисахаридов (болезни Гурлер, Хантера)

о Расширение периваскулярных пространств (ПВП) наблюдается при некоторых врожденных мышечных дистрофиях

• Ассоциированные аномалии:

о Гидроцефалия (расширенные ПВП, локализующиеся в среднем мозге, могут обтурировать водопровод)

о Имеются сообщения о сочетании аденом гипофиза и крупных аневризм с «кистами», сформировавшимися за счет увеличения/обструкции ПВП

о ПВП служат входными воротами в ЦНС при воспалительных и опухолевых заболеваниях:

— Проникновение по ходу капилляров, венул в ПВП

— Распространение через пограничную глиальную мембрану в мозговую паренхиму

о Могут быть связаны с увеличенным риском болезни мелких сосудов

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Заполненные жидкостью кисты(а), плавно отграниченные от окружающей мозговой ткани

3. Микроскопия:

• Одиночный или двойной слой инвагинированной мягкой мозговой оболочки

• Мягкая мозговая оболочка становится фенестрированной и исчезает на уровне капилляров

• ПВП в коре больших полушарий обычно имеют мелкие размеры и часто расширяются в субкортикальном белом веществе

• В окружающей мозговой ткани обычно отсутствуют глиоз и отложения амилоида

(а) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: у ребенка с головными болями, который был направлен на исследование с целью пересмотра поставленного ранее диагноза «кистозная опухоль головного мозга» в левом зубчатом ядре определяются расширенные периваскулярные пространства (ПВП).

(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента 2 7 лет с жалобами на онемение левой половины лица и нейросенсорной тугоухостью определяются кисты вариабельных размеров с крупной кистой, распространяющейся в М МУ и, вероятно, компримирующей черепные нервы VII и VIII пары. На постконтрастных Т1-ВИ их контрастирования не наблюдалось.

д) Клиническая картина:

1. Проявления расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Обычно не имеют проявлений, обнаруживаются случайно при нейровизуализации/аутопсии

о Неспецифические симптомы (например, головная боль)

о Имеются сообщения о сочетании с повышенным риском гипертензивных кровоизлияний, болезнью мелких сосудов

• Клинический профиль:

о Пациент с неспецифическими нелокализованными симптомами и причудливым, вызывающим тревогу объемным образованием головного мозга поликистозного вида, которое изначально диагностируется как «кистозная опухоль»

2. Демография:

• Возраст:

о Обнаруживается в любой локализации, в любом возрасте:

— Легко обнаруживается на ЗТ МР-томографе

о Обнаруживается у 25-30% детей (доброкачественный вариант нормы)

о Расширенные ПВП:

— Средний возраст = середина 4-го десятилетия жизни

— Могут обнаруживаться в детском возрасте

• Пол:

о Гигантские ПВП: М: Ж = 1,8:1

• Эпидемиология:

о Частая неопухолевая «киста» мозга

о Частая причина множественных очагов гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ

3. Течение и прогноз:

• Размеры обычно остаются стабильны в течение многих лет

• В редких случаях продолжают расширяться

• Имеются сообщения о редких случаях спонтанного регресса «псевдотуморозных» ПВП

4. Лечение расширенных периваскулярных пространств головного мозга:

• ПВП необходимо «оставить в покое», они не должны расцениваться как серьезное заболевание

• Шунтирование желудочков при возникновении обструктивной гидроцефалии, вызванной ПВП в среднем мозге:

о Имеются сообщения, что кистовентрикулоперитонеальное шунтирование облегчает имеющиеся симптомы

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Может ли поликистозное неконтрастируемое объемное образование, обнаруживаемое при МРТ или КТ, быть скоплением расширенных периваскулярных пространств (ПВП)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Выраженные, но нормальные периваскулярные пространства (ПВП) определяются почти у всех пациентов практически в любой локализации при МРТ на томографе с мощностью магнитного поля ЗТ

ж) Список литературы:

Branch ВС et al: Posterior fossa giant tumefactive perivascular spaces: 8-year follow-up in an adolescent. Surg Neurol Int. 6:2, 2015
Kilsdonk I et al: Perivascular spaces in MS patients at 7 Tesla MRI: A marker of neurodegeneration? Mult Scler. 21 (2): 155-62, 2015
Lochhead JJ et al: Rapid transport within cerebral perivascular spaces underlies widespread tracer distribution in the brain after intranasal administration. J Cereb Blood Flow Metab. 35(3):371-81, 2015
Ramirez J et al: Visible Virchow- Robin spaces on magnetic resonance imaging of Alzheimer’s disease patients and normal elderly from the Sunnybrook Dementia Study. J Alzheimers Dis. 43(2):415-24, 2015
Bouvy WH et al: Visualization of perivascular spaces and perforating arteries with 7 T magnetic resonance imaging. Invest Radiol. 49(5):307-13, 2014
Eluvathingal Muttikkal TJ et al: Spontaneous regression and recurrence of a tumefactive perivascular space. Neuroradiol J. 27(2):195—202, 2014
Hawkes CA et al: Failure of perivascular drainage of p-amyloid in cerebral amyloid angiopathy. Brain Pathol. 24(4):396-403, 2014
Hladky SB et al: Mechanisms of fluid movement into, through and out of the brain: evaluation of the evidence. Fluids Barriers CNS. 11(1):26, 2014
Roelz R et al: Giant perivascular spaces causing hemiparesis successfully treated bycystoventriculoperitoneal shunt. BrJ Neurosurg. 1-3, 2014
Saylisoy S et al: Is there a connection between perivascular space and subarachnoid space? J Comput Assist Tomogr. 38(11:33-5, 2014
Yakushiji Y et al: Topography and associations of perivascular spaces in healthy adults: the Kashima scan study Neurology. 83(23):21 16-23, 2014
Martinez-Ramirez S et al: Topography of dilated perivascular spaces in subjects from a memory clinic cohort. Neurology 80(17):1551-6, 2013
Stephens T et al: Giant tumefactive perivascular spaces. J Neurol Sci. 266(1-2):171-3, 2008
Salzman KLet al: Gianttumefactiveperivascularspaces. AJNR AmJ Neuroradiol. 26(2):298-305, 2005

— Также рекомендуем «Киста эпифиза на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.4.2019

Источник

расширенные периваскулярные пространства МРТ головного мозга является важнейшим диагностическим инструментом, улавливающим минимальные изменения.

Иногда при исследовании выявляется расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робена.

Что это такое? Норма или патология? Какие заболевания ведут к их расширению, как расшифровать результаты МРТ и как поставить дифференциальный диагноз.

Периваскулярная зона, ее строение и функции

Пространства Вирхова-Робина (ПВР) – это щелевидные образования, окружающие мозговой сосуд по пути его следования из субарахноидальной области внутрь мозговой ткани.

До сих пор нет единой точки зрения, чем же являются периваскулярные пространства. Большинство ученых полагают, что это область между средней (паутинной, арахноидальной) и внутренней (мягкой) мозговыми оболочками. Эта область в норме окружает вещество головного мозга и вместе с сосудами увлекается внутрь мозга, окружая их. Субарахноидальная область, локализующаяся в коре головного мозга, называется пространством Вирхова-Робена.

Периваскулярная зона

Нет единой точки зрения, окружают периваскулярные пространства только артерии или также вены. Выявлено, что они продолжаются до уровня капилляров.

Считается, что данная формация участвует в движении ликвора, обеспечивают обмен необходимыми веществами между ликвором и нейронами.

Другой функцией является изоляция внутрисосудистой крови от ткани мозга. Кровь содержит ряд токсических веществ, которые в норме не должны попадать внутрь мозгового субстрата благодаря наличию гематоэнцефалического барьера. Дополнительно токсины абсорбируются внутри периваскулярной области.

Еще одной задачей является иммунная регуляция.

Когда расширение периваскулярных пространств — норма

Увидеть периваскулярные каналы возможно лишь с помощью МРТ.

Часто пространства Вирхова Робина не визуализируются даже на снимках МРТ вследствие их маленькой площади. Имеет значение разрешающая способность томографа. Размер до 2 мм является нормой и встречается у всех людей.

Расширенные периваскулярные пространства называются криблюрами.

признаки расширенных периваскулярных пространств

Признаки расширенных периваскулярных пространств на МРТ

Их увеличение не всегда свидетельствует о патологии. Механизм их расширения изучается до сих пор. Это возможно вследствие воспаления стенки сосуда, когда последняя истончается и становится более проницаемой. Вышедшая жидкость приводит к расширению криблюр. Другой причиной является нарушение тока ликвора, а еще одной удлинение сосудов.

Ученые и практикующие врачи не пришли к единому мнению, что считать патологией, а что нет. Как правило, фиксирование пространств на МРТ-снимках у людей старшей возрастной группой является вариантом нормы.

Часто криблюры в головном мозге обнаруживаются у детей первого года жизни.

Обычно они локализуются в трех областях:

По ходу лентикулярных артерий, кровоснабжающих базальные ганглии – хвостатое ядро, внутреннюю капсулу, ограду.
По ходу определенных артерий, которые заходят внутрь мозга с его наружной стороны, а не как большинство ветвей сонной и позвоночной артерий с внутренней.
По ходу сосудов, питающих средний мозг (задняя таламоперфорирующая и срединная мезенцефалоталамическая артерии).

Появляются симметрично. Наиболее часто расширение периваскулярных пространств происходит в области нижних базальных структур и очень редко в мозжечке. Как правило, размеры не превышают более 5 мм.

В периваскулярных каналах течет ликвор, поэтому на МРТ криблюры имеют одинаковую плоскость с последним и выглядит изоденсивными.

Существует 2 проекции, в которых обычно производятся МРТ-снимки головного мозга: фронтальная и аксиальная. В первом случае расширенные пространства выглядят в виде полос, а во втором принимают круглую или овальную форму, соответствующую сечению.

В диагностике помогает использование различных МРТ-режимов, особенно T-2. В этом режиме Вирхов-Робинские пространства не имеют более темного ободка вокруг заполненной области, что свидетельствует о том, что это именно часть субарахноидальной оболочки, а не стенка полости, очага или новообразования.

Криблюры на МРТ-снимках

Расширенные пространства при патологии

Различить патологию или возрастную норму поможет локализация и интенсивность МРТ-сигнала.

Если криблюра визуализируется в нетипичном месте и имеется ассиметричность картины, то скорее всего речь идет о заболевании.

К истинному расширению может привести несколько причин.

Психиатрические заболевания

Данная связь еще изучается

Криптококкоз

Это грибковое заболевание, возникающее у людей с иммунодефицитом. Наиболее часто возникает у ВИЧ-инфицированных. В данном случае споры грибов могут локализоваться внутри периваскулярных пространств, вызывая их расширение. Такие скопления называются желатинозными псевдокистами. Их отличие от нормальных расширенных пространств состоит в сохранении гиперденсивности в FLAIR-режиме.

Выявить заболевание также помогает МРТ-картина сопутствующего менингита, гидроцефалии и наличие очагов криптококкоза в веществе головного мозга.

Лечение проводится противогрибковыми препаратами.

Криптококкоз на МРТ

Очаги криптококкоза на МРТ

Мукополисахаридоз

Это врожденная обменная болезнь, при которой нарушается разложение гликозоаминогликанов. Избыток веществ накапливается, формируя криблюры. На снимках они выглядят решетчатыми. Также визуализируется гиперинтенсивное белое вещество, что помогает отличить патологию от нормы.

Так как в основе заболевания лежит дефицит фермента, то целью терапии является их синтетическая замена: Альдуразим, Элапраза.

Дифференциальная диагностика

Важным моментом является дифференциальный диагноз расширенных пространств Вирхова-Робина и другой мозговой патологии.

Лакунарный инфаркт

Криблюры при их большом размере и слиянии между собой можно принять за лакунарный инфаркт. Часто путаница возникает из-за одинаковой локализации – в области базальных ганглиев.

Отличие состоят в том, что при инфаркте очаги, как правило, превышают размер 5 мм. Также очаги являются несимметричными. Опытный врач лучевой диагностики сможет отличить, используя различные режимы визуализации: Т1, Т2, FLAIR.

Дифференциальный диагноз между увеличенным периваскулярным пространством и инсультом имеет важное значение, так как при отсутствии лечения в последующем может произойти более обширная мозговая катастрофа с формированием неврологического дефицита.

Лечение инсульта проводится под присмотром невролога.

Лакунарный инфаркт на МРТ

Кистозная перивентрикулярная лейкомаляция

Данное заболевание встречается у недоношенных детей вследствие нарушенного дыхания. Мозг страдает от дефицита кислорода и вдоль сосудов появляются очаги инсульта, которые очень похожи на Вирхов-Робинские пространства.

В большинстве случаев заболевание не требует терапии. В случае, если кисты достигают больших размеров, возможно их хирургическое удаление.

Рассеянный склероз

Очаги этого димиелинизирующего заболевания могут находиться в любом участке головного мозга, в том числе и вокруг корковых сосудов.

Отличительным признаком является то, что при рассеянном склерозе очаги идут от боковых желудочков, формируя так называемые «пальцы Доусона».

При выявлении клиники рассеянного склероза назначается ПИТРС-терапия.

Кистозные опухоли

Часто расширенные периваскулярные пространства могут напоминать кистозное новообразование. При этом киста имеет различную интенсивность внутри новообразования и накапливает контраст. В этом случае необходимо обратиться к онкологу и нейрохирургу.

Интересные факты

Периваскулярные пространства названы в честь имени двух ученых. Тем не менее, как это часто бывает, впервые обнаружил данную область другой человек. Это сделал в 1843 году Durand Fardel.

Только спустя 10 лет немецкий ученый Рудольф Вирхов подробно описал строение данной области. Этот факт является удивительным, учитывая что для изучения использовался обычный микроскоп.

Еще через несколько лет его французский коллега уточнил, что это не просто щель, а канал, внутри которого проходит мозговой сосуд.

Источник