Мрт наружной сонной артерии при хроническом тонзиллите

Знание топографии и синтопических особенностей сосудов шеи необходимо при проведении хирургических вмешательств на ЛОР-органах, в особенности на небных миндалинах, гортани, слуховых трубах и носоглотке. При планировании хирургического вмешательства в этой области, важно учитывать вероятность аномального расположения сосудов шеи. Однако исследования, касающиеся данных аномалий, не дают достаточной информации для оториноларингологов. Как правило, эта проблема рассматривается в общем плане, поэтому важно изучить ее прикладную сторону, в частности при хирургических вмешательствах на ЛОР-органах.

По данным литературы, шейная часть внутренней сонной артерии (ВСА) идет к основанию черепа без ветвления. С 1868 г. известно об изменениях в ходе ВСА [1—3]. Основываясь на систематизированной посмертной статистике и ангиографических исследованиях, распространенность таких изменений среди населения составляет от 10 до 40%. Изменения ВСА, как правило, двусторонние [4, 5]. При аномалиях ВСА достаточно высок риск ее травматизации при тонзиллэктомии [6, 7], дренировании паратонзиллярных абсцессов и аденотомии [8—10]. Анатомо-топографические особенности ВСА важны для хирургов головы и шеи, а также для оториноларингологов. Наличие аномалий сосудистого русла у пациентов, идущих на хирургическое лечение, чревато развитием грозных интра- и послеоперационных осложнений, одним из наиболее частых осложнений является кровотечение [11]. Особенно это важно в тех случаях, когда аномальное расположение сонных артерий является причиной расширения заглоточного, парафарингеальных и паратонзиллярных пространств. Изгибы и петли ВСА могут являться факторами риска развития кровотечения при любых хирургических операциях в этой области.

Наиболее удобная в клинической практике классификация аномалий ВСА была впервые предложена в 1965 г. J. Weibel и W. Fields [12]: 1) извитость (tortuosity) хода сонной артерии без наличия острых углов — любые С- и S-образные деформации сонных артерии; 2) извитость, приводящая к образованию петли (coiling); 3) перегиб (kinking) — ангуляция (углообразование) одного или нескольких сегментов сонной артерии с возможным формированием стеноза в области перегиба. Патогенез развития аномалий ВСА заключается в наследственно обусловленных дефектах структуры эластина и коллагена, и, как следствие, в увеличении активности деградативных энзимов — коллагеназы и эластазы. Образование аномалий, по данным мировой литературы, усугубляется артериосклерозом или фибромускулярной дисплазией, развивающейся с возрастом, что в свою очередь может иметь значение в развитии цереброваскулярных симптомов.

Помимо наиболее часто развивающихся на фоне аномалий ВСА цереброваскулярных заболеваний, необходимо рассматривать данные аномалии в контексте риска развития интра- и послеоперационных кровотечений при проведении хирургических вмешательств на ЛОР-органах. Внутренняя сонная артерия располагается в непосредственной близости от анатомических образований ЛОР-органов (гортань, небные миндалины, слуховые трубы), а наличие тех или иных аномалий существенно сокращает эти расстояния.

Необходимо отличать аномалии развития сосудов шеи, описанные выше, от анатомических особенностей расположения крупных сосудов шеи, которые возникают в результате неправильной закладки жаберных дуг на эмбриональном этапе внутриутробного развития плода. Эти анатомические особенности могут оставаться не выявленными на протяжении всей жизни, но в редких случаях не только способны давать клиническую симптоматику, но даже угрожать жизни человека.

В связи с этим перед проведением хирургического вмешательства на ЛОР-органах необходимо учитывать не только клиническую картину заболевания и данные эндоскопии, но и результаты дополнительных методов обследования сосудов шеи (УЗДГ сосудов шеи, КТ и МРТ с контрастированием сосудов брахиоцефального ствола).

Цель исследования — изучить частоту встречаемости аномалий развития крупных сосудов шеи (внутренних и наружных сонных артерий) и особенности кровоснабжения небных миндалин по данным МРТ в сосудистом режиме.

Пациентам на догоспитальном этапе проводилась МРТ сосудов головы и шеи по разработанной нами совместно с центром МРТ-диагностики «МРТ-СИТИ» методике, которая во многом схожа со стандартными методами МРТ-диагностики сосудов. Исследование выполнялось на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе фирмы «Philips» с индукцией поля 1,0 Тесла с помощью специальной многоканальной комбинированной катушки «голова—шея» в положении пациента «лежа на спине». Диагностика проводилась в следующей последовательности: 1) Survey — последовательность для дальнейшей разметки исследования; 2) T2coronal — режим Т2 для дифференциации тканей небной миндалины; 3) STIRaxial — режим с подавлением МР-сигнала от жировой ткани для лучшей дифференцировки от окружающих тканей; 4) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм для первичной визуализации наружных сонных артерий; 5) 3DPCAcoronal — режим ангиографии со скоростью кровотока 45 см/с и толщиной среза 0,9 мм для визуализации наружных сонных артерий на всем протяжении в зоне исследования; 6) 3DI_BTFEaxial — режим ангиографии с толщиной среза 0,75 мм и блоком 15 см для детальной визуализации ветвей наружных сонных артерий.

Особенностью данного метода является выявление крупных сосудов шеи (a. carotisexterna,a. carotisinterna, v. jugularisinterna), проходящих в непосредственной близости от капсулы небной миндалины по скорости кровотока в них без применения контрастных веществ.

В «Научно-исследовательском клиническом институте оториноларингологии им. Л. И. Свержевского» (НИКИО) за 7 лет проведено 2398 плановых хирургических операций (тонзиллэктомий) по поводу хронического тонзиллита (в среднем 343 операции в год).

По данной методике нами было обследовано 109 пациентов (64 женщины и 45 мужчин в возрасте от 15 до 54 лет). Полученные данные томографии обрабатывались в программе «eFilm Lite», проводились измерения расстояний (в мм) от крупных сосудистых стволов до капсул небных миндалин на трех уровнях: в области верхнего и нижнего полюсов, а также в области средней трети небной миндалины. Полученные данные заносились в специальные таблицы программы Microsoft Office Excel для последующей статистической обработки.

У 13 (11,9%) пациентов были выявлены одно- и двусторонние аномалии ВСА, не зависящие от пола и возраста. Данных за аномалии наружной сонной артерии и внутренней яремной вены в результате исследования не получено. В 15 (6,88%) случаях была выявлена C- и S-образная извитость ВСА, в 9 (4,13%) случаях — перегибы, в 2 (0,92%) случаях — петли ВСА. Необходимо отметить, что практически все выявленные аномалии ВСА располагались выше уровня верхних полюсов небных миндалин, как, например, у пациента Д., 29 лет, у которого были выявлены S-образная извитость ВСА слева и перегиб ВСА справа, располагающиеся значительно выше уровня небных миндалин (рис. 1). Однако у пациента Ш., 15 лет, был выявлен перегиб правой внутренней сонной артерии, направленный в сторону небной миндалины, располагающийся на расстоянии 9 мм от капсулы небной миндалины (рис. 2), что составило 0,46% от всех проведенных исследований. Также у данного пациента выявлена петля левой сонной артерии, располагающаяся значительно выше уровня верхнего полюса небной миндалины.

Рис. 1. Пациент Д., 29 лет. S-образная извитость a. carotisinterna слева и перегиб a. carotisinterna справа выше уровня верхнего полюса небных миндалин.

Рис. 2. Пациент Ш., 15 лет. Перегиб правой a. carotisinterna, расположенный на уровне средней трети небной миндалины. Петля левой a. carotisinterna, располагающаяся выше уровня верхнего полюса небной миндалины.

Проведенное нами исследование позволило выявить редкую особенность анатомического развития сонной артерии справа (1:2398 прооперированных пациентов). У пациентки Д., 19 лет, поступившей в НИКИО для планового хирургического лечения по поводу хронического тонзиллита и рецидивирующих кровотечений из правой небной миндалины, по данным проведенного МРТ-исследования сосудов шеи была выявлена особенность отхождения общей сонной артерии справа, за счет чего после деления на наружную (НСА) и внутреннюю сонные артерии (ВСА) НСА оказалась расположена ближе к средней линии тела. Сосуды, отходящие от НСА и питающие небную миндалину, располагались поверхностно, что вызывало рецидивирующие спонтанные кровотечения из правой небной миндалины (рис. 3). При осмотре было видно, что из свода тонзиллярной ниши к верхнему полюсу миндалины тянется крупный сосуд диаметром до 0,3 см (рис. 4).

Рис. 3. Пациентка Д., 19 лет. Особенность анатомического развития a. carotisexterna справа. Ветви a. carotisexterna прилежат к капсуле небной миндалины в области верхнего полюса.

Рис. 4. Пациентка Д., 19 лет. Особенность анатомического развития ветви a. carotis externa справа. Свободнолежащий крупный сосуд в области верхнего полюса правой небной миндалины.

По данным МРТ сосудов шеи у пациентов с хроническим тонзиллитом частота встречаемости аномалий ВСА составила 11,9%. Из них в 6,88% случаев выявлена C- и S-образная извитость ВСА; в 4,13% случаев — перегибы ВСА и в 0,92% — петли ВСА. Большинство выявленных аномалий располагалось выше уровня верхнего полюса небной миндалины, что не повышает риск травмирования крупных сосудов шеи и развития кровотечений. Однако в 0,46% случаев (1 пациент) выявлен перегиб правой ВСА, направленный в сторону капсулы небной миндалины, что необходимо учитывать при проведении тонзиллэктомии у данного пациента. Данных за наличие аномалий наружной сонной артерии и внутренней яремной вены в результате проведенного исследования не получено.

Используемый метод диагностики позволил выявить редкую анатомическую особенность развития НСА (1 (0,04%) из 2398 прооперированных пациентов), что явилось очень важной в прогностическом отношении находкой у пациентки Д. перед плановым хирургическим вмешательством по поводу хронического тонзиллита.

Необходимо отметить важность полученных данных, поскольку выявленные аномалии ВСА в большинстве случаев располагаются выше верхнего полюса небной миндалины и не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента при выполнении тонзиллэктомии. Однако их локализацию в области проекции слуховой трубы, а в некоторых случаях плотное прилегание к трубе следует учитывать при планировании хирургических вмешательств на слуховой трубе, например, при ее баллонной дилатации.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.