Мрт почек детям при гидронефрозе

Определение

Гидронефроз – полиэтиологическое заболевание почки, которое характеризуется стойким расширением чашечно-лоханочного комплекса, влекущим за собой развитие гемодинамических, атрофических, дегенеративных, склеротических изменений и прогрессирующее ухудшение всех основных функций почки.

В подавляющем большинстве случаев процесс односторонний. Гидронефроз может быть открытым, закрытым или интермиттирующим.

Стадии гидронефроза

Эпидемиология

Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике. У взрослых он чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология и патогенез

Причинами развития гидронефроза наиболее часто являются аномалии почек и мочеточников, нефролитиаз, воспалительные заболевания почек, нефроптоз.

Механические причины развития гидронефроза [1]

Схемы вариантов причин развития гидронефроза: а – нормальная почка, б – перегиб мочеточника через добавочную почечную артерию, в – камень в лоханочно-мочеточниковом сегменте, г – фиксированный перегиб мочеточника спайками, д – стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента

У больных с аномалиями почек гидронефроз чаще всего развивается при наличии добавочных нижнеполярных сосудов, в дистопированной и подковообразной почках. Добавочные сосуды, идущие к нижнему полюсу почки, пересекают мочеточник в месте выхода его из лоханки. Они могут быть представлены только артерий, или только веной, либо обоими сосудами. Давление этих аберрантных сосудов на мочеточник вначале само вызывает нарушение пассажа мочи в данном сегмента. Затем в результате воспалительной реакции вокруг сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретральные склеротические сращения, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно-мочеточниковый сегмент. Возможно и истинное рубцовое сужение просвета этого отдела мочевого тракта. При дистопии почки задержку мочи вызывает нарушение нормального взаимоотношения отдельных частей мочевой системы (почкой, лоханкой, мочеточником), а также сдавление мочеточника многочисленными добавочными сосудами. В подковообразной почке развитию гидронефроза способствует перегиб мочеточника через перешеек почки и сдавление его добавочными сосудами.

Конкретными видами аномалий мочеточников, вызывающими развитие гидронефроза, являются высокое отхождение мочеточника от лоханки, его ретрокавальное расположение, изменения стенки и просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (стриктуры, мембраны, клапаны, шпоры, гипертрофия мышечного слоя).

При нефролитиазе развитие гидронефроза происходит следующим образом. Пиелонефрит, осложняющий нефролитиаз, обычно сопровождается распространением воспалительного процесса на клетчатку почечного синуса с последующим ее склерозированием, что и вызывает сдавление лоханочно-мочеточникового сегмента. Камни, непосредственно находящиеся в лоханочно-мочеточниковом сегменте, кроме того, чисто механически обтурируют просвет мочеточника. Гидронефрозы, формирующиеся такими путями, в любом варианте называются калькулезными. При этом совершенно необязательно наличие камня в данный момент. Гидронефроз может быть следствием ранее существовавшего нефролитиаза, оставившего после себя воспалительно-склеротические изменения. Если же последовательность обратная, то есть образование камня при уже сформировавшемся гидронефрозе, его следует называть не калькулезным, а осложненным нефролитиазом.

При воспалительных заболеваниях почек механизм развития гидронефроза такой же, как и при нефролитиазе.

Нефроптоз ранее считался одной из частых причин развития гидронефроза. В настоящее время установлено, что роль нефроптоза в этом процессе преувеличена. Сам по себе нефроптоз не приводит к гидронефрозу. Однако опущение и постоянная миграция почки ведут к пропитыванию мочой околопочечной и забрюшинной клетчатки, вызывая в ней воспалительный и склеротический процессы в виде педункулита, перипельвита, периуретрита, паранефрита. Эти изменения усугубляют уростаз и в конце концов могут привести к формированию гидронефроза.

Развитие гидронефроза представляет собой сложный процесс. Пусковым механизмом его является затруднение оттока мочи из чашечно-лоханочного комплекса, неизбежно сопровождающееся повышением давления в нем, что, в свою очередь, приводит к его дилатации. Такой увеличенный в объеме и напряженный чашечно-лоханочный комплекс оказывает значительное механическое воздействие на все анатомические структуры почки, следствием чего являются нарушение крово-и лимфотока, возникновение пиело-ренальных рефлюксов, развитие воспалительный, дистрофических, атрофических, склеротических процессов. Однако клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (хотя бы на минимальных уровнях) сохраняются длительное время даже при резко выраженных структурных изменениях почки. Внутрипочечные лоханки, даже умеренно расширенные, могут вызывать значительные изменений паренхимы почки. При внепочечных лоханках, наоборот, даже в случаях их резкого расширения, почечная паренхима страдает в меньшей степени. Если причина затруднения оттока мочи из чашечно-лоханочного комплекса не устраняется, то гидронефроз неуклонно прогрессирует. В конечном итоге паренхима почки может оказаться практически полностью замещенной склеротической тканью и представлять собой лишь тонкий ободок вокруг гидронефротического мешка. Как мочевой орган такая анатомическая структура не функционирует. Прогрессирование гидронефроза в одних случаях протекает медленно, в других – довольно быстро, в третьих – скачкообразно.

Расширение полостей обеих почек не всегда бывает проявлением двустороннего гидронефротического процесса, так как изменений, происходящие в гидронефротической почке, стимулируют гипертрофию и гиперфункцию контрлатеральной «здоровой» почки.

Клиника

Клиническая картина гидронефроза нередко носит скрытый, малосимптомный характер. В ней нет четко очерченного симптомокомплекса, характерного только для этого заболевания. Наиболее частыми симптомами являются тупые постоянные боли в поясничной области, гематурия, пальпируемая «опухоль». Калькулезный гидронефроз нередко проявляется клиникой почечной колики. Характерным симптомом гидронефроза может быть внезапное уменьшение или даже исчезновение прощупываемой ранее «опухоли», сопровождающееся полиурией, что типично для интермиттирующего гидронефроза. При двустороннем гидронефротическом процессе возможны симптомы хронической почечной недостаточности: жажда, головная боль, слабость, тошнота, рвота, анемия. При гидронефрозе нередко развиваются разнообразные осложнения, наиболее часто – присоединение инфекции, что ведет в переходу асептического гидронефроза в инфицированный. Хронический пиелонефрит осложняет гидронефроз у 60-8-% больных, вазоренальная гипертензия – у 30-40%, вторичный нефролитиаз – у 10-30%. Возможны разрывы гидронефротического мешка при травме.

МР-диагностика

МРТ выполняется пациентам с установленным диагнозом гидронефроза для выявления или исключения экстра- или периуретральной причины обструкции. Гидрокаликс развивается как результат внутрипочечной сегментарной обструкции.

При обнаружении клинических симптомов мочеточниково-почечной обструкции выполняется нативная МРТ. Если заподозрено, что причиной обструкции не является уролитиаз, то в дополнение к преконтрастному исследованию проводится МР-исследование с контрастным усилением. Изображение получают в нефрографичкскую фазу для сбора информации о состоянии почечной паренхимы и в экскреторную фазу от 10 мин до нескольких часов после инъекции контрастного препарата, в зависимости от степени обструкции и функциональных нарушений. Постконтрастные Т1-ВИ в корональной плоскости или корональные MIP-реконструкции тонким блоком, полученные в экскреторную фазу, наилучшим образом подходят для визуализации чашечно-лоханочных комплексов и мочеточников.

Полости чашей и лоханки при гидронефрозе расширены. Четкий и резкий контур чашечно-лоханочного комплекса и мочеточника наиболее важный критерий при дифференцировании гидронефроза от опухоли почечной лоханки или пионефроза. Выявление утолщения стенки указывает на воспалительные или опухолевые процессы.

На преконтрастных срезах выступающая часть почечной лоханки при начальной стадии обструкции практически неотличима от ампулярного типа нерасширенного чашечно-лоханочного комплекса. На постконтрастных изображениях слоистое заполнение контрастным веществом почечной лоханки, как правило, указывает на ее обструкцию. Дальнейшее прогрессирование обструкции вызывает расширение больших и малых чашечек. Поздние стадии характеризуются папиллярной атрофией и истончением почечных пирамид из-за высокого внутрипросветного давления в чашках. В запущенных стадиях почка определяется в виде гидронефротического мешка с тонким слоем паренхимы вокруг. При контрастировании в этих случаях выявляется задержка накопления в чашечно-лоханочные комплексы, что говорит о нарушении почечной функции.

Пример гидронефроза левой почки (МРТ Т2 сканы)

Описание: Левая почка увеличена в размерах 9,6х10,2х15,8 см. В проекции лоханочно-мочеточникового соустья определяется гипоинтенсивное включение (конкремент) овальной формы, обтурирующее вход в мочеточник, размером 1,9х1,7х2,5 см. На этом фоне определяется выраженное расширение ЧЛС левой почки за счет всех групп чашечек максимальным диаметром 3,9 см; лоханки размером 4,1 см. Паренхима левой почки выраженно истончена минимально до 0,2 см. Паранефральная клетчатка левой почки с умеренно выраженными инфильтративно-отечными изменениями.

Заключение: МР-картина соответствует проявлениям острого пиелонефрита на фоне обтурации левого мочеточника. Гидронефроз левой почки II ст.

Пример гидронефроза левой почки: Т2 сканы и МР-урография

То же: продолжение

Описание: Корковый и мозговой слои левой почки не дифференцируется. Паренхима левой почки значительно истончена, минимальной толщиной на уровне среднего сегмента 0,5 см. ЧЛС левой почки выраженно расширена за счет всех групп чашечек (поперечным размером до 3,3 см) и лоханки (размером 6,7х6,3х6,8 см).

Заключение: МР-картина левостороннего гидронефроза III ст.

                   а                                                 б                                          в

 а, б — двусторонний гидронефроз; в — МР-урография. Выраженный гидронефроз левой почки

Другие методы диагностики

Рентгенологическое исследование

Начинается рентгенологическое исследование с выполнения нативных рентгенограмм. При неотчётливом изображении почек дополнительно производятся томо-, зонограммы. На таких снимках при гидронефрозе можно отметить увеличение размеров почки, изменение ее нормального положения, формы и контуров. Увеличение размеров может быть самым различным: от минимального до гигантского. В последнем случае такая почка оттесняет диафрагму вверх, сама опускается в полость таза, переходит за срединную линию тела, смещая соседние органы. Одновременно происходит ротация почки. Значительная дилатация чашек приводит к образованию выбуханий на поверхности почки, контуры которой становятся волнистыми. Иногда отмечается повышение интенсивности тени гидронефротической почки.

Существенно больший объем диагностической информации способна дать экскреторная урография. При значительной степени гидронефротической трансформации целесообразно использовать методику высокообъемной или инфузионной урографии.

Первые рентгеновские снимки после введения контрастного вещества выполняют в обычные сроки. Если на них изображение чашечно-лоханочного комплекса слабое или вообще отсутствует, то следует произвести отсроченные снимки с интервалом в 30-60 мин до момента, когда интенсивность теневого изображения чашек и лоханки больше не повышается. Последующее выполнение повторных рентгенограмм с интервалом в 1 ч позволяет судить об эвакуаторной функции лоханки. При умеренном нарушении функции почки отмечается менее интенсивное контрастирование чашечно-лоханочного комплекса гидронефротической почки по сравнению со здоровой, а при выраженной гидронефротической трансформации оно вообще может отсутствовать. Усилению экскреторной функции почек и, следовательно, улучшению контрастирования мочевых путей способствует использование диуретиков. Обычно это 1% раствор фуросемида в количестве 2 мл. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 2-3 мин, при внутримышечном – через 10-15 мин.

                                 а                                                                   б
а — Экскреторная урограмма. Двусторонний гидронефроз 1-ой стадии с внепочечным расположением лоханок. б — Экскреторная урограмма. Гидронефроз правой почки 2-ой стадии, обусловленный фиксированным перегибом лоханочно-мочеточникового сегмента

В случаях, когда экскреторная урография не в состоянии предоставить необходимую диагностическую информацию, следует прибегать к ретроградной уретеропиелографии, которая является наиболее точной рентгенологической методикой выявления морфологических изменений при гидронефрозе. Она позволяет получить изображение дилатированного чашечно-лоханочного комплекса, оценить характер, степень и протяженность препятствия оттоку мочи в лоханочно-мочеточниковом сегменте.

                                  а                                                                     б

а — ретроградная пиелограмма. Гидронефроз 2-ой стадии, обусловленный врожденной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента. б — ретроградная пиелограмма. Выраженный гидронефроз правой почки 2-ой стадии

Если экскреторная урография не позволяет определить степень морфофункциональных расстройств в гидронефротической почке и характер обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, а ретроградная уретеропиелография по каким-либо причинам невыполнима, то в таких случаях показано проведение чрескожной пункционной антеградной пиелографии.

Для точного определения размеров почки и толщины слоя почечной паренхимы все виды рентгеноконтрастного исследования почек можно дополнить томо-, зонографией. При подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняют микционную или восходящую цистографию. При подозрении на инфравезикальную обструкцию в ряде случаев показана ретроградная уретрография.

Приоритетной при обследовании больных гидронефрозом следует считать общую аортографию, которая позволяет установить наличие добавочных кровеносных сосудов. Если при этом остаются какие-либо неясности, то на втором этапе исследования для детализации может быть выполнена селективная почечная ангиография. Для определения взаиморасположения верхних мочевых путей, с одной стороны, и кровеносных сосудов с другой, предлагается одномоментное контрастирование этих анатомических структур, что позволяет более достоверно судить о роли конкретного сосуда в развитии гидронефроза.

Рентгенологическая картина интраренальной сосудистой сети зависит от стадии гидронефротической трансформации. В начальной стадии отмечается только незначительное обеднение сосудистого рисунка в области дилатированной лоханки. В более поздних стадиях сосуды при обретают дугообразное положение, их количество сокращается, диаметр уменьшается. В нефрографической фазе определяется количество функционирующей почечной паренхимы.

Дилатация чашек сопровождается уплощением из сводов, расширением и укорочением шеек, в результате чего чашки принимают округлую форму. Значительное расширение лоханки приводит к тому, что пельвио-уретеральный сегмент, образует крутой изгиб под углом в каудальной направлении. При рентгеноконтрастном исследовании мочевых путей это топографическое изменение проявляется наличием линейного дефекта наполнения в анатомической зоне лоханочно-мочеточникового сегмента. Поскольку слизистая оболочка чашек и лоханки при гидронефрозе не претерпевает видимых морфологических изменений, то их контуры представляются ровными и четкими, что отличает гидронефроз от пионефроза.

При выраженной гидронефротической трансформации одной почки вторая почка закономерно испытывает компенсаторную функциональную перегрузку, что проявляется ее гипертрофией и викарной дилатацией чашечно-лоханочного комплекса. От гидронефроза эта картина отличается сохранностью почечной паренхимы и нормальным контрастированием чашечно-лоханочного комплекса как по степени, так и по временным показателям.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводится с:

1. Опухолью почечной лоханки
2. Пионефрозом
3. Врожденным стенозом лоханочно-мочеточникового перехода – мочеточник больше расширяется непосредственно проксимальнее места обструкции, выше и еще проксимальнее степень расширения мочеточника может умеренно снижаться. Контрастирование просвета расширенного мочеточника отсрочено. Мочеточник дистальнее места обструкции спавшийся и редко визуализируется.

Список использованной литературы

1. Аляев, Ю. Г. Магнитно-резонансная томография в урологии/ Ю. Г. Аляев, В. Е., Синицын, Н. А. Григорьев// – М.: Практическая медицина, 2005. – 272 с.: ил.
2. Власов, П. В. Ренгенодиагностика в уролога: учебное пособие/ П. В. Власов, П. М. Котляров, Ю. Н.Жук// – Москва: Издательский дом Видар-М, 2010. – 96 с.
3. Ищенко, Б. И. Клиническая рентгенодиагностика в урологии/ (Руководство для врачей). Спб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. – 180 с.
4. Общее руководство по радиологии. Редактор Holger Petterson, MD, 1995, II том.
5. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика заболеваний почек, мочевого пузыря и мочеточников/ Г. Е. Труфанов, В. В. Рязанов, Б. И.Ищенко, А. В. Мищенко// – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2010. – 384 с.