Мрт при переломе шейки бедра
Механизм перелома шейки бедра
- Поражает женщин в 2—3 раза чаще, чем мужчин.
- Согласно мировой статистике перелом шейки бедра человека в Европе составляет 414 000 случаев ежегодно, в Германии 100 000
- Средний возраст у мужчин 72 года, у женщин 77 лет
- Обычно медиальный перелом шейки бедра у пожилых людей (в 95% случаев перелом внутрисуставной) Реже латеральный перелом шейки бедра (5%)
- Типично является следствием падения с переломом костей, ослабленных остеопорозом.
Какой метод диагностики перелома шейки бедра выбрать: МРТ, КТ, рентген
Методы выбора
- Рентгенологическое исследование
- КТ и МРТ при сомнительных данных рентгенологического исследования.
Что покажут рентгеновские снимки при переломе шейки бедра
- Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная проекция)
- Проекция по Лаунштейну обычно невозможна в связи с выраженной болезненностью
- Предоперационное рентгенологическое исследование всего таза для оценки отсутствия повреждения противоположной стороны (варусная и вальгусная деформация тазобедренного сустава, длина шейки бедра относительно седалищного бугра)
- Рентгенопрозрачная линия через шейку бедренной кости с/без изменения угла наклона фрагментов.
Классификация Pauwels является наиболее распространенной системой, основанной на угле линии перелома шейки бедренной кости по отношению к горизонтальной плоскости:
I тип: угол 30° по отношению к горизонтальной линии.
II тип: 30-50° по отношению к горизонтальной линии.
III тип: угол более 50° по отношению к горизонтальной плоскости. Альтернативно может использоваться схема классификации ОТА или Garden.
Клинические проявления перелома шейки бедра
Типичные симптомы:
- Боль
- Наружное вращение, укорочение нижней конечности
- Гематома
- Припухлость.
Осложнения:
- некроз головки бедренной кости (10-20%), особенно при переломе Pauwels II и Ш типа
- Замедление консолидации перелома или формирование псевдоартроза (5-25% случаев)
- Вторичный коксартроз
- Риск соскальзывания, некроза головки бедренной кости и псевдоартроза увеличивается с увеличением крутизны линии перелома.
Женщина 70 лет после падения на левое бедро. Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава демонстрирует вклиненный (отведение) медиальный перелом шейки бедренной кости (I-II тип по Pauwels) (34°, I тип по Garden) Перелом стабильный, и поэтому лечится консервативно.
Мужчина 62 лет после падения на правое бедра Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует медиальный перелом шейки бедренной кости II типа по Pauwels со смещением (61°). Перелом нестабильный, и поэтому подлежит хирургическому лечению с каиюлироаанной фиксацией винтами.
Методы лечения
Лечение перелома шейки бедра лечение без операции основывается на принципах консервативной терапии:
- Возможна попытка консервативной терапии при переломе 1 типа по Pauwels и при отводящем переломе, вызывающем вальгусную деформацию
- Регулярный рентгенологический мониторинг для контроля процесса консолидации или обнаружения смещения вследствие физической нагрузки
- При переломе Pauwels ІІ-ІІІ степени у молодых пациентов (до 65 лет) — канюльная фиксация винтами
- У пожилых людей при переломе шейки бедра операция выбора (особенно при наличии артрита) — эндопротезирование.
Течение и прогноз
- Функциональные результаты и сроки восстановление после перелома шейки бедра в пожилом возрасте в первую очередь зависят от общего состояния организма пациента
- Необходимость в последующем медицинском уходе часто возрастает.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Вклинение
- Степень смещения (изгиб кзади или вертикальное смещение головки бедренной кости)
- Наличие коксартроза.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом шейки бедра
Околовертельный перелом
— Линия перелома шейки бедра проходит через межвертельную область
Стрессовый перелом
— Перелом вследствие истощения костной ткани в связи с перегрузкой или остеопорозом
— Линия перелома обычно нечеткая, расположена медиальное в кортикальном слое шейки бедренной кости, с окружающим реактивным склерозом
— Обычно отсутствует связь со значительной травмой
Патологический перелом
— Перелом вследствие остеолиза
Советы и ошибки
- Нога часто занимает положение наружной ротации в связи с болью.
- При изображении в прямой проекции большой вертел перекрывает шейку бедренной кости, что затрудняет диагностику перелома. Если внутренняя ротация не достигает 15°, таз на стороне поражения возможно поддерживать в приподнятом положении с помощью подушки
Заболевания, которые начинаются на букву «П»:
Панариций,
Паническая атака,
Панкреатит,
Папилломы,
Паралич,
Паралич Белла,
Паранойя,
Парапроктит,
Парез лицевого нерва,
Пародонтит,
Пародонтоз,
Пароксизм,
Пароксизмальная тахикардия,
Парша (фавус),
Педикулез,
Перекрут семенного канатика,
Перелом костей,
Перелом ребер,
Перелом шейки бедра,
Переношенная беременность
Перелом шейки бедра — это достаточно сложная травма, которая в 90% случаев встречается у пожилых людей. Это связано с тем, что с возрастом кости утрачивают свою прочность и уязвимость. При этом женщины чаще страдают от этого состояния, поскольку у них развивается остеопороз на фоне гормональных постклимактерических сбоев.
Разновидности травм
Все переломы этого типа срастаются долго и требуют грамотного лечения и ухода. Выделяют следующие типы нарушений целостности шейки бедра:
- неполный без смещения;
- полный без смещения;
- полный с частичным смещением;
- полный с полным смещением.
При этом, чем сильнее сдвигается шейка бедра, тем сложнее будет заживать перелом.
Причины травмы
Главная причина, по которой нарушается целостность кости — это нарушения в развитии ткани и ее возрастное истончение. Однако, сам перелом случается в результате какого-либо внешнего воздействия. Чаще всего он происходит в результате падения (в особенности, если удар приходится на бедренную область). Опасным считается приземление на вытянутую ногу, поскольку оно может привести к травмированию сразу нескольких участков конечности.
К основным факторам, провоцирующим такую травму, относятся:
- травмы скелета;
- вымывание кальция из организма;
- микротравмы бедренной части;
- автокатастрофы (в них обычно случаются наиболее серьезные повреждения этой части скелета).
При любом подозрении на перелом шейки бедра следует обязательно обратиться к врачу, чтобы избежать появления возможных осложнений.
Симптоматика
Первый признаки травмы — сильная боль в бедренной области. Пострадавший не может опереться на пострадавшую ногу или двигать ступней. Движения в тазобедренном суставе доставляют дополнительный дискомфорт.
Симптомами, явно свидетельствующими о наличии перелома, считаются:
- «прилипшая пятка», то есть пациент не может приподнять ногу из положения лежа на кушетке;
- незначительные боли в паховой области, которые усиливаются при стуке пяткой пострадавшей конечности;
- видимое укорочение ноги, которое может достигать 2-4 см, поскольку мышцы автоматически пытаются подтянуть сломанную часть к тазу;
- наружная ротация, то есть нога легко поворачивается, что особенно заметно по движению стопы;
- сильная слабость, вплоть до предобморочного состояния.
Во многих случаях пострадавший сначала не замечает, насколько серьезно он травмирован. Это связано с тем, что симптоматика может быть сглаженной. В этом случае человек обычно не обращается к врачу и, соответственно, не получает должного лечения. Подобные ситуации опасны тем, что могут привести к многочисленным осложнениям.
Особенности диагностики
Определить наличие перелома шейки бедра для опытного специалиста не составит труда. Обычно пациент приходит на прием ортопеда-травматолога после падения или другой нестандартной ситуации и жалуется на характерные боли. Чтобы подтвердить предположение врача, назначается рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции.
Усложняется постановка диагноза в том случае, если он возник по причине застаревшей травмы, о которой больной уже и не помнит. Тогда врач может ошибочно решить, что у человека, например, коксартроз или остеохондроз. В такой ситуации назначаются дополнительные медицинские исследования, среди которых:
- ультразвуковое исследование;
- рентген в двух проекциях;
- компьютерная томография (помогает в тех случаях, когда другие процедуры не дают результата, например, при вколоченном переломе шейки бедра).
Если при помощи одного из перечисленных способов врачу удалось поставить верный диагноз, нужно незамедлительно переходить к лечению. Особенно важно вовремя начать терапию в случае с людьми пожилого возраста.
Лечение
Терапевтические мероприятия в данном случае организуются в 3 этапа:
- догоспитальный;
- стационарный;
- реабилитационный.
На каждом из них проводятся важные процедуры, без которых полное выздоровление невозможно.
Догоспитальный этап
Главная задача врача в это время — дать пострадавшему обезболивающее и надежно зафиксировать пострадавшую ногу. Если этого не сделать, то может произойти смещение костных обломков, что значительно усложнит процесс срастания шейки бедра и дальнейший процесс восстановления.
После того, как первые меры приняты, врач принимает решение о том, как будет проводиться лечение. Оно может включать консервативные методики или хирургическое вмешательство. Конкретный выбор зависит от возраста пострадавшего, его общего состояния и типа перелома.
Стационарный этап
На этой стадии принимаются активные меры, призванные помочь кости правильно срастись. Они будут отличаться в соответствии с тем, какой тип лечения был назначен врачом.
Консервативная терапия
Традиционное лечение заключается в том, что тазобедренный сустав полностью лишают подвижности. Это может делаться несколькими способами:
- Для молодых пациентов используется метод скелетного вытяжения.
- Для большинства людей преклонного возраста доктора выбирают так называемый «сапожок» — деротационную гипсовую повязку.
- Второй способ занимает намного дольше времени. Суть его состоит в том, что врачи просто ждут, когда сломанная кость срастется, а поврежденный сустав снова начнет выполнять свои функции. Дополнительно осложняет ситуацию тот факт, что до момента полного восстановления шейки бедра пациент вынужден все время лежать. Из-за этого могут возникнуть такие осложнения, как пролежни, тромбозы или застойная пневмония.
В связи с возможными побочными эффектами, консервативные методы в современных условиях практически не используются. Их назначают только тем пациентам, которые имеют серьезные противопоказания к хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение
Новые медицинские технологии позволяют справляться с переломами шейки бедра намного проще, чем раньше. Хирург может быстро и аккуратно соединить осколки кости, после чего больной через некоторый период времени уже способен вернуться к полноценной жизни.
Выделяют два вида операций, которые проводят пациентам со сломанной шейкой бедра:
- остеосинтез;
- эндопротезирование.
Первый метод заключается в том, что обломки кости надежно фиксируют при помощи различных металлоконструкций: штифтов, винтов, скоб. Благодаря этому бедренная кость удерживается в нормальном положении.
Остеосинтез зарекомендовал себя, как надежный и эффективный вариант. Он изредка дает побочные эффекты (рубцы, металлозы), однако, позволяет быстро добиться нужного эффекта и поставить человека на ноги. В некоторых случаях делают повторную операцию, в ходе которой металлические штифты достают из кости. Хотя это происходит достаточно редко, ведь два вмешательства подряд могут плохо повлиять на общее состояние пожилого человека.
Эндопротезирование — наиболее эффективный и современный метод лечения переломов шейки бедра. Он стоит дороже, чем прочие операции, однако результат лечения этого заслуживает. Сломанная кость заменяется на протез, сделанный из металла или керамики. Такая искусственная шейка бедра изготавливается разными компаниями, все время появляются новые, все более совершенные модели. Большой ассортимент позволяет подобрать вариант для пациента с любым уровнем доходов.
Если протез устанавливается человеку старше 75 лет, который уже не двигается так много, можно приобрести цементную однополюсную модель. Она стоит дешевле прочих вариантов, но служит также долго. Единственное условие — нагрузка на протез должна быть ограниченной, более интенсивное воздействие он просто не выдержит.
Когда восстановить собственную кость не представляется возможным, а к протезированию имеются противопоказания, врач может просто удалить шейку. В этом случае будет наблюдаться так называемый «синдром болтающегося бедра». В случае с полным раздроблением костей — это единственный возможный вариант.
Последствия перелома шейки бедра
На то, окажется ли травма роковой для дальнейшей жизни человека, влияет эффективность лечения и последующей реабилитации. Например, эндопротезирование дает больному возможность вести полноценную жизнь, однако пациенту все равно присваивается III группа инвалидности.
При консервативном подходе или после остеосинтеза ситуация может оказаться хуже. Если операция вообще не была сделана, шейка бедра иногда не возвращается к прежней форме, появляются контрактуры сустава, которые мешают нормальному движению конечности. В результате пациент уже не способен вернуться к нормальной жизни.
Важно запомнить, что 20% переломов шейки бедра имеют летальный исход. Именно, поэтому следует незамедлительно обращаться к врачу при малейшем подозрении на это состояние.
Реабилитация
Больной, перенесший перелом бедренной части, должен выполнять специальную гимнастику. Она делается даже в положении лежа в качестве профилактики пролежней и тромбоза.
Лечебно-физическая культура включает в себя дыхательную гимнастику, упражнения для рук, а затем и для ног. При этом назначать комплекс лечебной физкультуры должен только лечащий врач.
Автор: Лаева Алина Вадимовна
Терапевт, блоггер
Переломы шейки бедра
В связи с неуклонным старением населения в нашей стране, количество переломов шейки бедренной кости увеличивается. Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов это не просто сломанная кость, это состояние, которое угрожает их жизни. Сам перелом не является опасным и проблемы в лечении не составляет. Жизнеугрожающими для пожилого пациента становятся осложнения от длительного обездвиживания и пребывания в постели после травмы.
Переломы шейки бедра у молодых гораздо более редкое явление, которое в меньшей степени угрожают их жизни. В связи с большой распространенностью переломов данной локализации среди пожилых людей, проблема лечения этих пациентов не только медицинская, но и социальная. В этой статье мы рассмотрим анатомию бедренной кости, причины способствующие переломам шейки бедра, а также способы лечения этой травмы.
АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
+
Тазобедренный сустав по строению шаровидный, поэтому движения в нем возможны во многих плоскостях. Сустав образован вертлужной впадиной, образуя как бы глубокую чашу и головкой бедренной кости, которая имеет форму шара.
Головка бедренной кости соединена с основной ее частью (диафизом) с помощью короткого участка кости, называемым шейка бедренной кости. Сильные и толстые мышцы и сухожилия окружают сустав. Поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости покрыты суставным хрящом.
Суставной хрящ — жесткий и гладкий материал, покрывающий кости в области сустава. Суставной хрящ позволяет покрытым им костям плавно скользить друг относительного друга, не повреждаясь.
Все кровоснабжение головки бедренной кости, а также хряща ее покрывающего происходит через сосуды проходящие в области шейки бедренной кости.
Если эти сосуды повреждаются, питание головки бедренной кости нарушается и она разрушается.
Сращение перелома также не может состояться в связи с отсутствием кровоснабжения данной области.
При переломе шейки бедренной кости сосуды питающие головку бедренной кости, как правило повреждаются. Головка бедренной кости не получает питание в связи с чем начинает разрушаться.
Сращение не наступает, а головка со временем рассасывается. Опороспособность ноги резко уменьшается. Пациент не может передвигаться без дополнительной опоры в виде костылей или ходунков.
ПРИЧИНЫ ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА
+
Очевидной причиной перелома шейки бедра является травма. Пожилые люди часто теряют равновесие и падают. Причиной падения также могут быть различные неврологические и сердечные заболевания, которые могут спровоцировать внезапную потерю сознания и падение.
Остеопороз является одной из причин широкого распространения переломов у пожилых людей.
При остеопорозе происходит вымывание минеральных веществ из костей. Кости становятся хрупкими и ломкими, что увеличивает склонность к переломам даже при небольших травмах. Остеопороз наиболее распространен среди пожилых женщин с лишним весом.
К фактором предрасполагающим к развитию остеопороза можно отнести злоупотребление алкоголя, табакокурение, прием некоторых видов лекарств, а также малоактивный и сидячий образ жизни.
У молодых пациентов перелом шейки бедренной кости как правило является следствием высокоэнергичной травмы при ДТП или падении с высоты.
СИМПТОМЫ И ДИАГОНСТИКА ПЕРЕЛОМА ШЕЙКИ БЕДРА
+
Перелом шейки бедра, как и любой перелом вызывает резкую боль. Опороспособность нижней конечности нарушается. Человек не может встать и опереться на ногу. Если пожилой человек живет один в квартире, после падения он не может добраться до телефона и вызвать помощь. Как правило такие пациенты доставляются в стационар через несколько часов и даже дней после травмы в состоянии сильного обезвоживания, что может быть для них смертельноопасным.
Диагностика переломов шейки бедра
Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, физикального осмотра и данных инструментальных методов обследования. Как правило диагноз перелом шейки бедра устанавливается без особых сложностей. Рентгенография позволяет уточнить характер перелома и степень смещения отломков.
Важно, чтобы доктор получил информацию о наличии и выраженность сопутствующих заболеваний у пациента, что является важным для определения тактики дальнейшего лечения перелома. Например высокий сахар крови или повышенное артериальное давление у пациента может стать причиной для переноса сроков операции.
Существуют консервативные и оперативные методы лечения переломов шейки бедренной кости. Без операции можно лечить пациентов, состояние которых позволяет сесть в постели в течении нескольких дней после травмы, а в последующем встать с кровати и передвигаться при помощи костылей. Таким пациентам операция может быть выполнена в плановом порядке при необходимости после дополнительной подготовки. Также консервативное лечение может быть показано ослабленным пациентам с выраженной сопутствующей патологией, для которых риск анестезии и операции может быть крайне высоким.
Хирургическое лечение при переломах шейки бедра
+
Существует несколько способов хирургического лечения переломов шейки бедра.
У молодых пациентов существует высокая вероятность сращения переломе шейки бедренной кости при правильном лечении. Операция должна быть произведена как можно быстрее после травмы.
Пациент фиксируется на специальном операционном столе, конечность растягивается, осуществляется закрытая коррекция положения отломков (репозиция) под рентгенконтролем, далее через небольшие проколы кожи перелом фиксируется тремя специальными винтами.
В сроки до полугода перелом чаще всего срастается. Таким же способом у пожилых людей можно лечить переломы шейки бедра без смещения отломков.
Однако стоит отметить что риск не сращения переломов шейки бедра у пожилых людей выше чем у молодых. Также переломы шейки бедра без смещения отломков встречаются гораздо реже.
При переломах шейки бедра со смещением у пожилых пациентов наиболее часто используемым методом хирургическим лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава. Остеосинтез (фиксация перелома винтами или пластинами) чаще всего бесперспективна, в связи с нарушением кровоснабжения головки бедренной кости.
Решение об операции принимает врач совместно с пациентом. После выяснения анамнеза, врач выполняет тщательный клинический осмотр, чтобы измерить уровень болевого синдрома, функциональные возможности пациента. Во время осмотра пациента, врач-хирург изучает рентгенограммы, а также данные КТ и МРТ исследований.
Также потребуется тщательное и полное медицинское обследование перед операцией. Это делается для того, чтобы во время операции максимально снизить риск развития осложнений. Если предполагается длительная операция или уровень гемоглобина пациента ниже нормальных значений, после или во время операции может потребоваться переливание крови. Обязательно назначается профилактика тромбоэмболических осложнений.
Виды эндопротезов тазобедренного сустава
+
Существует несколько основных типов эндопротезов — бесцементные и цементные.
Цементные эндопротезы удерживаются в кости с помощью специального цемента, который фиксирует металл к кости. Поверхность бесцементных протезов выполнена таким образом, что костная ткань со временем врастает в нее, за счет чего протез и удерживается в кости. Для того чтобы эндопртоез прирос, кость обрабатывается специальными инструментами.
Оба вида фиксации эндопротезов широко применяются в медицинской практике. Также в некоторых случаях может использоваться комбинация, когда например вертлужный компонент (чашка) фиксируется с помощью цемента, а бедренный компонент (ножка) бесцементно. Решение о том, использовать цементный или бесцементный эндопротез принимает хирург, основываясь на возрасте, образе жизни пациента и качестве его костей.
Эндопротез состоит из двух основных частей.
Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины. Оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.
Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью. В некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.
Эндопротезирование может быть тотальным, когда заменяется оба компонента, и однополюсным. При однополюсном эндопротезировании (гемиартропластики) меняется только бедренный компонент. Гемиартропластика обычно выполняется при переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов.
При данном виде эндопротезирования допускается наиболее ранняя вертикализация пациента, уже на следующий день. Тем самым значительно уменьшается риск тромобоэмболических и гипостатических осложнений у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедренной кости. Немаловажным является более короткое время операции при гемиартропластики по сравнению с тотальным эндопротезированием, что также снижает риски во время анестезии и кровопотерю во время операции. В настоящее время в нашей клинике используются современные цементные биполярые эндопротезы тазобедренного сустава. Биполярный эндопротез — это современная разновидность однополюсного протеза, в котором головка двойная.
Подобный дизайн эндопротеза повышает срок службы протеза, увеличивает его стабильность и амплитуду движений.
КАК ПРОХОДИТ Операция при переломе шейки бедра
+
Хирург выполняет доступ к тазобедренному суставу, разрез кожи выполняется в верхней трети бедра. После того как тазобедренный сустав обнажен, хирурги вывихивают изношенную головку бедренной кости из вертулжной впадины. Затем производится резекция поврежденной головки и шейки бедренной кости специальной электрической пилой.
Далее с помощью специальных фрез обрабатывается вертлужная впадина. Во время обработки полностью удаляется изношенный хрящ и формируется полусфера, в которую будет имплантирован вертлужный компонент.
После формирования вертлужной впадины хирург заполняет впадину костным цементом и устанавливает подходящий по размеру вертлужный компонент. На этом этапе важна правильная пространственная ориентация вертлужного компонента под правильным углом. Это влияет на срок службы эндопротеза и вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.
После застывания цемента и фиксации вертлужного компонента, хирург приступает к бедренной кости. На данном этапе производится разработка костного канала бедренного канала специальными рашпилями до требуемого размера.
Далее в подготовленный канал в бедренной кости помещается цемент и устанавливается бедренный компонент.
Подбирается головка требуемого размера и бедренный компонент вправляется в вертлужный.
После хирург проверяет стабильность бедра и объем движений.
Как только хирург убедился, что все установлено должным образом, рана послойно ушивается. Устанавливаются дренажи на сутки. Пациент отправляется в специальную палату в послеоперационном отделении.
С первых суток начинается реабилитация пациента.
Более подробная информация о эндопротезировании тазобедренного сустава.
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.
ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ ПРОВЕДЕННЫХ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ ПО ПОВОДУ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРА
+
ПРИМЕР 1
