Мрт при воспалении уха у собак
Среди возбудителей болезни на первом месте находятся бактерии, за ними следуют грибы (Malassezia spp., Candida spp.) и Aspergillus. Клещи вызывают заболевание вследствие присоединения вторичной бактериальной инфекции, чаще у котят и щенков. В случае одностороннего поражения можно подозревать инородное тело, полипы, опухоль. К факторам риска относят полипы носоглотки, травмы при энергичном промывании ушей, некоторые чистящие жидкости (хлоргексидин) с раздражающими действием и свойствами, которые не следует использовать при поврежденной барабанной перепонке, изменения давления в среднем ухе при ингаляционном наркозе или авиаполете.
Средний и внутренний отит часто сочетается с наружным отитом вне зависимости от его причины. Предрасположены к заболеванию кокер-спаниели и собаки прочих пород с длинными ушами, пудели с фарингитом, болезнями зубов.
ДИАГНОСТИКА
Отмечают боль при открывании пасти, затрудненное жевание. Животное может трясти головой, тереть лапой больное ухо, наклонять голову, поворачиваться или крутиться в сторону поражения. При двустороннем отите наблюдают размашистые движения головы, атаксию, глухоту. В острой фазе может быть рвота. При вовлечении лицевого нерва вытекает слюна и выпадает корм из угла пасти, моргание невозможно, бывают выделения из глаз. Иногда отмечают анизокорию и выбухание третьего века.
При осмотре в случае наружного отита видны покраснение кожи и выделения из наружного слухового прохода, его стеноз и утолщение стенок. Об экссудате в полости среднего уха свидетельствует серая выбухающая барабанная перепонка со сглаженными контурами при отоскопии. Могут присутствовать гингивит, тонзиллит, фарингит или зубной камень. В тяжелых случаях наблюдают увеличение подчелюстных лимфатических узлов па стороне поражения. Вероятна боль при открывании пасти или пальпации сосцевидного отростка.
Неврологические симптомы зависят от тяжести болезни, поражения определенных структур среднего (лицевого нерва и симпатической цепочки) и/ или внутреннего уха (вестибулярного аппарата и слуховых рецепторов) и связанных с ними образований.
При вовлечении вестибулярной части VIII черепного нерва всегда наблюдается поворот головы в сторону поражения. Иногда отмечают нистагм (в покое или при движениях глаз, вращательный или горизонтальный), вестибулярное косоглазие (вентральное отклонение глазного яблока на стороне поражения с вытягиванием шеи). Животное может наклоняться, поворачиваться, крутиться или падать на сторону поражения. Редко наблюдают двустороннее поражение VIII пары черепных нервов, при котором животное двигается неохотно, больше стоит в скорченной позе, размашисто качая головой. В этом случае физиологический нистагм выражен слабо или отсутствует.
Для поражения лицевого нерва характерен парез/паралич уха, века, тубы и ноздри на стороне процесса. Может уменьшиться секреция слезы, что
выявляется тестом Ширмера. При хроническом параличе лицевого нерва развивается контрактура на стороне поражения. Нарушения могут быть двусторонними.
При вовлечении симпатической цепочки развивается синдром Горнера на стороне поражения: миоз, птоз и энофтальм; возможно также выбухание третьего века.
Средний/внутренний отит дифференцируют от врожденных вестибулярных нарушений (присутствуют с рождения), полинейропатии с преимущественным поражением VII и VIII черепных нервов на фоне гипотиреоза, вестибулярных расстройств центрального генеза (часто отмечают депрессию/ ступор и стволовые симптомы), травмы головы. Нередко причиной рецидивирующего отита, рефрактерного к лечению, становятся опухоль или полипы носоглотки, которые выявляют при рентгенографии. У кошек к двусторонним вестибулярным расстройствам может привести дефицит тиамина при кормлении рыбой или при анорексии. При длительном приеме или в больших дозах метронидазол оказывает токсическое действие с двусторонними вестибулярными симптомами. Методом исключения диагностируют идиопатичсские вестибулярные нарушения, характерные для старых собак, идиопатический синдром Горнера у кошек молодого и среднего возраста, идиопатический паралич лицевого нерва.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В крови наблюдают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, при хроническом процессе — повышенное содержание глобулинов. При гематогенном распространении инфекции возможны пиурия и бактериурия, в связи с этим целесообразно бактериологическое исследование крови и мочи для вы¬явления возбудителей. При гипотиреозе характерно уменьшение концентрации в крови тироксина. В целях установления причины проводят тест со стимуляцией тиреотропных гормонов.
При рентгенографии височных костей можно обнаружить экссудат в полости среднего уха, в хронических случаях — утолщение ячеек и каменистой части височной кости; при развитии остеомиелита отмечается лизис кости. Компьютерная и магнитно-резонансная томография дают более полное представление о процессе в полости среднего уха и вовлечении соседних структур, причем изменения кости лучше видны при компьютерной томографии.
Можно проколоть барабанную перепонку иглой для спинно-мозговых пункций (длиной 6-9 см) через отоскоп, чтобы получить жидкость из полости среднего уха для цитологического и бактериологического исследования. Вызванные слуховые потенциалы со ствола мозга используют для выявления поражения центральных и периферических слуховых путей и состояния слуха. Инфекционное поражение мозга и мозговых оболочек характеризуется большим количеством нейтрофилов и белка в спинно-мозговой жидкости. В этом случае выполняют ее бактериологическое исследование.
ЛЕЧЕНИЕ
Пациентов в тяжелом состоянии или с выраженными неврологическими расстройствами госпитализируют. При значительных вестибулярных нарушениях следует ограничить активность животного во избежание травм. В случае рвоты вестибулярного генеза воздерживаются от кормления и не дают пить в течение 12-24 ч. При выраженных нарушениях ориентации дают питье и кормят с руки часто и малыми порциями, приподняв голову животного, чтобы не допустить аспирации с развитием пневмонии.
При сопутствующем наружном отите очищают и обрабатывают наружный слуховой проход. При повреждении барабанной перепонки используют теплый изотонический раствор хлорида натрия, которым промывают ухо после обработки специальными жидкостями. Слуховой проход высушивают ватным тампоном или с помощью вакуумной аспирации. Используют также вяжущие вещества (борную кислоту).
Местно применяют водные растворы антибиотиков, например левомицетииа. Также проводят длительную (6-8 нед) системную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия. Можно начать с цефалоспоринов с последующей коррекцией терапии в соответствии с результатами бактериологического исследования.
Меры предосторожности. При разрыве барабанной перепонки не используют раздражающие средства и масляные растворы. В этом же
случае, а также при неврологических нарушениях избегают назначения аминогликозидов, оказывающих ототоксическое действие. Местные и системные глюкокортикоиды не применяют, так как возможно обострение инфекционного процесса. Промывать наружный слуховой проход следует осторожно.
Хирургическое лечение применяют при рецидивирующем или резистентном течении болезни независимо от выраженности неврологических симптомов. При скоплении экссудата в полости среднего уха осуществляют его дренирование. Остеотомия сосцевидного отростка показана при гнойном остеомиелите, радикальная операция на среднем ухе — при новообразованиях и рецидивирующем наружном отите.
Последующее наблюдение
Повторный осмотр проводят через 10-14 дней или раньше (при ухудшении состояния). В целях профилактики необходимо чистить уши и своевременно лечить болезни зубов. При рефрактерном наружном отите показана латеральная резекция уха.
Прогноз при среднем/внутреннем отите благоприятный. Улучшение обычно наступает в течение 2-6 нед, быстрее у собак и кошек малых пород.
Данная информация не является руководством к самостоятельной диагностике и лечению.
В случае болезни мы рекомендуем обращаться за помощью к специалистам.
Ответственности за летальный исход в результате неверной диагностики и самолечения не несем.
Источник — Болезни кошек и собак : руководство / Тилли Л., Смит Ф. Перевод с англ. Под ред. Е.П. Копенкина
Y. Zhalniarovich, A. Przeworski, J. Glodek, Z. Adamiak
Department of Surgery and Radiology, University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Olsztyn, Poland
Средний отит часто наблюдается в клинической ветеринарной практике [10]. Клинический осмотр уха ограничен осмотром наружного уха и барабанной перепонки [11]. Осмотр среднего и внутреннего ушей возможен с использованием таких методов диагностики, как рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [6]. Несмотря на то, что рентгенография может помочь в диагностике хронического воспаления, её может быть недостаточно для диагностики на начальном этапе воспаления. По этой причине традиционная рентгенография недостаточно чувствительна для диагностики заболеваний среднего уха [10; 6]. Пришедшая на смену рентгенографии МРТ является наиболее предпочтительной техникой для диагностики заболеваний среднего уха у человека [2].
Средний отит — распространённое заболевание в клинической ветеринарной практике. Наиболее часто средний отит является результатом первичного воспаления наружного уха или, реже, результатом гематогенной инфекции или инфекции евстахиевой трубы [10]. Это болезненное состояние, характеризующееся такими тяжёлыми клиническими признаками, как наклон головы в сторону, встряхивание головой, паралич лицевого нерва или синдром Горнера [11]. Надлежащая диагностика среднего отита должна основываться на истории болезни, клинических признаках и дополнительных методах визуальной диагностики (рентгенография, КТ, МРТ) [3]. Компьютерная томография, являющаяся точным методом диагностики среднего отита, ограничена в своей способности исключать внутренний отит и некоторые новообразования, затрагивающие преддверно-улитковый нерв [7]. Существуют детальные отчёты о низкопольном МРТ среднего отита у собак, однако отсутствует детальная информация о кошках [1; 3; 7]. Данная статья описывает результаты МРТ двух кошек со средним отитом и включает протокол исследования уха у кошек при помощи низкопольного магнитного резонанса.
Описание клинического случая
Случай 1
Домашний короткошёрстный кот возрастом 3 года и 6 месяцев был представлен в Отделение хирургии и рентгенологии Варминско-Мазурского Университета. У кота отмечалась деформация правой ушной раковины, а также неврологические симптомы: наклон головы в сторону, протрузия третьего века, атаксия. Вакцинационный статус неизвестен. Клинический осмотр выявил правосторонний хронический наружный отит с обильным экссудатом, а также сильный отёк и фиброз слухового прохода. Осмотр барабанной перепонки был невозможен из-за затруднённого доступа к ней во время отоскопического исследования (отёк, гнойный экссудат). Серологические тесты на FeLV/FIV и токсоплазмоз не проводились. Полное гематологическое и биохимическое исследования выявили лишь незначительные изменения. Рентгенологическое исследование среднего уха не выявило значительных патологических изменений. Наличие неврологических симптомов явно указывало на необходимость привлечения магнитно-резонансной томографии для исследования возможного внутричерепного вовлечения в патологический процесс.
Случай 2
Домашний короткошёрстный кот возрастом 9 лет, ранее подвергавшийся лечению наружного отита левого уха с помощью ушных капель, содержащих миконазол нитрат, полимиксин Б сульфат и преднизолон ацетат (Суролан, Janssen Pharmaceutica N.V., Belgium) в течение 5 недель. Антибиотикограмма (тест на антибиотикочувствительность — прим. перев.) не проводилась. У кота отмечались перемежающиеся периоды ремиссии, во время которых экссудат из наружного слухового прохода не выделялся. Владелец иногда наблюдал неврологические (наклон головы) и поведенческие (дисфагия, встряхивание головой, снижение аппетита) симптомы. Во время клинического осмотра неврологические симптомы у кота не наблюдались. Кроме этого у кота была выявлена болезненность ротовой полости, особенно при её открытии для осмотра. Отоскопическое исследование выявило наружный отит с гнойным экссудатом вблизи барабанной перепонки, что сделало невозможным оценку её целостности. Серологические тесты на FeLV/ FIV были отрицательными. Результаты полного гематологического и биохимического исследований крови были в пределах нормы. Рентгенография среднего уха не выявила значительных патологических изменений.
Таблица 1. Параметры последовательностей, использованных для клинических исследований
FLAIR — режим инверсии-восстановления сигнала свободной воды, FOV — поле обзора, FSE — быстрое спиновое эхо, GE — градиентное эхо, NEX — число возбуждений, SE — эхо вращения, TE — время эхо, TI — время инверсии, TR — время повторения.
Протокол магнитно-резонансного исследования
Все изображения были получены с помощью низкопольного магнитно-резонансного томографа (Vet-MR Grande, Esaote, 0,25T, Italy). Исследования проводили с использованием катушки для мелких животных (двухфазная матричная катушка) в положении лёжа на спине. Во время исследования использовался стандартный протокол, включающий преконтрастные: Т1-взвешенные спин-эхо последовательности (SE) и Т2-взвешенные быстрые спин-эхо последовательности (FSE) в трансверсальной, сагиттальной и дорсальной проекциях; последовательность в режиме инверсии-восстановления сигнала свободной воды (FLAIR) в дорсальной проекции и постконтрастные Т1-взвешенные спин-эхо последовательности во всех проекциях. Параметры для каждой последовательности приведены в таблице 1. Постконтрастные последовательные изображения получали после внутривенного введения контрастного вещества гадолиния в дозе 0,2 ммоль/кг массы тела (Omniscan, GE Healthcare, USA).
|
| Рис. 1. Магнитно-резонансное изображение на уровне барабанного пузыря. Хорошо выражена костная перегородка, разделяющая барабанную полость (чёрная головка стрелки). (А). Преконтрастные Т1-взвешенные спин-эхо-последовательности в трансверсальной проекции (время повторения (TR) = 870 мс, время эхо (TE) = 18 мс). Присутствует чётко ограниченное образование с интенсивностью, сравнимой с интенсивностью ткани мозга и лёгкой гиперинтенсивностью в центре дорсолатерального отдела. (Б). Постконтрастная Т1-взвешенная спин-эхо-последовательность (TR = 870 мс, TE = 18 мс). Присутствует неоднородное усиление интенсивности образования в дорсолатеральной области и ободок повышенной интенсивности сигнала в вентромедиальном отделе барабанного пузыря (белая стрелка). Кроме этого наблюдается очевидное усиление контраста с лёгким усилением интенсивности сигнала в области перепончатого лабиринта (головка белой стрелки) |
На всех последовательных снимках МРТ первой кошки было обнаружено патологическое содержимое в правом среднем ухе. На преконтрастных Т1-взвешенных изображениях в трансверсальной, дорсальной и сагиттальной проекциях интенсивность дефекта была сравнима с интенсивностью ткани мозга с лёгкой гиперинтенсивностью в центре дорсолатерального отдела. Область, занимаемая патологическим содержимым, была чётко отделена костными границами среднего уха. На постконтрастных Т1-взвешенных изображениях наблюдалось неравномерное усиление интенсивности дефекта, особенно в дорсолатеральном отделе и по краю вентромедиального отдела барабанного пузыря с гипоинтенсивным центром. Усиление интенсивности по окружности вентромедиального отдела было наиболее заметно в трансверсальной и сагиттальной проекциях. Кроме этого Т1-взвешенные контрастные изображения в трансверсальной проекции имели слегка усиленный сигнал интенсивности перепончатого лабиринта (рис. 1). На Т2-взвешенных изображениях дефект обладал гетерогенно усиленным сигналом интенсивности, в сравнении с тканью мозга, но меньшей интенсивностью по сравнению со спинномозговой жидкостью (СМЖ). На FLAIR последовательностях патологический дефект отличался отчётливой гиперинтенсивностью по сравнению с другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиального отдела барабанного пузыря (рис. 2). Эти изменения были совместимы со средним отитом полости среднего уха и указывали на возможность наличия внутреннего отита.
Для второго клинического случая использовались пре- и постконтрастные протоколы МРТ, применявшиеся для первого клинического случая, с дополнительной последовательностью, взвешенной по градиентному эхо, но без FLAIR-последовательности (таблица 1).
 |
| Рис. 2. Магнитно-резонансные изображения среднего уха. (А). Режим инверсии-восстановления сигнала свободной воды в дорсальной проекции (время повторения (TR) = 5060 мс, время эхо (TE) = 100 мс, время инверсии (TI) = 1350 мс). Новообразование отчётливо гиперинтенсивное по сравнению с другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиальной части барабанного пузыря. (Б). Последовательность градиентного эхо в трансверсальной проекции (TR = 645 мс, TE = 20 мс) на уровне барабанного пузыря. Присутствует негомогенно изоинтенсивное по сравнению с тканями мозга новообразование с плохо видимой границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. Костная перегородка барабанной полости не может быть явно визуализирована |
На преконтрастных T1- и GE- взвешенных снимках второй кошки дефект с высоким содержанием воды отличался гетерогенной изоинтенсивностью, по сравнению с тканями мозга, с плохо выраженной границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. Перегородка барабанной полости была плохо видна на преконтрастных и постконтрастных T1 и GE- взвешенных изображениях в отличие от T2-взвешенных изображений (рис. 2). Патологический материал на T2-взвешенных FSE-последовательностях отличался явной гиперинтенсивностью по сравнению с тканями мозга и СМЖ. Усиление контраста на постконтрастных T1-взвешенных SE последовательных снимках было сходно с таковыми у кошки в первом клиническом случае. Эти изменения указывали на наличие дефекта с высоким содержанием воды, занимающего область среднего уха.
Обсуждения и выводы
Существует ограниченное количество отчётов о применимости МРТ для диагностики заболевания ушей у кошек [1; 8; 5; 12]. Отит среднего уха обычно проблематичен для диагностики [1]. Периферические вестибулярные симптомы скрыты до тех пор, пока воспаление не затрагивает внутреннее ухо [10]. Из-за отсутствия явных изменений рентгенография бесполезна для ранней диагностики заболеваний среднего уха [1]. Компьютерная томография наиболее применима для выявления костных компонентов, в то время как МРТ позволяет лучше идентифицировать мягкие ткани, нервы, сосуды и жидкость лабиринта [5]. Данная статья описывает результаты МРТ при среднем отите у двух кошек. Традиционный протокол МРТ среднего уха должен включать пре- и постконтрастные Т1-последовательные снимки в дорсальной и трансверсальной проекциях, Т2-последовательности в дорсальной и трансверсальной проекциях, а также FLAIR-режим и режим инверсии-восстановления коротким тау в дорсальной и трансверсальной проекциях. Дорсальные и трансверсальные проекции позволяют осмотр обеих сторон уха, но патологические изменения наиболее часто встречаются только с одной стороны [1]. Дефекты среднего уха одной кошки на FLAIR-последовательности отличались чёткой гиперинтерсивностью по сравнению c другими тканями с узкой областью повышенной интенсивности сигнала в центре вентромедиального барабанного пузыря. У второй кошки дефекты на GE-последовательных снимках отличались гетерогенной изоинтенсивностью в сравнении с тканями мозга с трудноразличимой границей, особенно в области надбарабанного углубления и дорсолатерального отдела. На T2-взвешенных снимках патологический дефект отличался гетерогенной повышенной интенсивностью сигнала по сравнению с тканями мозга, но меньшей интенсивностью, по сравнению со спинномозговой жидкостью (СМЖ). Дефекты с высоким содержанием воды обладают значительной гиперинтенсивностью по сравнению со СМЖ и гиперинтенсивностью по сравнению с тканями мозга на T2-взвешенных последовательных изображениях [13]. На T1-взвешенных последовательностях эмпиемы отличались лёгкой гиперинтенсивностью по сравнению со СМЖ и гипоинтенсивностью по сравнению с корой [13].
На постконтрастных Т1-взвешенных снимках отмечалось неоднородное усиление сигнала дефекта у обоих пациентов, особенно в дорсолатеральном отделе и по краю вентромедиального отдела барабанного пузыря с гиперинтенсивным центром. Усиление интенсивности по окружности вентромедиальной части было наиболее заметно на трансверсальных и сагиттальных Т1-взвешенных проекциях (рис. 1). Средний отит обычно характеризуется наличием гадолиниевого контраста по внутренней границе барабанного пузыря из-за присутствия васкуляризованных тканей [1]. Здоровый барабанный пузырь даёт ослабление сигнала на всех последовательных изображениях. Свободная жидкость среднего уха изоинтенсивна по сравнению с мозгом на T1-взвешенных снимках и гиперинтенсивна на T2-взвешенных последовательных изображениях [4].
МРТ позволяет диагностировать различные заболеваний перепончатого лабиринта. При хроническом воспалении внутреннего уха наличие жидкости во внутреннем ухе подавляет сигнал на Т2-взвешенных последовательностях [4]. Лабиринтоз может усилить гадолиниевый контраст в результате воспаления или ослабления гематолимфатического барьера [14]. Первая кошка с хроническим воспалением среднего уха имела слегка усиленную интенсивность сигнала перепончатого лабиринта на T1-взвешенных контрастных изображениях (рис. 1).
Рентгенография позволяет диагностировать хронические заболевания среднего и внутреннего уха, однако характеризуется низкой чувствительностью [5]. КТ является наиболее чувствительным методом диагностики заболеваний среднего уха, однако визуализация мозжечка и ствола мозга ограничена костными артефактами; также КТ — недостаточно чувствительная техника для идентификации различных мягких тканей [9]. МРТ позволяет проводить различия между хроническими гематомами, эмпиемами и новообразованиями внутреннего и наружного уха [13]. С помощью МРТ возможно отличить жидкость от плотного материала [1]. Окончательный диагноз среднего отита у кошек следует основывать на совокупности истории болезни, клинического обследования, рентгенографии и МРТ.
Литература
1. Allgoewer I., Lucas S., Schmitz S.A. (2000): Magnetic resonance imaging of the normal and diseased feline middle ear. Veterinary Radiology and Ultrasound 41, 413–418.
2. Casselman J.W., Kuhweide R., Dehaene I., Ampe W., Devlies F. (1994): Magnetic resonance examination of the inner ear and the cerebellopontine angle in patients with vertigo and/or abnormal findings at vestibular testing. Acta Oto-Laryngologica 513, 15–27.
3. Dvir E., Kirberger R.M., Terblanche A.G. (2000): Magnetic resonance imaging of otitis media in a dog. Veterinary Radiology and Ultrasound 41, 46–49.
4. Garosi L.S., Dennis R., Penderis J., Lamb C.R., Targett M.P., Cappello R., Delauche A.J. (2001): Result of magnetic resonance imaging in dogs with vestibular disorders: 85 cases (1996-1999). Journal of the American Veterinary Medical Association 218, 385–391.
5. Garosi L.S., Dennis R., Schwarz T. (2003): Review of diagnostic imaging of ear diseases in the dog and cat. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 137–146.
6. Hoskinson J.J. (1993): Imaging techniques in the diagnosis of middle ear disease. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery — Small Animal 8, 10–16.
7. Kneissl S., Probst A., Konar M. (2004): Low-field magnetic resonance imaging of the canine middle and inner ear. Veterinary Radiology and Ultrasound 45, 520–522.
8. Mellema L.M., Samii V.F., Vernau K.M., LeCouteur R.A. (2002): Meningeal enhancement on magnetic resonance imaging in 15 dogs and 3 cats. Veterinary Radiology and Ultrasound 43, 10–15.
9. Negrin A., Cherubini G.B., Lamb C., Benigni L., Adams V., Platt S. (2010): Clinical signs, magnetic resonance imaging findings and outcome in 77 cats with vestibular disease: a retrospective study. Journal of Feline Medicine and Surgery 12, 291–299.
10. Remedios A.M., Fowler J.D., Pharr J.W. (1991): A comparison of radiographic versus surgical diagnosis of otitis media. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 183–188.
11. Shell L.G. (1988): Otitis media and otitis interna. Etiology, diagnosis, and medical management. Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 18, 885–899.
12. Sturges B.K., Dickinson P.J., Kortz G.D, Berry W.L., Vernau K.M, Wisner E.R., LeCouteur R.A. (2006): Clinical signs, magnetic resonance imaging features, and outcome after surgical and medical treatment of otogenic intracranial infection in 11 cats and 4 dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 20, 648–656.
13. Tsuchiya K., Osawa A., Katase S., Fujikawa A., Hachiya J., Aoki S. (2003): Diffusion-weighted MRI of subdural and epidural empyemas. Neuroradiology 45, 220–223.
14. Vignaud J., Marsot-Dupuch K, Pharaboz C., Derosier C., Cordoliani Y.S (1995): Imaging of the vestibule. Otolaryngology Head and Neck Surgery 112, 36–49.
Источник: Veterinarni Medicina, 62, 2017 (02). This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (https://creativecommons.org/ licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
СВМ № 4/2017