Мукозальный иммунитет полости рта

Барьерный (мукозальный) иммунитет

Иммунитет такая штука (на этом, как правило, точные знания о нём заканчиваются), которую все хотят поднять, так как считают, что опустится эта штука сама. Где тонко, там и рвётся!

Что это:

Микробиота – «общага» для живых бактерий, грибов и вирусов, обитающих в кишечном тракте, во всём их генетическом разнообразии (в 150 раз больше по сравнениию с геномом человека).

Антибиотики – противобактериальные препараты, но кто у нас различает бактерию и вирус? Например, из всех бронхитов максимум 15% имеют бактериальную природу, но при таком диагнозе антибиотики, как правило, назначают всем. Доводы: а вдруг чё там? Лишним не будет! Я не назначу, другой врач назначит, а я как дурак… В прошлый раз ведь помогло!

 Что такое мукозальный иммунитет?

 Мукозой называют внутреннюю оболочку полых органов, сообщающихся с внешней средой (желудок, кишечник, мочевой пузырь, влагалище и пр.). Её функция – защита от проникновения внешних «врагов» с помощью физического барьера, противомикробных (воспалительных) белков и иммунных ответов. Вся иммунная борьба в барьерных тканях (если прибавить сюда кожу) и будет называться мукозальный (барьерный) иммунитет.
Основные симптомы, которые появляются в начале заболевания (насморк, кашель, боль в горле, изжога, диарея, воспаление кожных покровов) и есть «бои на границе», в барьерных тканях.

В чем суть: 

Каковы взаимоотношения этих «трёх поросят» – микробиоты (микрофлоры), барьерного (мукозального) иммунитета и антибиотиков?
Иммунитет слизистых реализуется через единую систему, название которой – mucosa-associated lymphoid tissue – MALT, ещё есть SALT – skin…кожа (дерма). Это половина всей иммунной системы, где на площади 400 кв.м (4 сотки) расположены 50% иммунных клеток. То есть половина всех «защитников родины» находится в приграничной зоне.
Ранее считалось, что эпидермис является непроницаемым физическим барьером, но сейчас выяснилось, что в коже и слизистых существуют специальные клетки (дендритные и М-клетки), функцией которых является контролируемый трафик чужеродных агентов через биологический барьер (кожа, слизистая). Своего рода разведчики берут «языка», переводят его через «линию фронта», выведывают его «буржуинские» тайны и обучают этим хитростям новобранцев (свежие иммунные клетки, они так и называются – наивные лимфоциты).
Кроме того, клетки кожи и слизистых включают рецепторы, которые запускают контролируемую воспалительную (атомную) реакцию с выделением цитокинов (пептиды; их 3 типа – противо- и провоспалительные, и регуляторы иммунитета). Таким образом, иммунная система барьерных тканей всё время находится в состоянии «тлеющей» активации, что позволяет при проникновении патогена давать быстрый иммунный ответ «обученными бойцами». Обучение-то они, конечно, прошли, но метко стрелять ещё не умеют – это называется адаптивный иммунитет.

Как это работает?

Его представительством в тканях (подэпителиальная, подслизистая рыхлая ткань) являются изолированные лимфоидные фолликулы, в которых находятся «бойцы», в том числе В-лимфоциты, продуцирующие IgA. Эта система «местного» иммунитета связана региональными лимфоузлами, миндалинами, пейеровыми бляшками, аппендиксом и переводит иммунный ответ с местного уровня на системный (федеральный), что позволяет вводить в действие высокоспецифические антитела (высокоточное оружие) на конкретный патоген– это называется приобретенный иммунитет. Так работают прививки и вакцины на конкретное заболевание.
Как организм новорожденного распознает, что можно «всосать», а что надо «выплюнуть»? Один из путей идет через недавно открытые сигнальные рецепторы врожденного иммунитета (signal pattern recognizing receptor – SPRR). Каждый патоген имеет «отличительный знак», так называемый патоген-ассоцированный молекулярный образ (patogen-associated molecular patterns – PAMP). Обычно это бактериальный липополисахарид или ДНК, двуспиральная РНК, глюканы грибков и другие названия подобных «образов», которые запомнить невозможно. Клетки распознают «чужаков» по этим знакам и начинают «мочить их в сортире» с помощью фагоцитоза (поглощения), продукцией активных форм кислорода, усиливая экспрессию генами провоспалительных пептидов (цитокинов). Такая реакция во многом паническая, неумелая, но на первоначальном этапе приводит к задержке «противника» на границе – это называется врождённый иммунитет.
А с какого бока-припёка здесь микрофлора? Дело в том, что внутрикишечная флора имеет «договор» с нашим организмом – мы сдаём ей в аренду площади (слизистые, кожа), взамен она помогает переваривать пищу, продуцирует витамины, а главное – защищает от патогенных микроорганизмов. Микрофлора образует биопленку на поверхности слизи, которая, как пограничный контроль, проверяет паспорта – гражданин ли ты данной страны. Кроме того, поддерживает адаптивный иммунитет в «тлеющем» состоянии (а наш бронепоезд на запасном пути), сохраняя золотую середину между иммуноагрессией/супрессией через сигнальные рецепторы врожденного иммунитета.

Как влияют антибиотики на иммунный ответ?

На экспериментальных животных и у человека в клинике многократно подтверждено, что антибиотики приводят к изменению микробиоты. Например, клиндамицин в виде 7-дневного курса почти на 2 года меняет у человека видовой состав бактерий рода Bacteroides. 5-дневный курс ципрофлоксацина приводит к изменению микробиоты у человека почти на 30%. Для частичного восстановления микробиоты после курса ципрофлоксацина требуется около месяца.
Кроме того, антибиотики «мочат» всех без разбора, и часть погибшей микрофлоры замещается патогенами – например, грибками (привет, молочница). На уровне эпителия наблюдаются снижение продукции слизи и истончение «пассивного» барьера. Одновременно уменьшается секреция противомикробных пептидов, то есть «пограничная полоса» становится уже и перебежать её легче. Рецепторы SPRR, видя такой «балаган», реагируют бурным выбросом провоспалительных агентов, а золотой (защитной) середины уже нет, и данное воспаление распространяется системно по организму, и если кто-то хоть как-то похож на «врага», по нему наносится удар (аутоимунная реакция), что может провоцировать развитие язвенного колита, болезни Крона, ревматоидного артрита, васкулитов, нейродермита и т.д.

Как помочь? 

• трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) Промышленное масштабирование ТФМ является весьма проблематичным, и процедура сегодня используется (и, очевидно, будет использоваться) как крайняя мера, когда невозможно уничтожить патоген другими способами – например, в случае антибиотикорезистентных штаммов. В настоящее время эффективность ТФМ (80–100%) была продемонстрирована в случае инфицирования Clostridium difficile в качестве меры борьбы с псевдомембранозным колитом.
• использование пробиотиков, добавляя, что ни один из пробиотиков не может полностью воспроизвести состав нормофлоры, а значит, не способен восстановить нормальный баланс кишечной микробиоты.
• использовать минимальные биологически активные фрагменты (МБАФ) – это фрагменты патогенных микробов, а также нормофлоры, на которые реагируют рецепторы врожденного иммунитета (SPRR), стимулируя барьерный (адаптивный) иммунитет.

Что с этим делать и на что обратить внимание:

– главный вывод этой статьи: НЕФИГ назначать антибиотики направо и налево. Например, в Голландии назначить антибиотик, особенно ребёнку, целая история. Тем не менее одна из самых здоровых (и длинных) наций в Европе;

– умеренно-грязные руки у ребёнка – хорошо (но, приучать мыть после посещения туалета), отдавать в садик рано – хорошо (хоть и болеет, в среднем, раз в три недели первый год), прививки делать – хорошо. Всё это тренирует адаптивный и приобретенный иммунитет, и затем в подростковом возрасте значительно меньше аллергических и аутоиммунных заболеваний. Кстати, в США запретили производство антибактериального мыла.

Следите за своим здоровьем – будете знать, куда оно ушло!

Виктор Ямщиков, врач-минималист

Написано на основе статьи из Русского медицинского журнала (в блоге www.rmj.ru/blog/)

Слизистые оболочки во рту «сконструированы» специально с учетом его роли «ворот для инфекции». Угрозы им и остальным тканям/органам тела, включая внутренние, поступают постоянно, с пищей, водой и воздухом.

Иммунитет полости рта создается преимущественно путем активного кровоснабжения и ускоренной регенерации его слизистой оболочки. Но в его распоряжении есть и другие, действующие локально механизмы – такие, как слюна.

Местный иммунитет ротовой полости: что собой представляет?

Слюнные железы совместно производят от полулитра и больше секрета за сутки. Основная его функция – пищеварительная, а не иммунная.

Содержащийся в слюне фермент птиалин эффективен как средство предварительного расщепления простых углеводов из пищи. Благодаря ему кишечнику остается наполовину меньше работы в данном направлении. А в качестве фактора иммунной защиты слюна насыщена другими ферментами:

• лизоцимом;
• лактоферрином;
• пероксидазой;
• сиалином.

В кровотоке их носителями являются неформенные тельца наподобие базофилов и нейтрофилов. Они обладают способностью разрушать оболочки бактерий и блокировать размножение вирусов.

Кроме них слюна содержит такие факторы резистентности, как кислые гликопротеины с муцинами. Мукозальный иммунитет полости рта создает кислый баланс, а он неблагоприятен для размножения большинства возбудителей.

От каких факторов зависит

Слюнные железы синтезируют свой секрет круглосуточно, но его состав и количество могут меняться в зависимости от текущих обстоятельств.

1. Времени года. Зимой слюна вырабатывается активнее, чем летом, из-за растущей угрозы инфицирования извне и активизации собственной микрофлоры рта/кожи лица. Ее значительная часть отличается высокой патогенностью – как золотистый стафилококк (возбудитель хронического тонзиллита у лиц с ослабленным иммунитетом). Осенью-зимой любит проявляться и не терпящий летнего облучения ультрафиолетом вирус герпеса.
2. Появления пищи. Причем не только в значении ее приема. Выработка слюны рефлекторно возрастает как с началом еды, так и при жевании жевательной резинки или созерцании/обонянии аппетитных продуктов или блюд.
3. Работы центральной нервной системы. Она регулирует скорость синтеза слюны и кровоснабжения слизистой рта. Нарушения с ее стороны сказываются на обоих факторах иммунитета. Анорексия и булимия, аномалии функционирования вкусовых рецепторов, спровоцированные приемом наркотиков, нейролептиков, седативных средств, анестетиков, глутамата натрия, а также заболевания печени и желчного пузыря (провоцируют горечь во рту из-за попадания в него желчи) могут изменить вкусовое восприятие. Вслед за ним ускоряются или критически понижаются (невкусная еда не вызывает аппетита) активность слюнных желез и местный иммунитет полости рта.
4. Сиалоаденит. Так называется воспаление слюнных желез, вызванное разными причинами. Самая распространенная из них – вирусный паротит (свинка), но железу могут заразить и бактерии с грибками (особенно актиномицет – лучистый грибок). При сиалоадените выработка слюны в задетой железе прекращается почти полностью, она опухает, возникает локализованная в ее области боль при жевании, глотании, речи и сухость во рту.
5. Наследственность. Именно она программирует форму всех белков тела, включая иммунные. От нее же зависят и особенности синтеза/свойств защитных ферментов. Нефункциональная структура или полное отсутствие выработки какого-то из обязательных для слюны ферментов невозможно компенсировать. Оно вызывает устойчивое угнетение резистентности полости рта, пищевода, носоглотки.

Определенную роль в стагнации и угнетении защиты ротовой полости может сыграть вегетарианство. Растения не содержат самого важного компонента любого фермента или белка – полного ряда аминокислот.

Синтез/обновление любых клеток, телец, тканей в организме вегетарианца замедлены, а слюну нужно производить постоянно, так как человек глотает ее по мере накопления в ротовой полости.

Оценка ситуации

Заниматься самостоятельной диагностикой общих или локальных иммунодефицитов нежелательно. Впечатление об общем снижении иммунитета часто обманчиво, поскольку он вырабатывается к большинству возбудителей, но не ко всем из них.

А часть их, как вирус гриппа, просто относится к хорошим мутантам, и от качества работы защиты частота заражений ими не зависит. Попытки стимулировать и так достаточно активную систему сопротивляемости ничего, кроме аллергии, не вызывают.

Но в случае с ротовой полостью отклонения в ее иммунитете видны «невооруженным глазом» и проявляются сравнительно быстро – спустя уже несколько месяцев от начала процесса. Заподозрить их можно по:

• появлению зубного камня – если раньше его не было. Он говорит о вялотекущем воспалении где-то неподалеку (кроме надкостницы), которое ведет к ощелачиванию среды, или снижении концентрации кислых оснований в слюне;
• прогрессирующему пародонтозу – поскольку зубы портятся по одному, и не могут быть причиной воспаления десен по всей длине челюсти, если только они не подвижны (это говорит о резорбции надкостницы, а у нее истоки совсем другие);
• рецидивам герпеса – и/или его распространению из первичного очага. Чаще всего он расположен в уголках губ, но ротовую полость тоже можно заразить им – как при оральном сексе с партнером, инфицированным генитальным герпесом. Все виды герпесвируса снижают местный и общий иммунитет путем захвата В-лимфоцитов – одной из разновидностей иммунных телец. При снижении резистентности по дополнительной причине его активность резко возрастает. Единичный рецидивирующий очаг «расползается», образуя новые неподалеку, возникает чаще и исчезает на все более короткие промежутки времени;
• рецидивам ангины – или формированию хронического тонзиллита. Его причиной в отсутствие симптомов гриппа обычно становятся собственные бактерии кожи лица – нормальная микрофлора, которая содержит немало патогенных компонентов. В норме они не должны заражать ни десна со слизистыми, ни гланды. Такое обычно случается при общем снижении иммунитета, которое «тянет за собой» и местные его механизмы.

Воспаленные гланды, десна и зубной камень являются самыми надежными признаками «неполадок» именно в ротовой полости. На оценку состояния местной защиты могут повлиять и обложенный и воспаленный язык, кариес. На самом деле они говорят скорее о проблемах со стороны пищеварительного тракта.

Но глубокие кариозные полости, ранящие острые обломки зубов, пульпит, гранулемы и кисты у корней отдельных зубов косвенно ухудшают иммунную «обстановку» во рту, даже если их спровоцировала не она.

Как повысить иммунитет полости рта?

Во времена, когда не существовало зубных паст, у восточных народов была полезная традиция жевать веточки мирта.

В нашем климатическом поясе больше доступны веточки и кусочки коры:

• дуба;
• сирени;
• листья и веточки мяты.

Все они оказывают санирующее и противовоспалительное действие, улучшают микроциркуляцию крови, слегка обезболивают. Поднять сопротивляемость слизистых и гландов помогают также аптечные препараты с интерферонами в виде спрея.

Присутствие этих белков в слюне минимально. Они призваны первыми реагировать на заражение любыми возбудителями и запускать остальные иммунные реакции, что было бы не слишком удобно и желательно для тканей рта. Их впрыскивание помогает остановить уже имеющуюся инфекцию и повысить локальную сопротивляемость на ближайший месяц.

Полезны они и для гландов, чьи лакуны (полости внутри их губчатой ткани) могут блокировать агрессора на месяцы. Среди таких средств «Гриппферон» и «Назоферон», подлежащие использованию 1-2 раза в день, до исчезновения симптомов заболевания плюс еще неделя.

Профилактика

Больше всего иммунитет ротовой полости зависит от способности слюны поддерживать кислый баланс.

А обеззараживающее пищу и воду действие ее ферментов полезно скорее для пищевода, желудка и кишечника. Помочь ей в деле санации рта могут:

• чистка зубов утром и вечером;
• утренние полоскания специальным лосьоном;
• использование жевательной резинки (но она повышает секрецию желудочного и панкреатического сока, что вредно в перерывах между приемами пищи).

Вечером рот можно прополоскать не лосьоном, а отваром ягод шиповника, водным раствором уксуса, лимонной кислоты или фреша цитрусовых – кислой «добавки» к содержимому слюны.