На мрт воздух в мозге
Пневмоцефалия — скопление воздуха внутри черепной коробки. Воздух может располагаться в церебральных оболочках, в веществе мозга и в его желудочках. Пневмоцефалия возникает как осложнение травм головы, нейрохирургических оперативных вмешательств, опухолей головного мозга и церебральных инфекций. Ее патогномоничным симптомом выступает «шум плеска Гиппократа», однако зачастую пневмоцефалия бывает скрыта за симптомами основной патологии. Выявить интракраниальное скопление воздуха можно при помощи рентгенографии черепа, МРТ или КТ головного мозга. Консервативное лечение предусматривает терапию основного заболевания или травмы, антибактериальную, сосудистую, нейропротекторную, противосудорожную терапию, назначение диуретиков и купирование цефалгии. По показаниям проводится хирургическое лечение — пункционное дренирование воздушной кисты, удаление опухоли или воспалительного очага, ушивание мозговых оболочек.
Общие сведения
Впервые термин «пневмоцефалия» был употреблен в 1884 году. Следует подчеркнуть, что пневмоцефалия не является отдельной нозологической единицей, она возникает как осложнение черепно-мозговых травм, внутримозговых опухолей и инфекций, внутричерепных оперативных вмешательств. В настоящее время в нейрохирургии и неврологии различают несколько видов данной патологии. Травматическая пневмоцефалия составляет около 73%, опухолевая — 12%, инфекционная — 9%, послеоперационная — 5%, менее 1% приходится на идиопатическую пневмоцефалию. В зависимости от локализации воздуха пневмоцефалия дифференцируется на субдуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую. В соответствии с клиническим течением пневмоцефалия имеет 4 формы: скрытую, эпилептическую, воспалительную, масс-форму.
Пневмоцефалия
Причины возникновения
Наиболее часто пневмоцефалия развивается в результате черепно-мозговой травмы. В большинстве случаев ее причиной является перелом стенок параназальных пазух (решетчатой, основной, лобной), реже — перелом черепа другой локализации. Однако пневмоцефалия может возникнуть и при закрытой ЧМТ, не сопровождающейся повреждением черепных костей. Механизм ее развития связан с резким повышением в момент травмы внутричерепного давления, что приводит к выпячиванию твердой мозговой оболочки в решетчатые отверстия и ее разрыву. В отдельных случаях наблюдается пневмоцефалия, обусловленная проникающим огнестрельным ранением головы.
Пневмоцефалия опухолевого генеза возникает, когда разрастание опухолевых тканей приводит к образованию сообщения черепной коробки с внешней средой. Инфекционная пневмоцефалия обусловлена анаэробным характером воспаления с выделением и скоплением пузырьков воздуха. Зачастую анаэробное воспаление церебральных тканей развивается на фоне иммуносупрессии — при наличии ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С, сепсиса. Послеоперационная пневмоцефалия наиболее часто отмечается после оперативных вмешательств на задней черепной ямке, особенно у пациентов, которым операция проводилась в положении сидя.
Патогенез пневмоцефалии
Механизм интракраниального проникновения воздуха может варьировать. В одних случаях это происходит единоразово в момент травмы, в других — воздух нагнетается под твердую мозговую оболочку по типу клапанного механизма в соответствии с фазами дыхания, при кашле или чихании пострадавшего. Как правило, клапанный механизм наблюдается при субдуральной локализации воздушного пузыря. Его опасность заключается в значительном повышении внутричерепного давления, приводящем к масс-эффекту — смещению церебральных структур с опасностью вклинения мозгового ствола в затылочное отверстие, приводящего к смерти пациента.
Послеоперационная пневмоцефалия чаще связана с механизмом, носящим название «воздух из бутылки». Вскрытие мозговых оболочек с доступом к ликворным путям связано со значительными потерями цереброспинальной жидкости, место которой занимает воздух. Строение и расположение оболочек мозга обуславливает образование при ликворной потери свободных полостей, заполняемых воздухом, в субдуральном пространстве лобной области и в боковых желудочках. Односторонняя внутрижелудочковая пневмоцефалия приводит к дислокационному синдрому. Может возникать феномен «воздушного колокола», когда воздушный пузырь из одного бокового желудочка пролабирует во второй желудочек, перекрывая при этом циркуляцию ликвора. Двусторонняя внутрижелудочковая пневмоцефалия вызывает расстройство ликвороциркуляции с развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии.
Симптомы пневмоцефалии
По некоторым данным примерно в половине случаев пневмоцефалия имеет скрытое течение и никак не отражается на клинике основной патологии. Кроме того, пневмоцефалия не имеет патогномоничной симптоматики. Ее клиника зависит от основного заболевания, объема и локализации скопления воздуха. В основном отмечается головная боль, вегетативные нарушения, тошнота и рвота, судорожный синдром, ликворея. Единственный специфический симптом пневмоцефалии — интракраниальный «шум плеска Гиппократа», возникающий при поворотах головой. Пациенты характеризуют его как чувство «переливания жидкости» или «бульканья» в голове. Однако «шум плеска» наблюдается достаточно редко.
Послеоперационная пневмоцефалия имеет характерный дебют, заключающийся в сохранении на 2-е сутки после операции тяжелого состояния пациента, не соответствующего тяжести основного заболевания. Возможны генерализованные эпиприступы, декортикоционная ригидность. Воспалительная форма пневмоцефалии характеризуется признаками воспаления мозгового вещества или церебральных оболочек (энцефалита, менингита, арахноидита). При эпилептичекой форме на фоне угнетения сознания не глубже умеренного оглушения и относительно удовлетворительного общего состояния развиваются приступы джексоновской эпилепсии, резистентные к противоэпилептическому лечению. Масс-форма отличается нарастающей внутричерепной гипертензией со смещением церебральных структур. Наиболее часто этой клинической формой проявляется послеоперационная пневмоцефалия.
Диагностика пневмоцефалии
Поскольку пневмоцефалия не имеет специфических клинических проявлений и в половине случаев наблюдается ее субклиническое течение, то диагностировать ее клинически неврологу и нейрохирургу практически невозможно. Интракраниальное наличие воздуха может быть выявлено при рентгенографии черепа. Для диагностики основной патологии, определения локализации и размеров воздушного пузыря целесообразно проведение КТ или МРТ головного мозга. КТ головного мозга выявляет субдуральное, интравентрикулярное или внутрицеребральное скопление воздуха (воздушную кисту), может наблюдаться феномен «воздушного колокола». Инфекционная пневмоцефалия отличается наличием на томограммах перифокального воспаления.
В сложных диагностических ситуациях анализ ликвора позволяет уточнить характер основного заболевания, на фоне которого развилась пневмоцефалия. При необходимости исследования цереброспинальной жидкости люмбальная пункция должна быть выполнена с особой осторожностью, поскольку снижение внутричерепного давления может привести к еще большему интракраниальному нагнетанию воздуха и дислокации мозговых структур.
Лечение пневмоцефалии
Пациенту рекомендован строгий постельный режим. Поскольку в большинстве случаев пневмоцефалия является результатом сообщения церебральных структур с внешней средой, проводится профилактическая антибиотикотерапия. При инфекционном характере заболевания необходимо этиотропное антибактериальное лечение. Из антибиотиков широкого спектра применяются те, что способны проникать через гематоэнцефалический барьер (цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефепим). Для улучшения резорбции воздуха в кровеносное русло используют сосудистую терапию (винпоцетин, нимодипин, пентоксифиллин).
Остается открытым вопрос о том, нуждается ли пневмоцефалия в дегидратационной терапии. Поскольку пневмоцефалия зачастую сопровождается потерей цереброспинальной жидкости, некоторые авторы рекомендуют регидратационную терапию. Однако при ее проведении не наблюдается такого восполнения потерь ликвора, чтобы он мог вытеснить воздух из полости черепа. Напротив, регидратация опасна нарастанием масс-эффекта. Но и интенсивная дегидратация может привести к ухудшению состояния пациента. Поэтому целесообразно назначение диуретических препаратов, действие которых основано на снижении ликворопродукции (например, ацетазоламид).
В качестве симптоматического лечения применяют противосудорожную терапию (карбамазепин, фенобарбитал, диазепам), противовоспалительные препараты и центральную электроанальгезию для купирования цефалгии. С целью защиты и скорейшего восстановления церебральных клеток назначают ноотропилпирацетам, гинкго билобу, мельдоний, глицин.
Пневмоцефалия подлежит хирургическому лечению в следующих случаях: при продолжении интракраниального поступления воздуха на фоне проводимых консервативных мероприятий; при рецидиве пневмоцефалии; при образовании свищевого хода в твердой мозговой оболочке; при инфекционном или опухолевом характере пневмоцефалии. Широко применяются пункционные способы лечения — двусторонняя пункция бокового желудочка, субдуральная пункция воздушной полости. Среди открытых операционных методик применяется ушивание или пластика твердой мозговой оболочки, удаление опухоли, удаление абсцесса мозга и т. п.
Прогноз и профилактика
В некоторых случаях в результате проводимой консервативной терапии происходит самостоятельное рассасывание воздуха. Однако пневмоцефалия опасна сдавлением церебральных структур, формированием дислокационного синдрома, интракраниальным проникновением инфекции с развитием гнойного менингита, менингоэнцефалита. Исход пневмоцефалии во многом зависит от основной патологии, локализации, количества и размеров интракраниальных воздушных пузырей. Наличие в оболочечном пространстве единичного пузыря небольших размеров, как правило, имеет благоприятный исход. Ухудшает прогноз множественность пузырей, их большой размер, интрацеребральное расположение или внутрижелудочковая локализация с нарушением ликвороциркуляции.
Профилактика пневмоцефалии включает предупреждение травм головы, своевременное лечение церебральных инфекций, отказ от проведения цереброспинальных пункций при ликворее, тщательный контроль герметизации интракраниального пространства при проведении операций в полости черепа. Отдельные авторы предлагают проводить интраоперационную скрининговую краниографию на заключительном этапе операций, сопровождающихся вскрытием ликворных путей. Это, по их мнению, позволит сразу же провести мероприятия по эвакуации воздушной полости при ее образовании.
ðÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ — ÓËÏÐÌÅÎÉÅ ×ÏÚÄÕÈÁ ×ÎÕÔÒÉ ÞÅÒÅÐÎÏÊ ËÏÒÏÂËÉ.
÷ÏÚÄÕÈ ÍÏÖÅÔ ÒÁÓÐÏÌÁÇÁÔØÓÑ × ÃÅÒÅÂÒÁÌØÎÙÈ ÏÂÏÌÏÞËÁÈ, × ×ÅÝÅÓÔ×Å ÍÏÚÇÁ É × ÅÇÏ ÖÅÌÕÄÏÞËÁÈ.
ðÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ËÁË ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÅ ÔÒÁ×Í ÇÏÌÏ×Ù, ÎÅÊÒÏÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÉÈ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÙÈ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×, ÏÐÕÈÏÌÅÊ ÇÏÌÏ×ÎÏÇÏ ÍÏÚÇÁ É ÃÅÒÅÂÒÁÌØÎÙÈ ÉÎÆÅËÃÉÊ. åÅ ÐÁÔÏÇÎÏÍÏÎÉÞÎÙÍ ÓÉÍÐÔÏÍÏÍ ×ÙÓÔÕÐÁÅÔ ‘ÛÕÍ ÐÌÅÓËÁ çÉÐÐÏËÒÁÔÁ’, ÏÄÎÁËÏ ÚÁÞÁÓÔÕÀ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ÂÙ×ÁÅÔ ÓËÒÙÔÁ ÚÁ ÓÉÍÐÔÏÍÁÍÉ ÏÓÎÏ×ÎÏÊ ÐÁÔÏÌÏÇÉÉ. ÷ÙÑ×ÉÔØ ÉÎÔÒÁËÒÁÎÉÁÌØÎÏÅ ÓËÏÐÌÅÎÉÅ ×ÏÚÄÕÈÁ ÍÏÖÎÏ ÐÒÉ ÐÏÍÏÝÉ ÒÅÎÔÇÅÎÏÇÒÁÆÉÉ ÞÅÒÅÐÁ, íòô ÉÌÉ ëô ÇÏÌÏ×ÎÏÇÏ ÍÏÚÇÁ. ëÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ ÐÒÅÄÕÓÍÁÔÒÉ×ÁÅÔ ÔÅÒÁÐÉÀ ÏÓÎÏ×ÎÏÇÏ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÉÌÉ ÔÒÁ×ÍÙ, ÁÎÔÉÂÁËÔÅÒÉÁÌØÎÕÀ, ÓÏÓÕÄÉÓÔÕÀ, ÎÅÊÒÏÐÒÏÔÅËÔÏÒÎÕÀ, ÐÒÏÔÉ×ÏÓÕÄÏÒÏÖÎÕÀ ÔÅÒÁÐÉÀ, ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ÄÉÕÒÅÔÉËÏ× É ËÕÐÉÒÏ×ÁÎÉÅ ÃÅÆÁÌÇÉÉ. ðÏ ÐÏËÁÚÁÎÉÑÍ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ — ÐÕÎËÃÉÏÎÎÏÅ ÄÒÅÎÉÒÏ×ÁÎÉÅ ×ÏÚÄÕÛÎÏÊ ËÉÓÔÙ, ÕÄÁÌÅÎÉÅ ÏÐÕÈÏÌÉ ÉÌÉ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÏÇÏ ÏÞÁÇÁ, ÕÛÉ×ÁÎÉÅ ÍÏÚÇÏ×ÙÈ ÏÂÏÌÏÞÅË.
óÉÍÐÔÏÍÙ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ
ðÒÉ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ ÂÏÌØÎÙÅ ÖÁÌÕÀÔÓÑ ÎÁ ÏÝÕÝÅÎÉÅ ÐÅÒÅÌÉ×ÁÎÉÑ ÖÉÄËÏÓÔÉ, ÔÒÅÓËÁ, ÂÕÌØËÁÎØÑ × ÇÏÌÏ×Å, ÏÓÏÂÅÎÎÏ ÐÒÉ Å£ ÐÏ×ÏÒÏÔÁÈ. ðÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ÍÏÖÅÔ ÒÁÚ×ÉÔØÓÑ ËÁË ÎÅÐÏÓÒÅÄÓÔ×ÅÎÎÏ ÐÏÓÌÅ ÔÒÁ×ÍÙ, ÔÁË É ÞÅÒÅÚ ÎÅÓËÏÌØËÏ ÓÕÔÏË ÉÌÉ ÄÁÖÅ ÎÅÄÅÌØ ÐÏÓÌÅ ÎÅ£.
ïÓÏÂÅÎÎÏ ÔÑÖÅÌÏ ÐÒÏÔÅËÁÅÔ ËÌÁÐÁÎÎÁÑ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ, ÐÒÉ ËÏÔÏÒÏÊ ×ÏÚÄÕÈ ÚÁÓÁÓÙ×ÁÅÔÓÑ × ÐÏÌÏÓÔØ ÞÅÒÅÐÁ ×Ï ×ÒÅÍÑ ×ÄÏÈÁ, ÎÁÐÒÑÖÅÎÉÑ (ÓÍÏÒËÁÎÉÅ, ÄÅÆÅËÁÃÉÑ É ÔÁË ÄÁÌÅÅ), ÏÂÕÓÌÏ×ÌÉ×ÁÑ ÎÅÐÒÅÒÙ×ÎÏÅ ÎÁÒÁÓÔÁÎÉÅ ×ÎÕÔÒÉÞÅÒÅÐÎÏÇÏ ÄÁ×ÌÅÎÉÑ, ÓÄÁ×ÌÅÎÉÅ ÇÏÌÏ×ÎÏÇÏ ÍÏÚÇÁ É, ÞÔÏ ÏÓÏÂÅÎÎÏ ÏÐÁÓÎÏ, ÅÇÏ ÓÔ×ÏÌÁ.
éÎÏÇÄÁ ÐÒÉ ËÌÁÐÁÎÎÏÊ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ ×ÏÚÄÕÈ ÍÏÖÅÔ ÓËÁÐÌÉ×ÁÔØÓÑ É ÐÏÄ ÍÑÇËÉÍÉ ÔËÁÎÑÍÉ ÌÉÃÁ, ÇÒÕÄÉ, ÐÒÉ×ÏÄÑ Ë ÐÏÑ×ÌÅÎÉÀ ÐÏÄËÏÖÎÏÊ ÜÍÆÉÚÅÍÙ.
ìÅÞÅÎÉÅ
èÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ É ÍÅÄÉËÁÍÅÎÔÏÚÎÏÅ.
÷ ÓÌÕÞÁÅ, ËÏÇÄÁ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ×ÙÚ×ÁÎÁ ÇÁÚÏÏÂÒÁÚÕÀÝÉÍÉ ÍÉËÒÏÏÒÇÁÎÉÚÍÁÍÉ, ÌÅÞÅÎÉÅ ÎÁÐÒÁ×ÌÅÎÏ ÎÁ ÌÉË×ÉÄÁÃÉÀ ÉÎÆÅËÃÉÉ ÓÐÅÃÉÆÉÞÎÙÍÉ ÁÎÔÉÂÁËÔÅÒÉÁÌØÎÙÍÉ ÐÒÅÐÁÒÁÔÙÍÉ, Ë ËÏÔÏÒÙÍ ÞÕ×ÓÔ×ÉÔÅÌØÎÙ ×ÙÚ×Á×ÛÉÅ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÅ ÂÁËÔÅÒÉÉ.
ðÁÃÉÅÎÔÕ ÒÅËÏÍÅÎÄÏ×ÁÎ ÓÔÒÏÇÉÊ ÐÏÓÔÅÌØÎÙÊ ÒÅÖÉÍ. ðÏÓËÏÌØËÕ × ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÒÅÚÕÌØÔÁÔÏÍ ÓÏÏÂÝÅÎÉÑ ÃÅÒÅÂÒÁÌØÎÙÈ ÓÔÒÕËÔÕÒ Ó ×ÎÅÛÎÅÊ ÓÒÅÄÏÊ, ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÐÒÏÆÉÌÁËÔÉÞÅÓËÁÑ ÁÎÔÉÂÉÏÔÉËÏÔÅÒÁÐÉÑ. ðÒÉ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏÍ ÈÁÒÁËÔÅÒÅ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÜÔÉÏÔÒÏÐÎÏÅ ÁÎÔÉÂÁËÔÅÒÉÁÌØÎÏÅ ÌÅÞÅÎÉÅ. éÚ ÁÎÔÉÂÉÏÔÉËÏ× ÛÉÒÏËÏÇÏ ÓÐÅËÔÒÁ ÐÒÉÍÅÎÑÀÔÓÑ ÔÅ, ÞÔÏ ÓÐÏÓÏÂÎÙ ÐÒÏÎÉËÁÔØ ÞÅÒÅÚ ÇÅÍÁÔÏÜÎÃÅÆÁÌÉÞÅÓËÉÊ ÂÁÒØÅÒ (ÃÅÆÔÒÉÁËÓÏÎ, ÃÅÆÔÁÚÉÄÉÍ, ÃÅÆÏÔÁËÓÉÍ, ÃÅÆÅÐÉÍ). äÌÑ ÕÌÕÞÛÅÎÉÑ ÒÅÚÏÒÂÃÉÉ ×ÏÚÄÕÈÁ × ËÒÏ×ÅÎÏÓÎÏÅ ÒÕÓÌÏ ÉÓÐÏÌØÚÕÀÔ ÓÏÓÕÄÉÓÔÕÀ ÔÅÒÁÐÉÀ (ËÁ×ÉÎÔÏÎ, ÎÉÍÏÄÉÐÉÎ, ÐÅÎÔÏËÓÉÆÉÌÌÉÎ).
ïÓÔÁÅÔÓÑ ÏÔËÒÙÔÙÍ ×ÏÐÒÏÓ Ï ÔÏÍ, ÎÕÖÄÁÅÔÓÑ ÌÉ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ × ÄÅÇÉÄÒÁÔÁÃÉÏÎÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ. ðÏÓËÏÌØËÕ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ÚÁÞÁÓÔÕÀ ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÅÔÓÑ ÐÏÔÅÒÅÊ ÃÅÒÅÂÒÏÓÐÉÎÁÌØÎÏÊ ÖÉÄËÏÓÔÉ, ÎÅËÏÔÏÒÙÅ Á×ÔÏÒÙ ÒÅËÏÍÅÎÄÕÀÔ ÒÅÇÉÄÒÁÔÁÃÉÏÎÎÕÀ ÔÅÒÁÐÉÀ. ïÄÎÁËÏ ÐÒÉ ÅÅ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÉ ÎÅ ÎÁÂÌÀÄÁÅÔÓÑ ÔÁËÏÇÏ ×ÏÓÐÏÌÎÅÎÉÑ ÐÏÔÅÒØ ÌÉË×ÏÒÁ, ÞÔÏÂÙ ÏÎ ÍÏÇ ×ÙÔÅÓÎÉÔØ ×ÏÚÄÕÈ ÉÚ ÐÏÌÏÓÔÉ ÞÅÒÅÐÁ. îÁÐÒÏÔÉ×, ÒÅÇÉÄÒÁÔÁÃÉÑ ÏÐÁÓÎÁ ÎÁÒÁÓÔÁÎÉÅÍ ÍÁÓÓ-ÜÆÆÅËÔÁ. îÏ É ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÁÑ ÄÅÇÉÄÒÁÔÁÃÉÑ ÍÏÖÅÔ ÐÒÉ×ÅÓÔÉ Ë ÕÈÕÄÛÅÎÉÀ ÓÏÓÔÏÑÎÉÑ ÐÁÃÉÅÎÔÁ. ðÏÜÔÏÍÕ ÃÅÌÅÓÏÏÂÒÁÚÎÏ ÎÁÚÎÁÞÅÎÉÅ ÄÉÕÒÅÔÉÞÅÓËÉÈ ÐÒÅÐÁÒÁÔÏ×, ÄÅÊÓÔ×ÉÅ ËÏÔÏÒÙÈ ÏÓÎÏ×ÁÎÏ ÎÁ ÓÎÉÖÅÎÉÉ ÌÉË×ÏÒÏÐÒÏÄÕËÃÉÉ (ÎÁÐÒÉÍÅÒ, ÄÉÁËÁÒÂ).
÷ ËÁÞÅÓÔ×Å ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉÞÅÓËÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ ÐÒÉÍÅÎÑÀÔ ÐÒÏÔÉ×ÏÓÕÄÏÒÏÖÎÕÀ ÔÅÒÁÐÉÀ (ÆÉÎÌÅÐÓÉÎ, ÌÀÍÉÎÁÌ, ÓÉÂÁÚÏÎ, ÄÅÐÁËÉÎ), ÐÒÏÔÉ×Ï×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÙÅ ÐÒÅÐÁÒÁÔÙ É ÃÅÎÔÒÁÌØÎÕÀ ÜÌÅËÔÒÏÁÎÁÌØÇÅÚÉÀ ÄÌÑ ËÕÐÉÒÏ×ÁÎÉÑ ÃÅÆÁÌÇÉÉ. ó ÃÅÌØÀ ÚÁÝÉÔÙ É ÓËÏÒÅÊÛÅÇÏ ×ÏÓÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÑ ÃÅÒÅÂÒÁÌØÎÙÈ ËÌÅÔÏË ÎÁÚÎÁÞÁÀÔ ÎÏÏÔÒÏÐÉÌ, ÇÉÎËÇÏ ÂÉÌÏÂÕ, ÍÉÌÄÒÏÎÁÔ, ÇÌÉÃÉÎ, ÉÎÓÔÅÎÏÎ.
ðÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÑ ÐÏÄÌÅÖÉÔ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÍÕ ÌÅÞÅÎÉÀ × ÓÌÅÄÕÀÝÉÈ ÓÌÕÞÁÑÈ: ÐÒÉ ÐÒÏÄÏÌÖÅÎÉÉ ÉÎÔÒÁËÒÁÎÉÁÌØÎÏÇÏ ÐÏÓÔÕÐÌÅÎÉÑ ×ÏÚÄÕÈÁ ÎÁ ÆÏÎÅ ÐÒÏ×ÏÄÉÍÙÈ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÙÈ ÍÅÒÏÐÒÉÑÔÉÊ; ÐÒÉ ÒÅÃÉÄÉ×Å ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ; ÐÒÉ ÏÂÒÁÚÏ×ÁÎÉÉ Ó×ÉÝÅ×ÏÇÏ ÈÏÄÁ × Ô×ÅÒÄÏÊ ÍÏÚÇÏ×ÏÊ ÏÂÏÌÏÞËÅ; ÐÒÉ ÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏÍ ÉÌÉ ÏÐÕÈÏÌÅ×ÏÍ ÈÁÒÁËÔÅÒÅ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ. ûÉÒÏËÏ ÐÒÉÍÅÎÑÀÔÓÑ ÐÕÎËÃÉÏÎÎÙÅ ÓÐÏÓÏÂÙ ÌÅÞÅÎÉÑ — Ä×ÕÓÔÏÒÏÎÎÑÑ ÐÕÎËÃÉÑ ÂÏËÏ×ÏÇÏ ÖÅÌÕÄÏÞËÁ, ÓÕÂÄÕÒÁÌØÎÁÑ ÐÕÎËÃÉÑ ×ÏÚÄÕÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ. óÒÅÄÉ ÏÔËÒÙÔÙÈ ÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÙÈ ÍÅÔÏÄÉË ÐÒÉÍÅÎÑÅÔÓÑ ÕÛÉ×ÁÎÉÅ ÉÌÉ ÐÌÁÓÔÉËÁ Ô×ÅÒÄÏÊ ÍÏÚÇÏ×ÏÊ ÏÂÏÌÏÞËÉ, ÕÄÁÌÅÎÉÅ ÏÐÕÈÏÌÉ, ÕÄÁÌÅÎÉÅ ÁÂÓÃÅÓÓÁ ÍÏÚÇÁ É Ô. Ð.
ìÅÞÅÎÉÅ ÎÅÉÎÆÅËÃÉÏÎÎÏÊ ÐÒÏÓÔÏÊ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÉ ÚÁ×ÉÓÉÔ ÏÔ ÔÏÇÏ ÉÍÅÅÔÓÑ ÉÌÉ ÎÅÔ ÌÉË×ÏÒÒÅÑ. åÓÌÉ ÅÅ ÎÅÔ, ÔÏ ÇÁÚ ÓÏ ×ÒÅÍÅÎÅÍ ÒÁÓÓÏÓÅÔÓÑ É, ÅÓÌÉ ÏÎ ÎÅ ×ÙÚÙ×ÁÅÔ ÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏÇÏ ÍÁÓÓ-ÜÆÆÅËÔÁ, ÔÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÍÏÖÎÏ ÐÒÏÓÔÏ ÎÁÂÌÀÄÁÔØ. åÓÌÉ ÐÏÄÏÚÒÅ×ÁÅÔÓÑ ÌÉË×ÏÒÒÅÑ, ÔÏ ÌÅÞÅÎÉÅ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ËÁË ÐÒÉ ÌÀÂÏÊ ÌÉË×ÏÒÎÏÊ ÆÉÓÔÕÌÅ — ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÉÍ ÐÕÔÅÍ.
îÁÐÒÑÖÅÎÎÕÀ ÐÎÅ×ÍÏÃÅÆÁÌÉÀ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ Ü×ÁËÕÉÒÏ×ÁÔØ; ÜÔÏ ÔÁËÏÅ ÖÅ ÎÅÏÔÌÏÖÎÏÅ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Ï, ËÁË É ÐÒÉ ×ÎÕÔÒÉÞÅÒÅÐÎÏÊ ÇÅÍÁÔÏÍÅ. ðÏÓÌÅ ÕÄÁÌÅÎÉÑ ÇÁÚÁ, ÎÁÈÏÄÑÝÅÇÏÓÑ ÐÏÄ ÄÁ×ÌÅÎÉÅÍ ÍÏÖÅÔ ÐÒÏÉÚÏÊÔÉ ÒÅÚËÏÅ ÕÌÕÞÛÅÎÉÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÑ ÐÁÃÉÅÎÔÁ. ÷ÏÚÍÏÖÎÙÅ ×ÁÒÉÁÎÔÙ: ÎÁÌÏÖÅÎÉÅ ÏÔ×ÅÒÓÔÉÑ Ó×ÅÒÌÏÍ ÉÌÉ ÆÒÅÚÏÊ ÉÌÉ ÐÒÏËÏÌ ÓÐÉÎÁÌØÎÏÊ ÉÇÌÏÊ ÞÅÒÅÚ ÉÍÅÀÝÅÅÓÑ ÆÒÅÚÅ×ÏÅ ÏÔ×ÅÒÓÔÉÅ (ÎÁÐÒÉÍÅÒ ÐÏÓÌÅ ËÒÁÎÉÏÔÏÍÉÉ).
Определение
Пневмоцефалия — воздух в полости черепа
Рис.1 Воздух (участки сверхнизкой плотности на КТ) по конвексу лобных долей и в полости передних рогов боковых желудочков.
Рис.2 Воздух по конвексу правой лобной доли и в полости передних рогов боковых желудочков (выпадение МР-сигнала на МРТ).
Причина
- травматическая
- диагностическая
- при ликвореи
- инфекционная
- ятрогенная
Причина возникновения травматический пневмоцефалии проникающее повреждение, часто сопровождающееся перелом стенок придаточных пазух, а так же результат диагностической или лечебной манипуляции (стрелки, рис)
Общая характеристика
Наличие воздуха в полости черепа травматической природы свидетельствует о травме твердой мозговой оболочки, а так же о переломе
костей свода или основания черепа. Значительно скопление воздуха в полости черепа возможно при нарушении целостности воздухоносных полостей черепа (придаточные пазухи носа, часто при травмах лицевого скелета или ячейки височных костей). Воздух в полости черепа скапливается в пространствах ликворной системы: субдурально (рис.3а), в цистренах (рис.3б) или желудочках (рис.3в).
Рис.3 Воздух в полости черепа субдурально (белые стрелки на рис.3а). Измерение плотности воздуха в полости черепа на КТ (рис.3б). Воздух в полости боковых желудочков и по конвексу лобной доли (белые стрелки на рис.3в) и эпидуральная гематома по конвексу правой лобной доли (рис.3в).
Значительно скопление воздуха может вызвать смещение срединных структур,однако не должно вызывать развития дислокационных синдромов и вклинения.
Рис.4 Скопление воздуха по конвексу правой лобной доли, охватывающей цистерне и в сильвиевой щели слева (белые стрелки на рис.4а). Воздух по основанию и и конвексу лобных долей (белые стрелки на рис.4б и 4в), а так же перелом передней черепной ямки (жёлтые стрелки на рис.4б и 4в).
При наличии воздуха в полости черепа следует в первую очередь ожидать наличие перелома одной из воздухоносных полостей.
Рис.5 Перелом черепа с нарушением целостности лобной пазухи (головка стрелки на рис.5), а так же скопление воздуха в полости черепа в области полюсов лобных долей (белые стрелки на рис.5в)
Перелом внутренней стенки лобной пазухи (головка стрелки рис) и перелом через височную кость (стрелки рис). Если оставить
пневмоцефалию без вниманию, могут быть пропущены мало заметные переломы, которые в последствии вероятно приведут к
таким осложнениям, как ликворея и инфицирование (эмпиема или абсцесс). Таким образов травматическая пневмоцефалия
является значимым маркером, для рентгенолога в наличии мало заметных повреждений, значимость диагностики которым
велика для клинициста.
Рис.6 Перелом пирамиды правой височной кости (жёлтые стрелки на рис.6б) и скопление воздуха в области основания правой височной доли.
Дифференциальный диагноз
Импрессионный перелом с пневмоцефалией
Перикаллезная липома
Петрифицированная менингиома
Появление воздуха в полости черепа чаще всего связано с травмой (например, с импрессионным переломом свода, рис.7а),
диагностической или лечебной манипуляцией.
Участок низкой плотности в пределах от 0 до -100 HU соответствует жировой ткани (например, дермоид, холестеатома, липома, рис.7б), для воздуха типичны более низкие значения плотности (можно сравнить с эталоном — экстракорпоральным воздухом).
На МРТ выпадение МР-сигнала по всем импульсным последовательностям создают: петрификаты, воздух, кортикальная кость, плотная фиброзная ткань и движущиеся структуры (кровь в сосудах). Таким образом, указанные изменения следует дифференцировать в зависимости от локализации (интракраниальный воздух распределяется в ликворных пространствах и имеет ровные и четкие контуры), анамнеза и динамических изменений (воздух в полости черепа достаточно быстро рассасывается, если не сформировалось клапанного механизма при сохранившемся зияющем дефект в черепе).
Рис.7 Воздух в размозженой нервной ткани при проникающем ранении полости черепа (рис.7а), перикаллёзная врожденная липома (рис.7б) и петрифицированная менингиома, которая едва ли может симулировать воздух в полости черепа (рис.7в).
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник