Напряженность иммунитета к дифтерии титры
Метод определения
Иммуноанализ.
Исследуемый материал
Сыворотка крови
Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae); передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, характеризуется местным фибринозным воспалением (преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки), а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов. Источником инфекции является больной дифтерией или временный носитель токсигенных штаммов коринебактерий. Инкубационный период короткий – обычно 2-4 дня. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации.
Основным фактором патогенности и вирулентности C.diphtheriae является дифтерийный экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют нетоксигенные штаммы, которые не вызывают заболевания. Способность C. diphtheriae к выработке дифтерийного токсина зависит от действия коринефагов, которые содержат структурный ген молекулы токсина. Именно с действием дифтерийного токсина связаны большинство симптомов дифтерии и летальность от этой инфекции.
Хотя чаще всего инфекция C. diphtheriae протекает бессимптомно или с относительно мягким течением, у непривитых детей и взрослых возможны тяжелые осложнения: отек горла, нарушение дыхания, поражение сердца, почек, нервной системы, высока частота летальных исходов (>10%). Имевшие место в прошлом, эпидемии дифтерии описаны в истории многих стран. Для предотвращения распространения этого заболевания в настоящее время используют систему организованной вакцинации, которая позволила значительно снизить уровень заболеваемости.
Вакцины против дифтерии основаны на дифтерийном анатоксине (токсоиде)– модифицированном бактериальном токсине. В результате вакцинации образуются антитела против дифтерийного токсина. В программе вакцинации детей вакцина против дифтерии комбинируется с вакцинами против коклюша и столбняка (АКДС). После окончания серии первичной иммунизации средняя продолжительность иммунной защиты против дифтерии составляет около 10 лет. Защитный иммунитет может усиливаться естественной встречей с циркулирующими среди населения токсигенными линиями бактерий C.diphtheriae. Сведения о защитном уровне антител изложены в разделе «Интерпретация».
Определение уровня IgG антител к дифтерийному анатоксину преимущественно используют для оценки эффективности вакцинации против дифтерии. Однако рост титров антител может служить дополнительным диагностическим признаком. Начальный диагноз дифтерии обычно может быть сделан на основании клинических признаков. Чтобы подтвердить острую инфекцию, следует выполнить прямое микробиологическое исследование материала, взятого с миндалин, ротоглотки (см. тест №469 «Посев на дифтерийную палочку»). Поскольку микробиологический метод может занять несколько дней, а серологические исследования (исследования антител) также требуют времени в связи с отсроченным формированием антител, принятие решений о лечении основывается, прежде всего на клинических симптомах.
Пределы определения: 0,01 МЕ/мл – 2 МЕ/мл
Литература
- Инфекционные болезни у детей. Ред. Д.Марри. М. Практика, 2006 г., с.928.
- Ющук Н.Д., Кулагина М.Т. Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение. Русский медицинский журнал, 1997.-Т.5,N 4.- с.208-217.
- Всемирная организация здравоохранения: Diphtheria vaccine. Weekly epidemiological record,2006, Vol 81, No 3, p.24-32. https://www.who.int/wer/2006/wer8103.pdf
- Материалы фирмы-производителя реагентов.
А. П. Подаваленко
Оценка динамики формирования
иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых
по принципу туровой иммунизации
Харьковский институт
усовершенствования врачей, кафедра
эпидемиологии и медпаразитологии
Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит
основным инструментом управления эпидемическим
процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для
стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата
прививками детей, подростков и взрослых,
относящихся к категории повышенного риска
заражения [2]. Условно состояние
иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о
произведенных прививках и суммированным
показателям охвата ими разных групп населения.
Такая информация является формальной и не
отражает фактической защищенности.
Уже с 60-х годов на территориях республик
бывшего СССР проводили выборочные
серологические исследования, которые помогли
определить динамику формирования
противодифтерийного и противостолбнячного
иммунитета населения. В дальнейшем были
разработаны научно-исследовательские программы
по слежению за состоянием коллективного
иммунитета населения к инфекциям, управляемым
средствами специфической профилактики.
Мониторинг результатов выборочного
серологического обследования показал, что доля
незащищенных в разных группах взрослого
населения колеблется в значительных пределах [1].
Выявление антител к дифтерийному и столбнячному
компонентам ассоциированных вакцин в защитных и
больших титрах должно определять
целесообразность
освобождения значительной части населения от
необоснованной иммунизации, которая может
оказаться и вредной. Известно, что успех
иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит
и от качества выполняемых прививок, т. е. вида
вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое
направление иммунопрофилактики отражено и в
рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ
в странах Европы и мира, поставившей задачу
достичь 90%-ного уровня иммунности [2].
В период эпидемиологического благополучия по
дифтерии серологическое наблюдение выборочного
масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную
сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период
эпидемии результаты сероконтроля должны
определять тактику иммунопрофилактики. Более
того, в период эпидемии дифтерии иммунные и
восприимчивые лица «перемешаны». У большинства
населения данных о прививках нет, но даже если бы
они и были, запись не гарантирует защищенности,
что важно для принятия решений по изменению
тактики ИП.
С 1991 года в Украине начали проводить
«иммунокорригирующие» профилактические
прививки взрослому населению и детям, которые
имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг.
практически все регионы страны провели туровую
массовую иммунизацию населения против дифтерии.
Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до
59 лет.
В связи с вышеизложенным, целью настоящей
работы явилось изучение состояния иммунитета к
дифтерийному и столбнячному анатоксинам у
студентов как одной из наиболее пораженной
декретированной категории взрослого населения.
Именно в силу повышенного риска заражения и была
взята под наблюдение группа студентов в
количестве 131 человека. Формирование группы для
серологического обследования осуществлялось на
основе кластерной выборки. При подборе
репрезентативной и контрольной групп
руководствовались данными о прививках,
внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против
дифтерии и столбняка, к исследованию не
привлекались. Антитоксический
противодифтерийный и противостолбнячный
иммунитет определяли в РПГА с активностью
гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного
1:1280.
В группу обследованных входили студенты
Харьковского авиационного института в возрасте
18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90
студентов, которые были обследованы 4 раза.
Первое обследование проводили перед туровой
иммунизацией, второе — через один месяц после
иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье
— через шесть месяцев и четвертое — через один
год. Контрольную группу (41 человек) обследовали
один раз. Все студенты, входившие в контрольную
группу, последнюю прививку против дифтерии и
столбняка получили за 1,5—2 года до обследования
(в период туровой иммунизации они не
прививались).
Состояние антитоксического иммунитета против
дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 —
отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены;
1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие
защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры;
1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0
— отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены;
1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше —
средние и высокие титры антител.
Обследование студентов до и после проведения
прививок выявило достоверные различия между
уровнями напряженности противодифтерийного
иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное
изменение уровня антител на протяжении года. Так,
незащищенных против дифтерии до иммунизации
было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%,
через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%.
Различия между показателями до иммунизации и
через год существенны (t > 2). В течение года
несколько увеличилось число лиц с минимальными
титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t < 2) и
уменьшилось с низкими титрами с 45,5% до 40,0% (t < 2).
Существенные изменения произошли в динамике
средних титров (1:320, 1:640). До иммунизации число лиц
с указанными титрами, то есть защищенных против
дифтерии, было 42,2%, через месяц стало 16,7% (t > 2),
через шесть месяцев — 37,8% (t < 2), но через год —
21,2% (t > 2). То есть за год число лиц с защитными
титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через
год после иммунизации появились лица с высокими
титрами антител (3,3%), хотя прирост их был
незначительным (t < 2).
| Периоды обследований | Титры противодифтерийных антител | |||||||||
| 0; 1:10; 1:20 | 1:40 | 1:80; 1:160 | 1:320; 1:640 | 1:1280 | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1 | 2 | 2,2 | 9 | 10,0 | 41 | 45,5 | 38 | 42,2 | — | — |
| 2 | 9 | 10,0 | 9 | 10,0 | 57 | 63,3 | 15 | 16,7 | — | — |
| 3 | 16 | 17,8 | 20 | 22,2 | 20 | 22,2 | 34 | 37,8 | — | — |
| 4 | 19 | 21,1 | 13 | 14,4 | 36 | 40,0 | 19 | 21,2 | 3 | 3,3 |
| KК | 1 | 2,6 | 3 | 7,3 | 11 | 26,8 | 19 | 46,3 | 7 | 17,0 |
1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.
Результаты исследования напряженности
иммунитета против столбняка (табл. 2)
свидетельствуют, что число лиц, у которых
отмечено нарастание титров антител после
иммунизации было незначительным — 2,2% до
прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось
число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год.
Существенные изменения отмечены также в группе
наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до
иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t
> 2).
| Периоды обследований | Титры противодифтерийных антител | |||||
| 0; 1:10; | 1:20; 1:40 | 1:80; и выше | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1 | 2 | 2,2 | 1 | 1,1 | 87 | 96,6 |
| 2 | — | — | — | — | 90 | 100,0 |
| 3 | 4 | 4,4 | 12 | 13,4 | 74 | 82,2 |
| 4 | 3 | 3,3 | 8 | 9,0 | 79 | 87,7 |
| KК | — | — | 2 | 4,9 | 39 | 95,5 |
1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.
Выводы
- Проведение туровой иммунизации взрослого
населения существенно не сказалось на улучшении
показателей защищенности против дифтерии и
столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста. - Если в межэпидемический период достаточно
серологических наблюдений выборочного масштаба,
то во время эпидемии, когда ставятся задачи
проведения внеплановых профилактических
прививок, необходим серологический скрининг, с
целью выявления незащищенных к дифтерии и
столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.
Литература
- Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор
приоритетов в эпиднадзоре и управление
некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч.
труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40. - Рур К. Расширенная программа иммунизации в
Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии
в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.
© Провизор 1998–2017
[07-110]
Corynebacterium diphtheriae, антитела
1040 руб.
Антитела к возбудителю дифтерии (C. diphtheriae) – это специфические антитоксические белки-иммуноглобулины, вырабатываемые иммунной системой в ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или вакцинацию дифтерийным анатоксином.
Синонимы русские
Суммарные антитела к возбудителю дифтерии (Corynebacterium diphtheriae), противодифтерийные антитела, антитела к дифтерийному анатоксину.
Синонимы английские
Anti-Corynebacterium diphtheriae antibodies, Anti-Diphtheria toxin antibodies, Corynebacterium diphtheriae toxoid antibody.
Метод исследования
Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Дифтерия – это передающееся воздушно-капельным путем острое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются Corynebacterium diphtheriae (BL, бациллы Леффлера), вырабатывающие дифтерийный токсин. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель.
Инкубационный период составляет в среднем 2-5 дней. Клиническая картина заболевания характеризуется фибринозным воспалением слизистых оболочек ротоглотки и дыхательных путей и явлениями общей интоксикации. При токсической форме дифтерии могут поражаться еще сердце и нервная система.
В ответ на инфицирование возбудителем дифтерии или на вакцинацию дифтерийным анатоксином иммунной системой на 1-3-й день заболевания в крови вырабатываются антитоксические антитела, высокий титр которых сохраняется на протяжении нескольких недель.
Для чего используется исследование?
- Чтобы диагностировать дифтерию.
- Чтобы оценить напряженность противодифтерийного иммунитета при определении целесообразности ревакцинации и контроле за ее эффективностью.
- В качестве дифференциальной диагностики (наряду с другими исследованиями) при заболеваниях, протекающих со сходными симптомами, таких как ангины различной этиологии, паратонзиллярный абсцесс, инфекционный мононуклеоз, острый ларинготрахеит, эпиглоттит, бронхиальная астма.
Когда назначается исследование?
- При симптомах дифтерийной инфекции – двукратно (на 1-3-й и 7-10-й день заболевания).
- При определении показаний к вакцинации или ревакцинации.
- Если необходимо оценить эффективность вакцинации против дифтерии – до и после введения вакцины с оценкой титра антител в динамике.
Что означают результаты?
Референсные значения
Титр: > 1:80.
Причины положительного результата:
- текущая или перенесенная дифтерийная инфекция,
- проведенная вакцинация против дифтерии.
Причины отрицательного результата:
- слабый иммунитет (или его отсутствие) к дифтерии из-за большой давности вакцинации против дифтерии или из-за того, что пациент никогда не болел дифтерией,
- отсутствие иммунного ответа или слабый иммунный ответ на возбудителя дифтерии вследствие нарушений в иммунной системе.
Также рекомендуется
- Посев на дифтерию (Corynebacterium diphtheriae)
- Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
- Креатинкиназа MB
- Тропонин I (количественно)
Кто назначает исследование?
Инфекционист, терапевт, врач общей практики, педиатр, ЛОР.
Некоторые считают дифтерию проблемой из прошлого, болезнью-рудиментом, с которой повсеместно удалось успешно справиться. Но расслабляться еще рано. До сих пор регистрируются случаи этого заболевания, среди детей и взрослых циркулируют бактерии дифтерии. Поэтому о том, когда и какие анализы нужно сдавать на дифтерию, должен знать каждый.
Характеристика заболевания и особенности диагностики дифтерии
Дифтерия — это инфекционная болезнь, которой можно заразиться только от человека. Однако опасным может быть не только заболевший, но и носитель токсигенного (то есть производящего токсины) штамма. Такое носительство протекает без каких-либо признаков, и его можно обнаружить только с помощью лабораторного обследования.
Бактерии дифтерии — бациллы Леффлера — могут передаваться по воздуху с мельчайшими частичками влаги или пыли. Также бактерии могут передаваться при контакте с зараженными предметами обихода и изредка через зараженную еду.
На заметку
На предметах бактерии дифтерии могут жить до 5–6 месяцев, в пыли — до 5 недель, а в воде и молоке — до 20 дней. При этом прямые солнечные лучи и высокие температуры губительно действуют на эту бактерию.
При контакте с заболевшим или с носителем токсичного штамма вероятность заболеть примерно 15–20%
[1]
. Первые симптомы появляются через 2–10 дней. Повышается температура до 38–39°С, появляется боль в горле, становится сложно глотать. Признаки дифтерии сходны с ангиной, но при этом возникают и специфические симптомы.
Главная отличительная особенность — это тип поражения миндалин. На них образуется налет в виде плотных пленок. Свежие пленки снимаются достаточно легко, но они быстро утолщаются и становятся плотными. Если такую пленку с силой снять с миндалины, то под ней чаще всего образуется кровоточащая эрозия.
Такая типичная клиническая картина с высокой температурой, выраженной интоксикацией, ознобами, головной болью и бледностью кожи развивается у непривитых и имеющих слабый противодифтерийный иммунитет людей. При более высоком уровне иммунитета вместо пленок может образовываться рыхлый налет, а само заболевание протекает менее остро. Поэтому атипичные формы дифтерии легко можно спутать с обычной ангиной
[2]
.
Однако дифтерия страшна не только сама по себе, но и своими осложнениями.
Среди них выделяют:
- инфекционно-токсический шок;
- миокардит — поражение сердечной мышцы;
- полинейропатию — поражение периферических нервов;
- нефрозы — дистрофические процессы в почках;
- ДВС-синдром — нарушение свертываемости крови;
- круп — осложненное стенозом гортани воспаление дыхательных путей
[3]
.
Еще в середине XX века дифтерия была распространенной проблемой, вызывавшей осложнения, связанные с риском для жизни, у каждого пятого взрослого пациента и у каждого десятого заболевшего ребенка
[4]
.
Пример из литературы
Михаил Булгаков в своем цикле рассказов «Записки юного врача» описывал дифтерийный круп у трехлетней девочки. Из-за отека, воспаления и большого количества дифтерийных пленок девочка задыхалась. В рассказе молодому врачу удалось спасти ее, сделав трахеотомию с серебряной трубкой. Когда дифтерия была распространенным заболеванием, такие случаи не были редкостью.
В 1955 году в СССР было официально зарегистрировано около 321 000 случаев дифтерии
[5]
. В 2015 году, 60 лет спустя, на всей территории России было зарегистрировано только 2 заболевших
[6]
. То есть заболеваемость снизилась практически в 160 000 раз.
Так как в России регистрируются только единичные случаи дифтерии, далеко не все молодые врачи за свою практику сталкивались с этим заболеванием. Тем более что она может протекать в стертой или бессимптомной форме, маскируясь под ангину и менее опасные заболевания. Поэтому своевременная лабораторная диагностика играет значительную роль в выявлении этого заболевания.
Кроме обследования пациентов с подозрением на дифтерию проводится регулярный серомониторинг — определение уровня иммунитета среди группы населения. Например, среди детей 3–4 лет, 16–17 лет и взрослых. Это помогает оценить коллективный иммунитет, вероятность возникновения вспышек и распространения заболевания
[7]
.
В лабораторной диагностике дифтерии существует несколько проблем. Если заболевший уже начал принимать антибиотики, то количество микробов на поверхности горла или носа будет минимальным. Из-за этого не всегда удается выявить микроб, особенно если пациент без консультации со специалистом «назначает» себе противомикробные препараты.
Еще одна проблема — это генетическая структура бактерии. Метод ПЦР позволяет выявлять токсигенные и нетоксигенные штаммы. Но у некоторых «безопасных» штаммов бактерии дифтерии есть скрытый ген, который отвечает за производство токсина. По данным молекулярного анализа таких бактерий может быть до 40%. При некоторых условиях этот ген может активироваться и бактерии внезапно становятся опасными для человека
[8]
.
Какие анализы на дифтерию могут быть назначены?
Для диагностики дифтерии используются несколько методов — бактериологический, серологический и ПЦР-анализ, а также клинический анализ крови.
Основным методом, который позволяет установить диагноз, является
микробиологическая диагностика
дифтерии. Ее проводят при ангине с характерным выпотом на миндалинах, при подозрении на инфекционный мононуклеоз, паратонзиллярный абсцесс или ларинготрахеит. Это позволяет на самом раннем этапе исключить дифтерию.
С профилактической целью бактериологическое исследование проводят для поступающих на лечение или на работу в психоневрологические стационары, противотуберкулезные учреждения, дома ребенка. Такое обследование проводится, чтобы предотвратить вспышки инфекции в закрытом учреждении
[9]
.
Для проведения бактериологического исследования с пораженной поверхности забирают мазок и помещают его в транспортную питательную среду. Примерно через 5–7 дней из лаборатории приходит ответ, есть ли в биоматериале рост дифтерийной палочки и обнаружены ли у нее токсигенные свойства. В норме роста быть не должно. Если в результатах исследования указан нетоксигенный штамм, это тоже в большинстве случаев не страшно. Достаточно провести профилактику по назначенной врачом схеме. А вот если выявлен токсигенный штамм, придется пройти полный курс лечения и обследовать всех контактировавших с пациентом лиц.
Как дополнение к бактериологическому методу могут использовать
ПЦР-диагностику
. Показания к ее проведению те же, что и для бактериологического метода. Но для установления диагноза она уже не является обязательной. Материал для ПЦР-исследования забирают из очага поражения и помещают в специальную среду. В лаборатории выделяют гены дифтерийной бактерии, в том числе отвечающие за ее токсичность. Интерпретируют результат так же, как и при бактериологическом методе: в лучшем случае следы присутствия бактерии не должны обнаружить. Если же выявлен токсигенный штамм, придется срочно проходить лечение.
Анализы на антитела к дифтерии
, такие как РПГА или ИФА, позволяют оценить уровень иммунитета, защищенность от инфекции. Рост титров противодифтерийных антител более чем в 4 раза в течение двух недель является дополнительным критерием для установления диагноза. В качестве серомониторинга определение уровня антител проводится у «индикаторных» групп, о которых мы говорили выше. Для проведения серологических исследований забирают кровь из вены. В лаборатории из нее выделяют сыворотку и определяют в ней содержание антител. Это занимает примерно 2–5 рабочих дней.
При расшифровке результатов действует правило «чем больше, тем лучше». Если уровень антител ниже 1:10 или меньше 0,01 МЕ/мл в зависимости от метода исследования, иммунитета против дифтерии нет. Есть опасность заболеть и желательно провести вакцинацию, даже если раньше прививку уже делали. Если уровень иммунитета выше 1:1280 или больше 1,0 МЕ/мл — иммунитет против этой инфекции достаточно высок
[10]
.
Еще один вспомогательный метод — клинический анализ крови. С его помощью нельзя отличить, например, дифтерию от ангины, но можно сказать, что воспаление вызвано бактериальной инфекцией. Для проведения этого анализа также берут кровь из вены. Этот анализ занимает всего 1–2 рабочих дня. При бактериальной инфекции повышается уровень СОЭ, количество лейкоцитов и нейтрофилов.
Где можно сдать биоматериал на исследование
Анализы на дифтерию можно сдать как в государственных клиниках, так и в частных лабораториях. Анализ крови можно сдать в любой лаборатории и, чаще всего, для этого даже не нужно будет направление врача. А вот специфические анализы на дифтерию проводят уже не все, поэтому лучше заранее уточнить этот момент.
Забор материала лучше сдавать в клинике с собственной лабораторией, особенно это касается бактериологического и ПЦР-исследования. Результаты этих анализов во многом зависят от того, насколько точно соблюдали правила забора мазков, хранения и транспортировки материала. При нарушении на любом из этих этапов можно получить ложный отрицательный результат.
В государственном учреждении по направлению все эти исследования можно пройти бесплатно. В частной лаборатории придется заплатить как за само исследование, так и за взятие биоматериала. Но и уровень сервиса при этом обычно выше. Например, некоторые лаборатории высылают результаты исследований на электронный адрес или публикуют их в личном электронном кабинете пациента, так что возвращаться за бланками уже не нужно. Их можно распечатать самостоятельно в любой момент.
Несмотря на то, что дифтерия стала практически забытой проблемой, бактерия–возбудитель все еще представляет опасность, особенно для тех, чей иммунитет не может сопротивляться заболеванию. Поэтому стоит сдать анализы на дифтерию при ангине и подобных заболеваниях, исследовать кровь, а в идеале — заранее узнать свой уровень иммунитета против заболевания. Лучше перестраховаться, чем потом оказаться среди тех самых «единичных случаев» дифтерии, которые все еще регистрируются в России.