Нарушения гуморального звена иммунитета
Характерными признаками ослабления в функционировании гуморального звена иммунной системы является неспособность организма вырабатывать антитела обладающие способностью:
· инактивировать бактерии и токсины в жидких средах организма — IgM и IgG,
· препятствовать проникновению возбудителей через слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного трактов — IgA.
Вследствие этого, пациенты с данной формой иммунодефицита являются восприимчивыми к пиогенным инфекциям, вызванным инкапсулированными микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и различными типами Pseudomonas). В то же время, недостаточность гуморального звена иммунной системы не оказывает существенного влияния на восприимчивость к заболеваниям, вызванным простейшими, грибами внутриклеточными бактериальными патогенами (Mycobacteria) и вирусами. Исключение из этого правила составляют заболевания, вызываемые энтеровирусами.
Механизм повышенной восприимчивости к пиогенным инфекциям у лиц с нарушениями гуморального звена иммунной системы обусловлен тем, что пиогенные бактерии, имеющие липополисахаридную оболочку, не могут быть рецептор-опосредованно распознаны нейтрофилами и макрофагами. Именно поэтому данный тип возбудителей уклоняется от клеточных факторов естественной резистентности. Эффективная элиминация из организма данного типа патогенов целиком зависит от их предварительной опсонизации (антитела, белки системы комплемента), обеспечивающей их последующий фагоцитоз. Недостаточность выработки антител в слизистых оболочках (IgA) снижает вероятность нейтрализации вирусов, что делает лиц с нарушенным гуморальным иммунным ответом восприимчивыми к энтеровирусным инфекциям.
А. Первичные иммунодефициты гуморального звена
1.Транзиторная агаммаглобулинемия у детей– развивается между 1 и 2 годами жизни, вследствие постепенного разрушения материнских IgG, прошедших через плацентарный барьер. Является результатом блокады созревания В-Лф в плазматические клетки ( нормальный уровень IgM и IgA в сыворотке и сниженный уровень IgG) вследствие нарушения межклеточных взаимодействий между T и В-Лф. Результатом несостоятельности гуморального звена иммунной системы являются частые инфекции верхних дыхательных путей и среднего уха. Уровень IgG обычно нормализуется к 2-4 годам жизни ребенка.
2. Агаммаглобулинемия, сцепленная с X хромосомой (болезнь Брутона) –проявляется резким снижением (вплоть до полного отсутствия) в сыворотке всех классов иммуноглобулинов. Является результатом блокады дифференцировки и созревания пре-В-клеток, что приводит к отсутствию в организме В-Лф и плазматических клеток. Причина отсутствия клеток-продуцентов антител заключается в мутации гена, кодирующего тирозинкиназу btk (Bruton’s tyrosine kinase), обуславливающего в норме экспрессию соответствующего рецептора на пре-В-клетках, что делает их чувствительными к факторам, обеспечивающим их последующую дифференцировку. Функция Т-Лф не нарушена. Симптомы заболевания начинают развиваться после истечения срока жизни материнских антител (IgG), прошедших плацентарный барьер. Терапия данного заболевания может заключается в введении иммуноглобулинов и проведении антибиотикотерапии при наличии бактериальных инфекций.
3.Общий вариабельный иммунодефицит – проявляется в значительном снижением уровня сывороточных иммуноглобулинов на фоне нормального содержания В-Лф, отсутствием герминтативных центров и плазматических клеток в лимфоузлах и селезенке. Является результатом блокады созревания В-Лф в плазматические клетки (т.е. блок созревания происходит на более поздней стадии по сравнению с агаммаглобулинемией, сцепленной с Х-хромосомой). Симптомы заболевания типичны для этой группы – частые синуситы, отиты, заболевания дыхательных путей, вызванные инкапсулированными патогенами). Тем не менее, симптомы развиваются постепенно и достигают максимума к 15-20 годам жизни. У лиц с общим вариабельным иммунодефицитом имеется склонность к развитию аутоиммунных заболеваний, хроническим заболеваниям органов дыхания, диарее и мальабсорбции. 1/3 больных с вариабельным иммунодефицитом имеют также нарушения клеточного звена. Принципы терапии лиц с данной патологией аналогичны терапии лиц с гипогаммаглобулинемией, сцепленной с Х-хромосомой.
4. Селективные дефициты IgA, IgM и субклассов IgG
Среди селективных дефицитов изотипов иммуноглобулинов наиболее частым является дефицит IgA. При данной патологии в организме присутствуют В-лимфоциты, несущие мембранный IgA (т.е. процесс переключения изотипов осуществляется). Тем не менее, образования плазматических клеток, секретирующих IgA, не происходит. Является результатом блока дифференцировки зрелых В-Лф в IgA-продуцирующие плазматические клетки. Возможно, причиной этого дефекта является недостаточность сигнализации со стороны Т-лимфоцитов, других клеток микрокружения и дефицит продуцируемых ими факторов, особенно тех, которые способствуют выработке IgA (TФР-b и ИЛ-5). Лица с данной формой иммунодефицита наиболее чувствительны к развитию хронических заболеваний дыхательных путей. У 1/3 пациентов с незначительным снижением уровня IgA данные симптомы отсутствуют, что обусловлено, вероятно, компенсаторными возможностями гуморального звена иммунной системы при наличии нормального уровня IgG и IgM в сыворотке данной группы лиц. У лиц со значительным снижением IgA наблюдаются частые рецидивы инфекций дыхательного и желудочно-кишечного трактов, повышенная частота встречаемости бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний. Следует отметить, что выраженный дефицит IgA у данных больных, предрасполагает к выработке анти-IgA антител, что может играть роль при развитии анафилактических реакций при переливании крови или ее компонентов. Поэтому для трансфузий пригодными являются только “очищенные” эритроциты или сыворотки от больных с аналогичной патологией. Лица с умеренным селективным дефицитом IgA не нуждаются в специфическом лечении, так как нормальные уровни IgG и IgM “закрывают” брешь в иммунном ответе. Введение IgA не эффективно из-за: а) короткого периода полу-жизни, б) его неспособности проникать в слизистые оболочки, в) риска развития анафилактических реакций.
Селективный дефицит IgG может затрагивать все субклассы IgG и может протекать на фоне нормального или даже повышенного содержания общего IgG в сыворотке. В норме IgG1 и IgG2 составляют 70% и 20% от общего IgG сыворотки. Выработка каждого из субклассов IgG зависит от типа и структуры антигена. Например, синтез IgG1 и IgG3 происходит на антигены белковой природы, в то время как IgG2 вырабатываются на антигены, имеющие в своем составе полисахаридный и/или углеводный компоненты. Следовательно, у лиц с селективным дефицитом IgG2 имеется большая вероятность развития синуситов, отитов и пневмоний, возбудителем которых являются бактерии, в состав оболочки которых липополисахариды (S. pneumoniae, H. influenzae тип b и N. meningitidis). Детям с умеренной формой селективных дефицитов IgG целесообразны профилактические курсы антибиотикотерапии, а с тяжелой формой — внутривенные введения иммуноглобулина.
5. Гипер-IgM- синдром.Основой патологии при этом является нарушение экспрессии на Т-клетках молекулы CD154 (CD40L), являющейся лигандом рецептора CD40 на поверхности В-клеток. В результате в В-клетку не передается сигнал, ответственный, в частности, за переключение изотипов иммуноглобулинов, и образуются только IgM-антитела. При этом заболевании дефектной оказывается также функция Т-клеток, не получающих сигналы противоположной направленности вследствие отсутствия молекулы CD40L. Формально находящийся в группе иммунодефицитов гуморального звена, гипер-IgM-cиндром на самом деле является следствием нарушений T-клеточного звена иммунной системы. Лица с гипер-IgМ- синдромом являются подверженными частым рецидивирующим заболеваниям дыхательных путей, тонзиллитам, синуситам, отитам. У ряда лиц отмечается склонность к развитию оппортунистических инфекций (например, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii). Известно, что в норме данный возбудитель эффективно элиминируется из организма макрофагами, получающими CD40-опосредованный активационный сигнал со стороны T-клеток.
В. Вторичные иммунодефициты гуморального звена
Снижение уровня иммуноглобулинов различных классов может быть обусловлено их потерями через желудочно-кишечный и/или уро-генитальный тракты. Например, у лиц с нефротическим синдромом вследствие повышенной фильтрации в моче обнаруживается значительное повышение уровня IgA и IgG. Содержание IgM в сыворотке не изменено, из-за его больших размеров, препятствующих прохождению IgM клубочковую мембрану.
Дата добавления: 2015-09-20; просмотров: 2138 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Составляет 50—70% общего количества первичных
иммунодефицитов.
1.Сцепленная
с Х-хромосомой агама (гипогамма) глобулинемия (Брутона).
Специфический дефект. Отсутствие В-клеток, низкие уровни
всех Ig. Дефект цитоплазматической тирозинкиназы (семейство Scr) – трансдуктора
сигнала в ядро В-клетки для его активации и превращения в плазматическую
клетку.
Локализация дефекта в хромосоме: Xq 21.3 – 22(b+k).
Клинические особенности. Характеризуется рецидивирующими
гнойными инфекционными заболеваниями легких, приносовых пазух, среднего уха,
кожи, центральной нервной системы, синуситом, пневмонией, менингитом, отитом,
вызванными Streptococcus, Haemophilus, Staphylococcus, Pseudomonas и др. Начало
заболевания, как правило, регистрируется на 5-9м месяце жизни, когда
материнский IgG перестает защищать организм ребенка.
Заболевание встречается редко (1:50 000), имеет рецессивный
тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют только мальчики; при сборе
семейного анамнеза очень важно уточнить, не было ли подобных заболеваний у
представителей мужской линии.
Течение заболевания тяжелое, с частыми рецидивами. Важный
диагностический симптом – лимфатические узлы, селезенка, печень не реагируют
увеличением на воспалительный процесс. Возможно развитие вялотекущего артрита,
аллергических реакций на антибиотики, медленно прогрессирующих неврологических
заболеваний; злокачественной лимфомы.
При иммуно-лабораторном обследовании выявляют:
- очень
низкие уровни всех классов Ig (G, M, A, D и Е); - отсутствие циркулирующих
В-лимфоцитов; - отсутствие терминальных центров и плазматических клеток в
лимфатических узлах; - отсутствие или гипоплазию миндалин;
- сохранную
функцию Т-лимфоцитов.
При этом заболевании выявляются пре-В-клетки, но они не
способны дифференцироваться в зрелые В-лимфоциты вследствие мутации гена тирозинкиназы
– важного белка, участвующего в трансдукции сигнала при созревании В-лимфоцита.
Лечение. Постоянная заместительная терапия иммуноглобулинами
для внутривенного введения (ВИГ) в дозе 200—600 мг/кг массы тела в месяц.
Контроль эффективности – уровень IgG не менее 3 г/л. Антибактериальная терапия.
2.Общий
вариабельный иммунодефицит (общая вариабельная гипогаммаглобулинемия).
Специфический дефект. Снижение уровня IgM, IgA, IgG.
Количество В-лимфоцитов в норме или несколько снижено. Дефицит антителообразования.
Часто обнаруживаются дефекты функции Т-лимфоцитов.
Локализация дефекта в хромосоме: 6р21.3.
Клинические особенности. По клинической картине очень
напоминает гипогаммаглобулинемию Брутона (рецидивирующая пиогенная инфекция
легких), однако основное отличие состоит в том, что начало заболевания,
отмечается не в детском возрасте, а, как правило, на 15-35м году жизни.
Наблюдаются болезни желудка и кишок. Болеют представители обоего пола.
При иммунолабораторном обследовании выявляют:
- нормальное
или несколько сниженное содержание циркулирующих В-лимфоцитов; - снижение
синтеза и/или секреции иммуноглобулинов, что проявляется снижением уровня
сывороточных Ig; - Т-клеточное звено, как правило, сохранное, однако в
некоторых случаях отмечается снижение уровня Т-хелперов и повышение уровня
Т-супрессоров.
В 25–30% случаев отмечаются следующие дополнительные
симптомы:
- мальабсорбция с частым нарушением всасывания цианкобаламина
(витамина В12); - наличие лямблиоза;
- непереносимость лактозы;
- аномалии
ворсинок тонкой кишки.
У больных с общей вариабельной гипоиммуноглобулинемией часто
развивается аутоиммунна я патология.
Лечение симптоматическое. Внутривенное введение
иммуноглобулина – 200-400 мг/кг массы тела 1 раз в 3-4 недели; антибактериальные
препараты. Имеются данные об эффективности применения миелопида.
3.Транзиторная
гипогаммаглобулинемия у детей (т.н. медленный иммунологический старт).
Специфический дефект: низкие уровни Ig.
Клинические особенности. Рецидивирующие гнойные заболевания,
в семьях – часто иммунодефицит. Начало заболевания с 3-5 месяцев до 2-4 лет.
Заболевание характеризуется тем, что здоровый (чаще всего 5-6-месячный) ребенок
внезапно, без видимых причин начинает бо-леть рецидивирующими пиогенными
инфекциями почки, дыхательных путей. Обусловлено это тем, что материнский IgG,
который ребенок получил через плаценту, к данному возрасту уже
катаболизировался, а продукция собственного IgG “запаздывает”. Такое
“естественное иммунодефицитное состояние” встречается у 5-8% грудных детей и
обычно проходит к 1,5-4 годам. Характерно наличие неизмененных лимфатических
узлов и миндалин.
Лечение. Показана симптоматическая заместительная терапия
ВИГ.
4.Избирательный
(селективный) дефицит иммуноглобулинов (дисгаммаглобулинемия).
Специфический дефект: снижение уровня Ig.
Клинические особенности. Заболевание обусловлено снижением в
сыворотке крови уровня одного-двух, но не трех основных классов Ig при
нормальном или повышенном содержании других. Чаще всего встречается селективный
дефицит IgA (1:500-700 человек) и редко IgG и IgM.
Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдаются при
снижении уровня IgG2. Могут болеть взрослые.
Дефицит IgA в большинстве случаев протекает бессимптомно,
однако у некоторых больных создает большие проблемы, особенно, если сочетается
с дефицитом продукции IgG. У таких больных часто наблюдается развитие
аллергических заболеваний, аутоиммунной патологии, рецидивирующей инфекционной
патологии верхних дыхательных путей, хронической патологии органов
пищеварительного тракта, злокачественных новообразований.
При иммуно-лабораторном обследовании выявляют: 1) следы IgA
при нормальном или сниженном уровне IgG; 2) нормальный или повышенный уровень
сывороточного IgM; 3) количество В-лимфоцитов в пределах нормы; 4) снижение
количества Т-хелперов и повышение Т-супрессоров у некоторых больных. Причина
этого иммунодефицита может быть связана с нарушением переключения синтеза с IgG
на IgA.
Лечение. Показано применение антибиотиков, заместительная
терапия внутривенными препаратами иммуноглобулинов, При этом следует соблюдать
осторожность из-за возможности развития анафилактического шока, так как у таких
больных могут продуцироваться анти-IgA-антитела. Для заместительной терапии в
таких случаях следует использовать препараты, не содержащие IgA. Имеются данные
об эффективности миелопида.
Во всех случаях назначения заместительной терапии
внутривенным иммуноглобулином нужно придерживаться следующих рекомендаций:
- Доза
препарата-200-400 мг/кг массы тела при частоте введения 1 раз в 3-4 недели. - Контроль
достаточности дозы – уровень IgG в периферической крови больного должен быть не
ниже 3 г/л. - Заместительное
лечение должно быть длительным.
Клиническая оценка.
- Первые
клинические проявления, как правило, возникают вскоре после рождения или в
первые годы жизни. Однако возможно начало первичного гуморального иммунодефицита
и в более позднем возрасте. - Наличие
иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, возрастом больного, с применением
живых вакцин для иммунизации и с подверженностью инфекционным заболеваниям. - Недостаточность
гуморального иммунитета характеризуется рецидивирующими, тяжело протекающими
инфекциями, в основном вызванными инкапсулированными бактериальными
микроорганизмами – общий клинический признак гуморального иммунодефицита. - Чрезвычайно
важным обстоятельством, позволяющим заподозрить наличие первичного
иммунодефицита, является наличие в семейном анамнезе указаний на подобного рода
заболевания у мужчин. - При
физическом обследовании больных необходимо обращать внимание на недостаточность
или задержку развития, снижение массы тела, увеличение или полное отсутствие
лимфатических узлов, органомегалию, дерматиты, кандидоз слизистой оболочки полости
рта, недостаточный рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук и апатичность.
Специфическая лабораторная диагностика.
- Для
адекватной оценки гуморального иммунного ответа в лаборатории необходимо иметь
возрастные контроли. - Очень важно
у таких больных проводить полные исследования крови с морфологической оценкой. - Определение
сывороточных Ig, как единственный тест, может не позволить установить диагноз
гуморального иммунодефицита. - Титры
сывороточных изогемагглютининов являются чрезвычайно информативным скрининговым
тестом для оценки способности детей продуцировать антитела. Этот тест можно
проводить, начиная с 4-6-месячного
возраста. - Для
установления диагноза гуморальной недостаточности иммунитета важным является
определение нарушения продукции специфических антител, основанное на
определении антительного ответа до и после иммунизации (вакцинации). - Определение
субклассов IgG не может быть использовано в качестве скринингового теста; кроме
того, оно не является более информативным, чем простое определение тотального
сывороточного IgG. - Необходимо
проводить тестирование больных с подозрением на недостаточность гуморального
иммунитета на ВИЧ-инфекцию.
Лечение.
- У больных с
нарушением специфического гуморального иммунного ответа, включая продукцию IgG,
должна проводиться внутривенная заместительная терапия иммуноглобулином. - Внутривенная
заместительная терапия иммуноглобулином у больных с нормальным гуморальным
иммунитетом, но рецидивирующими инфекциями, особенно с поражением верхних
дыхательных путей, не имеет под собой научно обоснованной базы. - Заместительная
внутривенная терапия иммуноглобулином должна начинаться с дозы 200-400 мг/кг
массы тела I раз в 3-4 недели. Эта схема используется в большинстве случаев.
Дополнительные, более высокие дозы или более короткие интервалы у некоторых
больных могут дать благоприятный эффект. - Заместительная
терапия внутривенным иммуноглобулином при гуморальном иммунодефиците у больных
должна проводиться длительно. - У больных,
получающих внутривенно иммуноглобулин с заместительной целью необходима
дополнительная терапия системными антибиотиками. Особенно это касается больных
с хроническими инфекционными заболеваниями легких и синуситами. - У больных с
полным отсутствием сывороточных Ig необходимо избегать применения живых,
аттенуированных вирусных вакцин. - Необходимо
проводить разъяснительные беседы в семьях больных, страдающих хроническими
заболеваниями и имеющими недостаточность гуморального иммунитета; подобные
образовательные программы будут способствовать более эффективному лечению таких
больных.
При имунно-лабораторном обследовании больных с подозрением
на гуморальный иммунодефицит важным является определение типа
агам-маглобулинемии у конкретного больного. Более того, сегодня возможно
проведение пренатальной диагностики некоторых форм гуморального иммунодефицита,
что может помочь родителям сделать свой выбор.
Относительно взаимоотношений врачей разных специальностей в
процессе выявления больных с нарушениями гуморального иммунитета, нужно
отметить следующее. В том случае, когда у врача любой специальности имеется
больной с рецидивирующими тяжелыми инфекциями, не поддающимися традиционному
лечению, такой врач, безусловно, должен направить больного на консультацию к
иммунологу-аллергологу для оценки его гуморального иммунитета. Если у такого
больного подтверждается наличие гуморального иммунодефицита, то он должен
наблюдаться и получать лечение у иммунолога-аллерголога. В том случае, если
такой больной находится под наблюдением у врача, который заподозрил наличие
гуморального иммунодефицита (учитывая, что гуморальные иммунные дефекты
проявляются хроническими формами заболевания), необходим длительный контакт между
лечащим врачом и иммунологом-аллергологом, который в данном случае выступит
консультантом. И, наконец, немаловажным является то обстоятельство, что в
процессе совместного лечения больного иммунологом-аллергологом и участковым
терапевтом может возникнуть необходимость в консультациях специалистов –
оториноларинголога, врача-инфекциониста, гематолога, онколога, пульмонолога,
гастроэнтеролога, хирурга и врачей другого профиля.