Нефрогенный системный фиброз после мрт

Âìåñòî âñòóïëåíèÿ: «Íåôðîãåííûé ñèñòåìíûé ôèáðîç (ÍÑÔ) è ãàäîëèíèéñîäåðæàùèå êîíòðàñòíûå ñðåäñòâà: îáíîâëåííûå ðåêîìåíäàöèè êîìèòåòà ïî áåçîïàñíîñòè êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ ïðè Åâðîïåéñêîì îáùåñòâå óðîãåíèòàëüíîé ðàäèîëîãèè».

(Ëèòåðàòóðà: European Society of Radiology 2012, îïóáëèêîâàíî 4 àâãóñòà 2012 ã.)

Ñïèñîê àâòîðîâ: Henrik S. Thomsen • Sameh K. Morcos • Torsten Almen • Marie-France Bellin • Michele Bertolotto • Georg Bongartz • Olivier Clement • Peter Leander • Gertraud Heinz-Peer • Peter Reimer • Fulvio Stacul •Aart van der Molen • Judith AW Webb

Ññûëêà íà îðèãèíàë ñòàòüè — ìîé ßíäåêñ-äèñê:

 Âîéäèòå èëè çàðåãèñòðèðóéòåñü, ÷òîáû óâèäåòü ññûëêó 

Êëþ÷åâûå âîïðîñû:

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, ôàêòîðû ðèñêà è

ïðîôèëàêòèêà ÍÑÔ.

Ïîâûøåííûé ðèñê ÍÑÔ ó ïàöèåíòîâ ñî ñêîðîñòüþ

êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè (ÑÊÔ) ìåíåå 30 ìë/ìèí/1,73 ì2.

Ðàçâèòèå ÍÑÔ òåñíî ñâÿçàíî ñ ïðèìåíåíèåì

ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ ñðåäñòâ ñ íèçêîé

ñòàáèëüíîñòüþ.

Ïðåäñòàâëåíû ðåêîìåíäàöèè ïî ìèíèìèçàöèè

ðèñêà ÍÑÔ ïðè ïðèìåíåíèè ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ

êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ.

Îáñóæäàåòñÿ âîçìîæíûé îòäàëåííûé âðåä

íàêîïëåíèÿ ãàäîëèíèÿ â îðãàíèçìå.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: íåôðîãåííûé ñèñòåìíûé ôèáðîç, êîíòðàñòíûå ñðåäñòâà, ãàäîëèíèé, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

Ïîâòîðþñü: êàê èçâåñòíî, â òîé ìàññå ðóòèííûõ ÌÐÒ-èññëåäîâàíèé, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ ðåãóëÿðíî, êîíòðàñòèðîâàíèå ïðîâîäèòñÿ ïðàêòè÷åñêè íåïðåðûâíî, òî åñòü â àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ. Ïðè ýòîì âåçäå (êàê â ïóáëè÷íîé ðåêëàìå, òàê è â ó÷åáíîé ëèòåðàòóðå) ïîñòóëèðóåòñÿ áåçâðåäíîñòü ÌÐÒ êàê ìåòîäà è âñåãî, ÷òî ñ íèì ñâÿçàíî. Ïîýòîìó ïî÷òè ñëó÷àéíî ìíå óäàëîñü îáíàðóæèòü äàííóþ ñòàòüþ ãðóïïû åâðîïåéñêèõ ó÷¸íûõ, êîòîðûå åù¸ ìèíèìóì 6 ëåò íàçàä ïðåäóïðåæäàëè î òàêîì îïàñíîì äëÿ æèçíè îñëîæíåíèè ãàäîëèíèåâûõ êîíòðàñòîâ, êàê íåôðîãåííûé ñèñòåìíûé ôèáðîç – ñì. ñêðèí ¹01. Äàëåå ïðèâîæó êîíñïåêòèâíî îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ äàííîé ñòàòüè, ñ åäèíñòâåííûì êîììåíòàðèåì, ÷òî èìåííî «Îìíèñêàí» (õèìè÷åñêîå íàçâàíèå – ãàäîäèàìèä, ñ ëèíåéíûì/íåèîííûì òèïîì èîíèçàöèè), ïðàêòè÷åñêè áåñêîíòðîëüíî ïðèìåíÿåìûé â ñåòåâûõ öåíòðàõ ðàäè åãî äåøåâèçíû, ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ñàìûì íèçêîñòàáèëüíûì, íî è ñàìûì îïàñíûì ïðåïàðàòîì â ïëàíå ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé è îòäàë¸ííûõ ïîñëåäñòâèé – ñì. ñêðèí ¹02 è ïåðâîå ìåñòî â äàííîé òàáëèöå (ñòð 4).  ñêîáêàõ ïðèâåäåíû ññûëêè íà ïåðâîèñòî÷íèêè â êîíöå äàííîé ñòàòüè, à ýòî öåëûõ 60 àíãëîÿçû÷íûõ ðàáîò è ìîíîãðàôèé, ãäå ïîäðîáíî ðàçáèðàåòñÿ òà æå ïðîáëåìà (íîìåðà èõ óêàçàíû â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ).

Âîò ÷òî ïèøóò ïî ýòîìó ïîâîäó â ïÿòîé îñíîâíîé òàáëèöå äàííîé ðàáîòû: «Îáíîâë¸ííûå ðåêîìåíäàöèè ESUR ïî ãàäîëèíèéñîäåðæàùèì êîíòðàñòíûì ñðåäñòâàì è ÍÑÔ»: íàèáîëüøèé ðèñê ÍÑÔ – Ãàäîäèàìèä (Îìíèñêàí). Ýòè ïðåïàðàòû ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÛ: ïàöèåíòàì ñ ÕÏÍ IV – V ñòàäèé (ÑÊÔ < 30 ìë/ìèí), â ò. ÷. ïàöèåíòàì íà äèàëèçå; ïàöèåíòàì ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ; áåðåìåííûì; íîâîðîæäåííûì.

Ýòè ïðåïàðàòû ñëåäóåò ïðèìåíÿòü Ñ ÎÑÒÎÐÎÆÍÎÑÒÜÞ: ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÏÍ III ñòàäèè (ÑÊÔ 30–60 ìë/ìèí); ìåæäó ïîâòîðíûìè èíúåêöèÿìè äîëæíî ïðîéòè íå ìåíåå 7 äíåé; ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè; æåíùèíû â ïåðèîä ëàêòàöèè: ïðåêðàòèòü ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå íà 24 ÷, ñöåæåííîå ìîëîêî âûëèòü. Èçìåðåíèå ñûâîðîòî÷íîãî óðîâíÿ êðåàòèíèíà (ðàñ÷åò ÑÊÔ) è êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå äî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà îáÿçàòåëüíû! Íè ó îäíîãî ïàöèåíòà ýòè ïðåïàðàòû íåëüçÿ ïðèìåíÿòü â äîçå áîëåå 0,1 ììîëü/êã íà 1 èññëåäîâàíèå!».

À òåïåðü âîïðîñ: êòî-òî èç ïðîõîäèâøèõ ëþáîå ÌÐÒ-îáñëåäîâàíèå ñ êîíòðàñòîì ìîæåò ïîõâàñòàòü òåì, ÷òî åìó õîòü ðàç ïðîâîäèëè ýòè àíàëèçû? Òî åñòü â ïðîòèâíîì ñëó÷àå íå íóæíî îáúÿñíÿòü, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå ÌÐÒ äåëàþòñÿ ñ ãðóáåéøèìè íàðóøåíèÿìè ïðàâèë áåçîïàñíîñòè: áåç ïðåäâàðèòåëüíûõ àíàëèçîâ, áåç ñáîðà àíàìíåçà è, åñòåñòâåííî, áåç êîíòðîëÿ îòäàë¸ííûõ ïîñëåäñòâèé. À òåì áîëåå, ïðè ñòàíäàðòíûõ ðåêîìåíäàöèÿõ âñåõ ñåòåâûõ öåíòðîâ òèïà «ÌÐÒ â äèíàìèêå ÷åðåç 3—6 ìåñÿöåâ, ñ êîíòðàñòîì», ýòà íåïðèêðûòàÿ ïàðòèçàíùèíà óæå äàâíî ñòàëà êëàññèêîé æàíðà. Ïðè ýòîì ñðåäíåñòàáèëüíûå ïðåïàðàòû äëÿ êîíòðàñòíîãî óñèëåíèÿ (ÊÓ) òèïà Ìóëüòèõýíñà, êàê âèäíî, âîîáùå íå ââîçÿòñÿ â íàøó ñòðàíó ââèäó èõ âûñîêîé ñòîèìîñòè, à ýòî â 4—5 ðàç âûøå, ÷åì ó Îìíèñêàíà. À âûñîêîñòàáèëüíûå êîíòðàñòû òèïà Ãàäîâèñòà (Ãàäàâèñòà) – Äîòàðåìà – Ïðîõýíñà – Ìàãíåñêîïà íàñòîëüêî ýêçîòè÷íû äëÿ Ðîññèè, ÷òî ïî çíàíèþ îäíèõ òîëüêî ýòèõ íàçâàíèé óæå ìîæíî ñóäèòü îá îáðàçîâàííîñòè âðà÷à – òðè íèæíèõ ñòðî÷êè â òàáëèöå (ñòð.4 èç ïðèâåä¸ííîé ðàáîòû). Ïîýòîìó íåñëîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî âîïðîñû äåíåæíîé âûãîäû (ðàäè êîòîðûõ ôàêòè÷åñêè è ïðîèçâîäèòñÿ áîëüøèíñòâî êîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé) çäåñü ïðåâàëèðóþò íàä âñåìè îñòàëüíûìè, âêëþ÷àÿ âîïðîñû ìàññîâîé áåçîïàñíîñòè è çäðàâîãî ñìûñëà.

Èñòîðèÿ íåôðîãåííîãî ñèñòåìíîãî ôèáðîçà – ÍÑÔ

 1996 ã. áûëè îïóáëèêîâàíû ïåðâûå äàííûå î òîì, ÷òî ãàäîëèíèéñîäåðæàùèå êîíòðàñòíûå ñðåäñòâà, â îòëè÷èå îò éîäñîäåðæàùèõ, íåòîêñè÷íû äëÿ ïî÷åê [3]. Ïîñëå ýòîãî ó ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê ñòàëè èñïîëüçîâàòü ãàäîëèíèéñîäåðæàùèå êîíòðàñòíûå ñðåäñòâà, ïîñòåïåííî îòêàçûâàÿñü îò ïðèìåíåíèÿ éîäñîäåðæàùèõ. Ïàöèåíòîâ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê ñòàëè íàïðàâëÿòü íà ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ (ÌÐÒ) ñ êîíòðàñòèðîâàíèåì ãàäîëèíèé-ñîäåðæàùèìè êîíòðàñòíûìè ñðåäñòâàìè; êðîìå òîãî, ýòè ïðåïàðàòû ñòàëè ïðèìåíÿòü äëÿ ðàäèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, òàêèõ êàê êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÊÒ) è àíãèîãðàôèÿ [4]. Äëÿ îäíîé àíãèîãðàôèè ïðèìåíÿëîñü äî 440 ìë ãàäîëèíèéñîäåðæàùåãî êîíòðàñòà [5].  ïðàêòèêó âîøëà ÌÐ-àíãèîãðàôèÿ ìíîãèõ ÷àñòåé òåëà, ïðè êîòîðîé ïàöèåíòû ñòàëè ïîëó÷àòü áîëüøåå êîëè÷åñòâî êîíòðàñòíîãî ñðåäñòâà äëÿ èññëåäîâàíèÿ âñåãî òåëà, õîòÿ êîëè÷åñòâî ñðåäñòâà â ïåðåñ÷åòå íà îäíî ïîëå íå óâåëè÷èëîñü. ×åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ ó íåñêîëüêèõ ïàöèåíòîâ â Êàëèôîðíèè áûëè îáíàðóæåíû êîæíûå èçìåíåíèÿ, íå ñîîòâåòñòâîâàâøèå íè îäíîìó èç èçâåñòíûõ êîæíûõ çàáîëåâàíèé, à ïîçäíåå òàêàÿ æå ïàòîëîãèÿ áûëà âûÿâëåíà â êëèíèêàõ òðåõ äðóãèõ óíèâåðñèòåòîâ.

Âëèÿíèå ãàäîëèíèÿ íà îðãàíèçì

Ãàäîëèíèé — ëàíòàíîèä, ïðèìåíÿåòñÿ â ñîñòàâå êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ äëÿ ÌÐÒ áëàãîäàðÿ åãî ïàðàìàãíèòíûì ñâîéñòâàì è îáóñëîâëåííîé ýòèì ñïîñîáíîñòè ìåíÿòü âðåìÿ ðåëàêñàöèè ïðîòîíîâ âîäîðîäà â ìîëåêóëàõ âîäû, òåì ñàìûì îáåñïå÷èâàÿ êîíòðàñòèðîâàíèå ïðè âèçóàëèçàöèè òêàíåé. Ñâîáîäíûé ãàäîëèíèé, îäíàêî, âûñîêîòîêñè÷åí äëÿ òêàíåé [13–15]. Èîííûé ðàäèóñ Gd3+ ïî÷òè òàêîé æå, êàê ó Ca2+, è ãàäîëèíèé äåéñòâóåò êàê íåîðãàíè÷åñêèé áëîêàòîð ïîòåíöèàëçàâèñèìûõ êàëüöèåâûõ êàíàëîâ [13]. Èç-çà ýòîãî Gd3+ ïîäàâëÿåò ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, çàâèñÿùèå îò âõîäÿùåãî òîêà Ca2+ (â ÷àñòíîñòè, ñîêðàùåíèå ãëàäêèõ, ïîïåðå÷íîïîëîñàòûõ ìûøö è ìèîêàðäà), è àêòèâíîñòü íåêîòîðûõ ôåðìåíòîâ (â ÷àñòíîñòè, ðÿäà äåãèäðîãåíàç è êèíàç) [15, 16]. Êðîìå òîãî, êàëüöèé-÷óâñòâèòåëüíûå ðåöåïòîðû ãåïàòîöèòîâ, êëåòîê ïî÷åê, ôèáðîáëàñòîâ è íåêîòîðûõ äðóãèõ ìîãóò àêòèâèðîâàòüñÿ ãàäîëèíèåì [16]. Ãàäîëèíèé — ìîùíûé èíãèáèòîð ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû. Õëîðèä ãàäîëèíèÿ íàêàïëèâàåòñÿ â ëèçîñîìàõ êóïôåðîâñêèõ êëåòîê, ïîäàâëÿÿ èõ ñïîñîáíîñòü ê ôàãîöèòîçó è âûçûâàÿ èõ ãèáåëü [17]. Íàèáîëåå âûðàæåííûå îñòðûå òîêñè÷åñêèå ýôôåêòû ñâîáîäíîãî ãàäîëèíèÿ íàáëþäàþòñÿ â ïå÷åíè, â êîòîðîé îí âûçûâàåò íåêðîç ãåïàòîöèòîâ [18].

Ïîñëå ââåäåíèÿ ñâîáîäíûé ãàäîëèíèé íàêàïëèâàåòñÿ â ïå÷åíè è êîñòÿõ. Ïîãëîùåíèå êîñòÿìè íîñèò ñòàáèëüíûé õàðàêòåð, à ïå÷åíüþ — ëàáèëüíûé [13]. Îòëîæåíèå ãàäîëèíèÿ â êîñòÿõ íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, îäíàêî íåÿñíî, ñâÿçûâàåòñÿ ëè îí ñ ìèíåðàëüíûì âåùåñòâîì èëè îðãàíè÷åñêèì ìàòðèêñîì.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà è äèàãíîñòèêà ÍÑÔ

Îáû÷íî ÍÑÔ ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 2 ìåñ. ïîñëå ââåäåíèÿ îäíîãî èç ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ ñ ïîíèæåííîé ñòàáèëüíîñòüþ [30]. Îäíàêî â íåñêîëüêèõ ñîîáùåíèÿõ ãîâîðèëîñü î ðàçâèòèè ÍÑÔ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî ñðåäñòâà [31]. Ðàííèå ñèìïòîìû âêëþ÷àþò èçìåíåíèå öâåòà êîæè, îòåê è áîëü, îáû÷íî ýòè íàðóøåíèÿ âîçíèêàþò íà ãîëåíÿõ è áûâàþò ñèììåòðè÷íûìè [30,32]. Ïåðâè÷íûå èçìåíåíèÿ ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ïàïóëû öâåòà íîðìàëüíîé êîæè èëè ýðèòåìàòîçíûå, êîòîðûå ñëèâàþòñÿ â êîðè÷íåâàòûå î÷àãè ñ ïîâåðõíîñòüþ òèïà àïåëüñèíîâîé êîðêè. ×åðåç 6 ìåñ. ðàçâèâàåòñÿ ñêëåðîç êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè, óïëîòíåíèå, ðèãèäíîñòü, âûïàäåíèå âîëîñ, êîæà ñòàíîâèòñÿ áëåñòÿùåé è êîðè÷íåâàòîé. Íà ïîðàæåííûõ ó÷àñòêàõ êîæà çàìåòíî óïëîòíÿåòñÿ, ïðèîáðåòàÿ äåðåâÿíèñòóþ ïëîòíîñòü.

Èç-çà óïëîòíåíèÿ êîæè ñíèæàåòñÿ ïîäâèæíîñòü ñóñòàâîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñãèáàòåëüíîé êîíòðàêòóðå êîíå÷íîñòåé è âïîñëåäñòâèè ê èíâàëèäíîñòè. Ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íàðóøåíèÿ ñòîëü âûðàæåíû, ÷òî óæå ÷åðåç íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ îíè óòðà÷èâàþò ñïîñîáíîñòü ïåðåäâèãàòüñÿ áåç ïîñòîðîííåé ïîìîùè è íóæäàþòñÿ â èíâàëèäíîì êðåñëå. Âîçìîæíî îäíîâðåìåííîå ïîðàæåíèå ãîëåíåé, áåäåð, ïðåäïëå÷èé è êèñòåé, íî ëèöî îáû÷íî îñòàåòñÿ èíòàêòíûì. Ïëîùàäü ïîðàæåíèÿ áûâàåò ðàçëè÷íîé – îò íåáîëüøîãî ó÷àñòêà êîæè äî îáøèðíûõ ó÷àñòêîâ òåëà.

Äèàãíîñòèêà ÍÑÔ íåïðîñòà, ðåêîìåíäóåòñÿ âî èçáåæàíèå îøèáêè èñïîëüçîâàòü êëèíè÷åñêèå è ïàòîìîðôîëîãè÷åñêèå êðèòåðèè ÍÑÔ, ðàçðàáîòàííûå Éåëüñêèì ðåãèñòðîì ÍÑÔ [34]. Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òùàòåëüíûé êëèíè÷åñêèé îñìîòð è èçó÷èòü õàðàêòåð è ëîêàëèçàöèþ ïîðàæåíèé. Ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê âñòðå÷àþòñÿ è äðóãèå ïîðàæåíèÿ êîæè, íàïîìèíàþùèå ÍÑÔ, òàêèå êàê ñêëåðîìèêñåäåìà, ñèñòåìíûé ñêëåðîç, îãðàíè÷åííàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç è ýîçèíîôèëüíûé ôàñöèèò. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî âûïîëíèòü áèîïñèþ ãëóáîêèõ ñëîåâ êîæè è òùàòåëüíî ïðîàíàëèçèðîâàòü ãèñòîëîãè÷åñêóþ êàðòèíó. ÍÑÔ êîððåëèðóåò ñ ïîâûøåííîé ñìåðòíîñòüþ [35]. Ïðè àóòîïñèè ôèáðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò îáíàðóæèòüñÿ âî ìíîãèõ òêàíÿõ, âêëþ÷àÿ ìûøöû, ëåãêèå, ïå÷åíü è ñåðäöå [30].

Ëå÷åíèå ÍÑÔ

Ñïåöèôè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÍÑÔ ïîêà íå ðàçðàáîòàíî. Ïðèìåíåíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ìåòîäîâ, âêëþ÷àÿ ïåðîðàëüíûå êîðòèêîñòåðîèäû è ìåñòíûå ñìÿã÷àþùèå ñðåäñòâà, íå âñåãäà ïîìîãàåò [30].

Çàáîëåâàåìîñòü

Äàííûå ðåãóëÿòîðíûõ îðãàíîâ êîíòðîëÿ çà ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè è ðàçëè÷íûõ ðåãèñòðîâ (â ÷àñòíîñòè, Éåëüñêîãî ðåãèñòðà ÍÑÔ) ïîçâîëÿþò îöåíèòü çàáîëåâàåìîñòü ÍÑÔ.

Òàê, â ÑØÀ Óïðàâëåíèå ïî êîíòðîëþ çà êà÷åñòâîì ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (US Food and Drug Administration, FDA) çàðåãèñòðèðîâàëî îêîëî 1600 ñëó÷àåâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ [36].  60 êëèíèêàõ ÑØÀ çàðåãèñòðèðîâàíî 93 % ýòèõ ñëó÷àåâ, â 2 êëèíèêàõ Äàíèè 4 %. Îäíàêî òî÷íî îöåíèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÍÑÔ òðóäíî.

Ôàêòîðû ðèñêà ÍÑÔ, ñâÿçàííûå ñ êîíòðàñòíûì ñðåäñòâîì.

Îñíîâíàÿ – ýòî äîçà êîíòðàñòíîãî ñðåäñòâà. Õîòÿ ÍÑÔ ìîæåò ðàçâèòüñÿ è ïîñëå ââåäåíèÿ 1 äîçû (0,1 ììîëü/êã ìàññû òåëà) ãàäîäèàìèäà [42], ðèñê ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ïîâûøàåòñÿ ïðè îäíîêðàòíîì ïðèìåíåíèè áîëåå âûñîêîé äîçû, à òàêæå, ïî ìíîãî÷èñëåííûì ñîîáùåíèÿì, ïîñëå ïîâòîðíûõ èíúåêöèé [30,43].  îäíîì èññëåäîâàíèè ó 36 % ïàöèåíòîâ ÍÑÔ ðàçâèëñÿ ïîñëå 2 èëè áîëåå èíúåêöèé ãàäîäèàìèäà ïî ñðàâíåíèþ ñ 12 % ïàöèåíòîâ ïîñëå îäíîêðàòíîé èíúåêöèè, ÷òî óêàçûâàåò íà êóìóëÿòèâíûé ýôôåêò [37]. Ïîñêîëüêó àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå î ïðèìåíÿâøèõñÿ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâàõ è äîçàõ ÷àñòî áûâàþò íåäîñòóïíû, ñâåäåíèÿ î âîçìîæíîì êóìóëÿòèâíîì ýôôåêòå ïîâòîðíîãî ïðèìåíåíèÿ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ î÷åíü îãðàíè÷åíû. Äðóãèå ôàêòîðû: ïîñëå ïåðâûõ ñîîáùåíèé î ÍÑÔ ïîÿâèëèñü äàííûå î ñóùåñòâîâàíèè äðóãèõ ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ ïîìèìî ïðèìåíåíèÿ ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ ñ ïîíèæåííîé ñòàáèëüíîñòüþ, ïîñêîëüêó ïîñëå èõ èñïîëüçîâàíèÿ ÍÑÔ ðàçâèâàåòñÿ íå ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê. Ê ïðîâîöèðóþùèì ôàêòîðàì îòíîñÿò âîñïàëèòåëüíûå ñîñòîÿíèÿ, íåäàâíèå ñîñóäèñòûå îïåðàöèè, ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ ñ âûñîêèì ñîäåðæàíèåì ýðèòðîïîýòèíà, ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â êðîâè èîíèçèðîâàííîãî êàëüöèÿ è ôîñôàòà, àöèäîç è âëèÿíèå æåëåçà (óðîâåíü æåëåçà è ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ æåëåçà) [30,32]. Õîòÿ íè îäèí èç ýòèõ ôàêòîðîâ íå ÿâëÿåòñÿ óíèâåðñàëüíûì, íå èñêëþ÷åíî, ÷òî êàêîé-ëèáî èç íèõ èëè ñî÷åòàíèå íåñêîëüêèõ ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ ìîãóò èãðàòü ñóùåñòâåííóþ ðîëü.

Îòäàë¸ííûå ýôôåêòû íàêîïëåíèÿ ãàäîëèíèÿ â îðãàíèçìå

Íåäàâíî ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î ñëó÷àÿõ ðàçâèòèÿ ÍÑÔ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ [49,50]. Ïðåäïîëîæèòåëüíî ãàäîëèíèé âî âðåìÿ ëàòåíòíîãî ïåðèîäà íàêàïëèâàëñÿ â êîñòÿõ. Ýòèì ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ ôàêò, òîãî ÷òî êîëè÷åñòâî ãàäîëèíèÿ â êîæå ïàöèåíòîâ ñ ÍÑÔ ìîæåò ïîâûøàòüñÿ â òå÷åíèå 3 ëåò ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ãàäîëèíèéñîäåðæàùåãî ïðåïàðàòà [51]. Äàâíî èçâåñòíî, ÷òî ãàäîëèíèé ìîæåò çàìåùàòü êàëüöèé â ãèäðîêñèàïàòèòå êîñòè è ÷òî îáíîâëåíèå êîñòíîé òêàíè ïðîèñõîäèò ìåäëåííî. Âûñêàçàíî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî òàêèå çàáîëåâàíèÿ, âëèÿþùèå íà îáìåí â êîñòíîé òêàíè, êàê îñòåîïîðîç, ìîãóò âûçûâàòü âûñâîáîæäåíèå ãàäîëèíèÿ èç êîñòíûõ äåïî.

Åâðîïåéñêàÿ êîìèññèÿ ïðèíÿëà ðåøåíèå î òîì, ÷òî ïðîèçâîäèòåëè êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ äîëæíû ïðåäîñòàâèòü EMA ïðîòîêîëû è ñðîêè èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå âîçìîæíîãî äîëãîñðî÷íîãî íàêîïëåíèÿ ãàäîëèíèÿ â êîñòÿõ ÷åëîâåêà[38]. Áûëî ðåêîìåíäîâàíî ïîëó÷àòü îáðàçöû êîñòíîé òêàíè ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ïðîâîäèòñÿ îïåðàöèÿ ïî ïðîòåçèðîâàíèþ áåäðà èëè êîëåíà. Íåîáõîäèìà òàêæå îöåíêà ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ÍÑÔ, òàêèõ êàê óðîâåíü êàëüöèÿ è ôîñôàòà âî âðåìÿ ââåäåíèÿ ãàäîëèíèéñîäåðæàùåãî êîíòðàñòíîãî ñðåäñòâà è îöåíêà áèîìàðêåðîâ. Ðåçóëüòàòû ýòèõ èññëåäîâàíèé ïîÿâÿòñÿ ëèøü ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò.

Ïîñëå òîãî êàê ñòàëî èçâåñòíî î ÍÑÔ, îáçîðû ñòàáèëüíîñòè ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ êîíòðàñòíûõ ñðåäñòâ è äàííûå ðàííèõ (1990-å ãîäû) [22,26] è áîëåå ïîçäíèõ íàáëþäåíèé [52–54] ñîäåðæàëè èíôîðìàöèþ îòíîñèòåëüíî âîçìîæíûõ îòäàëåííûõ ýôôåêòîâ ñâîáîäíîãî ãàäîëèíèÿ â òêàíÿõ, âêëþ÷àÿ êîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëè âûïóùåíû ðåêîìåíäàöèè äëÿ áåðåìåííûõ è æåíùèí â ïåðèîä ëàêòàöèè. Òàêæå ñòàë îáñóæäàòüñÿ âîïðîñ î âîçìîæíîì îòäàëåííîì ýôôåêòå íàêîïëåíèÿ ãàäîëèíèÿ â êîñòÿõ, îñîáåííî ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ ñ íèçêîé ñòàáèëüíîñòüþ. Èìååòñÿ ëè ó òàêèõ ïàöèåíòîâ ðèñê âûñâîáîæäåíèÿ ñâîáîäíîãî ãàäîëèíèÿ ïðè óñèëåíèè ìåòàáîëèçìà êîñòíîé òêàíè èëè ïðè ïîñëåäóþùåì ïðèìåíåíèè äðóãèõ ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ ñðåäñòâ, äàæå ìàêðîöèêëè÷åñêèõ? Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ñìîæåò äàòü åâðîïåéñêîå èññëåäîâàíèå, öåëü êîòîðîãî — ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ñîäåðæàíèè ãàäîëèíèÿ â êîñòÿõ, óäàëåííûõ âî âðåìÿ îïåðàöèé [38]. Ñëåäóåò ïðîâåñòè èññëåäîâàíèÿ âîçìîæíûõ ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ, òàêèõ êàê óðîâåíü ôîñôàòà è êàëüöèÿ â ìîìåíò ââåäåíèÿ ãàäîëèíèéñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ÍÑÔ — ëèøü «âåðõóøêà àéñáåðãà» òîêñè÷åñêîãî âëèÿíèÿ ãàäîëèíèÿ íà ÷åëîâå÷åñêèé îðãàíèçì [58].

Ïðîäîëæåíèå ñëåäóåò….

À. Êîï¸íêèí, âðà÷-ìàììîëîã-ðåíòãåíîëîã, çàâåäóþùèé ðåíòãåíñëóæáîé Îêðóæíîãî ãàðíèçîííîãî ãîñïèòàëÿ (ã. Êîñòðîìà) – ôèëèàë ¹3 ÔÃÊÓ «422 Âû Ìèíîáîðîíû Ðîññèè