Очаговые изменения селезенки на мрт

КТ, МРТ, УЗИ при первичной опухоли селезенки

а) Определение:

• Доброкачественные или злокачественные опухоли селезенки

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Доброкачественные опухоли:

о Гемангиома:

— Наиболее часто встречающееся доброкачественное новообразование селезенки; на вскрытии наблюдается в 0,03-14% случаев

— Возникает преимущественно у взрослых 35-55 лет

— Гемангиомы большого размера обусловливают спленомегалию; крайне редко сообщается о случаях спонтанного разрыва

— Множественные гемангиомы являются проявлением генерализованного ангиоматоза, синдрома Клиппеля-Треноне-Вебера

о Лимфангиома:

— Редкая, медленно растущая доброкачественная опухоль селезенки:

В большинстве случаев лимфангиомы возникают в детском возрасте

— Могут быть как единичными, так и множественными; чаще всего располагаются под капсулой селезенки

— Для лимфангиоматоза типичны множественные гемангиомы (заболевают обычно дети)

о Гамартома:

— Редкая доброкачественная опухоль селезенки, Ж>М; на вскрытии наблюдается в 0,13% случаев:

Опухоль содержит дезорганизованные сосудистые каналы наряду с красной и белой пульпой селезенки

— Чаще встречается при туберозном склерозе и синдроме Вискотта-Олдрича

о Склерозирующая ангиоматоидная очаговая трансформация селезенки (САНТ):

— Редкое доброкачественное образование селезенки, обусловленное патологической ответной реакцией стромы на инсульт с узелковой трансформацией сосудов селезенки

— Заболевают преимущественно женщины среднего возраста

— Практически всегда является случайной находкой, однако образования больших размеров могут приводить к спленомегалии и появлению боли в животе

о «Прибрежноклеточная» ангиома:

— Редкое доброкачественное сосудистое новообразование из клеток, выстилающих синусы красной пульпы селезенки

— Нет сообщений о явной возрастной и половой предрасположенности

о Ангиомиолипома (АМЛ):

— Крайне редкая опухоль, выявляемая обычно у пациентов с туберозным склерозом или множественными ангиомиолипомами почек

• Злокачественные опухоли:

о Первичная лимфома, ограниченная селезенкой:

— Наиболее частая злокачественная опухоль селезенки; однако первичная лимфома встречается намного реже, чем вторичное поражение селезенки при лимфоме иной локализации

— Неходжкинская В-клеточная лимфома чаще всего является первичной

— Может возникать спорадически или на фоне СПИД

— Чаще заболевают люди молодого возраста (в отличие от вторичного поражения селезенки при очаговой или генерализованной форме лимфомы)

о Ангиосаркома:

— Очень редкая злокачественная опухоль селезенки, которая, тем не менее, является наиболее распространенным злокачественным новообразованием селезенки, происходящим из кровеносных сосудов

Спорадически обнаруживается у пациентов, которым ранее вводился торотраст или другие препараты, оказывающие токсическое воздействие

Возникает преимущественно у пожилых людей, одинаково часто и у мужчин, и у женщин; средний возраст составляет 50-59 лет

— При раннем отдаленном метастазировании прогноз крайне неблагоприятный, пациенты обычно погибают в течение года

— Опухоль чаще всего метастазирует в печень (70%), легкие, плевру, лимфоузлы, кости, головной мозг (30%)

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется многокамерное кистозное образование с тонкой стенкой и содержимым с плотностью, приближенной к плотности воды — изменения, типичные для лимфангиомы селезенки.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у девушки 18 лет со спленомегалией определяются многочисленные образования в селезенке с плотностью, близкой к плотности воды, наличием которых и обусловлено выраженное увеличение селезенки. Внутри образований определяются перегородки, в стенке образований неявно визуализируются узлы. При исследовании резектата селезенки подтвердились множественные гемангиомы.

2. КТ при первичной опухоли селезенки:

• Доброкачественные опухоли:

о Гемангиома:

— Кистозное или солидное образование (образования) однородной структуры:

Характеризуется ранним периферическим и поздним центральным контрастным усилением

В некоторых случаях гемангиома равномерно накапливает контраст в артериальную фазу; контрастное усиление сохраняется длительное время в отсроченную фазу

Редко в гемангиоме может обнаруживаться кистозный компонент; в опухолях большого размера возможно наличие центрального рубца или зоны некроза (как и в больших гемангиомах печени)

— Возможно наличие точечных или периферических «извитых» кальцинатов

о Лимфангиома:

— Кистозное образование низкой плотности, с тонкой стенкой и четкими контурами

— Стенка образования может незначительно накапливать контраст; тем не менее, утолщения стенки или узлы в ней не обнаруживаются

— Периферические обызвествления скругленной формы

о Гамартома:

— Небольшие изо- или гиподенсные (по отношению к паренхиме селезенки) солидные образования, в которых также может обнаруживаться выраженный в той или иной степени кистозный компонент

— В гемангиомах большого размера могут присутствовать участки пониженной плотности (рубцовые изменения либо некроз)

— Контрастное усиление вариабельно, в отсроченную фазу становится более однородным

— Редко в гамартомах могут обнаруживаться обызвествления

о Склерозирующая ангиоматоидная очаговая трансформация (САНТ):

— Солидное объемное образование низкой плотности с четкими контурами, гиподенсное при исследованиях без контрастного усиления и в ранние фазы контрастного усиления, плотность которого постепенно нарастает и становится равной плотности селезенки в отсроченную фазу

о «Прибрежноклеточная» ангиома:

— Множественные гиподенсные образования размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров

— Могут накапливать контраст в отсроченную фазу

о Ангиомиолипома:

— Объемное образование жировой плотности, напоминающее ангиомиолипому почки с выраженным в различной степени контрастным усилением, зависящим от соотношения жировой ткани, гладких мышц и кровеносных сосудов

• Злокачественные опухоли:

о Лимфома:

— Лимфома может проявляться различными изменениями, выявляемыми лучевыми методами диагностики: увеличением селезенки при отсутствии объемного образования, наличием единичного доминирующего гиподенсного образования, наличием множественных гиподенсных очагов:

Образования и участки инфильтрации обычно накапливают контраст слабее, чем неизмененная ткань селезенки

— Ограниченные очаговые поражения чаще возникают при лимфоме, обусловленной СПИД

— Очаги обычно имеют равномерно низкую плотность, редко могут выглядеть некротическими или кистозными

о Ангиосаркома:

— Сочетание спленомегалии и доминантного образования в селезенке (либо множественных очагов с неровными краями)

— Неравномерное контрастное усиление различной степени; в некоторых случаях ангиосаркома напоминает гемангиому

— Структура селезенки может становиться неоднородной из-за кровоизлияний и кальцификаций

— Может кровоточить с формированием внутриселезеноч-ной, подкапсульной гематомы или гематомы в тканях, окружающих селезенку

— Часто метастазирует отдаленно, в т.ч. в печень

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с жалобами на боль вверху живота слева определяется частично обызвествленное образование в селезенке. Отсутствуют признаки лимфаденопатии, какие-либо патологические изменения со стороны других органов. Образование в селезенке было верифицировано как первичная неходжкинская лимфома.

(Справа) На аксиальной Т1 FS MP томограмме определяется крупное гиперваскулярное образование в селезенке с зоной некроза в центре, которое в итоге было верифицировано как ангиосаркома селезенки большого размера. Несмотря на то, что очаг, в печени на первый взгляд напоминает гемангиому, он в действительности является одним из множественных метастазов ангиосаркомы.

3. МРТ при первичной опухоли селезенки:

• Доброкачественные опухоли:

о Гемангиома:

— Гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и гиперинтенсивный на Т2 ВИ (как и при гемангиомах печени)

— Может накапливать контраст в отсроченную фазу, однако «классическое» периферическое очаговое контрастное усиление, наблюдаемое при гемангиомах печени, зачастую отсутствует

о Лимфангиома:

— Характеристики сигнала соответствуют таковым для жидкости: повышенная интенсивность сигнала на Т2 ВИ и пониженная на Т1 ВИ

о Гамартома:

— Изоинтенсивна ткани селезенки на Т1 ВИ и неоднородно гиперинтенсивна на Т2 ВИ (но не столь явно по сравнению с гемангиомами)

— Для гамартомы типично раннее неравномерное контрастное усиление, длительно сохраняющееся и становящееся более равномерным в отсроченную фазу

о Склерозирующая ангиоматоидная очаговая трансформация:

— Образование с центральным рубцом, гипоинтенсивное на Т2 ВИ

о «Прибрежноклеточная» ангиома:

— Представляет собой множественные образования, гипоинтенсивные на Т1 ВИ и гиперинтенсивные на Т2 ВИ

— Из-за отложения гемосидерина образования могут давать гипоинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 ВИ

• Злокачественные опухоли:

о Лимфома:

— Интенсивность сигнала на Т1 ВИ — от низкой до промежуточной, на Т2 ВИ-от незначительно до умеренно высокой

— Во всех фазах контрастного усиления лимфома характеризуются пониженным накоплением контраста

о Ангиосаркома:

— Интенсивность сигнала на Т1 и Т2 ВИ может быть различной в зависимости от наличия кровоизлияний, участков некроза и обызвествлений (обычно на Т1 ВИ интенсивность сигнала понижена, на Т2 ВИ — повышена)

— На Т1 ВИ с контрастным усилением опухоль характеризуется вариабельным накоплением контраста (или усилением в виде «кольца»), однако в некоторых случаях по характеристикам контрастного усиления напоминает гемангиому

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с синдромом Кпиппеля-Треноне-Вебера визуализируются многочисленные гиподенсные очаги в селезенке (множественные гемангиомы) — типичные изменения при этом заболевании.

(Справа) На сонограмме визуализируется случайно выявленное эхогенное образованием в селезенке (типичная гемангиома). Обратите внимание на центральный гипоэхогенный рубец, часто обнаруживаемый в гемангиомах большого размера.

4. УЗИ при первичной опухоли селезенки:

• Серошкальное УЗИ:

о Гемангиома:

— Образование с равномерно повышенной эхогенностью (как и гемангиома печени), также может представлять собой образование неоднородной структуры с сочетанием кистозного и солидного компонента

о Лимфангиома:

— Многокамерное кистозное образование ± эхогенные включения

о Гамартома:

— Эхогенное однородное образование с четкими контурами

о «Прибрежноклеточная» ангиома:

— Гипо- или изоэхогенноеобразование (часто-множественные образования)

о Лимфома:

— Пораженные отделы селезенки выглядят гипоэхогенными

о Ангиосаркома:

— Солидное объемное образование со смешанной эхогенностью

5. Рекомендации по визуализации:

• КТ с контрастным усилением или МРТ

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяются множественные гиподенсные очаги в печени и селезенке, которые напоминают гемангиомы по своим параметрам контрастного усиления, однако в действительности являются метастазами ангиосаркомы. Обратите также внимание на метастазы в забрюшинной клетчатке, и в прилежащих к диафрагме отделах правого легкого.

(Справа) На КТ с контрастным усилением определяется крупное гиподенсное образование в селезенке, подозрительное на злокачественную опухоль. Была выполнена спленэктомия, подтвердилось, что образование является склерозирующей ангиоматоидной нодулярной трансформацией.

в) Дифференциальная диагностика первичной опухоли селезенки:

1. Киста селезенки:

• Однокамерное образование в селезенке с четкими контурами, с плотностью, соответствующей плотности воды, не накапливающее контраст, характеризующееся сигнальными характеристиками на МРТ, соответствующими жидкости, анэхогенное на УЗИ

• В некоторых кистах могут обнаруживаться перегородки, трабекулы, внутренние включения некротического дебриса, калыдинаты на периферии, утолщение стенки

2. Гематома селезенки:

• Скопление жидкости в паренхиме селезенки, неправильной формы, с различной — в зависимости от времени, прошедшего с момента кровоизлияния,-плотностью

3. Метастазы в селезенке и лимфома:

• При лимфоме часто происходит вторичное поражение селезенки (чаще при лимфоме Ходжкина, чем при неходжкинской лимфоме)

• Метастазы в селезенке встречаются нередко, однако эта локализация не является типичной:

о Изолированное метастатическое поражение селезенки при отсутствии поражения других органов происходит исключительно редко

4. Инфекционные поражения и абсцесс селезенки:

• Пиогенный, паразитарный, фунгальный (микроабсцессы), туберкулезный

5. Гранулематозы:

• Небольшие гиподенсные узелки в селезенке в период разгара, кальцинаты в хронической стадии

г) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Большинство доброкачественных опухолей селезенки обнаруживаются случайно во время выполнения лучевых исследований по другому поводу:

— Редко возникают симптомы, обусловленные размером опухоли и ее объемным воздействием

о Злокачественные опухоли селезенки могут проявляться болью вверху живота слева, наличием пальпируемого образования, спленомегалией, лихорадкой, снижением веса тела

2. Лечение:

• При обнаружении подозрительной опухоли,-как при лучевых методах исследования, так и клинически, — необходимо выполнение биопсии, возможно, также спленэктомии

д) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Внешний вид большинства опухолей селезенки не является специфическим; необходимость выполнения биопсии или спленэктомии зависит от степени «подозрительности» лучевых изменений и клинических данных, анамнеза

е) Список использованной литературы:

1. Thipphavong S et al: Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities. AJR Am J Roentgenol. 203(2):315-22, 2014

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика метастаза в селезенку и лимфомы селезенки»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2020