Опухоль бедренной кости на мрт
Доброкачественные опухоли костей
Остеома. Представляет собой редко встречающуюся доброкачественную опухоль. Различают две формы остеомы: компактную и губчатую. Наблюдаются у лиц в возрасте 15-30 лет. Чаще всего опухоль располагается в костях черепа, таза и иногда в длинных трубчатых костях. Излюбленной локализацией губчатых остеом являются челюстные кости. Рост опухоли чрезвычайно медленный. Опухоль обнаруживается случайно либо по достижении больших размеров со сдавлением близлежащих сосудов и нервов. Опухоль имеет плотную консистенцию, гладкую поверхность, шаровидную или пирамидальную форму, безболезненная, неподвижная. При рентгенологическом исследовании характерным является то, что кортикальный слой опухоли представляет собой продолжение коркового слоя кости. Структура остеомы — такая же, как и нормальной кости. Реакция со стороны периоста и эндоста отсутствует. Опухоль имеет четкие контуры. Лечение хирургическое: удаление опухоли вместе с кортикальной пластинкой кости. Показания к операции возникают при болях, нарушении функции, косметических неудобствах.
Остеоид-остеома. Встречается у лиц молодого возраста (10-20 лет), преимущественно у мужчин. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости нижних конечностей, но могут поражаться любые области скелета. Характерный и ранний симптом — постоянная боль. С течением времени появляются и другие признаки заболевания: припухлость и уплотнение мягких тканей вокруг пораженной кости, реактивный синовит, веретенообразная форма кости. Остеоид-остеомы, локализующиеся в области позвоночника и таза, могут вызывать сильную боль. Ведущее место в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию. На рентгенограммах под надкостницей, в компактном или губчатом веществе, определяется небольшой участок просветления диаметром от 0,5 до 2,0 см с четкими контурами. Перифокальная зона резко склерозирована. В зоне опухоли отмечаются явления оссифицирующего периостита. Лечение хирургическое: удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
Остеобластома (остеогенная фиброма, гигантская остеоид-остеома) представляет собой редкую костеообразующую опухоль, которая может поражать длинные кости или позвонки, гистологическая картина остеобластомы часто подобна таковой при остеоид-остеоме. Клиническая картина отличается значительно менее выраженным болевым синдромом. При обследовании выявляется большое число вариантов поражения, которые могут располагаться кортикально и медуллярно, иметь литический или оссифицирующий вид, эрозивный или четко очерченный характер краев, но размеры опухоли не превышают 2 см. Остеобластома имеет тенденцию к поражению позвоночника, в частности задних отделов тела позвонка, у молодых людей, чаще у мужчин во второй-третьей декаде жизни. Рентгенологически имеют место типичные черты доброкачественной опухоли в виде эксцентрично расположенного дефекта в кости, чаще в позвонке, с ясно очерченными гладкими краями. Опухоль может «вздувать» кость, но, как правило, не разрушает кортикальную пластинку. Лечение большинства остеобластом — хирургическое (эксцизия и/или кюретаж, иногда с костной пластикой).
В литературе описываются так называемые «агрессивные» остеобластомы, но их следует относить к редким разновидностям остеогенной саркомы.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеокластома). Это новообразование встречается довольно часто и составляет 15-20% доброкачественных опухолей. Развивается одинаково часто у мужчин и женщин. Возраст больных преимущественно 20-40 лет. Наиболее часто (в 50-70% случаев) эти опухоли поражают метаэпифизы костей, образующих коленный сустав. Реже остеобластокластома развивается в коротких трубчатых и плоских костях, могут поражаться позвонки и кости таза. Как правило, опухоль бывает солитарной. Малигнизация остеобластокластом имеет место в 10-25% случаев. В начальных стадиях заболевание протекает бессимптомно. Затем, по мере роста опухоли и вовлечения в процесс периоста, появляются ноющие боли в области поражения кости при ходьбе или длительном стоянии, боли могут иррадиировать в близлежащий сустав. Другие клинические признаки возникают спустя 0,5-2 года после появления болей. Они заключаются в деформации кости, ограничении движений в суставе, наличии пальпируемой болезненной плотной опухоли, над которой иногда выявляется крепитация. Если опухоль достигает больших размеров, кожа над ней истончается, становится блестящей, а иногда приобретает багрово-цианотичный цвет с усиленным венозным рисунком. Консистенция опухоли (при сохранившейся капсуле ее) — плотная, поверхность — гладкая или крупнобугристая. Если наступил прорыв капсулы опухоли, то последняя оказывается мягкой, эластичной или флюктуирующей. Иногда в близлежащем суставе определяется экссудат, что может свидетельствовать о проникновении опухоли в сустав. Вследствие ограничения движений может развиться атрофия мышц конечности. Не исключается возникновение патологического перелома. Иногда доброкачественные остеобластокластомы дают метастазы в легкие. Для постановки диагноза остеобластомкластомы существенное значение имеет рентгенологическое исследование. На рентгенограммах в участке поражения, обычно метаэпифизе, видно булавовидное расширение, «вздутие кости». Структура кости в этом участке изменена, имеет ячеистый вид — «мыльные пузыри»; корковый слой становится тонким и иногда вовсе не выявляется. Одновременно со стороны надкостницы возникает новая костная ткань, образующая как бы «скорлупу». Кроме описанной ячеисто-трабекулярной формы, различают и литическую форму остеобластокластомы. При ней вздутый участок кости представляется бесструктурным, корковый слой резко истончен или не выявляется. В этом случае пораженный участок имеет вид четко очерченного дефекта кости. Дефект может быть краевым или циркулярным; в последнем случае виден свободный резко очерченный конец диафиза на фоне тени уплотненных мягких тканей. В сомнительных случаях диагноз устанавливают посредством пункционной или трепанобиопсии опухоли. Лечение хирургическое, лучевое и комбинированное. При поражении мелких костей прибегают к удалению всей кости. Если поражена длинная трубчатая кость, то при литической форме заболевания производят резекцию кости с замещением дефекта трансплантатом (аутотрансплантат, аллокость или металлический эндопротез). При значительных поражениях трубчатых костей ячеисто-трабекулярной формой остеобластокластомы также производят резекцию кости с трансплантацией. В случаях рецидива опухоли, как правило, показана резекция кости. При этом следует помнить о реальной возможности трансформации рецидивирующих гигантоклеточных опухолей в злокачественную остеобластокластому.
Кюретаж и заполнение полости костной стружкой или мышцей на питающей ножке могут быть предприняты при небольших ячеисто-трабекулярных остеобластокластомах длинных трубчатых костей.
Современная мегавольтная лучевая терапия больных остеобластокластомой заключается в многопольном облучении зоны поражения на соответствующих установках в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр.
Комбинированное лечение, включающее в себя кюретаж опухоли с пред- или послеоперационным облучением, не получило широкого распространения, поскольку процент выздоровлений при этом примерно такой же, как и при других видах лечения.
Гемангиома кости. Встречается редко. Может возникать в любом возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Наиболее часто гемангиомы локализуются в костях черепа, позвонках, костях таза, длинных трубчатых костях конечностей.
Опухоли могут быть солитарными и множественными. Известны сочетания гемангиом костей и таких же опухолей кожи, внутренних органов. Гемангиомы бывают капиллярными или кавернозными; последние встречаются наиболее часто и поражают позвоночник и плоские кости. Капиллярная форма обычно наблюдается в трубчатых костях. Клинические проявления обусловлены в основном локализацией и размерами образования. Гемангиомы, располагающиеся в костях черепа, обнаруживаются обычно рано в связи с появлением плотной неподвижной опухоли, локализующейся чаще всего в теменных или лобной костях. Иногда развиваются симптомы сдавления головного мозга. Над опухолью могут прослушиваться сосудистые шумы. При поражении позвонков по мере роста опухоли развиваются симптомы сдавления спинного мозга и нервных корешков. Довольно часто наблюдаются компрессионные переломы позвонков. При поражении других отделов скелета основные симптомы сводятся к возникновению болей, припухлости в зоне опухоли, деформации кости, патологического перелома. В распознавании гемангиом кости ведущее место принадлежит рентгенологическому исследованию. Гемангиомы позвонков имеют патогномоничную рентгенологическую семиотику, состоящую в деструкции кости, ячеистой сетчатой перестройке структуры, так что на рентгенограммах тело позвонка представляется продольно исчерченным — виден ряд вертикальных «подпорок». Поражение плоских костей характеризуется структурными изменениями, состоящими в появлении множественных округлых очагов деструкции, разделенных утолщенными перегородками, располагающимися радиарно, веерообразно. Опухоль четко отграничена от неизмененной кости. При поражении длинных трубчатых костей характер деструкции в основном такой же, кость булавовидно расширена; важное диагностическое значение имеет ангиография, позволяющая четко выявить выполненные контрастным веществом полости.
Лечение в основном лучевое, поскольку эти опухоли оказываются весьма чувствительными к облучению. Значительно реже используют хирургическое лечение — кюретаж или резекцию кости.
Хондрома. Встречается одинаково часто у лиц обоего пола, как правило, в возрасте 7-20 лет. Наиболее часто локализуется в костях кистей и стоп, но встречается также в костях таза, ребрах и длинных трубчатых костях. Хондромы составляют 10-15% от всех доброкачественных опухолей костей. Малигнизация хондром отмечается в 5% случаев. Хондромы могут быть одиночными и множественными. Если опухоль располагается внутри кости, ее называют энхондромой, на поверхности кости — экхондромой. В детском возрасте заболевание обычно протекает латентно. Клиническая картина бывает различной при энхондромах и экхондромах. Энхондромы характеризуются вначале при небольших размерах, бессимптомным течением, а затем в связи с ростом опухоли и давлением на корковый слой возникают боли. С течением времени боли усиливаются, появляется припухлость. При пальпации определяется плотная болезненная неподвижная по отношению к кости опухоль. Довольно частым осложнением бывает патологический перелом. При экхондроме ведущим начальным симптомом является наличие пальпируемой плотной опухоли, а также деформация пораженной части скелета. По достижении опухолью больших размеров наблюдаются симптомы нарушения функции близлежащих органов и тканей, особенно выраженные при опухолях костей таза. Диагностика хондром основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования. При экхондромах на рентгенограммах определяется участок уплотнения на фоне мягких тканей. Как правило, в этом участке видны очаги обызвествления, дающие крапчатый рисунок. В зависимости от степени обызвествления конфигурация опухоли на рентгенограммах выявляется более или менее четко. Основной рентгенологический симптом при энхондромах — изменения костной структуры. Степень их бывает различной в зависимости от выраженности процессов деструкции и обызвествления. Обычно в центре вздутого участка кости определяется одиночный очаг равномерного просветления, имеющий округлую или овальную форму и четкие контуры, резко отграниченный от неизмененной кости. На фоне просветления обнаруживаются крапчатые или хлопьевидные пятнистые тени, соответствующие очагам обызвествления хряща. В случаях, когда процессы деструкции слабо выражены, просветление может отсутствовать, кость представляется пятнисто разреженной, а в центральной части поражения видны конгломераты обызвествлений. Лечение хирургическое: при опухолях мелких костей и ребер — удаление пораженной кости, при хондромах костей таза — удаление опухоли с резекцией кости, при хондромах длинных трубчатых костей — резекция пораженного участка кости с одномоментным замещением дефекта трансплантатом. Важно тщательно соблюдать принцип абластики в ходе операции, поскольку клетки хондромы обладают большой способностью имплатироваться.
Хондробластома. Встречается в 1,0-1,8% первичных опухолей костей, преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 25 лет. Чаще всего хондробластомы возникают в эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, реже — в лопатке, ребрах, надколеннике, костях кисти и стоп. Клинически характеризуются несильными болями в суставе, наличием болезненной припухлости и иногда ограничением движений в суставе. Рентгенологически в пораженной кости выявляется очаг просветления округлой или овальной формы; рисунок очага неоднородный, крапчатый. Опухоль ограничена зоной склероза. Частым признаком является периостальная реакция. Лечение хирургическое: широкая резекция кости с замещением дефекта трансплантатом.
Хондромиксоидная фиброма. Встречается весьма редко, преимущественно в детском и юношеском возрасте, с одинаковой частотой улиц обоего пола. Излюбленная локализация опухоли — длинные трубчатые кости нижних конечностей в метафизарной области. Вместе с тем хондромиксоидная фиброма может встретиться в любом отделе скелета. Клиническое течение заболевания может быть бессимптомным, и опухоль выявляется случайно при рентгенографии. В других случаях больных беспокоят незначительные боли в области поражения, где иногда определяется опухоль. На рентгенограммах в кости выявляется округлый или овальный очаг просветления с однородным или неоднородным рисунком, окруженный ободком склерозированной ткани. Периостальная реакция обычно отсутствует. Лечение хирургическое.
Магнитно-резонансная и компьютерная томография в оценке местной распространенности первичных опухолей костей конечностей.
Епифанова С.В., Седых С.А., Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Бухаров А.В., Державин В.В., Шаталов А.М., Мыслевцев И.В.
ФГУ «Московский научно- исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, (директор — академик РАМН, профессор В. И. Чиссов)
Введение
Заболеваемость злокачественными опухолями костей в различных регионах мира колеблется в пределах 0,5-2 на 100 тыс. человек в год, и точность диагностики этих заболеваний можно отнести к достаточно злободневным вопросам современной медицины. В мировой практике отмечается корреляция между возрастом и уровнем заболеваемости опухолями костей. Так, повозрастная кривая остеосаркомы имеет бимодальную форму. Первый пик заболеваемости отмечается в подростковом возрасте (15-17лет) как среди мужчин, так и среди женщин. Второй пик регистрируется после 65 лет, и в этом возрасте значительно больше болеют мужчины. Пик заболеваемости саркомой Юинга отмечен у подростков, чаще мужского пола. Заболеваемость хондросаркомой растет с увеличением возраста и достигает максимума у пожилых людей.
Заболеваемость пациентов злокачественными опухолями костей остается стабильной, а смертность имеет тенденцию к снижению и в среднем составляет 0,15 на 100 тыс. человек в год. Совместная работа онкологических учреждений с врачами первичного звена и населением неуклонно увеличивает выявляемость опухолевой патологии на ранних стадиях заболевания. За последние 10 лет заболеваемость увеличилась с 35.9% до 42%, а смертность снизилась с 31.7% до 26%. 5-летняя выживаемость увеличилась за последние 10 лет с 56% до 61.4%.[11] Тем не менее она остается сравнительно высокой.
Актуальность изучения патологии опорно-двигательной системы обусловлена также тем, что такие новообразования встречаются чаще у социально активной части населения. Они отличаются агрессивным течением и сопряжены с высоким риском инвалидизации.
Спектр диагностических методов, применяемых для первичной и дифференциальной диагностики образований опорно-двигательной системы, достаточно велик. Наряду с традиционными методами визуализации (рентгенография, сцинтиграфия, ультразвуковая диагностика) в диагностический алгоритм включены все более доступные компьютерная и магнитно-резонансная томография [1,5,6,8]. Каждый из этих методов занимает свою нишу в диагностике опухолевой патологии и обладает различной степенью информативности. Методы иногда дополняют друг друга, имеют свои плюсы и минусы как чисто технического характера, так и в отношении степени безопасности для пациентов. Немаловажным вопросом в диагностике остается также вопрос определения оптимальных материальных затрат через создание схем обследования пациентов в зависимости от конкретной клинической ситуации [2,3,7,9,12,13].
В последние годы накоплено большое число различных методов интроскопии. Однако в имеющихся публикациях, как правило, приводятся лишь данные о чувствительности, специфичности и точности определенного диагностического метода. Между тем, в них редко можно встретить рекомендации, которыми следует руководствоваться при выборе наиболее эффективного метода визуализации для выявления изменений и уточнения их морфологии. Вследствие этого, для получения конечного диагностического результата с характеристикой патологического процесса проводится несколько диагностических исследований.
Для исключения дублирования исследований на различных этапах диагностического процесса целесообразно пользоваться диагностическими алгоритмами, что может привести к уменьшению времени и стоимости, затраченных на обследования. [2,3,4,7,9,10,12,13].
Задачами нашего исследования было оценить точность МР- и КТ-критериев вовлечения отдельных анатомических структур при оценке распространенности опухолей костей; стандартизировать протокол исследования и оценки изображений, что позволило бы сделать трактовку менее операторозависимой и уменьшить число диагностических исследований для оптимизации временных и денежных затрат на них.
В настоящее время известно, что магнитно-резонансная и компьютерная томографии являются наиболее точными методами стадирования местного распространения опухолей костей. Разработано большое количество признаков, помогающих дифференцировать отдельные опухоли друг от друга, МР-последовательности и КТ-реконструкции с пакетами программ для их обработки, позволяющие более четко отграничить опухоль от здоровых тканей, в том числе с применением контрастных препаратов. Однако до сих пор существуют спорные моменты, недостаточно ясно распределены места КТ и МРТ в первичной и уточняющей диагностике пациентов с костной патологией.
Материалы и методы
Группу исследования составили 88 пациентов с первичными и метастатическими опухолями костей, из которых прооперировано 53 (26 мужчин и 27 женщин). Средний возраст обследованных составил 35 лет (от 16 – до 72 лет). Большинство (более 80%) составили пациенты от 16 до 50 лет — наиболее трудоспособная часть населения. По результатам обследования опухоли располагались у 23 больных — в бедренной кости, у 13 пациентов — в костях голени, у 11 — в костях таза, у 4 больных — в плечевой кости, и по одному — в костях предплечья, пяточной кости и надколеннике.
Алгоритмом первичного обследования была выбрана схема, представленная на рис.1..
Рис. 1. Пошаговая схема обследования пациентов с патологией костной системы.
Вторым этапом идет уточняющая диагностика для планирования хирургического или малоинвазивного лечения. Для этого используют:
1. МСКТ с контрастированием, MPR- и 3D- реконструкцией.
2. Измерение размеров предполагаемой резекции и заказ эндопротезов по рентгенографии или КТ.
3. Предоперационная МР-разметка.
От измерения стандартных показателей для определения уровня резекции по МРТ, особенно при тотальном замещении кости, решено было отказаться из-за возникших технических сложностей. Причинами послужило то, что размеры поля зрения в МРТ максимально составляют 40.0 см, в то время как размеры кости, например, бедренной у среднего человека — от 45 до 50 см. В дополнение к этому, по краям катушки изображения, как правило, получаются с искажением, что также мешает точности.
Для измерения размеров предполагаемой резекции была выбрана именно компьютерная томография, так как она не имеет ограничений по длине сканируемой конечности, позволяет сделать необходимые реконструкции, при этом четко виден кортикальный слой и диаметр костномозгового канала.
Исследование выполнялось на магнитах с напряженностью магнитного поля 1.5Тл (GESignaи ToshibaVantageTitan) и 16-срезовом спиральном компьютерном томографе ToshibaAquillion. Реконструкции для больных, которым планировалась операция (N=53), были выполнены на рабочей станции Vitrea2. Только КТ выполнено 15 пациентам, МРТ – 26, и КТ и МРТ – 12 больным.
Результаты
Протяженность опухоли отличалась от макроскопической на 1.0-1.5 см по КТ и 0.5-1.0 см по МРТ.Интрамедуллярная опухоль выявлена у 18 пациентов, мягкотканый компонент у 35 больных. При использовании только КТ было два ложноотрицательных результата, при выполнении только МРТ один ложноположительный. Оптимальными являются аксиальные проекции на трубчатые кости или косые проекции перпендикулярно кортикальному слою.
Периостальнаяреакция определялась на КТ у 50% больных, по МРТ — у 42%.
До настоящего времени нет статистических данных о чувствительности и специфичности КТ и МРТ в диагностике skip-метастазов. По нашим данным из 6 выявленных при МРТ очагов, только 1 визуализировался при рентгенографии и КТ. Гистологически подтверждены 4. Таким образом, чувствительность МРТ составила 100%, специфичность 96%, а по КТ или рентгенографии 25% и 100% соответственно (рис.2).
Рис. 2. Пациент К. 47 лет. Проксимальное диафизарное опухолевое образование большеберцовой кости (хондросаркома) и скип-метастаз в дистальном метафизе бедренной кости: а) коронарное T2-ВИ с жироподавлением; б) коронарное Т1-ВИ; в) КТ-топограмма образования в большеберцовой кости; г) сканирование костей.
Степень вовлечения сустава была точно оценена в 100% у пациентов, прошедших МРТ и КТ, а также только МРТ (рис.3).
Рис. 3. Пациент Ю. 30 лет. Остеосаркома плечевой кости с опухолевой инфильтрацией элементов сустава – капсула утолщена, вовлечение кортикального слоя кости и суставного хряща, в полости увеличенное количество жидкости. Отмечается также вовлечение сухожильного футляра длинной головки бицепса.
При КТ два ложноотрицательных результата связаны с невозможностью оценки суставного хряща и крестообразных связок.
Увеличение количества жидкости отмечено у 18 пациентов, при этом подрастание к суставу выявлено у 25. Отсутствие выпота в суставе связано с вовлечением внутрисуставных связок, расположенных вне синовиальной оболочки, или подрастание к наружным слоям капсулы, не вовлекающим внутреннюю выстилку. Также следует учитывать неопухолевые причины появления жидкости в полости сустава, такие как патологический перелом и предыдущие вмешательства (биопсия или артроскопия).
Та или иная глубина инфильтрации мышцы выявлена у 23 пациентов, из них у 22 истинная. При этом 1 ошибка была связана с патологическим переломом, при котором деформация и отек мышц был принят за опухолевую инфильтрацию. Оценка инвазии в межмышечную перегородку оказалась возможной только у 1 пациента по КТ с наличием опухоли по обе ее стороны и у 12 больных по МРТ при опухолевой инфильтрации различной степени. Подкожная фасция вовлекалась в опухолевый процесс у 11 пациентов, при этом только в 1 случае был дан ложноположительный результат по МРТ из-за предшествующей биопсии, которая привела к отеку прилежащих мягких тканей и гипердиагностике.
Врастание на различную глубину в стенку сосудов выявлено у 12 пациентов, у 13 опухоль прилежала к сосудам без инвазии, при наличии жировой прослойки менее 5 мм. При этом ошибки были у 1 пациента по КТ и 1 по МРТ из-за неадекватной оценки вен. При КТ тромбированная и кальцинированная вена была принята за компонент опухоли, в другом случае сосуд был распластан на опухоли, но из-за доброкачественности процесса сосуды все-таки не были инфильтрированы.
Из 11 пациентов с вовлечением нервных стволов ложноположительных результатов оказалось 2 — по КТ, и только 1 — по МРТ, где была неправильно указана глубина инвазии как подрастание, по гистологии опухоль лишь близко прилежала.
Обсуждение
Магнитно-резонансная томография остается до сих пор наиболее точным методом оценки местного распространения большинства первичных опухолей кости.
МРТ дает лучшую точность протяженности опухоли в сравнении с КТ [15,16,18,19]. Так, данные КТ отличаются от макроскопической протяженности при гистологическом исследовании на 10-15 мм, МРТ – на 5-10 мм. Измерение предпочтительно проводить по Т1-ВИ, выполненным в продольной проекции (чаще фронтальной), т.к. на Т2-ВИ точности мешает зона перифокального отека. Применение контрастных препаратов на основе гадолиния даже при динамическом МР-исследовании не улучшает точность отграничения опухоли от перифокального отека [14,17,21]. Следует также учитывать время между исследованием и операцией; максимальные расхождения выявлены при сроке более 30 дней и высокой степени злокачественности опухолей.
Деструкцию кортикального слоя кости в пограничных ситуациях, когда мы не видим четко мягкотканого компонента, лучше оценивать с использованием как КТ, так и МРТ.
Оссифицированныепериостальные реакции предпочтительно оценивать по КТ-изображениям, в то время как ранние реактивные изменения лучше диагностируются по МРТ [23].
Для скрининга skip-метастазов целесообразно проведение МР-исследования с захватом выше- и нижележащего сустава и выполнением коронарных T1 и T2-ВИ cжироподавлением или STIR[С1] (ShortTRInvertionRecovery).
При оценке вовлечения сустава по КТ используются такие показатели, как наличие или отсутствие жировой прослойки с опухолью, сохранность кортикального слоя по суставной поверхности и жидкость в полости сустава. При МР-томографии четко видна капсула сустава, и есть возможность оценить, подрастает опухоль к ней или имеется внутрисуставной компонент, хорошо виден суставной хрящ. Очень часто опухоль, не имея сохраненного кортикального слоя по суставной поверхности, однако не распространяется в полость сустава, а «задерживается» хрящем, что невозможно определить по КТ. Жидкость в полости сустава также не является показателем прямой инвазии опухоли.
Мнения исследователей в этом направлении неоднозначны. Bloem с соавторами [21] говорит о сопоставимости результатов оценки вовлечения сустава по КТ и МРТ. Schima с соавторами [20] утверждают о 100% чувствительности МРТ. Однако Van Trommel с соавторами [22] заметил, что МРТ с контрастным усилением помогает в оценке внутрисуставного распространения, но накопление контраста синовиальной выстилкой может иногда давать ложноположительные результаты.
Компьютерная томография, даже с контрастным усилением, значительно уступает МРТ в оценке вовлечения мягких тканей, таких как кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы. Рентгеновские критерии вовлечения мягких тканей, как правило, косвенные: наличие или отсутствие жировой прослойки, толщина мышцы, накопление контраста. На магнитно-резонансных изображениях видна структура мышцы, она может быть просто распластана на опухоли, истончена, но контуры ровные, четкие и фасция сохранена, изменения МР-сигнала и толщины могут быть связаны с отеком или дистрофическими изменениями. Изменение МР-сигнала от мышцы или сухожилия и бугристость контура в 96% свидетельствуют о той или иной степени вовлечения. То же касается сухожилий, поверхностной фасции и связок, которые по КТ не дифференцируются. Изменение толщины, или наличие опухолевого компонента по обе стороны межмышечной перегородки свидетельствовало о ее опухолевой инфильтрации.
Состояние сосудов на КТ-изображениях возможно оценивать при наличии контрастного препарата, но и в этом случае мы четко не видим взаимоотношения опухоли с сосудистой стенкой. Наиболее эффективным критерием вовлечения в данном случае является диаметр и протяженность охвата опухолью сосуда. При диаметре охвата артерии 50% и более, на протяжении более 2.0 см, только у одного пациента удалось выделить сосудистый пучок. Попытка была предпринята в связи с отсутствием злокачественности в морфологии опухоли. Наличие коллатералей позволяет с уверенностью говорить о вовлечении сосуда, однако не следует забывать о сопутствующей патологии, которая может способствовать расширению коллатеральных сетей, таких как тромбоз и др. При сохраненной жировой прослойке, охвате сосуда менее 50% и нормальном диаметре в 100% случаев хирургам тупым или острым путем удалось выделить и сохранить сосуды.
Оценивать нервные структуры по КТ возможно лишь в том случае, если видна жировая прослойка и ход нерва не нарушен. При отсутствии прослойки анализ невозможен, т.к. мы не видим структуры нерва и не можем его дифференцировать от края образования. МРТ дает более утешительные результаты. Изменение МР-сигнала от нервного ствола, а также при наличии косвенных признаков нарушения иннервации с дистрофическими изменениям мышц (изменение МР-сигнала при сохраненной архитектонике, изменение толщины) в 100% свидетельствовало о полном или парциальном поражении нерва.
Как и в большинстве других исследований, мы сравнивали результаты МРТ и КТ с операционными и гистологическими находками.
Истинное понимание ценности выявленных взаимоотношений опухоли с окружающими мышцами, суставами, сосудисто-нервным пучком позволит радиологам с небольшим опытом работы и хирургам планировать органосохранные операции, поможет уменьшить количество уносящих вмешательств и снизить число рецидивов.