Ошибки при мрт без контраста

Очень часто приходится слышать вопрос: «А не вредно ли МРТ головного мозга с контрастированием?».

Мы ниже предоставим Вам информацию к размышлению, а выводы делайте сами. Для каждого метода исследования есть медицинские показания, и обоснования для каждого исследования должны быть абсолютными!

Сканирование головного мозга с использованием контрастного вещества гадолиния, которое вводят пациенту внутривенно, используется для выявления опухолевых процессов и визуализации сосудистой системы головного мозга. Чаще всего его назначают для диагностирования онкологических заболеваний, выявления аневризм сосудов головного мозга и оценки методов проведённого лечения.

Проведение такого обследования может понадобиться неоднократно. Многие пациенты очень часто отмечали, что в момент исследования возникают сильные болевые ощущения в голове с ухудшением общего самочувствия после проведённого МРТ. Появление подобных признаков связано с одной стороны побочным действием контраста и зависит от индивидуальной восприимчивости пациента к данному препарату, которое проявляется головокружением, головной болью, жаром, а с другой стороны воздействием сильного магнитного поля, которое создает колебательные, или резонансные движения тканей, которые фиксирует прибор, отражая картину внутренних органов и систем на компьютере, путём воздействия электромагнитных волн на атомы водорода.

Национальные службы радиологической безопасности за границей разрешают использовать в клинической практике томографы с полем до 2,0—2,5 Тл.

Поля выше этого предела считают потенциально опасными, поэтому их применение допускают только в исследовательских центрах, особенно если используют быстрое переключение градиентов.

На сегодняшний день сверхсильные поля считают безопасными для научных, и отчасти для клинических исследований, только в некоторых странах.  (Нормативных документов, регламентирующих применение сверхсильных МРТ с выше 2,5 Тл в России в клинической практике найти не удалось.)

В некоторых странах подобные высокопольные магниты до сих пор официально сертифицированы только для исследовательских целей, а не для клиники. Естественно, ввиду их опасности для здоровья и вероятных побочных эффектов (в т.ч. мутагенных).

На сегодняшний день нет никаких законодательных актов, официально разрешающих (или запрещающих) работу высокопольных МРТ в России – то есть дипломатичность таких подходов к решению проблемы особых сомнений не вызывает: что не запрещено официально, то разрешено.

Но при этом, в случае любого судебного разбирательства, каждый работает исключительно на свой страх и риск. То есть, если на Западе в некоторых странах высокопольные МРТ сертифицированы только для науки, то у нас, похоже, вообще никто не заморачивался на этих понятиях – с чисто юридической точки зрения.

Не существует никаких долгосрочных статистических исследований – хотя бы по времени использования МРТ в медицине, подтверждающих безопасность магнитных полей высокой напряжённости, всё это требует дальнейших исследований и уточнений. То есть де-факто, даже учёный с мировым именем и высокой репутацией, весьма дипломатично признаёт условность накопленной статистики по МРТ за все эти годы, и прежде всего – в плане её безопасности. А вот вопросы МР-обследования беременных, детей, лиц с ИБС или нарушением функции свёртывания крови и т.п. – ввиду воздействия магнита на скорость оседания эритроцитов и проводящую систему сердца, – остаются весьма неоднозначными.

Повышение мощности МР-томографов, стало повальной тенденцией за последние годы, уже не даёт желаемого эффекта в плане увеличения качества изображения и пространственного разрешения: дополнительные исследования показали, что важнейший фактор в медицинской томографии – тканевой контраст изображений, по крайней мере, для решения ряда диагностических вопросов при исследовании ЦНС оказался наилучшим при средних магнитных полях, а с увеличением поля в некоторых случаях этот показатель даже ухудшался. Идёт откровенная коммерциализация мирового рынка: он упорно продолжает насыщаться высокопольными магнитами.

На данный момент развития науки, нет никаких разумных способов защиты от постоянного или переменного магнитного поля, поскольку оно не создаёт наведённых токов (в отличие от электромагнитного), текущих в противофазе и тем самым нейтрализующих внешнее поле.

Именно поэтому все способы электростатической защиты, клетка Фарадея в первую очередь, предназначены для защиты самого магнита от наводок извне – то есть представляют собой одностороннюю защиту, отнюдь не направленную на пациентов и персонал. При этом надо учесть тот факт, что если мощность современного магнетронного оружия (выводящего из строя любую электронику) примерно на 2 порядка – в 100 раз – выше мощности современных магнитов, то мощность любого магнита уже на 4 порядка – в 10.000 раз – выше мощности магнитного поля Земли. Того самого, под воздействием которого мы эволюционировали десятки тысяч лет. Можно считать это просто занимательной арифметикой и тренировкой для ума, а можно задуматься: например, точно известно, что мягкие рентгеновские лучи в Ro-диагностике не обладают прямым повреждающим действием на тканевом и клеточном уровне, а лишь дают относительный всплеск свободных радикалов в крови. В сравнении с ними космическое излучение, естественный радиоактивный фон, это преимущественно гамма-лучи, т.е. гораздо более жёсткое излучение, и на высоте в несколько километров (горы, полёт на самолёте) оно возрастает в 10—15 раз. Тем не менее, никто даже не задумывался о его повреждающем воздействии – ни коренные жители гор, обладающие отменным здоровьем, ни пилоты, ни скалолазы, ни монтажники-высотники, а вот здоровый научный интерес десятки лет вызывает только МР-томография.

На сегодняшний день надо осознать тот факт, что техника МРТ подошла к своему технологическому пределу, хотя бы по соотношению цена/качество, что наиболее сложно признать для всех участников этого процесса. В сильных полях идёт значительное увеличение артефактов от движения  

Исследования ЦНС оказались наилучшим при средних магнитных полях, а с увеличением поля в некоторых случаях этот показатель даже ухудшался.

Общее количество получаемого сигнала за единицу времени почти всегда не в пользу сверхсильных полей из-за возрастания времени Т1; стоимость и опасность таких исследований также увеличиваются с напряжённостью поля.

Поле рассеяния вокруг МР-томографа может распространяться на соседние комнаты, этажи и прочее, воздействуя на электрическое оборудование, создавая опасность для проходящих мимо лиц. Линия безопасности, соответствующая полю в 5 Гаусс (зелёная линия) может распространяться за пределы помещения, в котором находится томограф.

В этом случае в соседних комнатах на этом этаже, на один этаж выше и ниже должны быть выставлены соответствующие знаки опасности. Кроме того, необходимо использовать экранирование для уменьшения опасности.

Поля рассеяния высокопольных томографов с большими отверстиями могут распространяться в радиусе до 15—20 метров, если не применять экранирование. Как Вы понимаете, такое поле легко перекроет 5-этажный дом, и так далеко не «стреляет» ни один рентгеновский или УЗИ-аппарат.
Что имеется ввиду под экранированием — клетка Фарадея вокруг магнита? Естественно, она есть вокруг всех МРТ, по СанПину и инструкциям, но надо понимать главное: это всего лишь электростатическая защита, и защищает она сам магнит от наводок извне (например, от радиочастотных помех мощных вещательных радиостанций, как пишут сами авторы), чтобы не было артефактов на сканах. А не защита пациентов и персонал от магнита, как думают некоторые, немного наивные граждане…

По поводу сайтов по вопросам безопасности МРТ-исследований и прочей массовой агитации, которая ведётся на эту тему уже много лет, именно оттуда, многие пациенты и клинические доктора черпают свои познания, мягко говоря далеко не соответствует действительности.

Р.S. А где же ответ на вопрос про контраст, спрашивают нас читатели? Ответ был в самом названии контраста, но имеет смысл подробнее остановится на данном моменте.

В марте 2017 года Комитет по оценке риска фармаконадзора (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee, PRAC) европейского агентства по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMA) завершил оценку агентов гадолиния и выработал ряд рекомендаций, в том числе — приостановил некоторые разрешения на его использование.

Два месяца спустя свое мнение по гадолинию высказало FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), сопроводив его собственными выводами: «Наши рекомендации для медицинских работников и пациентов остаются неизменными с июля 2015 года, когда мы информировали общественность о том, что изучаем потенциальный риск от применения данных препаратов, — говорится в заявлении агентства. — Так как мы не обнаружили никаких доказательств того, что накопление гадолиния в мозге от любого из GBCAS контрастов, в том числе GBCAS с более высоким содержанием гадолиния, является вредным, ограничение использования GBCAS в настоящее время не является оправданным».

Несмотря на эти выводы, комиссия FDA проголосовала в сентябре за то, чтобы внести предупреждение о возможном накоплении контраста в органах на маркировку агентов гадолиния. Также единогласно была поддержана идея потребовать от производителей GBCAS проведения дополнительных исследований для изучения последствий накопления гадолиния в организме пациентов и связанных с этим рисков для здоровья.

Макроциклические против линейных

Гадолиний, по-видимому, накапливается в меньшей степени при применении макроциклических агентов, таких как Dotarem (Guerbet), Gadavist (Bayer) и ProHance (Bracco), чем линейных препаратов. По этой причине рекомендации PRAC относятся к линейным агентам, таким как MultiHance (Bracco), Omniscan (GE Healthcare), Magnevist (Bayer) и Optimark (Guerbet). Тем не менее, в некоторых случаях Европейский Комитет по оценке риска фармаконадзора не возражает против использования отдельных линейных агентов. Например, он определил, что гадоксетиновая кислота (агент, продаваемый Bayer как Primovist в Европе и под названием Eovist в США) должна оставаться на рынке, потому что она позволяет проводить диагностику определенной категории пациентов, у которых нет другого выбора.

В июле 2018 года в журнале Radiology были опубликованы результаты исследования, указывающие на аккумуляцию гадолиния в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) даже у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером и нормальной функцией почек. 16 марта 2018 года стало известно, что Япония ввела новые ограничения на использование линейных контрастных веществ на основе гадолиния. Об этом сообщил в своей редакционной статье, опубликованной онлайн в журнале «Magnetic Resonance in Medical Sciences», доктор Томонори Канда (Tomonori Kanda) из Университета Кобе. Ранее в Японии разрешалось использовать как макроциклические, так и линейные гадолиниевые контрасты. Но несмотря на то, что в течение длительного времени они считались безопасными, недавние исследования показали, что гадолиниевые контрасты имеют тенденцию не выводиться из организма полностью, причем линейные контрастные агенты задерживаются в большей степени, чем макроциклические, в том числе в головном мозге. Пока неясно, влияет ли задержка гадолиния в организме на состояние здоровья.

Главный постулат медицины: «Не навреди!» не совпадает с коммерческой составляющий многих медицинских центров, и к сожалению, забывается… Риск от возможных побочных влияний диагностических процедур должен быть оправдан, и назначаться только при подозрении на патологию, в той или иной степени угрожающую жизни пациента! Диагностика ради диагностики не должна проводиться!

Детальней мы освещали данную тему в статье: «Так ли безопасен МРТ, как его преподносят?»

Увеличение зоны инсульта от контраста на МРТ

Корреспондент студенческого пресс-центра: Папичева Мария.

Литература: Петер А. Ринкк «Магнитный резонанс в медицине» Издательство Гэотар-Мед, М. 2003 год.