Перспективы развития россии в мрт
ÏÅÐÑÏÅÊÒÈÂÛ ÐÀÇÂÈÒÈß ÍÈÇÊÎÏÎËÜÍÎÉ ÌÐ-ÒÎÌÎÃÐÀÔÈÈ
Â.À.Àðõàíãåëüñêèé, Â.Â.×óðàÿíö, Ø.Ø.Øîòåìîð, Ý.À.Êíîðèí, Ñ.Ì.Ãîðáóíîâ, Â.Â.Ëûêîâ, À.Ì.Ñìèðíîâ, Â.È.Ñïîðûø
Íàó÷íî-ïðîèçâîäñòâåííàÿ ôèðìà Àç,
Ìåäèöèíñêèé äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð ÍÏÔ Àç,
ã. Ìîñêâà
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ îáëàäàþùàÿ âûñîêîé äèàãíîñòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòüþ, äàåò íàì âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü óíèêàëüíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ, êîòîðóþ íå ìîãóò ïðåäîñòàâèòü äðóãèå ìåòîäû âèçóàëèçàöèè, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ýòîìó ìåòîäó âñå áîëåå øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå. Íàõîäÿùàÿ ïðèìåíåíèå â èçó÷åíèè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ÌÐ-òîìîãðàôèÿ â ðÿäå ñëó÷àåâ çàìåíÿåò äàæå áîëåå äåøåâûå è íå óñòóïàþùèå åé â èíôîðìàòèâíîñòè ìåòîäû òîëüêî ïîòîìó, ÷òî îíè ñâÿçàíû ñ ïðèìåíåíèåì èîíèçèðóþùåãî èçëó÷åíèÿ. Ìàêñèìàëüíîå èñïîëüçîâàíèå â äèàãíîñòè÷åñêèõ öåëÿõ íàèáîëåå áåçîïàñíûõ ÓÇÈ è ÌÐÒ, â ïåðñïåêòèâå ìîæåò ñòàòü îäíîé èç ïðèìå÷àòåëüíûõ ÷åðò öèâèëèçàöèè XXI ñòîëåòèÿ. Èñõîäÿ èç òàêèõ ïðîãíîçîâ, îñòðî ñòîèò âîïðîñ î íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîì èñïîëüçîâàíèè èìåþùèõñÿ â ëå÷åáíîé ñåòè îòå÷åñòâåííûõ òîìîãðàôîâ, çà ñ÷åò ðàçâèòèÿ è âíåäðåíèÿ ðàíåå íå èñïîëüçóåìûõ ìåòîäèê èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ðàçðàáîòîê íîâûõ ÌÐ-ñèñòåì èìåþùèõ çíà÷èòåëüíûå îòëè÷èÿ îò ñóùåñòâîâàâøèõ ðàíåå. Ýòî ïîòðåáîâàëî îò ñïåöèàëèñòîâ ôèðìû «Àç» ïðèíÿòèÿ íîâîé êîíöåïöèè ðàçâèòèÿ.
Ó÷èòûâàÿ, ÷òî áîëüøèíñòâî äèàãíîñòè÷åñêèõ çàäà÷, êîòîðûå ðåøàþòñÿ ýòèì ìåòîäîì, ñâÿçàíû ñ ïðèìåíåíèåì ÌÐ-òîìîãðàôîâ ñ íèçêîé íàïðÿæåííîñòüþ ìàãíèòíîãî ïîëÿ, íàìè ïðåäïðèíÿò ðÿä ìåð ïî âíåäðåíèþ ðàííåå íå èñïîëüçîâàâøèõñÿ, ëèáî ðåäêî ïðèìåíÿåìûõ â Ðîññèè èññëåäîâàíèé, â ÷àñòíîñòè ýòî èññëåäîâàíèÿ ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ. Ðàê ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ïî äàííûì àìåðèêàíñêèõ èññëåäîâàòåëåé ñîñòàâëÿåò 23,4% âñåõ îíêîëîãè÷åñêèõ è 67,9% âñåõ óðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Íàìíîãî ÷àùå ñòàëè îáíàðóæèâàòü è äðóãèå îïóõîëè ìî÷åïîëîâûõ îðãàíîâ. Ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì îïðåäåëåíèÿ ìåñòíîãî è ìåòàñòàòè÷åñêîãî îïóõîëåâîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ. Ìåòîä ýôôåêòèâåí äëÿ îáíàðóæåíèÿ ìåòàñòàçîâ â ëèìôàòè÷åñêèõ óçëàõ è âûÿâëåíèÿ êîñòíûõ ìåòàñòàçîâ. Îïóõîëè ÿè÷êà, â îòëè÷èå îò ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû èìåþò îòíîñèòåëüíî ìàëóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü, îäíàêî, èõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ïîâûøàåòñÿ èç-çà òîãî, ÷òî áîëåþò ãëàâíûì îáðàçîì ìîëîäûå ìóæ÷èíû è çàáîëåâàåìîñòü íåóêëîííî âîçðàñòàåò. Åæåãîäíûé îòíîñèòåëüíûé ðîñò çàáîëåâàåìîñòè ðàêîì ÿè÷êà ñîñòàâëÿåò 2%, â îñíîâíîì çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ ÷àñòîòû îïóõîëè ó ìóæ÷èí 15-29 ëåò. Ðàê ìî÷åâîãî ïóçûðÿ — çàáîëåâàíèå ïðåäñòàâëåííîå ìíîæåñòâîì ðàçíîâèäíîñòåé, îáëàäàþùèõ ðàçëè÷íûìè áèîëîãè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, íî ó ðÿäà ïàöèåíòîâ ïðîãíîñòè÷åñêè áëàãîïðèÿòíûå îïóõîëè â äàëüíåéøåì èìåþò îïóõîëåâóþ ïðîãðåññèþ è èíâàçèâíûé ðîñò.
Âñå âûøåñêàçàííîå, îáóñëîâèëî ðàçâèòèå ïðîãðàììû ïî èññëåäîâàíèþ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, êîòîðóþ ñîòðóäíèêè Íàó÷íî-ïðîèçâîäñòâåííîé ôèðìû «Àç» îñóùåñòâëÿþò â òå÷åíèå äâóõ ëåò, ñîâìåñòíî ñî ñïåöèàëèñòàìè Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî èíñòèòóòà óðîëîãèè. Âñåãî èññëåäîâàíî 210 áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà. Èçîáðàæåíèÿ ïîëó÷àëè, èñïîëüçóÿ ïðèåìíóþ êàòóøêó äëÿ òåëà. Êàê ñòàíäàðòíûå èñïîëüçîâàëèñü èìïóëüñíûå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ñïèí-ýõî (Ò1-èçîáðàæåíèÿ âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè), òóðáî-ñïèí ýõî (Ò2-èçîáðàæåíèÿ â ñàãèòòàëüíîé è àêñèàëüíîé ïëîñêîñòÿõ), êîòîðûå ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè äîïîëíÿëèñü èçîáðàæåíèÿìè â äðóãèõ ïëîñêîñòÿõ, ïîëó÷åííûõ ñ ýòèìè æå ïîñëåäîâàòåëüíîñòÿìè, ïîçâîëÿþùèìè õîðîøî äèôôåðåíöèðîâàòü ìÿãêèå òêàíè, èëè ñ ãðàäèåíò-ýõî.
 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ÌÐÒ ïðîèçâîäèëàñü ïî ïîâîäó îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà è ïåðåä îáñëåäîâàíèåì ñòàâèëàñü çàäà÷à óòî÷íèòü ëîêàëèçàöèþ îïóõîëè, åå ðàñïðîñòðàíåíèå, íàëè÷èå ìåòàñòàçîâ â ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû è îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ â îáëàñòè òàçà (ãëàâíûì îáðàçîì â êîñòè ïðè ðàêå ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû), ðåæå — â àáäîìèíàëüíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Ïðè èññëåäîâàíèè îðãàíîâ ìàëîãî òàçà íà ïîëó÷åííûõ ÌÐ-èçîáðàæåíèÿõ îò÷åòëèâî îòîáðàæàëèñü ìî÷åâîé ïóçûðü ñ âíóòðåííèì îòâåðñòèåì óðåòðû è ðàçäåëüíî — ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé è ìûøå÷íûì ñëîåì, ïðåäñòàòåëüíàÿ æåëåçà ñ îò÷åòëèâîé äèôôèðåíöèðîâêîé íà öåíòðàëüíóþ è ïåðèôåðè÷åñêóþ çîíó, ÷åòêèì ðàçäåëåíèåì ìåæäó ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçîé è ïåðèïðîñòàòè÷åñêîé êëåò÷àòêîé, à íà îïòèìàëüíûõ ñðåçàõ è êàïñóëîé. Ó æåíùèí — âëàãàëèùå ñ åãî ìûøå÷íûìè ñòåíêàìè, øåéêà è òåëî ìàòêè (ïîñëåäíÿÿ ñ òðåõñëîéíûì ñòðîåíèåì), ïðÿìàÿ êèøêà, æèðîâàÿ êëåò÷àòêà â ïîëîñòè ìàëîãî òàçà, ìûøöû òàçà è òàçîâîãî äíà, íàðóæíûå è âíóòðåííèå ïîäâçäîøíûå ñîñóäû, ëåãêî îïîçíàâàåìûå çà ñ÷åò ôåíîìåíîâ êðîâîòîêà. Óâåëè÷åííûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû îïðåäåëÿëèñü áëàãîäàðÿ ðàçíèöå â èíòåíñèâíîñòè ÌÐ ñèãíàëà îò ìåòàñòàòè÷åñêè èçìåíåííûõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è îêðóæàþùåé èõ æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ñòðóêòóðà îðãàíîâ äèôôåðåíöèðîâàëàñü â Ò2-èçîáðàæåíèÿõ, òîãäà êàê èõ íàðóæíûå êîíòóðû è îòãðàíè÷åíèå îò îêðóæàþùåé æèðîâîé òêàíè ëó÷øå îïðåäåëÿëèñü â Ò1-èçîáðàæåíèÿõ.
Îïóõîëè ïðîÿâëÿëèñü íà ôîíå íîðìàëüíîãî ñòðîåíèÿ îðãàíà:
- ïàòîëîãè÷åñêèì ÌÐ-ñèãíàëîì (íàïðèìåð, ðàê ïåðèôåðè÷åñêîé çîíû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû — íèçêèì ñèãíàëîì íà ôîíå ÿðêîãî ñèãíàëà ýòîé çîíû, ðàê øåéêè ìàòêè — ãèïåðèíòåíñèâíîñòüþ îòíîñèòåëüíî íèçêîãî ñèãíàëà åå ìûøö è ò. ä.);
- óòîëùåíèåì è äåôîðìàöèåé îðãàíà èëè ñòåíêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðÿìîé êèøêè;
- ýêçîôèòíûìè îáðàçîâàíèÿìè â ïðîñâåòå ýòèõ îðãàíîâ.
Îïðåäåëÿëîñü ðàñïðîñòðàíåíèå îïóõîëè íà îêðóæàþùóþ æèðîâóþ òêàíü, íåðåäêî ñ åå îòå÷íîñòüþ, è íà ñîñåäíèå îðãàíû (íàïðèìåð, ðàêà ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû íà ñåìåííûå ïóçûðüêè).
Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè âûñîêóþ èíôîðìàòèâíîñòü ìåòîäà. Îäíàêî, ó÷èòûâàÿ, ÷òî ñðåäè âåäóùèõ çàðóáåæíûõ ôèðì ïðîèçâîäèòåëåé òîìîãðàôîâ àêòèâíî âíåäðÿþòñÿ äâå íîâûå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïîâåðõíîñòíûõ è ýíäîëþìèíàëüíûõ êàòóøåê, ÍÏÔ «Àç» ðàçðàáîòàíû è âíåäðåíû ñïåöèàëèçèðîâàííûå êàòóøêè. Ýòî ðåêòàëüíàÿ êàòóøêà, èìåþùàÿ ÿâíûå ïðåèìóùåñòâà çà ñ÷åò âûñîêîãî ñîîòíîøåíèÿ ñèãíàë/øóì, ïðè ìåíüøåì ïîëå îáçîðà è òåì ñàìûì áîëåå âûñîêèì ðàçðåøåíèåì, ÷åì òî, êîòîðîå äîñòóïíî ñ îáúåìíîé êàòóøêîé äëÿ òåëà. À òàêæå ïîâåðõíîñòíàÿ êàòóøêà ñ îäíèì âèòêîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìîøîíêè è ïîâåðõíîñòíàÿ êàòóøêà äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïîëîâîãî ÷ëåíà.
Íîâûå ðàçðàáîòêè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ðåøåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ âîïðîñîâ íå òîëüêî â óðîëîãèè. Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ, ÿâëÿåòñÿ ó ÷åëîâåêà íàèáîëåå ÷àñòî òðàâìèðóåìûì ñóñòàâîì, à ïîâðåæäåíèÿ ïðåäïëþñíû òðåáóþò áîëüøîãî ÷èñëà ñïåöèàëüíûõ ðåíòãåíîâñêèõ ñíèìêîâ äëÿ îöåíêè ïåðåëîìîâ, êîòîðûå íå îòðàæàþò âñå èçìåíåíèÿ ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, äîñòàòî÷íî ñëîæíûìè â äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ çàäíåïÿòî÷íîé ñóìêè. Àêòóàëüíîñòü âîïðîñà äèàãíîñòèêè ïîâðåæäåíèé è äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû ïîñëóæèëà äëÿ ðàçðàáîòêè è âíåäðåíèÿ ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ êàòóøêà äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñòîïû è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà. Êàòóøêà äëÿ ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà è ñòîïû ïîçâîëÿåò â äåòàëÿõ âèçóàëèçèðîâàòü âñå èññëåäóåìûå àíàòîìè÷åñêèå ñòðóêòóðû, äîñòîâåðíî îïðåäåëÿòü ñîñòîÿíèå ñóñòàâíîé ïîâåðõíîñòè ïðè êîñòíî-äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ. Õîðîøî âèçóàëèçèðóþòñÿ è âûäåëÿþòñÿ òêàíè ìûøö è ñóõîæèëèé, æèðîâàÿ êëåò÷àòêà, ãèàëèíîâûé õðÿù ñóñòàâîâ, à òàêæå êîñòíûå ýëåìåíòû.
Òîíêèå ñðåçû òîëùèíîé äî 3 ìì â ðåæèìàõ GE05, SE09 òîëùèíîé äî 1ìì â ðåæèìå FISP ñ øàãîì â 1 è 0 ìì è îáëàäàþò äîñòàòî÷íî âûñîêèì ðàçðåøåíèåì ñ âèçóàëèçàöèåé ìåëêèõ äåòàëåé èññëåäóåìûõ ñóñòàâîâ. Êàòóøêà ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñóñòàâîâ ñòîïû è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà â äèàãíîñòèêå êàê òðàâìàòè÷åñêèõ, òàê è äåãåíåðàòèâíûõ è âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ äàííîé àíàòîìè÷åñêîé îáëàñòè.
Ôèðìà «Àç» ïîñëåäîâàòåëüíî ïðîâîäèò ëèíèþ íà ñîçäàíèå è óñîâåðøåíñòâîâàíèå îòå÷åñòâåííûõ íèçêîïîëüíûõ ÌÐ-òîìîãðàôîâ, èìåÿ â âèäó êîíå÷íóþ ïåðñïåêòèâó îñíàùåíèÿ ýòèì ìåòîäîì íå òîëüêî îáëàñòíûõ è êðóïíûõ ãîðîäñêèõ, íî òàêæå è ðàéîííûõ áîëüíèö. Î÷åðåäíûì øàãîì íà ýòîì ïóòè ÿâèëîñü çàâåðøåíèå ðàáîòû íàä íîâûì ÌÐ-òîìîãðàôîì ÄÈÀÌÀà ñ ìàãíèòíîé ñèñòåìîé íà îñíîâå ðåçèñòèâíîãî ìàãíèòà. Ãëàâíûå õàðàêòåðèñòèêè — îáåñïå÷èâàåìàÿ ýòèì ìàãíèòîì èíäóêöèÿ ñòàòè÷åñêîãî ìàãíèòíîãî ïîëÿ 0,2 Òë è íîâàÿ áîëåå ìîùíàÿ ñèñòåìà ãðàäèåíòîâ ìàãíèòíîãî ïîëÿ ñ ìàêñèìàëüíàÿ âåëè÷èíîé 10 ìÒë/ì — òàêèå æå, êàê â ÌÐ-òîìîãðàôàõ àíàëîãè÷íîãî êëàññà âåäóùèõ çàðóáåæíûõ ôèðì (OPEN ôèðìû «Ñèìåíñ», OUTLOOK ôèðìû «Ïèêåð» è äð.).
 íîâîì òîìîãðàôå èñïîëüçîâàíû äîñòèæåíèÿ, ïîëó÷åííûå óæå â òîìîãðàôå «Ýëëèïñ», è âíåäðåí ðÿä íîâûõ ðàçðàáîòîê ôèðìû «Àç», ïîâûøàþùèõ íàäåæíîñòü â ýêñïëóàòàöèè, òî÷íîñòü âîñïðîèçâåäåíèÿ çàäàííûõ ïàðàìåòðîâ ñêàíèðîâàíèÿ, áûñòðîäåéñòâèå è óäîáñòâà â ðàáîòå.
Ê íîâûì ðàçðàáîòêàì ìîæíî îòíåñòè ðåçèñòèâíûé ìàãíèò, êîòîðûì îñíàùåí òîìîãðàô. 5-êàòóøå÷íûé ìàãíèò èìååò áîëåå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè ìîäåëÿìè, ò.å. îáåñïå÷èâàåò áîëüøóþ èíäóêöèþ ìàãíèòíîãî ïîëÿ ïðè ðàâíûõ çàòðàòàõ ýëåêòðè÷åñêîé ìîùíîñòè.  îòëè÷èå îò òîìîãðàôà Ýëëèïñ íàïðàâëåíèå ñòàòè÷åñêîãî ïîëÿ «êëàññè÷åñêîå» — ãîðèçîíòàëüíîå ïðîäîëüíîå, ñîâïàäàþùåå ñ äëèííîé îñüþ ïàöèåíòà. Íîâûé èñòî÷íèê ïèòàíèÿ ìàãíèòà îáåñïå÷èâàåò ñòàáèëüíîå ìàãíèòíîå ïîëå, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ïðîãðàììû ñêàíèðîâàíèÿ â 3D-ðåæèìàõ.
Èñòî÷íèê ïèòàíèÿ ãðàäèåíòîâ àíàëîãè÷åí èñïîëüçóåìîìó â ÌÐ-òîìîãðàôàõ «Ýëëèïñ». Âûñîêàÿ ìàêñèìàëüíàÿ ñèëà ãðàäèåíòà ñîçäàåò âîçìîæíîñòü ðàñøèðåíèÿ àññîðòèìåíòà èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé, â òîì ÷èñëå ðåàëèçàöèþ áûñòðûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòè íà áàçå ãðàäèåíòíîãî ýõà.
Êàê è â ÌÐ-òîìîãðàôå «ÝËËÈÏÑ», èñïîëüçîâàíû áåñïðîâîäíûå êàòóøêè, êîòîðûå ïîäâåðãëèñü äàëüíåéøåìó óñîâåðøåíñòâîâàíèþ. Ïðåäëàãàåìûé íàáîð ïðèåìíûõ êàòóøåê êðîìå ñòàíäàðòíîé êîìïëåêòàöèè, êîòîðîé îñíàùåí òîìîãðàô «Ýëëèïñ», âêëþ÷àåò è íîâûå ëîêàëüíûå êàòóøêè. Ðàñøèðåíèå àññîðòèìåíòà ëîêàëüíûõ êàòóøåê ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûé ñïîñîá óëó÷øåíèÿ ïðîñòðàíñòâåííîãî ðàçðåøåíèÿ ïóòåì êîìïåíñàöèè íèçêîãî îòíîøåíèÿ ñèãíàëà ê øóìó, êîòîðîå õàðàêòåðíî äëÿ íèçêîïîëüíîé ÌÐ-òîìîãðàôèè.
 òîìîãðàôå ÄÈÀÌÀà âíåäðåíà íîâàÿ ñèñòåìà óïðàâëåíèÿ, ðåàëèçîâàííàÿ ñ ïðèìåíåíèåì öèôðîâûõ ñèãíàëüíûõ ïðîöåññîðîâ TMS ôèðìû Texas Instruments. Áëàãîäàðÿ «èíòåëëåêòóàëèçàöèè» ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ ñòàëè âîçìîæíû êàê öèôðîâàÿ îáðàáîòêà ñèãíàëà, òàê è çàäàíèå êëþ÷åâûõ ïàðàìåòðîâ ñêàíèðîâàíèÿ â öèôðîâîé ôîðìå. Íàïðèìåð, çà ñ÷åò çàäàíèÿ ñïåöèàëüíîé ôîðìû ðàäèî÷àñòîòíûõ èìïóëüñîâ ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü îäíîâðåìåííîãî ñáîðà äàííûõ äëÿ äâóõ ñëîåâ, óñêîðÿþùàÿ ïðîöåññ ñêàíèðîâàíèÿ.
Âàæíåéøèì ïðåèìóùåñòâîì èñïîëüçîâàíèÿ ìîäåðíèçèðîâàííîé ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ òîìîãðàôà ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü âûïîëíÿòü íàñòðîéêè óçëîâ íà óðîâíå ïðîãðàììíîãî îáåñïå÷åíèÿ. Ýòî íà ïîðÿäîê ïîâûøàåò ñòàáèëüíîñòü õàðàêòåðèñòèê òîìîãðàôà, óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ñîâåðøåíèÿ îøèáîê òåõíè÷åñêèì ïåðñîíàëîì, îáñëóæèâàþùèì òîìîãðàô â ïðîöåññå ýêñïëóàòàöèè è ñîêðàùàåò ñðîêè ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ðåìîíòíûõ ðàáîò. Èñïîëüçîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìèêðîýëåêòðîííûõ òåõíîëîãèé ïîçâîëèëî ðåàëèçîâàòü ñèñòåìó óïðàâëåíèÿ â âèäå äâóõ êîìïüþòåðíûõ ïëàò, ïîâûñèòü íàäåæíîñòü ñèñòåìû â öåëîì.
Ïðîãðàììíîå îáåñïå÷åíèå òîìîãðàôà ïðåäóñìàòðèâàåò áîëåå ðàöèîíàëüíóþ ñèñòåìó èñïîëüçîâàíèÿ èìïóëüñíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé è ñîäåðæèò íàáîðû ïðîòîêîëîâ ñêàíèðîâàíèÿ äëÿ ðàçëè÷íûõ àíàòîìè÷åñêèõ îáëàñòåé, èç ÷èñëà êîòîðûõ ïðîâîäÿùèé èññëåäîâàíèå âðà÷ ìîæåò âûáðàòü íàèáîëåå ïðèãîäíûå äëÿ äàííîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ.  òî æå âðåìÿ îñòàâëåíà âîçìîæíîñòü âíîñèòü â ýòè íàáîðû íîâûå èëè èçìåíÿòü óæå èìåþùèåñÿ â íèõ ïðîòîêîëû.
Âàæíîé ñîñòàâëÿþùåé ÷àñòüþ òîìîãðàôà, èíòåãðèðîâàííîãî â ìåäèöèíñêóþ èíôîðìàöèîííóþ ñèñòåìó ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ìóëüòèìîäàëüíàÿ ðàáî÷àÿ ñòàíöèÿ âðà÷à MultiVox, ðàçðàáîòàííàÿ â ñîòðóäíè÷åñòâå ñî ñïåöèàëèñòàìè ÌÃÓ. Ðàáî÷àÿ ñòàíöèÿ ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ ðåãèñòðàöèè, îáðàáîòêè è àíàëèçà èçîáðàæåíèé, ïîëó÷àåìûõ îò ðàçëè÷íûõ ìåäèöèíñêèõ ïðèáîðîâ — ðåíòãåíîâñêèõ ïðèáîðîâ, êîìïüþòåðíûõ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíûõ òîìîãðàôîâ, ïðèáîðîâ óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè, àíãèîãðàôîâ, ýíäîñêîïîâ, ìèêðîñêîïîâ, ñêàíåðîâ ïëåíîê è ò.ï.
Ñòàíöèÿ MultiVox ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ îáû÷íîé (ðóòèííîé) ðàáîòû â îòäåëåíèÿõ ðàäèîëîãèè, ïðîâåäåíèÿ óãëóáëåííûõ èññëåäîâàíèé, ïðè ðàçðàáîòêå íîâûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, ðàáîòû â ñîñòàâå ñèñòåìû àðõèâèðîâàíèÿ è äîêóìåíòèðîâàíèÿ ðàäèîëîãè÷åñêèõ èçîáðàæåíèé êëèíèêè, îáó÷åíèÿ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ.
ÐÑ îáåñïå÷èâàåò ñëåäóþùèå âîçìîæíîñòè:
- ïîäêëþ÷åíèå ê êîìïüþòåðíîé ñåòè áîëüíèöû è âûâîä íà ýêðàí ìóëüòèìîäàëüíûõ èçîáðàæåíèé ÷åðåç ñèñòåìó DICOM (äèãèòàëüíûõ ðåíòãåíîâñêèõ, óëüòðàçâóêîâûõ è ðàäèîíóêëèäíûõ, ÊÒ-èçîáðàæåíèé) äëÿ èõ ñîïîñòàâëåíèÿ;
- ïåðåäà÷ó èçîáðàæåíèé äëÿ êîíñóëüòàöèè â ïðåäåëàõ äàííîãî ó÷ðåæäåíèÿ èëè ÷åðåç ìîäåì â äðóãèå ó÷ðåæäåíèÿ, âêëþ÷àÿ ìåæäóãîðîäíþþ ïåðåäà÷ó, äëÿ äåìîíñòðàöèè íà êîíôåðåíöèÿõ è ò.ä.;
- ðàçëè÷íûå âèäû èõ îáðàáîòêè, âêëþ÷àÿ ïîñòðîåíèå òðåõìåðíûõ ðåêîíñòðóêöèé, î÷èùåíèå, ïðîåêöèþ ìàêñèìàëüíûõ èíòåíñèâíîñòåé è ò. ä.
 îòëè÷èå îò ðàáî÷èõ ñòàíöèé çàðóáåæíûõ ôèðì, â êîòîðûõ èñïîëüçîâàíû î÷åíü äîðîãèå êîìïüþòåðû òèïà Sun, îíà ïðåäíàçíà÷åíà äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ íà øèðîêî äîñòóïíûõ êîìïüþòåðàõ êëàññà Ïåíòèóì.
Ôèðìà «Àç» ïîñëåäîâàòåëüíî îñóùåñòâëÿåò ëèíèþ íà ñîçäàíèå äîñòóïíûõ ïî öåíå äëÿ îòå÷åñòâåííûõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ÌÐ-òîìîãðàôîâ. Ñòîèìîñòü íîâîãî òîìîãðàôà, íåñìîòðÿ íà ðÿä óñîâåðøåíñòâîâàíèé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåäûäóùèìè, òîãî æå ïîðÿäêà è â 1,5-2,5 ðàçà íèæå, ïî ñðàâíåíèþ ñ çàðóáåæíûìè òîìîãðàôàìè àíàëîãè÷íîãî êëàññà.
Ñîäåðæàíèå êîíôåðåíöèè | Ñåêöèÿ2
Частный рынок лучевой диагностики, или МРТ- и КТ-исследований, переживший всплеск интереса инвесторов в середине 2000-х, вот-вот впадет в стагнацию. Операторы сегмента сетуют на усиление конкуренции, низкий платежеспособный спрос, растущие расходы на эксплуатацию оборудования и пытаются нащупать единственно верные пути диверсификации бизнеса. С другой стороны, отечественный рынок по-прежнему заметно отстает от европейского и американского – как по соотношению мощности аппаратного парка к численности населения, так и по операционной активности. Vademecum провел ревизию сегмента и высветил его перспективы.
Трансформации на рынке лучевой диагностики наглядно прослеживаются через историю старожила этой индустрии – сети частных центров МИБС (Медицинский институт им. Березина Сергея). Как свидетельствует основатель компании Аркадий Столпнер, на заре запуска бизнеса в начале 2000‑х в сегменте практически не было конкуренции, а годовая рентабельность превышала 100%. Сейчас, по словам опрошенных Vademecum провайдеров, этот показатель в лучшем случае достигает 20–25%.
«Рентабельность бизнеса за эти годы действительно значительно упала, выживать становится все сложнее», – говорит учредитель работающей в Москве сети «МРТ‑24» Додо Баркалая.
Еще пессимистичнее оценивает ситуацию гендиректор «Рэмси Диагностика» Александр Ледовский: «Большинство центров показывают рентабельность на уровне 3–5%. При стоимости нового аппарата МРТ в 50 млн рублей нужно не менее пяти лет, просто чтобы вернуть затраты на закупку».
Под этими резюме подписались многие из собеседников Vademecum на рынке, добавив, что будут искать или уже выбрали варианты диверсификации бизнеса. Например, тот же МИБС заметно продвинулся в разработке соседствующего с лучевой диагностикой клинического сегмента, начав оказывать услуги в сфере протонной терапии, радиотерапии, хирургии, осваивать гамма- и кибер‑нож. В 2019 году сеть Столпнера выиграла тендеры на исполнение московского госзаказа на протонную терапию на 196 млн рублей (суммарная выручка всех юрлиц компании в 2017 году, по данным СПАРК‑Интерфакс, превысила 6,2 млрд рублей).
Второй по оборотам игрок этого рынка – ГК «Эксперт», помимо центров лучевой диагностики, развивает сеть многопрофильных поликлиник в девяти городах России. Гендиректор компании «МРТ Лидер» Алексей Шавкута расширяет в центрах сети предложение за счет услуг функциональной диагностики, врачебных приемов и массажа.
Некоторые операторы пытаются искать новые ниши внутри родного сегмента. По словам Александра Ледовского, «Рэмси Диагностика» изначально ориентировалась не столько на выполнение рутинных исследований, таких как МРТ головы, шеи, позвоночника, сколько на выполнение исследований любой сложности, включая контрастные исследования брюшной полости, малого таза, молочной железы, кишечника, ангиографию сосудов.
Сегодня смещает акценты в сторону сложных исследований и компания «Медскан». «Сейчас у нас стало меньше пациентов с такими рутинными обращениями, как исследования МРТ головного мозга или различных отделов позвоночника, зато выросло количество сложных исследований, например, МРТ брюшной полости с контрастом, или органо‑специфичных, например, МРТ печени», – говорит гендиректор «Медскана» Дмитрий Горносталев. Иными словами, ключевые игроки рынка лучевой диагностики пытаются двигаться от моноуслуги к новым, более маржинальным манипуляциям, что, на первый взгляд, может указывать на удовлетворение потребительского спроса в сегменте.
Говорит ли это о насыщении рынка? Судя по актуальным данным Росстата, нет.
Например, в 2016 и 2017 годах в России функционировало 13 КТ‑аппаратов на 1 млн человек, что сопоставимо с уровнем Словении, Польши, Венгрии, но значительно уступает аналогичным показателям западноевропейских стран и США. По данным OECD Health Statistics, в США в 2016 году действовало 42 КТ‑аппарата на 1 млн населения, в Греции – 37, в Италии – 34.
Проигрывает Россия и по уровню загрузки диагностических установок. В 2016 году у нас проводилось 4,3 тысячи исследований на одном КТ‑аппарате против 13 тысяч в той же Венгрии, 6,8 тысячи – в Нидерландах, 6 тысяч – в США. Приблизительно такой же разрыв наблюдается и в эффективности использования аппаратов МРТ.
Тем не менее объем российского рынка лучевой диагностики в натуральном выражении демонстрирует положительную динамику: число КТ‑процедур в 2017 году по сравнению с 2016‑м выросло на 10%, а МРТ – на 7%. То есть говорить об удовлетворении спроса не приходится. Почему же операторы считают, что рынок фактически застыл в развитии?
В первую очередь нужно признать, что данные Росстата – 1 909 КТ- и 676 МРТ‑аппаратов, или 13 и около 5 машин соответственно на 1 млн населения в 2017 году, – могут не отражать реальной ситуации, поскольку служба опирается преимущественно на показатели государственных больниц, в том числе их коммерческих отделений, и в меньшей степени учитывает активность частных игроков рынка.
BusinesStat дает более высокие цифры, лучше коррелирующие с данными опрошенных Vademecum экспертов: 2 511 КТ- и 1 287 МРТ‑установок, а совокупный объем рынка оценивает в 25 млрд рублей. Но даже такие значения не позволяют говорить об адекватной укомплектованности российской индустрии здравоохранения аппаратами для лучевой диагностики и их эффективной загрузке.
Но помимо методологических особенностей или явных огрех при сборе статданных, существуют и объективные факторы, определяющие расстановку сил в отрасли, и главную роль здесь играет география. Как показал мониторинг Vademecum, Москва и Санкт‑Петербург значительно превосходят по уровню насыщения рынка средние по стране показатели. Главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава России Игорь Тюрин приводил в 2016 году такие данные: в Москве и Санкт‑Петербурге работало по 18 МРТ‑сканеров на 1 млн населения, что очень близко к европейским показателям, в то время как среднероссийский уровень обеспеченности техникой не превышал четыре машины на 1 млн человек.
И если в среднем по стране за тот же период, по данным Росстата, проводилось 16 МРТ‑исследований на тысячу человек, то в Москве и Санкт‑Петербурге – 67 и 90 соответственно. Аналогичная пропорция наблюдалась в сегменте КТ‑исследований: в среднем по России – 13 сканеров на 1 млн жителей, в Москве – 23 аппарата, а в Санкт‑Петербурге – 17.
В двух столицах рынок действительно насыщен: здесь оперируют и специализированные сети, и одиночные центры, и отделения лучевой диагностики многопрофильных клиник. По оценкам компании «Рэмси Диагностика», в Москве действует порядка 40, а в Санкт‑Петербурге – свыше 30 частных провайдеров профильных услуг.
На московском рынке работают локальные сетевые игроки, крупнейшим из которых является имеющая в активе пять круглосуточных диагностических центров компания «МРТ‑24». Эта сеть, по собственным данным, закрывает потребность в услугах лучевой диагностики около 1 млн жителей столицы. Исторический лидер санкт‑петербургского рынка – МИБС. Некоторые сети (ЦМРТ, «Рэмси Диагностика») развивают бизнес в обеих столицах.
В регионах жесткой конкуренции не наблюдается. Здесь можно выделить только двух игроков – МИБС и «МРТ‑Эксперт», занимающих до 80–90% рынка на территориях своего присутствия. Помимо этих явных лидеров, можно назвать еще нескольких заметных локальных операторов, в том числе «Лидер» (Приморский край), «МЦ Черноземье» (Воронежская область), «Барсмед» (Республика Татарстан). На развитие, а точнее торможение, сегмента лучевой диагностики в регионах оказывает влияние другой фактор – низкий платежеспособный спрос, не позволяющий значительно повышать расценки на диагностические услуги.
Получается, маржинальность бизнеса в столицах сдерживается высокой конкуренцией, а на периферии – низкими доходами населения. По данным Vademecum, средний чек на МРТ‑исследования в России в 2018 году составлял 3 100 рублей, на КТ – 2 700 рублей. Для сравнения: средняя стоимость МРТ‑диагностики в США составляет $470, КТ‑исследования – $250, что сопоставимо с европейскими ценами.
Низкий средний чек не позволяет достигать необходимых для развития бизнеса показателей рентабельности. По оценкам респондентов Vademecum, из полученных за оказание услуги 3 100 рублей только базовая расходная часть – ФОТ, бонусы врачам, выдающим направление на диагностику, и так далее – сразу «съедает» 1 тысячу рублей. «На аппарате КТ может в среднем проводиться до 80 исследований в день, по факту в лучшем случае – 20–30, а то и меньше. При этом каждое включение машины стоит денег, так как трубки изнашиваются и требуют замены, а стоимость одного такого изделия может составлять $100 тысяч и более», – калькулирует Аркадий Столпнер.
Среди других факторов, вгоняющих рынок в ступор, операторы в один голос называют критический дефицит врачей‑радиологов, недостаточную выявляемость заболеваний и слабую распространенность практики выдачи направлений на лучевую диагностику терапевтами и врачами других специальностей. «Главная проблема, препятствующая развитию сегмента, заключается в отсутствии кадров. Если специалисты и есть, то в основном они задействованы в государственных медучреждениях, и переманить их очень сложно», – признается Алексей Шавкута из «МРТ Лидер».
Прогноз Столпнера тоже неутешителен: «Рынок КТ- и МРТ‑диагностики «перегрет». КТ значительно представлена в госсекторе и менее выгодна для частников с точки зрения издержек, МРТ больше представлена в частном сегменте, но в него зашло огромное количество разрозненных игроков, и, вероятно, многие из них работают «в ноль».
Каким видится рынок лучевой диагностики в пятилетней перспективе? Оценки собеседников Vademecum разнятся. Одни предсказывают сегменту значимые трансформации в связи со стартом нацпроекта «Здравоохранение», предполагающего масштабное переоснащение медучреждений, прежде всего онкологического профиля, как раз тяжелым диагностическим оборудованием.
Другие полагают, что брать в расчет вероятные последствия модернизационной волны бессмысленно или просто рано, поскольку объемы закупок по нацпроекту, несмотря на его старт, пока не оглашены. Единственный дающий некоторые тематические ориентиры документ – проект приказа Минздрава РФ «Об утверждении перечня медицинских изделий для переоснащения медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями», где значатся КТ- и МРТ‑аппараты.
Кто‑то из опрошенных Vademecum экспертов считает, что радикального влияния на рынок госпрограмма не окажет.
«Будут закупаться десятки или даже сотни единиц оборудования, но в основном речь идет о донасыщении. При этом будет соблюдаться региональная дифференциация. Например, в Москве оборудования уже сейчас много с учетом федеральных, ведомственных, частных центров, и здесь предполагается замена аппаратов, которые устарели или морально изношены. То есть дополнительной закупки оборудования просто, чтобы оно было, не предполагается. В регионах будут открываться дополнительные онкодиспансеры, которые потребуют дооснащения. Наиболее востребованными станут цифровые маммографы, цифровые рентгеновские аппараты, компьютерные томографы, аппараты УЗД, в том числе локализованного производства. Обязательное требование – подключение к информационным системам. Вероятно появление аппаратуры со встроенными функциями искусственного интеллекта», – говорит главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Департамента здравоохранения Москвы и Минздрава по ЦФО Сергей Морозов.
Операторы сегмента в своих прогнозах чаще склоняются к тому, что перемены на рынке лучевой диагностики случатся не под влиянием взрывной волны нацпроекта, а будут продиктованы неумолимой логикой естественного отбора. По мнению Аркадия Столпнера, из этого сегмента постепенно будут уходить одиночные специализированные центры: «Этот формат переживает кризис, у него нет перспектив. У таких учреждений есть два пути – переходить к комплексу диагностических и лечебных процедур либо браться за более сложные исследования, которые, хотя и занимают больше времени, но потенциально могут приносить больше выручки».
Однако, по мнению опрошенных Vademecum экспертов, у отдельно стоящих центров лучевой диагностики все‑таки есть перспективы: если в середине 2000‑х, когда этот сегмент переживал расцвет, его двигали непрофильные инвесторы (из‑за высокой стоимости оборудования), то теперь ведущую роль возьмут на себя врачи‑радиологи, то есть обладатели компетенций. Оборудование становится доступнее, его можно взять в лизинг, кроме того, опытные врачи, наработавшие свою клиентскую базу, не несут таких расходов на маркетинг, как, например, сетевые специализированные компании.
Эта тенденция уже находит отражение в конкретных рыночных кейсах. Например, в феврале этого года в Новосибирске открылся центр МРТ- и КТ‑диагностики «Апекс». Его организовали член Совета депутатов Новосибирска Денис Плотников и бывший руководитель отделения лучевой диагностики НИИТО Александр Стрыгин. В центре, обустройство 750 кв. м которого обошлось учредителям в 150 млн рублей, предлагается широкий спектр аппаратных диагностических услуг – МРТ, КТ, УЗИ и рентгена.