Подострая субдуральная гематома на мрт
Определение
Субдуральная гематома – это cкопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочкой
Этиология
Результат травматического разрыва поверхностных конвекситальных вен или венозных синусов.
Рис.1
Рис.2
Общая характеристика
Морфология — серповидный уровень крови в субдуральном пространстве (головки стрелок рис.1,2). Острая субдуральная гематома — серповидная зона по конвекситальной поверхности полушария большого мозга (головки стрелок рис.3а и 3в), имеет высокую плотность по сравнению с веществом мозга (рис.3б), оказывающая выраженный масс-эффект в виде латеральной дислокации срединных структур (стрелки рис.3а и 3в) с вклинением поясной извилины под серп и развитием инициации ликвородинамических нарушений — асимметрии размеров боковых желудочков.
Рис.3
Cубдуральная гематома в поздней подострой фазе развития (т.е. в промежутке времени от 7 до 14 суток после ее возникновения)
На МРТ нагляднее представлена дислокация структур мозга объемным воздействием гематомы: смещение срединных структур (пунктирная стрелка рис.4а), а также деформация желудочковой системы — сдавление переднего и заднего рогов ипсилатерального бокового желудочка (стрелки рис.4а и 4в) и кроме того, сглаженность борозд под гематомой по сравнению с противоположной стороной (головки стрелок рис.4б и 4в).
Рис.4
Кровь в субдуральном пространстве распространяется не только по конвекситальной поверхности полушария (стрелка рис.5а и 5в), распространяется и по поверхности намета мозжечка (головки стрелок рис.5а, 5в), в области межполушарной щели ипсилатеральной стороны (пунктирная стрелка рис.5а и 5в), субдуральное пространство правого и левого полушария в норме не сообщаются. Кровь в субдуральном пространстве может распространяться по базальной поверхности полушарий (стрелки рис.5б). Субдуральная гематома в подострой стадии изоинтенсивна веществу мозга и дифференцируется благодаря масс-эффекту и латеральной дислокации срединных структур (пунктирная стрелка на рис.5а и 5в).
Рис.5
Рис.6
Кровь подострой гематомы в субдуральном пространстве может определяться по поверхности гемисферы мозжечка (головки стрелки рис.5а и 5в) в результате разрыва инфратенториальных поверхностных вен или травме синуса твердой мозговой оболочки. Острая гематома имеет гипоинтенсивный МР-сигнал по Т2*, где визуализируется распространение крови в межполушарной щели (стрелки рис.7б). Известно, что субдуральная гематома в 70% случаев сочетается с травматическим САК (на рис.7в гиперинтенсивный МР-сигнал по Flair от крови в бороздах). Субдуральные гематомы могут сочетаться с другими повреждениями, например, травматическим кровоизлиянием в ячейки височной кости (стрелка рис.7а), причиной которой мог стать перелом (уточнить его наличие может КТ с протоколом высокого разрешения), субдуральной гематомой в противоположной стороне (пунктирная стрелка рис.7а) и подапоневротической гематомой (стрелки рис.7в).
Рис.7
Двусторонняя субдуральная гематома
Субдуральная гематома может быть двусторонней. При одинаковых объемах крови справа и слева срединные структуры не смещаются (рис.9 и 8б), если объем одной из гематом привалирует над другой (рис.10 и 8а), то смещение срединных структур будет в сторону гематомы с меньшим объемом (пунктирная стрелка рис.10б). Чаще двусторонние гематомы являются хроническими. На КТ двусторонняя субдуральная гематома в подострой фазе развития плохо дифференцируется от вещества головного мозга, поскольку имеет одинаковую плотность (рис.8в).
Рис.8
Рис.9
Рис.10
Характеристика стадий субдуральной гематомы
Острейшая фаза (первые 24 часа)
Острая субдуральная гематома (рис.11а) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU вариабельно в прямой зависимости от количества белка и количества гемоглобина (т.е. ниже при гипопротеинемии и анемии, или выше при высоком гематокрите). МР-сигнал имеет зависимость от распада гемоглобина (оксигемоглобин в свежей излившейся крови — не магнитный) и содержания жидкости — гиперинтенсивный МР-сигнал по Т2 (головки стрелок рис.11б), изоинтенсивный к мозгу или гипоинтенсивный к ликвору по Т1 (головки стрелок рис.11в). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография.
Рис.11
Острая фаза (с конца 1 суток до 3 дня)
Острая субдуральная гематома (головки стрелок рис.12а, 13 и 14) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU. МР-сигнал изменяется (оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин — магнитный), становится гипоинтенсивный по Т2 (головки стрелок рис.12в, 13б и 14б) и Т2* (головки стрелок рис.13в) и гипоинтенсивный по Т1 (головки стрелок рис.13б, 14б). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография. Сопустствующее изменение — скопление цереброспинального ликвора в междолевой щели слева от серпа мозга (стрелки рис.13) — субдуральная межполушарная гигрома.
Рис.12
Рис.13
Рис.14
Подострая фаза (с 3 дня по 14 сутки)
Подострая субдуральная гематома на КТ имеет плотность изоденсную мозгу и слабо дифференцируется (головки стрелок рис.15а).
На МРТ подострая фаза развития субдуральной гематомы (перехода диоксигемоглобина в метгемоглобин) условно разделена на 2 части: раннюю (3-7 день) и позднюю (7-14 день) подострую фазы. Ранняя подострая фаза (рис.15б и 15в) характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и гиперинтенсивным на Т1 по периферии (стрелки на рис.15б и 15в) В центре сохраняется гипоинтенсивный Т1 — окисление гемоглобина от периферии к центру (головки стрелок рис.16а). В позднюю подострую стадию (рис.16б и 16в) гематома относительно однородна и гиперинтенсивна по Т1 и Т2 (за счет гемолиза эритроцита, содержащего метгемоглобин и его выход с образованием внеклеточного метгемоглобина).
Рис.15
Рис.16
Хроническая фаза (более 2х недель)
Хроническая субдуральная гематома (головки стрелок рис.17 и 18) имеет низкую (ликворную) плотность 10-13 HU за счет гемолиза эритроцитов и распада белка. МР-сигнал гиперинтенсивный по Т1 и Т2 в связи с внеклеточным метгемоглобином (головки стрелок рис.17б и 17в), а по краю паутинной и твердой мозговой оболочки (в том числе на серпе и фальксе) определяется кайма низкого МР-сигнала, что лучше визуализируется на градиентном эхо Т2* — отложение деривата гемоглобина — гемосидерина (стрелки рис.18в). Сопустствующее изменение — внутримозговая гематома в правой лобной доле той же стадии эволюции, что и субдуральная гематома (пунктирная стрелка рис.17б, 18б и 17в).
Рис.17
Рис.18
Субдуральная гематома, существующая более 1 месяца гиперинтенсивна по Т2 и Flair, гипоинтенсивны по Т1 (рис.19).
Рис.19
Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома имеет свои признаки, отличные от эволюционных изменений острой гематомы. Хроническая субдуральная гематома, имеет неоднородную структуру (головки стрелок рис.20а) и плотность (рис.20в) на КТ, что связано с большим количеством волокон фибрина, формирующего мембраны и перегородки, разделяющие гематому на отсеки, в которые в разные сроки рецидивирует кровоизлияние и соответственно имеет разную степень содержания белка и гемоглобина. Хроническая субдуральная гематома приводит к увеличению интракраниального объема и сопровождается масс-эффектом, смещая срединные структуры (пунктирная стрелка рис.20б).
Рис.20
На МРТ хроническая субдуральная гематома визуализируется лучше за счет более четкой тканевой контрастности и так же имеет неоднородную интенсивность сигнала, которая связана с различными фазами распада гемоглобина в каждом из отсеков гематомы (рис.21). В хронической двусторонней субдуральной гематоме определяется разная интенсивность МР-сигнала от гематом справа и слева в соответствии с разным возрастом возникновения повторных геморрагий (рис.21).
Рис.21
По одной только ИП Т1 (рис.21а) не возможно определить с какой стороны кровотечение старше, но с учетом Т2, а еще лучше GRE (Т2*) можно уверенно утверждать, что справа гематома содержит более свежее повторное кровоизлияние, а слева более позднее. Указанные субдуральные гематомы существуют более 2х недель и содержат кровь повторяющихся кровоизлияний, что отражено в скоплении гемосидерина в паутинной оболочке (головки стрелок рис.22а).
Рис.22
Более свежая кровь, содержащая цельные эритроциты, по сравнению с предшествующим кровоизлиянием, в котором произошел гемолиз. Соответственно свежая кровь обладает более высокой удельной массой и образует феномен седиментации в виде горизонтального уровня, визуализируемого на Т2 и Т2* (стрелки рис.23).
Рис.23
Сравнительная характеристика и динамика эволюции субдуральной гематомы
Рис.24
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится дифференцировать эпидуральную и субдуральную гематому. Эпидуральная гематома имеет вид линзовидной структуры, ограничивается черепными швами, сильно дислоцирует структуры к которым примыкает, в большинстве случаев сочетается с переломов черепа, а субдуральная гематома распространяется по всей поверхности полушария мозга, менее выражен масс-эффект и чаще встречается, обычно не связана с переломом костей черепа.
Рис.25 Субдуральная гигрома по конвексу правого полушария большого мозга (рис.25а). Субдуральная хроническая гематома, симулирующая эпидуральную гематому (рис.25б). Двусторонняя хроническая субдуральная гематома, симулирует эпидуральную гематому.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы проводят хирургически. Оперативное лечение заключается в наложении фрезевого отверстия (дуговая пунктирная стрелка рис.26.а и рис.27б) над гематомой, рассекается твердая мозговая оболочка и гематома аспирируется. По конвексу левого полушария большого мозга определяются следы гематомы (стрелки рис.26а), смещение срединных структур уменьщилось, (пунктирная стрелка), извилины и борозды дифференцируются. Интракраниальный объем уменьшился — вклинение не угрожает.
Рис.26
Рис.27
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Диагностика острой субдуральной гематомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Острая субдуральная гематома (оСДГ)
2. Определение:
• Острое кровоизлияние внутри/между внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки и паутинной мозговой оболочкой
б) Визуализация:
1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о КТ: гиперденсное внемозговое скопление крови в форме полумесяца, диффузно распространяющееся над поверхностью пораженного большого полушария головного мозга
• Локализация:
о Между паутинной мозговой оболочкой и внутренним слоем пограничных клеток твердой мозговой оболочки
о Над большими полушариями головного мозга > межполушарная, перитенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может простираться вдоль серпа, намета мозжечка, а также до дна передней и средний черепных ямок
2. КТ при острой субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ
о Острейшая СДГ (≤ 6 часов) может иметь гетерогенную плотность или быть гиподенсной
о Острая субдуральная гематома (оСДГ) (от шести часов до трех дней):
— оСДГ: 60% гомогенно гиперденсны
— 40% имеют смешанную гипер-, гиподенсную структуру за счетактивного кровотечения (симптом водоворота), скопления СМЖ вследствие разрыва паутинной оболочки, а также ретракции кровяного сгустка
— Редко: изоденсная острая субдуральная гематома (оСДГ) (коагулопатия, анемия с Hb < 80-100 г/л)
— При отсутствии нового кровоизлияния плотность уменьшается + 1,5 HU/день
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри корковых вен и границы перехода серое-белое вещество
о Твердая мозговая оболочка и мембраны контрастируются в подострой стадии
(а) На рисунке коронального среза изображена тонкая острая субдуральная гематома (оСДГ), растекшаяся вдоль серпа и намета мозжечка. При оценке только аксиальных изображений идентификация таких острых субдуральных гематом (оСДГ) может быть затруднена. Мультипланар-ные реформации очень полезны для идентификации небольших тонких острых субдуральных гематом (оСДГ).
(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 31 года с легкой черепно-мозговой травмой вдоль намета мозжечка и нижнего отдела серпа возле стока венозных синусов определяется ограниченная гиперденсная зона.
3. МРТ при острой субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Острейшая стадия (< 12 часов): сигнал от изо- до умеренно гиперинтенсивного
о Острая стадия (от 12 часов до двух дней): умеренно гипоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Острейшая стадия: умеренно гиперинтенсивный сигнал
о Острая стадия: гипоинтенсивный сигнал
• FLAIR:
о Обычно гиперинтенсивный ликвору сигнал
о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от относительных эффектов на время Т1 и Т2
— Острые гематомы могут быть изоинтенсивны ликвору вследствие эффекта укорочения времени Т2, вызванного внутриклеточным метгемоглобином
о Последовательность, на которой наиболее заметна СДГ
• Т2* GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал (кроме острейшей стадии)
• ДВИ:
о Гетерогенный сигнал (неспецифично)
о Помогает дифференцировать внемозговую эмпиему (заметный гиперинтенсивный сигнал в центре) от кровоизлияния
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Контрастирование смещенных корковых вен о Гематома не контрастируется (на отсроченных изображениях иногда определяется минимальное контрастирование)
• МР-сигнал от СДГ довольно изменчив:
о Часто развивается подобно интрапаренхиматозному кровоизлиянию
о Часто развиваются повторные кровоизлияния; при первичном обследовании возможно обнаружение продуктов как острого, так и хронического кровоизлияния
о Сигнал от СДГ может быть разным вследствие возможного повторного кровотечения; точное определение давности кровоизлияния затруднительно
о Разрыв мембран, образованных мягкой и паутинной оболочками, может привести к просачиванию СМЖ в СДГ и изменению интенсивности сигнала путем «разведения» крови ликвором
4. Ангиография:
• КТ-ангиография:
о Масс-эффект, оказываемый внемозговым скоплением крови; смещение вен из внутренней пластинки костей черепа
о ЦСА применяется только при возникновении в ходе КТ-ангиографии подозрения на повреждение нижележащих сосудов
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ в качестве первоначального скринингового исследования:
— Используйте как костный, так и мягкотканный алгоритмы реконструкции
— Используйте как стандартное мозговое, так и широкие окна (150HU)
— Корональная и сагиттальная реформации лучше всего подходят для обнаружения небольших СДГ
о МРТ является более чувствительным методом, но редко используется:
— Более информативна в определении распространенности, давности СДГ
— ± дополнительные данные о черепно-мозговой травме
(а) Бесконтрастная КТ, корональная проекция: у этого же пациента определяется небольшая острая субдуральная гематома (СДГ) перитенториальной локализации. Небольшая слабо выраженая острая субдуральная гематома (СДГ) конвекситальной локализации , не визуализируемая на аксиальном срезе, становится видна на этом срезе.
(б) Бесконтрастная КТ, сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется перитенториальная острая субдуральная гематома (СДГ) и слабовыраженная оСДГ конвекситальной локализации, которые не были видны на аксиальных изображениях.
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у мужчины 30 лет с черепно-мозговой травмой над левыми лобной и теменной долями определяется небольшая острая субдуральная гематома (оСДГ), имеющая смешанную плотность. Слабовыраженный гиподенсный участок в острой субдуральной гематоме (оСДГ) вызвал обеспокоенность по поводу возможного быстрого накопления большого объема крови.
(б) Состояние пациента через пять часов после исследования ухудшилось. На аксиальном срезе определяется значительное увеличение объема острой субдуральной гематомы (оСДГ). В гематоме выявляются множественные гиподенсные фокусы, отражающие быстрое кровоизлияние. Обратите внимание на дислокацию желудочковой системы под серп мозга.
в) Дифференциальная диагностика острой субдуральной гематомы (оСДГ):
1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:
• Субдуральная гигрома:
о «Чистая» СМЖ, отсутствие инкапсулирующих мембран
• Субдуральный выпот:
о Скопление ксантохромной жидкости при менингите или вследствие транссудацией плазмы через мембрану
о Имеет схожую со СМЖ плотность
• Эмпиема: периферийное контрастирование, гиперинтенсивна на FLAIR; ограничение диффузии на ДВИ
2. Эпидуральная гематома:
• Внемозговое скопление крови двояковыпуклой формы
• Часто сочетается с переломом
• Может распространяться за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа, ограниченные швами
3. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Нейросаркоидоз: изменения часто имеют бугристую структуру
• Послеоперационные (например, шунтирование)
• Внутричерепная гипотензия:
о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание мозжечка
4. Опухоль:
• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, накапливающее контраст:
о Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
о Признаки объемного образования, не имеет форму полумесяца:
— ± вовлечение черепа и экстракраниальнх мягких тканей
5. Артефакт химического сдвига (МРТ):
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ:
о Проявляется при Т поля зрения или I пропускной способности
о Активнее проявляется при большей напряженности магнитного поля
г) Патология:
1. Общие характеристики острой субдуральной гематомы:
• Этиология:
о Травма является наиболее частой причиной:
— Разрыв мостовых корковых вен, которые, пересекая субдуральное пространство, впадают в синусы твердой мозговой оболочки
— Образуются при прямой травме, а также при других воздействиях, не связанных с нанесением удара (падение)
— Травма может быть незначительной, особенно у пожилых:
Часто повторная с начальными субклиническими проявлениями
о Нетравматический генез (спонтанная) острой субдуральной гематомы (оСДГ) реже встречается у лиц не пожилого возраста:
— Вскрытие интрапаренхиматозной гематомы в субарахноидальное, а затем и субдуральное пространство
— Разрыв аневризмы
— Сосудистые мальформации: дуральная артериовенозная фистула, артериовенозная мальформация (АВМ), кавернома:
Как правило, присутствуют и другие кровоизлияния (паренхиматозные и/или субарахноидальные)
— Мойамойа (большая предрасположенность к кровоизлиянию у взрослых, к ишемии у детей)
— Инвазия твердой мозговой оболочки опухолью с вторичным кровоизлиянием (рак предстательной железы)
— Спонтанное кровоизлияние с тяжелой коагулопатией
о Предрасполагающие факторы:
— Атрофия
— Желудочковое шунтирование (→ увеличение тяги на верхние корковые вены)
— Антикоагулянтная терапия, нарушение внешнего или внутреннего пути коагуляции (например, злоупотребление алкоголем)
• Ассоциированные аномалии:
о > 70% пациентов имеют другие существенные сопутствующие травматические повреждения
о Масс-эффект, смещение структур > толщины острой субдуральной гематомы (оСДГ) — подозрение на наличие нижележащего отека/эксайтотоксического повреждения
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома в форме полумесяца, имеющая вид «смородинового желе»
• Мембраны/грануляционная ткань развивается позже
3. Микроскопия:
• Наружная мембрана состоит из пролиферирующих фибробластов и капилляров:
о Хрупкие капилляры могут стать источником повторных кровоизлияний
• Внутренняя мембрана (из фибробластов твердой мозговой оболочки или пограничных клеток) формирует фиброколлагеновую капсулу
д) Клиническая картина острой субдуральной гематомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Чаще всего следуют за травмой
о Клинические проявления варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
— «Светлый» промежуток при острой субдуральной гематоме (оСДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
— Пациенты с ранним появлением симптомов (< 4 часов), а также лица преклонного возраста имеют неблагоприятный прогноз
о Другие симптомы (очаговая симптоматика, судороги) обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
о Коагулопатия или антикоагулянтная терапия увеличивают риск и степень кровоизлияния
2. Демография:
• Любой возраст, чаще встречается у пожилых людей
• М = Ж
• Эпидемиология:
о СДГ обнаруживается в 30% случаев в ходе аутопсии при черепно-мозговой травме
3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения может медленно увеличиваться в объеме, усиливая масс-эффект
• Компримирует и смещает нижележащий мозг
• Часто возникают повторные кровоизлияния; обнаружение СДГ у детей вызывает подозрение на неслучайную травму
4. Лечение:
• Неблагоприятный прогноз (смертность 35-90%):
о Неотложное предоперационное назначение высоких доз маннитола может благоприятно сказаться на исходе
• Хирургически значимые признаки (особенно у пожилых):
о Максимальная толщина гематомы (> 10 мм), смещение срединных структур
• Летальный исход при объеме гематомы > 8-10% от внутричерепного объема
е) Диагностическая памятка острой субдуральной гематомы:
1. Обратите внимание:
• Бесконтрастная КТ является скрининговым исследованием
• МРТ следует выполнять при выявлении большей степени масс-эффекта и/или выраженности симптомов, чем ожидалось для данного размера субдуральной гематомы (СДГ):
о Помогает определить распространенность травматического повреждения мозга
о МРТ позволяет выявить нетравматические причины
• У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности необходимо подозревать неслучайную травму
2. Советы по интерпретации изображений:
• При КТ в широком окне более заметны едва различимые субдуральные гематомы (СДГ)
• FLAIR, Т2*, как правило, являются наиболее чувствительными в выявлении СДГ последовательностями
• КТ-плотность и МР-интенсивность гематомы имеют различные значения в зависимости от давности и обширности повторного кровоизлияния, а также наличия примеси СМЖ (при разрыве паутинной мозговой оболочки)
ж) Список литературы:
- Coombs JB et al: Acute spontaneous subdural hematoma in a middle-aged adult: case report and review of the literature. J Emerg Med. 47(3): e63-8, 2014
- Evans JA et al: A simple tool to identify elderly patients with a surgically important acute subdural haematoma. Injury. ePub, 2014
- Monea AG et al: The biomechanical behaviour of the bridging vein-superior sagittal sinus complex with implications for the mechanopathology of acute subdural haematoma. J Mech Behav Biomed Mater. 32:155-65, 2014
- Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
— Также рекомендуем «Подострая субдуральная гематома на КТ»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019