Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе

Ìèêðîáèîëîãèÿ áðþøíîãî òèôà

Áðþøíîé òèô – òÿæåëîå îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ãëóáîêîé îáùåé èíòîêñèêàöèåé, áàêòåðèåìèåé è ñïåöèôè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ëèìôàòè÷åñêîãî àïïàðàòà òîíêîãî êèøå÷íèêà. Èíòîêñèêàöèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ñèëüíîé ãîëîâíîé áîëüþ, ïîìðà÷åíèåì ñîçíàíèÿ, áðåäîì (òèô îò ãðå÷. typhos – òóìàí). Áðþøíîé òèô êàê ñàìîñòîÿòåëüíóþ íîçîëîãè÷åñêóþ åäèíèöó âïåðâûå ïîïûòàëñÿ âûäåëèòü ðóññêèé âðà÷ À. Ã. Ïÿòíèöêèé åùå â 1804 ã., íî îêîí÷àòåëüíî ýòî ñäåëàë â 1822 ã. Ð. Áðåòîííî, êîòîðûé äèôôåðåíöèðîâàë ýòó áîëåçíü îò òóáåðêóëåçà êèøå÷íèêà è âûñêàçàë ïðåäïîëîæåíèå î êîíòàãèîçíîé ïðèðîäå áðþøíîãî òèôà.

Âîçáóäèòåëü áðþøíîãî òèôà – Salmonella typhi – áûë îáíàðóæåí â 1880 ã. Ê. Ýáåðòîì, à âûäåëåí â ÷èñòîé êóëüòóðå â 1884 ã. Ê. Ãàôôêè. Âñêîðå áûëè âûäåëåíû è èçó÷åíû âîçáóäèòåëè ïàðàòèôîâ À è  – S. paratyphi A è S. paratyphi B. Ðîä Salmonella âêëþ÷àåò â ñåáÿ áîëüøóþ ãðóïïó áàêòåðèé, íî òîëüêî òðè èç íèõ – S. typhi, S. paratyphi A è S. paratyphi B – âûçûâàþò çàáîëåâàíèå ó ÷åëîâåêà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé áðþøíîãî òèôà. Ìîðôîëîãè÷åñêè îíè íåðàçëè÷èìû – êîðîòêèå ãðàìîòðèöàòåëüíûå ïàëî÷êè ñ çàêðóãëåííûìè êîíöàìè, äëèíîé 1 – 3,5 ìêì, äèàìåòðîì 0,5 – 0,8 ìêì (ñì. öâ. âêë., ðèñ. 100.2); ñïîð è êàïñóë íå îáðàçóþò, îáëàäàþò àêòèâíîé ïîäâèæíîñòüþ (ïåðèòðèõè). Ñîäåðæàíèå à + Ö â ÄÍÊ ñîñòàâëÿåò 50 – 52 ìîë %.

Âîçáóäèòåëè áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôî⠖ ôàêóëüòàòèâíûå àíàýðîáû, òåìïåðàòóðíûé îïòèìóì äëÿ ðîñòà 37 °C (íî ìîãóò ðàñòè â äèàïàçîíå îò 10 äî 41 °C), ðÍ 6,8 – 7,2; íå òðåáîâàòåëüíû ê ïèòàòåëüíûì ñðåäàì. Ðîñò íà áóëüîíå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîìóòíåíèåì, íà ÌÏÀ îáðàçóþòñÿ íåæíûå êðóãëûå, ãëàäêèå, ïîëóïðîçðà÷íûå êîëîíèè äèàìåòðîì 2 – 4 ìì. Îäíàêî êîëîíèè S. typhi, èìåþùèå Vi-àíòèãåí, ìóòíûå. Êîëîíèè S. paratyphi B áîëåå ãðóáûå, ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ó íèõ ïî ïåðèôåðèè ôîðìèðóþòñÿ ñâîåîáðàçíûå âàëèêè. Íà ñðåäàõ Ýíäî êîëîíèè âñåõ òðåõ ñàëüìîíåëë áåñöâåòíû (ñì. öâ. âêë., ðèñ. 99á), íà âèñìóò-ñóëüôèò-àãàðå – ÷åðíîãî öâåòà.  ñëó÷àå äèññîöèàöèè íà ïëîòíûõ ñðåäàõ âûðàñòàþò êîëîíèè R-ôîðìû. Èçáèðàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ âîçáóäèòåëåé áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ ÿâëÿåòñÿ æåë÷ü èëè æåë÷íûé áóëüîí.

Áèîõèìè÷åñêèå ñâîéñòâà. Âîçáóäèòåëè áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ äàþò ïîëîæèòåëüíóþ ðåàêöèþ ñ MR, íå îáðàçóþò èíäîëà, íå ðàçæèæàþò æåëàòèí, âîññòàíàâëèâàþò íèòðàòû â íèòðèòû, íå îáðàçóþò àöåòîèíà. S. typhi íå ðàñòåò íà ãîëîäíîì àãàðå ñ öèòðàòîì. Îñíîâíûå áèîõèìè÷åñêèå ðàçëè÷èÿ ìåæäó âîçáóäèòåëÿìè áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ çàêëþ÷àþòñÿ â òîì, ÷òî S. typhi ôåðìåíòèðóåò ãëþêîçó è íåêîòîðûå äðóãèå óãëåâîäû ñ îáðàçîâàíèåì òîëüêî êèñëîòû, à S. paratyphi A è S. paratyphi B – ñ îáðàçîâàíèåì è êèñëîòû, è ãàçà (òàáë. 33).

Òàáëèöà 33

Áèîõèìè÷åñêèå ñâîéñòâà E. coli, S. typhi, S. paratyphi A è S. paratyphi B

Ïðèìå÷àíèå.Ê – îáðàçîâàíèå êèñëîòû; Êà – îáðàçîâàíèå êèñëîòû è ãàçà; (+) – ïðèçíàê ïîñòîÿííûé; (±) – ïðèçíàê íåïîñòîÿííûé; ( – ) – ïðèçíàê îòñóòñòâóåò.

S. typhi ïî ñïîñîáíîñòè ôåðìåíòèðîâàòü êñèëîçó è àðàáèíîçó ïîäðàçäåëÿþò íà ÷åòûðå áèîõèìè÷åñêèõ òèïà:

Àíòèãåííîå ñòðîåíèå. Ñàëüìîíåëëû èìåþò Ζ è Í-àíòèãåíû. Ïî Î-àíòèãåíàì îíè ðàçäåëÿþòñÿ íà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñåðîãðóïï, à ïî Í-àíòèãåíàì – íà ñåðîòèïû (ïîäðîáíåå î ñåðîëîãè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ñàëüìîíåëë ñì. â ñëåäóþùåì ðàçäåëå). S. typhi, S. paratyphi A è S. paratyphi B îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà êàê ïî Î-àíòèãåíàì (îòíîñÿòñÿ ê ðàçíûì ñåðîãðóïïàì), òàê è ïî Í-àíòèãåíàì.

 1934 ã. À. Ôåëèêñ è Ð. Ïèòò óñòàíîâèëè, ÷òî S. typhi ïîìèìî Ζ è Í-àíòèãåíîâ èìååò åùå îäèí ïîâåðõíîñòíûé àíòèãåí, êîòîðûé îíè íàçâàëè àíòèãåíîì âèðóëåíòíîñòè (Vi-àíòèãåíîì). Ïî õèìè÷åñêîé ïðèðîäå Vi-àíòèãåí îòëè÷àåòñÿ îò Ζ è Í-àíòèãåíîâ, îí ñîñòîèò èç òðåõ ðàçëè÷íûõ ôðàêöèé, íî åãî îñíîâó ñîñòàâëÿåò ñëîæíûé ïîëèìåð N-àöåòèëãàëàêòîçàìèíîóðîíîâàÿ êèñëîòà ñ ì. ì. 10 ÌÄ. Vi-àíòèãåí, êàê ïðàâèëî, îáíàðóæèâàåòñÿ ó ñâåæåâûäåëåííûõ êóëüòóð, íî îí ëåãêî óòðà÷èâàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ (â ÷àñòíîñòè, ïðè âûðàùèâàíèè ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 40 °C è íèæå 20 °C, íà ñðåäàõ ñ êàðáîëîâîé êèñëîòîé è ò. ï.), ïðè äëèòåëüíîì õðàíåíèè êóëüòóð, ðàçðóøàåòñÿ ïðè òåìïåðàòóðå 100 °C â òå÷åíèå 10 ìèí. Ïîñêîëüêó îí ðàñïîëàãàåòñÿ áîëåå ïîâåðõíîñòíî, ÷åì Î-àíòèãåí, åãî íàëè÷èå ïðåïÿòñòâóåò àããëþòèíàöèè êóëüòóðû S. typhi Î-ñïåöèôè÷åñêîé ñûâîðîòêîé, ïîýòîìó òàêóþ êóëüòóðó îáÿçàòåëüíî ïðîâåðÿþò â ðåàêöèè àããëþòèíàöèè ñ Vi-ñûâîðîòêîé. Íàïðîòèâ, óòðàòà Vi-àíòèãåíà âåäåò ê îñâîáîæäåíèþ Î-àíòèãåíà è âîññòàíîâëåíèþ Î-àããëþòèíàöèè, íî ïðè ýòîì óòðà÷èâàåòñÿ Vi-àããëþòèíàöèÿ. Êîëè÷åñòâåííîå ñîäåðæàíèå Vi-àíòèãåíà ó S. typhi ìîæåò ñèëüíî âàðüèðîâàòü, ïîýòîìó Ô. Êàóôôìàíí ïðåäëîæèë êëàññèôèöèðîâàòü S. typhi ïî ñîäåðæàíèþ Vi-àíòèãåíà íà òðè ãðóïïû:

1) ÷èñòûå v-ôîðìû (íåì. viel – ìíîãî);

2) ÷èñòûå w-ôîðìû (íåì. wenig – ìàëî);

3) ïðîìåæóòî÷íûå vw-ôîðìû.

Îáíàðóæåíû 3 íåîáû÷íûõ ìóòàíòà S. typhi: Vi-I – R-ôîðìà, êëåòêè ëèøåíû Íè Î-àíòèãåíîâ, íî ñòîéêî ñîõðàíÿþò Vi-àíòèãåí; Î-901 – ëèøåí ͖ è Vi-àíòèãåíîâ; Í-901 – ñîäåðæèò Ζ è Í-àíòèãåíû, íî ëèøåí Vi-àíòèãåíà. Âñå òðè àíòèãåíà: Î-, Íè Vi– èìåþò âûðàæåííûå èììóíîãåííûå ñâîéñòâà. Íàëè÷èå Vi-àíòèãåíîâ ïîçâîëÿåò ïîäâåðãàòü êóëüòóðû S. typhi ôàãîòèïèðîâàíèþ. Åñòü 2 òèïà ôàãîâ, ëèçèðóþùèõ òîëüêî òå êóëüòóðû, êîòîðûå ñîäåðæàò Vi-àíòèãåí: Vi-I – óíèâåðñàëüíûé ôàã, ëèçèðóåò áîëüøèíñòâî Vi-ñîäåðæàùèõ êóëüòóð S. typhi; è íàáîð Vi-II-ôàãîâ, ëèçèðóþùèõ èçáèðàòåëüíî êóëüòóðû S. typhi. Âïåðâûå ýòî áûëî ïîêàçàíî â 1938 ã. Äæ. Êðåéäæåì è Ê. Èåíîì. Ñ ïîìîùüþ Vi-ôàãîâ II òèïà îíè ðàçäåëèëè S. typhi íà 11 ôàãîòèïîâ. Ê 1987 ã. áûëî âûÿâëåíî óæå 106 ðàçëè÷íûõ Vi-ôàãîòèïîâ S. typhi. ×óâñòâèòåëüíîñòü èõ ê ñîîòâåòñòâóþùèì ôàãàì ÿâëÿåòñÿ ñòàáèëüíûì ïðèçíàêîì, ïîýòîìó ôàãîòèïèðîâàíèå èìååò âàæíîå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå.

Ðàçðàáîòàíû òàêæå ñõåìû ôàãîòèïèðîâàíèÿ S. paratyphi A è S. paratyphi B, ïî êîòîðûì îíè ðàçäåëÿþòñÿ íà äåñÿòêè ôàãîòèïîâ. Ñóùåñòâåííî, ÷òî ôàãîòèïû ñàëüìîíåëë ìîãóò íè ïî êàêèì äðóãèì ïðèçíàêàì íå îòëè÷àòüñÿ äðóã îò äðóãà.

Ðåçèñòåíòíîñòü. Âîçáóäèòåëè áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ âî âíåøíåé ñðåäå (âîäà, ïî÷âà, ïûëü) ñîõðàíÿþòñÿ, â çàâèñèìîñòè îò óñëîâèé, îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.  ïðîòî÷íîé âîäå ìîãóò âûæèâàòü äî 10 äíåé, â çàñòîéíîé – äî 4 íåä., íà îâîùàõ è ôðóêòàõ – 5 – 10 äíåé, íà ïîñóäå – äî 2 íåä., â ìàñëå, ñûðå – äî 3 ìåñ., âî ëüäó – äî 3 ìåñ. è áîëüøå; íàãðåâàíèå ïðè òåìïåðàòóðå 60 °C óáèâàåò ÷åðåç 30 ìèí, à êèïÿ÷åíèå – ìãíîâåííî. Îáû÷íûå õèìè÷åñêèå äåçèíôåêòàíòû óáèâàþò èõ ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò. Ñîäåðæàíèå â âîäîïðîâîäíîé âîäå àêòèâíîãî õëîðà â äîçå 0,5 – 1,0 ìã/ë èëè îçîíèðîâàíèå âîäû îáåñïå÷èâàþò åå íàäåæíîå îáåççàðàæèâàíèå êàê îò ñàëüìîíåëë, òàê è îò äðóãèõ ïàòîãåííûõ êèøå÷íûõ áàêòåðèé.

Ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè. Âàæíåéøåé áèîëîãè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ âîçáóäèòåëåé áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ À è  ÿâëÿåòñÿ èõ ñïîñîáíîñòü ïðîòèâîñòîÿòü ôàãîöèòîçó è ðàçìíîæàòüñÿ â êëåòêàõ ëèìôîèäíîé ñèñòåìû. Ýêçîòîêñèíîâ îíè íå îáðàçóþò. Îñíîâíûì ôàêòîðîì ïàòîãåííîñòè èõ, ïîìèìî Vi-àíòèãåíà, ÿâëÿåòñÿ ýíäîòîêñèí, îòëè÷àþùèéñÿ íåîáû÷íî âûñîêîé òîêñè÷íîñòüþ. Òàêèå ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè, êàê ôèáðèíîëèçèí, ïëàçìîêîàãóëàçà, ãèàëóðîíèäàçà, ëåöèòèíàçà è ò. ï., îáíàðóæèâàþòñÿ ó âîçáóäèòåëåé áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ î÷åíü ðåäêî. Ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé âñòðå÷àåòñÿ ÄÍÊ-àçà (ó 75 – 85 % èçó÷åííûõ êóëüòóð S. typhi è S. paratyphi B). Óñòàíîâëåíî, ÷òî øòàììû S. typhi, èìåþùèå ïëàçìèäó ñ ì. ì. 6 ÌÄ, îáëàäàþò áîëåå âûñîêîé âèðóëåíòíîñòüþ. Ïîýòîìó âîïðîñ î ôàêòîðàõ ïàòîãåííîñòè ýòèõ ñàëüìîíåëë îñòàåòñÿ åùå ìàëî èçó÷åííûì.

Ýïèäåìèîëîãèÿ. Èñòî÷íèêîì áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôà À ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ÷åëîâåê, áîëüíîé èëè áàêòåðèîíîñèòåëü. Èñòî÷íèêîì ïàðàòèôà Â, êðîìå ÷åëîâåêà, ìîãóò áûòü è æèâîòíûå, â òîì ÷èñëå ïòèöû. Ìåõàíèçì çàðàæåíèÿ – ôåêàëüíîîðàëüíûé. Çàðàæàþùàÿ äîçà S. typhi 105 êëåòîê (âûçûâàåò çàáîëåâàíèå 50 % äîáðîâîëüöåâ), çàðàæàþùèå äîçû ñàëüìîíåëë ïàðàòèôîâ À è  çíà÷èòåëüíî âûøå. Çàðàæåíèå ïðîèñõîäèò ãëàâíûì îáðàçîì â ðåçóëüòàòå ïðÿìîãî èëè íåïðÿìîãî êîíòàêòà, à òàêæå ÷åðåç âîäó èëè ïèùó, îñîáåííî ìîëîêî. Íàèáîëåå êðóïíûå ýïèäåìèè âûçûâàëî èíôèöèðîâàíèå âîçáóäèòåëÿìè âîäîïðîâîäíîé âîäû (âîäíûå ýïèäåìèè).

Îñîáåííîñòè ïàòîãåíåçà è êëèíèêè. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè áðþøíîì òèôå 15 äíåé, íî îí ìîæåò âàðüèðîâàòü îò 7 äî 25 äíåé. Ýòî çàâèñèò îò çàðàæàþùåé äîçû, âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ è èììóííîãî ñòàòóñà áîëüíîãî. Ïàòîãåíåç è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ À è  î÷åíü ñõîäíû.  ðàçâèòèè áîëåçíè ÷åòêî âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñòàäèè:

1) ñòàäèÿ âòîðæåíèÿ. Âîçáóäèòåëü ÷åðåç ðîò ïðîíèêàåò â òîíêèé êèøå÷íèê;

2) ÷åðåç ëèìôàòè÷åñêèå ïóòè ñàëüìîíåëëû ïðîíèêàþò â ëèìôîèäíûå îáðàçîâàíèÿ ïîäñëèçèñòîé îáîëî÷êè òîíêîãî êèøå÷íèêà (ïåéåðîâû áëÿøêè è ñîëèòàðíûå ôîëëèêóëû) è, ðàçìíîæàÿñü â íèõ, âûçûâàþò ëèìôàíãîèò è ëèìôàäåíèò (ñâîåîáðàçíûå áðþøíî-òèôîçíûå ãðàíóëû);

3) áàêòåðèåìèÿ – âûõîä âîçáóäèòåëÿ â áîëüøîì êîëè÷åñòâå â êðîâü. Ñòàäèÿ áàêòåðèåìèè íà÷èíàåòñÿ â êîíöå èíêóáàöèîííîãî ïåðèîäà è ìîæåò (â îòñóòñòâèå ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ) ïðîäîëæàòüñÿ â òå÷åíèå âñåé áîëåçíè;

4) ñòàäèÿ èíòîêñèêàöèè íàñòóïàåò âñëåäñòâèå ðàñïàäà áàêòåðèé ïîä äåéñòâèåì áàêòåðèöèäíûõ ñâîéñòâ êðîâè è âûñâîáîæäåíèÿ ýíäîòîêñèíîâ;

5) ñòàäèÿ ïàðåíõèìàòîçíîé äèôôóçèè. Èç êðîâè ñàëüìîíåëëû ïîãëîùàþòñÿ ìàêðîôàãàìè êîñòíîãî ìîçãà, ñåëåçåíêè, ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, ïå÷åíè è äðóãèõ îðãàíîâ.  áîëüøîì êîëè÷åñòâå âîçáóäèòåëü áðþøíîãî òèôà íàêàïëèâàåòñÿ â æåë÷íûõ õîäàõ ïå÷åíè è â æåë÷íîì ïóçûðå, ãäå îí íàõîäèò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ñâîåãî ðàçìíîæåíèÿ è ãäå áàêòåðèöèäíûå ñâîéñòâà êðîâè îñëàáëåíû âëèÿíèåì æåë÷è;

6) âûäåëèòåëüíî-àëëåðãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ. Ïî ìåðå ôîðìèðîâàíèÿ èììóíèòåòà íà÷èíàåòñÿ ïðîöåññ îñâîáîæäåíèÿ îò âîçáóäèòåëÿ. Ýòîò ïðîöåññ îñóùåñòâëÿþò âñå æåëåçû: ñëþííûå, êèøå÷íèêà, ïîòîâûå, ìîëî÷íûå (âî âðåìÿ êîðìëåíèÿ ðåáåíêà), ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà è îñîáåííî àêòèâíî – ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü. Âûäåëÿþùèåñÿ èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñàëüìîíåëëû îïÿòü ïîñòóïàþò â òîíêèé êèøå÷íèê, îòêóäà ÷àñòü èõ âûäåëÿåòñÿ ñ èñïðàæíåíèÿìè, à ÷àñòü âòîðãàåòñÿ âíîâü â ëèìôàòè÷åñêèå óçëû. Âòîðè÷íîå âíåäðåíèå â óæå ñåíñèáèëèçèðîâàííûå óçëû âûçûâàåò â íèõ ãèïåðåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ, êîòîðàÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå íåêðîçà è îáðàçîâàíèÿ ÿçâ (ñì. öâ. âêë., ðèñ. 100.1). Ýòà ñòàäèÿ îïàñíà âîçìîæíîñòüþ ïðîáîäåíèÿ ñòåíêè êèøå÷íèêà (ÿçâ), âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ è ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà;

7) ñòàäèÿ âûçäîðîâëåíèÿ. Ïðîöåññ çàæèâëåíèÿ ÿçâ ïðîèñõîäèò áåç âîçíèêíîâåíèÿ îáåçîáðàæèâàþùèõ ðóáöîâ íà ìåñòàõ, î÷èñòèâøèõñÿ îò íåêðîòè÷åñêèõ íàëåòîâ.  ñâîþ î÷åðåäü, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå áîëåçíè ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ïåðèîäû:

I – íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ – stadium incrementi (1-ÿ íåäåëÿ): ïîñòåïåííîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 40 – 42 °C, íàðàñòàíèå èíòîêñèêàöèè è äðóãèõ ïðîÿâëåíèé áîëåçíè.

II – ñòàäèÿ ìàêñèìàëüíîãî ðàçâèòèÿ âñåõ ñèìïòîìî⠖ stadium acme (2 – 3-ÿ íåäåëè áîëåçíè): òåìïåðàòóðà äåðæèòñÿ íà âûñîêîì óðîâíå;

III – ñòàäèÿ ñïàäà áîëåçíè – stadium decrementi (4-ÿ íåäåëÿ áîëåçíè): ïîñòåïåííîå ñíèæåíèå òåìïåðàòóðû è îñëàáëåíèå ïðîÿâëåíèÿ äðóãèõ ñèìïòîìîâ;

IV – ñòàäèÿ âûçäîðîâëåíèÿ.

Íà 8 – 9-é äåíü áîëåçíè, à èíîãäà è ïîçäíåå, ó ìíîãèõ áîëüíûõ ïîÿâëÿåòñÿ ðîçåîëåçíàÿ ñûïü íà êîæå æèâîòà, ãðóäè è ñïèíû. Ïîÿâëåíèå ñûïè (ìåëêèõ êðàñíûõ ïÿòåí) ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ìåñòíûõ ïðîäóêòèâíî-âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ àëëåðãè÷åñêîé ïðèðîäû â ïîâåðõíîñòíûõ ñëîÿõ êîæè îêîëî ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ, êîòîðûå â èçîáèëèè ñîäåðæàò âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè. Êëèíè÷åñêîå âûçäîðîâëåíèå íå âñåãäà ñîâïàäàåò ñ áàêòåðèîëîãè÷åñêèì. Ïðèìåðíî 5 % ïåðåáîëåâøèõ ñòàíîâÿòñÿ õðîíè÷åñêèìè íîñèòåëÿìè ñàëüìîíåëë òèôà èëè ïàðàòèôîâ. Ïðè÷èíû, ëåæàùèå â îñíîâå äëèòåëüíîãî (áîëåå 3 ìåñ., à èíîãäà ìíîãèå ãîäû) íîñèòåëüñòâà ñàëüìîíåëë, îñòàþòñÿ íåÿñíûìè. Èçâåñòíîå çíà÷åíèå â ôîðìèðîâàíèè íîñèòåëüñòâà èãðàþò ìåñòíûå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â æåë÷åâûâîäÿùèõ (èíîãäà â ìî÷åâûâîäÿùèõ) ïóòÿõ, êîòîðûå ÷àñòî âîçíèêàþò â ñâÿçè ñ òèôî-ïàðàòèôîçíûìè èíôåêöèÿìè èëè îáîñòðÿþòñÿ â ðåçóëüòàòå ýòèõ èíôåêöèé. Îäíàêî íå ìåíåå âàæíóþ ðîëü â ôîðìèðîâàíèè äëèòåëüíîãî íîñèòåëüñòâà ñàëüìîíåëë áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ À è  èãðàåò L-òðàíñôîðìàöèÿ èõ. L-ôîðìû ñàëüìîíåëë óòðà÷èâàþò Í-, ÷àñòè÷íî Îè Vi-àíòèãåíû, ðàñïîëàãàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, âíóòðèêëåòî÷íî (âíóòðè ìàêðîôàãîâ êîñòíîãî ìîçãà), ïîýòîìó ñòàíîâÿòñÿ íå äîñòóïíûìè íè äëÿ õèìèîïðåïàðàòîâ, íè äëÿ àíòèòåë è ìîãóò äëèòåëüíî ïåðñèñòèðîâàòü â îðãàíèçìå ïåðåáîëåâøåãî ÷åëîâåêà. Âîçâðàùàÿñü â èñõîäíûå ôîðìû è ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàÿ ñâîþ àíòèãåííóþ ñòðóêòóðó, ñàëüìîíåëëû âíîâü ñòàíîâÿòñÿ âèðóëåíòíûìè, âíîâü ïðîíèêàþò â æåë÷íûå õîäû, âûçûâàþò îáîñòðåíèå ïðîöåññà áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà, âûäåëÿþòñÿ ñ èñïðàæíåíèÿìè, à òàêîé íîñèòåëü ñòàíîâèòñÿ èñòî÷íèêîì çàðàæåíèÿ äëÿ îêðóæàþùèõ. Íå èñêëþ÷åíî òàêæå, ÷òî ôîðìèðîâàíèå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà çàâèñèò îò êàêîãî-òî äåôèöèòà èììóííîé ñèñòåìû.

Ïîñòèíôåêöèîííûé èììóíèòåò ïðî÷íûé, ïðîäîëæèòåëüíûé, ïîâòîðíûå çàáîëåâàíèÿ áðþøíûì òèôîì è ïàðàòèôàìè áûâàþò ðåäêî. Èììóíèòåò îáóñëîâëåí ïîÿâëåíèåì àíòèòåë ê Vi-, O– è H-àíòèãåíàì, êëåòîê èììóííîé ïàìÿòè è ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ôàãîöèòîâ. Ïîñòâàêöèíàëüíûé èììóíèòåò, â îòëè÷èå îò ïîñòèíôåêöèîííîãî, íåïðîäîëæèòåëåí (îêîëî 12 ìåñ.).

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. Ñàìûì ðàííèì è îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè áðþøíîãî òèôà è ïàðàòèôîâ ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêèé – ïîëó÷åíèå ãåìîêóëüòóðû èëè ìèåëîêóëüòóðû. Ñ ýòîé öåëüþ èññëåäóþò êðîâü èëè ïóíêòàò êîñòíîãî ìîçãà. Êðîâü ëó÷øå çàñåâàòü íà ñðåäó Ðàïîïîðò (æåë÷íûé áóëüîí ñ äîáàâëåíèåì ãëþêîçû, èíäèêàòîðà è ñòåêëÿííîãî ïîïëàâêà) â ñîîòíîøåíèè 1: 10 (íà 10 ìë ñðåäû 1 ìë êðîâè). Ïîñåâ ñëåäóåò èíêóáèðîâàòü ïðè òåìïåðàòóðå 37 °C íå ìåíåå 8 äíåé, à ñ ó÷åòîì âîçìîæíîãî íàëè÷èÿ L-ôîðì – äî 3 – 4 íåä. Äëÿ èäåíòèôèêàöèè âûäåëåííîé êóëüòóðû ñàëüìîíåëë èñïîëüçóþò (ñ ó÷åòîì èõ áèîõèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ) äèàãíîñòè÷åñêèå àäñîðáèðîâàííûå ñûâîðîòêè, ñîäåðæàùèå àíòèòåëà ê àíòèãåíàì Î2 (S. paratyphi A), Î4 (S. paratyphi B) è Î9 (S. typhi). Åñëè âûäåëåííàÿ êóëüòóðà S. typhi íå àããëþòèíèðóåòñÿ Î9-ñûâîðîòêîé, åå íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ñ Vi-ñûâîðîòêîé.

Äëÿ âûäåëåíèÿ S. typhi ìîæíî èñïîëüçîâàòü ýêññóäàò, ïîëó÷åííûé ïóòåì ñêàðèôèêàöèè ðîçåîë – âûðàñòàþò ðîçåîëîêóëüòóðû.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èñïðàæíåíèé, ìî÷è è æåë÷è ïðîâîäÿò äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîñòèêè, êîíòðîëÿ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî âûçäîðîâëåíèÿ ïðè âûïèñêå ðåêîíâàëåñöåíòîâ è äëÿ äèàãíîñòèêè áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà.  ýòîì ñëó÷àå ìàòåðèàë ïðåäâàðèòåëüíî çàñåâàþò íà ñðåäû îáîãàùåíèÿ (ñðåäû, ñîäåðæàùèå õèìè÷åñêèå âåùåñòâà, íàïðèìåð ñåëåíèò, êîòîðûå óãíåòàþò ðîñò E. coli è äðóãèõ ïðåäñòàâèòåëåé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà, íî íå óãíåòàþò ðîñòà ñàëüìîíåëë), à çàòåì ñî ñðåäû îáîãàùåíèÿ – íà äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ñðåäû (Ýíäî, âèñìóò-ñóëüôèò-àãàð) ñ öåëüþ âûäåëåíèÿ èçîëèðîâàííûõ êîëîíèé è ïîëó÷åíèÿ èç íèõ ÷èñòûõ êóëüòóð, èäåíòèôèöèðóåìûõ ïî óêàçàííîé âûøå ñõåìå. Äëÿ îáíàðóæåíèÿ Ζ è Viàíòèãåíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè è èñïðàæíåíèÿõ áîëüíûõ ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû ÐÑÊ, ÐÏÃÀ ñ àíòèòåëüíûì äèàãíîñòèêóìîì, ðåàêöèè êîàããëþòèíàöèè, àãðåãàò-ãåìàããëþòèíàöèè, ÈÔÌ. Äëÿ óñêîðåííîé èäåíòèôèêàöèè S. typhi ïåðñïåêòèâíî ïðèìåíåíèå â êà÷åñòâå çîíäà ôðàãìåíòà ÄÍÊ, íåñóùåãî ãåí Vi-àíòèãåíà (âðåìÿ èäåíòèôèêàöèè 3 – 4 ÷).

Ñ êîíöà 1-é íåäåëè áîëåçíè â ñûâîðîòêå áîëüíûõ ïîÿâëÿþòñÿ àíòèòåëà, ïîýòîìó äëÿ äèàãíîñòèêè áðþøíîãî òèôà â 1896 ã. Ô. Âèäàëåì áûëà ïðåäëîæåíà ðåàêöèÿ ðàçâåðíóòîé ïðîáèðî÷íîé àããëþòèíàöèè. Äèíàìèêà ñîäåðæàíèÿ àíòèòåë ê S. typhi ñâîåîáðàçíà: ðàíüøå âñåãî ïîÿâëÿþòñÿ àíòèòåëà ê Î-àíòèãåíó, íî òèòð èõ áûñòðî ñíèæàåòñÿ ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ; Í-àíòèòåëà ïîÿâëÿþòñÿ ïîçäíåå, íî çàòî ñîõðàíÿþòñÿ ïîñëå áîëåçíè è ïðèâèâîê ãîäàìè. Ñ ó÷åòîì ýòîãî îáñòîÿòåëüñòâà ðåàêöèþ Âèäàëÿ ñòàâÿò îäíîâðåìåííî ñ ðàçäåëüíûìè Ζ è Í-äèàãíîñòèêóìàìè (à òàêæå ñ ïàðàòèôîçíûìè À– è Â-äèàãíîñòèêóìàìè) äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíûõ îøèáîê, ñâÿçàííûõ ñ ïðèâèâêàìè èëè ðàíåå ïåðåíåñåííûì çàáîëåâàíèåì. Îäíàêî ñïåöèôè÷íîñòü ðåàêöèè Âèäàëÿ íåäîñòàòî÷íî âûñîêà, ïîýòîìó áîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì îêàçàëîñü ïðèìåíåíèå ÐÏÃÀ, â êîòîðîé ýðèòðîöèòàðíûé äèàãíîñòèêóì ñåíñèáèëèçèðîâàí ëèáî Ζ (äëÿ îáíàðóæåíèÿ Î-àíòèòåë), ëèáî Vi-àíòèãåíîì (äëÿ îáíàðóæåíèÿ Vi-àíòèòåë). Íàèáîëåå íàäåæíîé è ñïåöèôè÷åñêîé ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäíÿÿ ðåàêöèÿ (Vi-ãåìàããëþòèíàöèè).

Äèàãíîñòèêà áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà. Åäèíñòâåííûì äîêàçàòåëüñòâîì áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå îò íîñèòåëÿ êóëüòóð S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ äóîäåíàëüíîå ñîäåðæèìîå, èñïðàæíåíèÿ è ìî÷à. Ñëîæíîñòü ïðîáëåìû çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ó íîñèòåëåé âîçáóäèòåëü íå âñåãäà âûäåëÿåòñÿ ñ ýòèìè ñóáñòðàòàìè, áûâàþò ïàóçû, è äîâîëüíî ïðîäîëæèòåëüíûå.  êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíûõ ìåòîäîâ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñóçèòü êðóã îáñëåäóåìûõ ëèö, èñïîëüçóþò ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (îäíîâðåìåííîå îáíàðóæåíèå Î-, Í-, Vi– èëè Î-, Vi-àíòèòåë ãîâîðèò î âîçìîæíîì ïðèñóòñòâèè âîçáóäèòåëÿ â îðãàíèçìå) è àëëåðãè÷åñêóþ êîæíóþ ïðîáó ñ Vi-òèôèíîì. Ïîñëåäíèé ñîäåðæèò Vi-àíòèãåí, êîòîðûé ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ Vi-àíòèòåëàìè äàåò ìåñòíóþ àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ â âèäå ïîêðàñíåíèÿ è ïðèïóõëîñòè â òå÷åíèå 20 – 30 ìèí. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ñ Vi-òèôèíîì ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè â îðãàíèçìå Vi-àíòèòåë è î âîçìîæíîì ïðèñóòñòâèè S. typhi. Äëÿ èäåíòèôèêàöèè L-ôîðì S. typhi ïðåäëîæåíû ñïåöèàëüíûå èììóíîôëóîðåñöèðóþùèå àíòèòåëà (ê àíòèãåíàì L-ôîðì âîçáóäèòåëÿ). Îðèãèíàëüíûé ìåòîä âûÿâëåíèÿ áàêòåðèîíîñèòåëåé áûë ïðåäëîæåí Â. Ìóðîì. Îí çàêëþ÷àåòñÿ â èññëåäîâàíèè òàìïîíîâ, îäíîâðåìåííî çàáðàñûâàåìûõ â êàíàëèçàöèîííûå ëþêè íà âñåì ïðîòÿæåíèè êàíàëèçàöèîííîé ñåòè íàñåëåííîãî ïóíêòà.

Ëå÷åíèå. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ áðþøíûì òèôîì ïðèìåíÿþò ðàçëè÷íûå àíòèáèîòèêè, ê êîòîðûì âîçáóäèòåëè ïðîÿâëÿþò âûñîêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü (ëåâîìèöåòèí, àìïèöèëëèí, òåòðàöèêëèíû è äð.). Àíòèáèîòèêè ñíèæàþò òÿæåñòü òå÷åíèÿ áîëåçíè è ñîêðàùàþò åå ïðîäîëæèòåëüíîñòü. Îäíàêî ïåðåíîñ R-ïëàçìèä ñàëüìîíåëëàì îò E. coli èëè äðóãèõ ýíòåðîáàêòåðèé ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ ñðåäè íèõ îïàñíûõ ýïèäåìè÷åñêèõ êëîíîâ.

Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà. Âìåñòî ñåìè ðàçëè÷íûõ áðþøíî-òèôîçíûõ âàêöèí, ïðèìåíÿâøèõñÿ ðàíåå, ñ 1978 ã. â íàøåé ñòðàíå âûïóñêàåòñÿ òîëüêî îäíà – õèìè÷åñêàÿ ñîðáèðîâàííàÿ áðþøíî-òèôîçíàÿ ìîíîâàêöèíà. Îäíàêî â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî áðþøíîé òèô èç ýïèäåìè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ ïåðåøåë â ðàçðÿä ñïîðàäè÷åñêèõ (à ýòî ñòàëî âîçìîæíûì, ïðåæäå âñåãî, áëàãîäàðÿ óëó÷øåíèþ ñèñòåì âîäîñíàáæåíèÿ è êàíàëèçàöèè è ïîâûøåíèþ ñàíèòàðíîé êóëüòóðû íàñåëåíèÿ), íåîáõîäèìîñòü ìàññîâîé èììóíèçàöèè ïðîòèâ íåãî îòïàëà. Ïîýòîìó ïðèâèâêè ïðîâîäÿò òîëüêî â ñëó÷àå ýïèäåìè÷åñêèõ ïîêàçàíèé.