Постинфекционный иммунитет при гриппе

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся большой контагиозностью, сопровождающееся симптомами общей интоксикации и респираторным синдромом с преимущественным поражением трахеи.

Возбудители гриппа ортомиксовирусы – РНК-содержащие сложноорганизованные вирусы. Семейство включает род Influenzavirus, содержащий вирусы 3 серотипов: А, В и С. Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Внутренние специфические антигены представлены NP- и М-белками, антитела к ним не оказывают существенного защитного действия. Поверхностные антигены – гемагглютинин и нейраминидаза – определяют подтип вируса и индуцируют продукцию специфических защитных антител. Для вирусов серотипа А  характерна постоянная изменчивость поверхностных антигенов (известно 15 подтипов гемагглютинина и 9 подтипов нейроминидазы). Вирусы серотипа В относительно стабильны (5 подтипов). Антигенная структура вирусов серотипа С не подвержена изменениям (отсутствует нейроминидаза). Изменчивость вирусов серотипа А представлена двумя процессами: антигеннымдрейфом (точечные мутации в геноме, не выходящие за пределы штамма) и антигенным шифтом (полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма). Причина антигенного шифта — замена целого сегмента РНК в результате обмена генетическим материалом между вирусами гриппа человека, птиц и животных. Вирусы серотипа А обладают наиболее высокой вирулентностью и имеют наибольшее эпидемиологическое значение.

Основной источник заболевания – больной гриппом с клинически выраженной или стёртой формами течения болезни. Эпидемиологическая значимость определяется количеством вируса в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженностью катарального синдрома.После 7 суток течения заболевания выделить вирусот больного в большинстве случаев не удаётся.Длительное выделение вируса выявляют у больных с тяжёлым и осложнённым течением заболевания. При определённых условиях вирусы серотипов Н1N1,Н2N2 и Н3N2 могут выделяться от больных в течение 3-4 недель, а вирусы гриппа В – до 30 суток. Механизм передачи вируса – аэрогенный. Путь передачи – воздушно-капельный. Вирус попадает в воздух с каплями слюны, слизи и мокроты при кашле, чихании, разговоре и плаче. Возможно заражение через предметы, загрязнённые выделениями больного (игрушки, посуду, полотенца и др.).

Восприимчивость людей к гриппу высокая. Постинфекционный иммунитет типоспецифичен: при гриппе А сохраняется не менее трёх лет, при гриппе В – 3–6 лет.

Антигенный дрейф обусловливает периодичность эпидемий, продолжительность которых до 6-8 недель. Эпидемические подъёмы происходят в осенне-зимний период, что связано с общими факторами, определяющими сезонную неравномерность заболеваемости ОРЗ. Результат антигенного шифта – возникновенние пандемий.

Вирус гриппа избирательно поражает респираторный тракт, вызывая  гибель и отторжение цилиндрического эпителия. Эпителиотропность вируса гриппа клинически выражена в виде трахеита, но поражение может затрагивать крупные бронхи, иногда гортань или глотку. Уже в инкубационном периоде выражена вирусемия, продолжающаяся около 2 суток. Токсины вируса гриппа вместе с продуктами распада эпителиальных клеток оказывают токсическое и токсико-аллергическое действие на различные органы и системы нашего организма. Главное звено патогенеза –  поражение кровеносной системы, в большей степени сосудов микроциркуляторного русла. Вследствие токсического действия вируса гриппа и его компонентов на сосудистую стенку повышается её проницаемость, что обусловливает появление у больных геморрагического синдрома.

Нарушение циркуляции крови играет важную роль в повреждении функций ЦНС и вегетативной нервной системы. Влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения способствует гиперсекреции СМЖ, внутричерепной гипертензии, циркуляторным расстройствам, отёку мозга. Высокая васкуляризация в области гипоталамуса и гипофиза, осуществляющих нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию, обусловливает возникновение комплекса функциональных расстройств нервной системы. В остром периоде заболевания возникает симпатикотония, сопровождающаяся гипертермией, сухостью и бледностью кожных покровов, тахикардией, повышением АД. При снижении токсикоза отмечают признаки возбуждения парасимпатического отдела вегетативной нервной системы: заторможенность, сонливость, снижение температуры тела, брадикардия, падение АД, мышечная слабость, адинамия (астеновегетативный синдром). Значительную роль в патогенезе гриппа и его осложнений играет бактериальная микрофлора, активация которой способствует повреждению эпителия и развитию иммуносупрессии. Аллергические реакции при гриппе возникают на антигены самого вируса, бактериальную микрофлору, а также на продукты распада поражённых клеток.

Заболевание всегда начинается остро. В клинической картине гриппа выделяют два основных синдрома: инфекционно-токсический и катаральный.

Инфекционно-токсический синдром характеризуется ознобом или познабливанием с быстрым подъемом температуры до максимальных показателей – 39-400С, появляется выраженная слабость, резкая головная боль с локализацией в лобной, височной областях, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, слезотечение. Слабость нередко сопровождается головокружением и обморочными состояниями. Температурная реакция при неосложненном гриппе отличается остротой и непродолжительностью, при гриппе А продолжается от 2 до 5 дней, при гриппе В – немного дольше, затем температура литически снижается. У 10-15% больных имеет место вторая волна лихорадки, связанная с осложнениями гриппа, вызванными бактериальной флорой или обострением хронических заболеваний. Интоксикация в первые дни заболевания, как правило, доминирует над катаральными проявлениями. Сильная головная боль в сочетании с многократной рвотой наблюдается при тяжелом течении заболевания и может быть проявлением менингеального синдрома.

Катаральный синдром характеризуется сухостью, першением в горле, заложенностью носа. Наиболее типично для гриппа поражение трахеи с появлением грубого сухого надсадного кашля, боли за грудиной (сухой катар). Во время неудержимого сухого кашля возникают сильные боли в верхних отделах прямых мышц живота и межреберных мышц. Впоследствии кашель становится влажным, часто присоединяется осиплость голоса. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемированная, отёчная. Набухание носовых раковин затрудняет дыхание. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Катаральный синдром продолжается до 7-10 дней, дольше всего сохраняется кашель.

При внешнем осмотре больного в первые дни заболевания отмечается гиперемия и отечность лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер, умеренный конъюнктивит. На слизистой оболочке неба, дужек, задней стенки глотки – гиперемия с цианотичным оттенком, точечные кровоизлияния. Лимфаденопатия, обычно, не характерна.

Тоны сердца приглушены, иногда выслушивается систолический шум на верхушке. У большинства пациентов пульс соответствует температуре тела, у части больных возникает относительная брадикардия или тахикардия. Стойкая тахикардия в разгар заболевания даёт неблагоприятный прогноз, особенно у лиц старших возрастных групп с хроническими заболеваниями сердца, сосудов и органов дыхания. У пациентов с гипертонической болезнью в периоде реконвалесценции возможно развитие гипертонического криза.

Изменения со стороны ЖКТ для гриппа не характерны, отмечается снижение аппетита. Печень и селезенка не увеличиваются.

При неосложнённом гриппе часто возникает лейкопения с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево, а также относительный лимфоцитоз и моноцитоз.

Особое внимание должно быть уделено тяжелому течению гриппа. К крайне тяжелой форме гриппа относят молниеносную (гипертоксическую) форму, которая характеризуется тяжелым нейротоксикозом (инфекционно-токсической энцефалопатией) с развитием отека головного мозга, сердечнососудистой и дыхательной недостаточностями. Не менее частым синдромом при тяжелых и осложненных формах гриппа, является острая циркуляторная недостаточность, которая развивается у больных с инфекционно-токсическим шоком. На поздних стадиях ИТШ возможно развитие необратимых изменений в тканях и системе гомеостаза. Причиной смерти при тяжелой  и молниеносной формах гриппа может быть токсический геморрагический отек легких, который появляется как на ранних, так и на поздних сроках болезни.

Среди осложнений гриппа ведущее положение (80-90%) занимают вирусно-бактериальные пневмонии, второе место – осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы), реже встречаются пиелонефриты, пиелоциститы. Особое значение имеют тяжелые неврологические осложнения: энцефалиты, менингоэнцефалиты, миелиты, невриты.

Больной гриппом должен находиться на постельном режиме, максимально изолированным от окружающих. Обязательной госпитализации подлежат пациенты группы риска и пациенты с тяжелым и осложненным течением гриппа, а также имеющие ряд сопутствующих заболеваний: тяжелая форма сахарного диабета, хронические заболевания легких и сердца, болезни крови и др.

Лечение необходимо начинать в ранние сроки болезни. С целью дезинтоксикации рекомендовано обильное теплое питье (чай, морсы, отвар шиповника, настой липового цвета, минеральные щелочные воды, молоко). Для лечения гриппа используют комплекс средств, направленных на элиминацию вируса, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, ликвидацию воспалительных и болевых проявлений, профилактику осложнений. К этиотропным препаратам относят: блокаторы М2 каналов вируса гриппа А (ремантадин, амантадин, альгирем), ингибиторы нейроминидазы (озельтамивир, занамивир), производное индола (арбидол), производное имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин), интерфероны (гриппферон, виферон и т.д.) и их индукторы (амиксин, лавомакс, циклоферон, анаферон, афлубин и т.д.). Рациональная    противовирусная терапия должна начинаться как можно раньше, однако, при необходимости ее можно применять на любой стадии болезни. В комплексную терапию входят патогенетические и симптоматические средства: жаропонижающие (детям в качестве жаропонижающего средства не назначается аспирин), антигистаминные, противокашлевые и отхаркивающие препараты, при заложенности носа – сосудосуживающие и дезинфицирующие препараты, бактериальные иммуномодуляторы (бронхомунал, ИРС-19, имудон и т.д.). Антибактериальные препараты следует назначать при возникновении осложнений (стеноз, пневмония, отит, синусит и др.), при тяжелых формах гриппа, при наличии хронических очагов инфекции, у детей раннего возраста, когда трудно исключить наличие бактериальных осложнений. В период ранней реконвалесценции рекомендуется витаминотерапия, биологические адаптогены растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойка лимонника), метаболические препараты (цитофлавин).

Большое значение имеет профилактика гриппа. Сегодня для специфической профилактики в России применяют разные типы вакцин: инактивированные и живые гриппозные вакцины, сплит-вакцины(бегривак, ваксигрипп, флюарикс) и субъединичные вакцины (гриппол, агриппал, инфлювак). Выбор вакцин определяется возрастом прививаемых, противопоказаниями, удобством применения и ценой. Иммунитет вырабатывается через 10-14 дней после вакцинации. Он непродолжителен (до 12 мес.) и типоспецифичен, что требует ежегодного проведения прививок. Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидемического сезона, во время эпидемического сезона необходимо применять химиопрепараты и препараты повышающие неспецифический иммунитет.

Среди общегигиенических мероприятий против гриппа эффективными являются: «респираторный этикет» (ношение «маски»), гигиена рук (рекомендуется частое мытьё рук водой с мылом, особенно после кашля или чихания), рутинная влажная уборка и частое проветривание помещений.

В заключении, хочется пожелать всем здоровья, не болеть и помнить, что готовится к эпидемическому периоду необходимо на протяжении всего года, и важным методом профилактики респираторных инфекций является закаливание.

Доцент кафедры инфекционных болезней

ГОУ ДПО КГМА Росздрва                                      Лазаренко Ольга Георгиевна

Ортомиксовирусы, классификация. Свойства. Антигенная структура и причины изменчивости антигенного строения вирусов гриппа.

Парамиксовирусы. Вирус парагриппа. Вирус кори, паротита, респираторно – синцитиальный вирус. Их свойства. Лабораторная диагностика. Иммунитет. Специфическая профилактика.

Грипп — острое респираторное заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, лихорадкой, симптомами общей интоксикации, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем. Грипп отличается склонностью к эпидемическому и пандемическому распространению благодаря высокой контагиозности и изменчивости возбудителя.

В 1933 г. У. Смит, К. Эндрюс и П. Лейдлоу от больных гриппом выделили вирус, названный впоследствии вирусом гриппа типа А. В 1940 г. были открыты вирусы гриппа типа В, а в

1947 г. — типа С. В России первые вирусы гриппа были выделены в 1936 г. А. А. Смородинцевым и отнесены к типу А.

Таксономия, классификация. РНК-содержащие вирусы относятся к семейству Orthomyxoviridae (от греч. orthos — правильный, туха — слизь). Семейство включает два рода: род Influenzavirus объединяет вирусы гриппа типов А и В, род Influenza С представлен вирусом гриппа типа С.

Морфология и химический состав. Вирионы имеют сферическую форму диаметром 80—120 нм (рис. 11.2, а), реже палочковидную и нитевидную; состоят из сердцевины и наружной ли-попротеидной оболочки. Сердцевина содержит однонитчатую линейную фрагментированную минус-нитевую РНК, белковый капсид, окруженный дополнительной мембраной — слоем мат-риксного белка. Нуклеокапсид имеет спиральный тип симметрии. На поверхности суперкапсидной оболочки имеются шипы гли-копротеидной природы, одни из которых являются гемагглюти-нином, другие — нейраминидазой (рис. 11.2, б).

Культивирование. Для культивирования используют куриные эмбрионы, культуры клеток, иногда лабораторных животных.

Антигенная структура. Вирусы гриппа имеют внутренние и поверхностные антигены. Внутренние сердцевидные антигены являются типоспецифическими, на основании чего вирусы гриппа подразделяются на типы А, В и С, поверхностные представлены гемагтлютинином (Н) и нейраминидазой (N). Н — основной специфический антиген, вызывающий образование вирус-нейтрализующих антител и обеспечивающий адсорбцию вируса на клетках, в том числе эритроцитах человека или животных, в результате чего происходит их склеивание (гемагглютинации). N вызывает образование антител, частично нейтрализующих вирусы; являясь ферментом, N участвует в освобождении вирусов из клетки.

Характерной особенностью вирусов гриппа, в основном типа А, является изменчивость антигенов Н и N. Известны три разновидности Н и две разновидности N. В зависимости от их сочетания выделяют три подтипа вируса гриппа А человека: H1N1, H2N2, H3N2, соответственно Al, А2, A3. Внутри подтипов имеется множество антигенных вариантов, отличающихся по структуре Н- и N-антигенов.

Изменчивость поверхностных антигенов связана с фрагментарным строением РНК вируса и может происходить в виде дрейфа и шифта. Дрейф — постоянно осуществляющиеся незначительные изменения Н- и N-антигенов в результате точечных мутаций, приводящие к возникновению новых антигенных вариантов вируса. Шифт (скачок) — редко встречающиеся значительные изменения Н- и N-антигенов в результате рекомбинаций, приводящие к появлению новых подтипов вируса.

По сравнению с вирусами гриппа типа А антигенная структура вирусов гриппа типа В изменяется только по типу дрейфа, а тип С не имеет N-антигена и мало изменчив.

Резистентность. В воздухе вирусы гриппа могут сохранять инфекционные свойства при комнатной температуре в течение нескольких часов; чем выше температура и относительная влажность воздуха, тем быстрее инактивируются вирусы. Возбудители гриппа чувствительны к действию УФ-лучей, многим дезинфицирующим средствам (формалину, этиловому спирту, фенолу, хлорамину), жирорастворителям; в жидкой среде инактивируются при температуре 50—60 °С в течение нескольких минут. Длительное время сохраняются в замороженном состоянии и в глицерине.

Восприимчивость животных. В естественных условиях вирусы гриппа типа А поражают как человека, так и животных; вирусы типов В и С — только человека. Среди лабораторных животных к вирусам гриппа чувствительны африканские хорьки, сирийские хомяки, белые мыши. Заболевание характеризуется поражением легких и нередко заканчивается гибелью животных.

Эпидемиология. Из всех острых респираторных вирусных инфекций грипп является наиболее массовым и тяжелым заболеванием. Пандемии и эпидемии гриппа охватывают до 30—50 % населения земного шара и более, нанося огромный ущерб здоровью людей и экономике стран. Так, пандемия гриппа «испанки», вызванная вирусом A (H1N1) в 1918—1920 гг., охватила около 1,5 млрд человек и унесла более 20 млн жизней. Восприимчивость людей к гриппу высокая. Болеют все возрастное группы населения, преимущественно в зимнее время года.

Возникновение пандемий и крупных эпидемий обычно связано с появлением нового подтипа вируса гриппа А. Ежегодные эпидемические вспышки вызываются новыми антигенными вариантами одного подтипа. В последние годы эпидемии гриппа связаны с вирусом гриппа A (H3N2), хотя среди населения продолжают циркулировать вирусы гриппа A (H1N1) и В.

Источником гриппозной инфекции является больной человек с клинически выраженной или бессимптомной формой. Путь передачи — воздушно-капельный (при разговоре, кашле, чиханье).

Патогенез и клиническая картина. Вирусы гриппа внедряются и репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей, откуда проникают в кровь и разносятся по всему организму. Продукты распада поврежденных клеток и некоторые вирусные белки оказывают токсическое действие на различные органы и системы организма.

Инкубационный период короткий — от нескольких часов до 1—2 сут. Для гриппа характерны острое начало, высокая температура тела, общая интоксикация, выражающаяся в недомогании, головной боли, боли в глазных яблоках, поражение дыхательных путей различной степени тяжести. Лихорадочное состояние при гриппе без осложнений продолжается не более 5—6 дней. Тяжесть и исход болезни нередко связаны с осложнениями, вызванными самим вирусом гриппа (гриппозная пневмония, острый отек легких) или условно-патогенными бактериями. Развитию осложнений способствует угнетающее действие вирусов гриппа на процессы кроветворения и иммунную систему организма.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стойкий типо-, подтипо- и вариантоспецифический иммунитет, который обеспечивается клеточными и гуморальными факторами защиты. Большое значение имеют антитела класса IgA. Пассивный естественный иммунитет сохраняется у детей до 8—11 мес жизни.

Лабораторная диагностика. Материалом для обнаружения вируса или вирусного антигена служат мазки-отпечатки со слизистой оболочки носовой полости, отделяемое носоглотки, при летальных исходах — кусочки легочной ткани или мозга. Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена с помощью РИФ; разработана тест-система для ИФА. Для выделения вирусов используют куриные эмбрионы. Индикацию вирусов гриппа осуществляют при постановке реакции гемагглютинации. Идентифицируют выделенные вирусы поэтапно: типовую принадлежность определяют с помощью РСК, подтип — РТГА. Серодиагностику проводят с помощью РСК, РТГА, РН в культуре клеток, реакции преципитации в геле, ИФА.

Специфическая профилактика и лечение. Для специфической профилактики используют живые и инактивированные вакцины из вирусов гриппа A (H1N1), A (H3N2) и В, культивируемых в куриных эмбрионах. Существует три типа инактивированных вакцин: вирионные (корпускулярные); расщепленные, в которых структурные компоненты вириона разъединены с помощью детергентов; субъединичные, содержащие только гемагглютинин и нейраминидазу. Вакцину из трех вирусов гриппа вводят интра-назально в одной прививочной дозе по специальной схеме. Вакцинация показана определенным контингентам, имеющим высокий риск заражения.

Проходит испытания культуральная инактивированная вакцина. Ведутся разработки по созданию гриппозных вакцин нового поколения: синтетических, генно-инженерных. К сожалению, в отдельные годы отмечается довольно низкая эффективность вакцинации вследствие высокой изменчивости вирусов гриппа.

Для лечения, а также экстренной профилактики гриппа применяют химиотерапевтические противовирусные препараты (ремантадин, виразол, арбидол и др.), препараты интерферона и иммуномодуляторы (дибазол, левамизол и др.). При тяжелом течении гриппа, особенно у детей, показано применение донорского противогриппозного иммуноглобулина, а также препаратов, являющихся ингибиторами клеточных протеаз: гордокса, контрикала, аминокапроновой кислоты.