Преходящие нарушения мозгового кровообращения мрт
МРТ в диагностике нарушений мозгового кровообращения.
Нарушение мозгового кровообращения – это актуальнейшая медико-социальная проблема настоящего времени, представляющая собой группу заболеваний, проявляющихся хроническим или острым нарушением гемодинамики в сосудах головного мозга, ведущих к снижению церебрального кровоснабжения.
В связи с прогрессирующим общим старением населения, т.е. увеличением количества лиц пожилого возраста в популяции, общая численность больных острым или хроническим нарушением мозгового кровообращения увеличивается из года в год.
Одним из наиболее информативных среди современных методов нейровизуализации является метод МРТ диагностики.
Только благодаря современным программам, используемым в МРТ диагностике, стало возможным распознавание признаков нарушения мозгового кровообращения уже в первые 24 часа.
Согласно современной классификации, нарушения мозгового кровообращения подразделяются на:
- Острые нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения.
- Хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторные энцефалопатии гипертонического и атеросклеротического генеза.
1. Острые нарушения мозгового кровообращения
Преходящие нарушения мозгового кровообращения – представляют собой остро возникающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся общемозговой или очаговой симптоматикой длительностью не более 24 часов. Их называют также транзиторными ишемическими атаками (ТИА) по причине того, что в их основе лежит преходящая ишемия в бассейне одного или нескольких сосудов головного мозга.
Первые часы ОНМК. Изменения в области правого островка демонстрирует только программа DW insult.
В отличие от преходящих нарушений мозгового кровообращения для инсультов характерны стойкие нарушения мозговых функций различной степени выраженности.
Инсульты по характеру патологического процесса делят на ишемические и геморрагические.
В списке заболеваний, приводящих к формированию ишемического инсульта, на первом месте находится атеросклероз, зачастую на фоне сахарного диабета. Кроме того частой причиной выступает гипертоническая болезнь, также в сочетании с атеросклерозом.
Между тем существует множество заболеваний, способных осложняться инсультом, из которых следует назвать клапанные пороки сердца с эмболиями, гематологические заболевания (лейкозы, эритремии), васкулиты при коллагенозах.
Этиопатогенетическим фактором, непосредственно приводящим к снижению тока крови по сосудам, является стеноз и окклюзия сосудов головного мозга. В части случаев роль играют сосудистые мальфомации и (достаточно редко) шейный остеохондроз с патологией межпозвонковых дисков – при инсультах в вертебро-базиллярном бассейне.
Триггерным фактором в развитии инсульта нередко выступает психическое и физическое перенапряжение (стресс, переутомление, перегрев, переохлаждение).
Главным патогенетическим условием развития инсульта является дефицит притока крови к определенному участку вещества головного мозга с формированием зоны гипоксии и дальнейшим некрозообразованием. Величина участка ишемического инсульта зависит от степени развития коллатерального кровообращения.
Клинически ишемический инсульт характеризуется преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой, а также тесной связью очаговых симптомов с бассейном кровоснабжения конкретного сосуда головного мозга.
Симптоматика нарастает постепенно, на протяжении нескольких часов, а иногда и дней. Возможна смена нарастания симптомов их ослаблением (мерцание симптомов на начальных этапах инсульта).
Ишемический инсульт наиболее часто развивается в каротидном бассейне. В вертебро-базиллярном — несколько реже.
При поражениях крупных (магистральных) артерий развиваются обширные, территориальные, инсульты соответственно зоне кровоснабжения пораженного сосуда. Вследствие повреждения мелких артерий формируются лакунарные инсульты с мелкими очагами поражения.
Бассейн кровоснабжения левой верхней мозжечковой артерии, острая стадия НМК.
Зона подострого ишемического НМК, в бассейне правой средней мозговой артерии. В режиме Т1 визуализируется симтом «вуалирования»- изоинтенсивность МР-сигнала.
Подострая стадия ишемического НМК. При внутривенном контрастировании определяется накопления КВ в бороздах на уровне зоны ишемии (гиральный тип усиления).
Зона хронического ишемического НМК, в бассейне левой задней мозговой артерии.
Ишемическое ОНМК, ствол мозга (подострый период)
Одно из преимуществ МРТ в оценке последствий инсульта – возможность визуализировать нисходящую Валлеровскую дегенерацию аксонов в стволе мозга и кортико-спинальном тракте на стороне поражения.
Кортикальное ишемическое НМК
Лакунарное ишемическое ОНМК на фоне хронической сосудистой недостаточности.
Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопатии протекают бессимптомно. Это «немые» инфаркты, которые, как правило, локализуются в глубоких отделах мозга и диагностируются только при МРТ. Этот случай показывает возможности выявление очага ограниченного ишемического ОНМК базальных ядер слева на фоне хронической ишемии.
FLAIR DWI
Выраженная сосудистая энцефалопатия с наличием множественных очагов хронической ишемии, лакунарных постишемических кист. Программа ДВИ четко показывает фокус острого ОНМК в базальных ядрах справа на фоне лейкодистрофии.
Ишемической инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Отсутствие феномена пустоты потока на уровне интракраниального отдела левой ВСА (признаки замедления кровотока).
Ишемический инсульт в ВББ слева. Отсутствие феномена пустоты потока на уровне экстракраниального отдела левой позвоночной артерии (признаки замедления кровотока).
Постишемическая лакунарная киста с перифокальным глиозом (средняя треть corona radiata справа)
Развитие геморрагического инсульта чаще всего обусловлено гипертонической болезнью на фоне атеросклероза. В некоторых случаях причиной кровоизлияний может быть патология судов (врожденные ангиомы, аневризмы сосудов), а также другие причины артериальной гипертензии (феохромацитома, заболевания почек, СКВ, аденома гипофиза и др.).
происходит пропитывание плазмой крови стенки сосуда с нарушением ее трофики и последующей деструкцией, формированием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом свободной крови в вещество головного мозга, т.е. развитие инсульта по типу гематомы. Кроме того возможно формирование инсульта по типу геморрагического пропитывания, в основе которого лежит механизм диапедеза.
В случаях кровоизлияний в мозг, обусловленных разрывом сосуда, зачастую происходит прорыв крови в желудочки мозга или субарахноидальное пространство.
Нередко крупный геморрагический инсульт сопровождается выраженным отеком, что приводит к смещению срединных структур головного мозга, различным типам вклинения, деформациям ствола мозга с последующим развитием вторичных мелких кровоизлияний.
Развитие геморрагического инсульта происходит, как правило, днем, во время активной физической деятельности. Характерно появление как общемозговых, так и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, нарушение сознания, тахикардия, учащенное громкое дыхание, развитие гемипареза или гемиплегии – типичные начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания варьирует от сопора до глубокой комы с утратой всех рефлексов, нарушением ритма дыхания, значительным повышение артериального давления, гиперемией кожных покровов, потоотделением, напряженным пульсом. Иногда отмечаются анизокария, расходящееся косоглазие, парез взора, гемиплегия, редко – менингиальные симптомы.
Внутримозговая гематома (граница острой и ранней подострой стадий – 3 суток), осложнившаяся внутрижелудочковым кровоизлиянием.
Внутримозговая гематома, поздний подострый период (14-21 день) с перифокальным отеком вокруг гематомы.
Внутримозговая гематома правой теменной доли. Граница поздней подострой и ранней хронической стадии. В Т2-ВИ виден ободок гемосидерина (стрелка).
Хочется подчеркнуть возможность МРТ в выявлении последствий геморрагического поражения – остается хорошо дифференцируемый по Т2 ободок гемосидерина, недоступный для визуализации при других методах нейровизуализации.
Стрелками показан ободок гемосидерина по периферии постишемической кисты.
2. Хронические нарушения мозгового кровообращения
Хронические нарушения мозгового кровообращения – это прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием неврологических и психологических нарушений.
Основными причинами, вызывающими хроническое расстройство мозгового кровообращения, являются артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью.
Клинически хронические нарушения мозгового кровообращения проявляются расстройствами в эмоциональной сфере, нарушением равновесия, ходьбы, ухудшением памяти и др. когнитивных функций, псевдобульбарными нарушениями, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, приводящие со временем к дезадаптации больных.
Характерным проявлением ДЭП на МР-томограммах является наличие множественных очагов глиоза.
В белом веществе левой лобной и обеих теменных долей, преимущественно субкортикально, выявлены множественные мелкие очаги хронической ишемии (большинство локализованных в бассейне правой средней мозговой артерии).
Проявлением хронической ишемии является также развитие выраженных дистрофических изменений белого вещества паравентрикулярной локализации – лейкоареоз.
Выраженные дистрофические изменения белого вещества паравентрикулярной локализации – лейкоареоз.
Сочетание мультифокальных очаговых изменений с диффузной кортикальной церебральной атрофией.
Нарушение мозгового кровоснабжения по преходящему типу появляется и исчезает в течение суток. Острая форма патологии быстро возникает и без квалифицированной помощи прогрессирует. Отличие между ПНМК и ОНМК вначале развитие не прослеживаются. Посредством диагностики удается спрогнозировать течение, осложнения, определить лечение.
Преходящее нарушение мозгового кровообращения – что это такое
С помощью офтальмологического, неврологического, кардиологического обследования определяются особенности нарушения церебрального кровоснабжения. Термин «преходящее» указывает на временную патологию, которая проходит самостоятельно за 24 часа.
КТ при нарушении мозгового кровоснабжения
Возможность восстановления определяется разрывов небольших сосудов. Кровотечение останавливается, а отсутствие крупного очага повреждения мозговой паренхимы позволяет клеткам регенерировать. Если правильно провести лечение, предотвращаются рецидивы, нормализуется метаболизм питательных веществ, исключаются рецидивы. Устранить патологию не всегда удается консервативными препаратами. Иногда проводят ангиохирургические вмешательства для устранения причины повреждения артерий.
Причины возникновения ПНМК
Анализ историй болезни пациентов помогает установить распространенные причины нозологии:
- Атеросклероз сосудов головного мозга;
- Гипертоническая болезнь;
- Коллагенозы;
- Вторичная симптоматическая гипертензия на фоне заболеваний почек, сердца;
- Инфаркт миокарда;
- Болезнь Кавасаки;
- Пороки клапанов;
- Гранулематоз Вегенера;
- Узелковый периартериит;
- Диффузные болезни соединительной ткани;
- Воспалительные изменения сосудистой стенки;
- Синдром позвоночной артерии (нарушения вертебробазилярного бассейна);
- Остеохондроз шейного отдела.
По течению выделяют следующие нозологические формы:
- Транзиторная ишемическая атака – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) сопровождающееся выраженной неврологической клиникой, зависящей от локализации нарушенного кровоснабжения (затылочная область, мозжечок, вертебробазилярный бассейн);
- Церебральный гипертензивный криз – осложнение гипертонической болезни, при котором высокие цифры артериального давления обуславливают разрыв внутримозговых артерий с последующей симптоматикой обморочных состояний, пароксизмов, церебральной дисфункции.
Патогенетические механизмы транзиторной ишемии связаны с локальным недостатком кислорода в определенном очаге головного мозга. У пожилых людей прослеживаются комплексные нарушения – окклюзия сосуда, неврологические спазмы, сердечная недостаточность, компрессия позвоночных артерий. Сочетание нозологических форм обуславливает сложности с терапией.
ОНМК при остром гипертензивном кризе
Острое нарушение внутримозгового кровообращения провоцирует ряд опасных состояний, требующих экстренного лечения. Характер повреждения определяется присутствием патологии:
- Ишемический инсульт на фоне эмболии мозговой артерии, сужения просвета сосудов опухолью, патологическими образованиями. Патология сопровождается возникновением очагов повышенной воздушности (гиперперфузии) в одном участки, ишемическими поражениями других областей. Этиологическим фактором большинства инсультов у 55% пациентов является атеросклероз дуги аорты, артериальный тромбоз, артерио-артериальная эмболия;
- Субарахнодиальное кровоизлияние – примерно у 70-75% людей провоцируется аневризмой (расслоением стенки артерии) с проникновением крови в субарахноидальное пространство;
- Внутримозговое кровотечение возникает из-за разрыва сосудистой стенки при гипертонической болезни, аневризмы, геморрагического пропитывания из-за увеличения проницаемости стенки.
Описанные патологии провоцируют чаще ОНМК, но преходящее нарушение кровообращения возникают в перерывах между очередными обострениями. Особенности течения у каждого человека индивидуальны, определяется присутствующими нозологическими формами.
Классификация по МКБ 10 нарушений кровоснабжения мозга
Удобнее разделять ОНМК на отдельные виды по клинической симптоматике:
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА);
- Нарушение мозговой циркуляции преходящее;
- Ишемический или геморрагический инсульт;
- Кровоизлияние – внутримозговое, нетравматическое, экстрадуральное, субдуральное;
- Инсульт, инфаркт неуточненного генеза.
Градация имеет важное практическое значение для врача. К категориям нужно дополнительно добавить – геморрагический инсульт, гипертоническую энцефалопатию, тромбоз внутричерепной венозной системы (негнойный).
Международная классификация по МКБ 10 выделяет еще больше нозологических форм:
- Цереброваскулярные синдромы – «G46»;
- Ишемические преходящие транзиторные приступы – код «G45»;
- Другие сосудистые синдромы – «G46.8»;
- Неуточненный инсульт – «164»;
- Инфаркт мозга – «163»;
- Внутричерепное кровоизлияние другое – «162»;
- Внутримозговое кровоизлияние – «161»;
- Субарахноидальное кровотечение – «160».
Определить оптимальный код по МКБ 10 требуется также при ишемии:
- Нервные болезни – «G00-99»;
- Пароксизмальные эпизодические расстройства – «G40-47»;
- Церебральные ишемические синдромы – «G45»;
- Неуточненная транзиторная атака – «G45.9».
Для описания клиники следует определить виды ПНМК:
- Венозного типа;
- Гипотензивная;
- Гипертензивная;
- Непосредственно транзиторная ишемия.
В зависимости от вида нозологии возникает клиническая картина.
Особенности мозговых нарушений при синдроме вертебро-базиллярного бассейна
Кровоснабжение нижней части мозга осуществляется за счет базиллярной артерии, кровь в которую приносится по системе позвоночных артерий. Сосуды отходят от подключичного ствола, через отверстия в поперечных отростках проникают в полость черепа. Полная блокада проходимости на любом участке приводит к нарушению кровоснабжения четвертой части головного мозга.
Синдром вертебро-базиллярной недостаточности (по МКБ 10 код «H81-82») провоцирует ишемический инсульт с высоким риском летального исхода, тяжелыми последствиями со стороны цереброваскулярной области.
Основные причины синдрома:
- Тромбоз кардиальной артерии с аритмией, последующей миграцией кровяных сгустков в головной мозг;
- Компрессия подключичной артерии с эмболией вертебро-базиллярного бассейна;
- Тромбофлебит нижних конечностей;
- Разрушение атеросклеротической бляшки;
- Падение или повышение артериального давления (гипотонический, гипертонический криз);
- Сдавление сонной артерии;
- Затруднение проходимости по позвоночной и сонной артерии.
Степень выраженности синдрома определяется количеством этиологических факторов, степень выраженность нарушения кровообращения.
Особенности нарушения мозговой микроциркуляции у детей
Встречаемость инсульта у детей – 3-5 человек на 100 тысяч населения ежегодно. Опасность нозологии представлена высоким показателем инвалидности и смертности у детей, малой информированностью родителей о ранних симптомах заболевания.
Сложность диагностики заключается в выявлении признаков болезни у малых детей, которые не могут полноценно рассказать о состоянии здоровья.
Предотвратить острое и преходящее нарушение кровообращение позволяет раннее обследование детей, матери которых имели перинатальную патологию. Консультация невролога по поводу резидуальных состояний требуется около 40% детей с факторами риска:
- Болезни сердца;
- Отставание нервно-психического развития;
- MELAS-синдром;
- Сахарный диабет;
- Васкулиты, васкулопатии;
- Коагулопатии;
- Структурные аномалии сосудов мозга.
Анализ историй болезни малых детей показывает, что у большинства не указаны имеющиеся факторы риска, требующие постнатальной диагностики.
Декретированные группы детей с риском ОНМК должны выделяться заранее для последующей профилактики.
Симптомы разных видов ПНМК у ребенка
Гипертензивный вид расстройства мозгового кровообращения формируется у людей с резким повышением артериального давления. Клинические симптомы:
- Головные боли;
- Нарушение координации;
- Речевая дисфункция;
- Тошнота;
- Внутриушной шум;
- Потеря чувствительности конечностей;
- Двигательное возбуждение;
- Вегетативные расстройства (гипертермия, избыток потоотделения, увеличение венозного давления).
Комплекс описанных нарушений сопровождается судорогами, отеками черепных нервов, болевыми ощущениями, рвотным рефлексом, параличом конечностей.
Клиника транзиторного ишемического синдрома
Преходящее течение ишемических транзиторных атак характеризуется повтором несколько раз в год. По локализации изменений специалисты определяют область повреждения:
- Гемипарез на стороне противоположной обтурации сосуда, падение зрения со стороны блока сонной артерии;
- Чувствительные и двигательные расстройства ног при повреждении передней мозговой артерии;
- Потеря мышечного тонуса, снижение тактильной чувствительности нижней части лица – ишемия по системе средней мозговой артерии;
- Потеря памяти, частая рвота без связи с едой, головокружение, вегетативные расстройства – ишемия вертебробазилярного бассейна;
- Зрительные расстройства специфичны для блока проходимости по задней мозговой артерии.
Клиническая симптоматика патологии определяется преимущественным типом расстройствам микроциркуляции.
ПНМК венозного генеза
Застойные изменения внутри черепа развиваются при тромбофлебите вен черепа, сердечных пороках, увеличении внутригрудного давления, сердечной недостаточности. Венозный криз характеризуется синюшностью лица, дезориентацией в пространстве, появлением отеков век, общей слабостью.
Выраженная клиника ПНМК прослеживается в течение суток. Отслеживание интервала позволяет провести дифференциальную диагностику между острым ишемическим инсультом и преходящими нарушениями. По стандартному правилу, если расстройства мозгового кровообращения сохраняются более 24 часов, следует подозревать инсульт.
Субарахноидальное кровоизлияние
Венозные изменения мозга у детей провоцирует гипоплазия, извитость, аномалии клапанов вен. Важный компонент патологии у пожилых людей – артериальная эмболия. В мозговые артерии попадают частицы атеросклеротической бляшки, фрагменты тромба, сгустки крови из поврежденных клапанов сердца, аневризматических расширений. Эмболы из первичного очага (тромбофлебит нижних конечностей, кровяные сгустки на сердечных клапанах) способны распространяться по всему организму.
Спазматические сужения сосудов возникают из-за нестабильности шейного отдела при смещении позвонков, дегенеративно-дистрофических заболеваниях (остеохондроз, спондилез, переломы тел шеи).
Гипотоническая форма преходящего расстройства кровоснабжения мозга
Гипотонический тип ПНМК возникает при следующих патологиях:
- Сердечные аритмии;
- Инфаркт миокарда;
- Окклюзия подключичной артерии;
- Синдром обкрадывания вертебробазилярного бассейна путем включения коллатерального кровоснабжения.
Церебральное кровообращение при преходящем нарушении восстанавливается на первые сутки из-за включения дополнительных шунтов.
Острое и внезапное нарушение кровоснабжения сопровождается общемозговыми симптомами:
- Тошнота;
- Слабость;
- Вегето-сосудистая дистония;
- Избыточная потливость;
- Непродолжительные расстройства сознания;
- Неврологические расстройства.
Преходящее нарушение внутримозгового кровоснабжения сопровождается парестезиями, гипестезиями отдельных областей кожных покровов лица, конечностей. Патология сопровождается центральными парезами, параличами, мышечными судорогами. Снижение мышечной силы, анизорефлексия характеризуется рефлексами Бабинского.
Другие признаки ПНМК:
- Дизартрия;
- Афазия;
- Джексоновская эпилепсия;
- Вестибулярная атаксия (нарушение координации движений);
- Фотопсии, метаморфопсия;
- Неустойчивость в позе Ромберга;
- Затылочные боли;
- Гемианопсия;
- Корсаковский синдром (потеря ориентации во времени и пространства);
- Стеноз головных сосудов.
Нарушение внутримозговой микроциркуляции нужно определять вначале развития. Методы лучевой нейровизуализации помогают выявить участки кровоизлияния, гематомы, геморрагическое пропитывание паренхимы мозга.
Диагностика ОНМК и ПНМК
Перечень обязательных процедур, выполняемых в течение часа после поступления человека:
- Изучение анамнеза;
- Неврологический осмотр;
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография;
- Электрокардиография;
- Подсчет формулы крови;
- Анализ протромбинового индекса (международного нормированного отношения);
- Активированное частичное тромбопластиновое время;
- Исследование спинномозговой жидкости после люмбальной пункции.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография дисциркуляций мозга
Высоко достоверная диагностика ишемических и геморрагических инсультов, объемных образований, мелкоточечных геморрагий осуществляется с помощью МРТ и КТ в следующих целях:
- Дифференциальная диагностика геморрагических и ишемических нарушений;
- Определение объемных образований, гематом;
- Уточнение очагов кровоизлияний;
- Интра- и экстракраниальные образования;
- Субарахноидальные кровотечения;
- Специфические артериопатии;
- Микотические аневризмы;
- Тромбоз венозных синусов;
- Выявление сегментов ретракции тромбов.
Компьютерная томография – метод неотложной диагностики, выполняющийся сразу после возникновения патологии кровоснабжения. Обследование показывает острое истечение крови, локальное или обширное скопление (гематома).
Структурные изменения паренхимы точно верифицирует МРТ головного мозга. Перифокальный отек вокруг патологического очага способствует вклинению мозга в большое затылочное отверстие. Процедура показывает повреждения мозжечка, желудочков, мозговых оболочек.
Вначале инсульта делают эхоэнцефалоскопию для определения смещения анатомических структур, но информативность исследования довольно низка.
Определить изменение строения сосудов позволяет МР или КТ-ангиография – обследование с введением контрастного вещества внутрь вены. После попадания в мозговой кровоток на томограммах четко прослеживается артериальная и венозная сеть.