Приказ о порядке направления на мрт
Приказ Минздрава МО от 12.03.2014 N 280
«О порядке направления для обследования на компьютерную и магнитно-резонансную томографию больных при амбулаторном лечении»
(вместе с «Перечнем показаний для отбора больных на магнитно-резонансную и компьютерную томографию», «Перечнем медицинских организаций Московской областной системы ОМС в 2014 году и осуществляющих проведение КТ (МРТ)»)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 12 марта 2014 г. N 280
О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА КОМПЬЮТЕРНУЮ
И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ БОЛЬНЫХ
ПРИ АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ
Во исполнение Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях эффективного использования имеющихся ресурсов компьютерных томографов в медицинских организациях, реализующих Московскую областную программу обязательного медицинского страхования в 2014 году, а также организации порядка отбора и направления пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, на компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок отбора и направления пациентов на КТ (МРТ) (приложение N 1).
1.2. Форму бланка направления на КТ (МРТ) (приложение N 2).
1.3. Перечень показаний и противопоказаний при направлении больных на КТ (МРТ) (приложение N 3).
1.4. Форму временной оперативной отчетности (приложение N 4 — не приводится).
1.5. Перечень медицинских организаций, осуществляющих проведение КТ (МРТ), работающих в системе ОМС (приложение N 5).
2. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских организаций муниципальных образований:
2.1. Обеспечить направление амбулаторных пациентов, нуждающихся в проведении КТ (МРТ), в соответствии с приложением N 1 к настоящему приказу.
2.2. Назначить приказами по медицинской организации должностных лиц, ответственных за обоснованность направления пациентов на КТ (МРТ).
2.3. Ознакомить медицинский персонал медицинских организаций с показаниями, порядком направления амбулаторных пациентов на КТ (МРТ) и Перечнем медицинских организаций, осуществляющих проведение данных диагностических исследований.
3. Руководителям медицинских организаций, осуществляющих проведение КТ (МРТ):
3.1. Обеспечить проведение КТ (МРТ) до утверждения плановых объемов в соответствии с настоящим приказом.
3.2. Предоставлять ежемесячный отчет по форме временной оперативной отчетности до 10 числа месяца, следующего за отчетным, в МИАЦ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Лобанова В.Н.).
3.3. С 01.04.2014 осуществлять проведение КТ (МРТ) в соответствии с утвержденными плановыми объемами.
4. Руководителю Медицинского Информационно-аналитического центра ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (В.Н. Лобановой) обеспечить контроль за сбором отчетов по проведению КТ (МРТ).
5. Рекомендовать Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (Антонова Г.А.):
5.1. Организовать оплату услуг по проведению КТ (МРТ) в соответствии с утвержденными тарифами (приложения N 2а и N 2б к Генеральному тарифному соглашению по реализации Московской областной программы ОМС от 25.12.2013) за счет средств ОМС.
5.2. До 01.04.2014 определить плановые объемы на проведение диагностических исследований (КТ, МРТ) на 2014 г. по медицинским организациям, работающим в системе ОМС.
5.3. Обеспечить проведение экспертизы качества и объемов медицинской помощи в части обоснованности назначения КТ (МРТ) и доступности проведения данного вида исследований.
6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Герцева К.Б. и заместителя министра здравоохранения Московской области Тамазян Г.В.
Министр здравоохранения
Московской области
Н.В. Суслонова
Приложение N 1
к приказу МЗ МО
от 12 марта 2014 г. N 280
ПОРЯДОК
ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ НА КТ (МРТ)
1. На диагностические исследования КТ (МРТ) направляются лица, застрахованные по ОМС, нуждающиеся по медицинским показаниям в проведении КТ (МРТ) при оказании им первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
2. Отбор и направление пациентов осуществляется Врачебной комиссией (ВК) медицинской организации на основании следующих документов:
— заключение лечащего врача;
— добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство.
3. Направление ВК медицинской организации должно быть заверено печатью медицинской организации, выдавшей заключение ВК, и содержать обоснование необходимости проведения исследований (при их наличии) и результаты предварительных исследований.
К направлению прикладывается выписка из амбулаторной карты больного.
4. На момент проведения исследования пациент должен иметь при себе следующие документы:
— паспорт;
— полис обязательного медицинского страхования.
5. После проведения исследования пациенту выдается на руки заключение о результатах КТ (МРТ) на бумажном (или электронном) носителе.
6. Основаниями для отказа в проведении КТ (МРТ) являются:
— непредставление в полном объеме информации, предусмотренной направлением;
— наличие абсолютных (относительных) противопоказаний для проведения КТ (МРТ).
В случае отказа в проведении исследования делается отметка в направлении с обоснованием причины отказа, заверяется подписью врача, личной печатью врача и печатью медицинской организации, проводящей КТ (МРТ).
Приложение N 2
к приказу МЗ МО
от 12 марта 2014 г. N 280
Направление
на магнитно-резонансную томографию/компьютерную томографию*
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Предварительный диагноз ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
Дата направления на исследование __________________________________________
Медицинская организация, __________________________________________________
выдавшая направление ______________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Область исследования (подчеркнуть):
— голова;
— шея;
— грудная полость;
— брюшная полость и забрюшинное пространство;
— таз;
— кости и суставы;
— сердце;
— сосуды.
Данные инструментальных методов исследования** ____________________________
___________________________________________________________________________
Подписи ___________________________________________________________________
(лечащий врач, председатель ВК и члены ВК), главный внештатный
специалист по профилю (в сложных случаях)
Печать медицинской организации
Краткие данные осмотра специалиста*** _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель исследования: первичное обследование/контрольное обследование/
Область исследования (нужное подчеркнуть):
— голова;
— шея;
— грудная полость;
— брюшная полость и забрюшинное пространство;
— таз;
— кости и суставы;
— сердце;
— сосуды.
Применение контраста: да/нет
Результат МРТ-исследования на бумажном носителе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные отчета по выполнению дорогостоящего исследования по форме
Подпись врача _____________________________________________________________
ПЕРЕЧЕНЬ
ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ОТБОРА БОЛЬНЫХ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ
И КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Показания
Головной мозг
1. Оценка состояния головного мозга после черепно-мозговой травмы.
2. Оценка состояния головного мозга после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, геморрагический инсульт — не ранее 3 дней от начала заболевания), аневризмы, сосудистые мальформации.
3. Оценка результатов оперативного лечения заболеваний головного мозга.
Лицевой череп, шея
4. Оценка состояния интракраниальных (внутричерепных) сосудов, а также магистральных сосудов шеи.
Позвоночник и спинной мозг
5. Подозрение на метастатическое поражение позвонков и гематобластозы, первичные опухоли скелета.
6. Дегенеративно-дистрофические поражения позвонков, межпозвонковых дисков, связок (остеохондроз, грыжи дисков и т.д.).
7. Подозрение на очаговое поражение, опухоли спинного мозга или его оболочек.
8. Сирингомиелия.
9. Аномалии развития (многочисленные дизрафии, за исключением костных, аномалии Арнольда — Киари).
10. Травмы (в раннем периоде — определение компрессии спинного мозга и кровоизлияний в спинной мозг, в позднем периоде — определение миеломаляции и кистозной атрофии).
11. Подозрение на патологию спинного мозга вертеброгенного происхождения (воздействие грыжи дисков, травмы и т.п.).
12. Оценка результатов оперативных вмешательств на спинном мозге и позвоночнике.
Сердечно-сосудистая система
13. Подозрение на кардиомиопатию и поражение клапанов сердца.
14. Врожденные аномалии (дефекты перегородок, аномальное расположение сосудов).
15. Подозрение на пери- и интракардиальные опухоли.
16. Ишемическая болезнь сердца (оценка сердечного выброса и толщины миокарда).
17. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
Грудная клетка
18. Подозрение на опухоли средостения.
19. Подозрение на эмболию легочной артерии.
Органы брюшной полости
20. Дифференциальная диагностика метастазов и гемангиом печени.
21. Планирование операции резекции доли печени.
22. Подозрение на лимфому селезенки.
Патология брюшной аорты и нижней полой вены
(аневризмы, тромбы)
23. Желтуха неясного генеза.
24. Подозрение на опухоль, абсцесс, гематому забрюшинного пространства.
25. Аномалии развития внутренних органов.
26. Выявление свободной или отграниченной жидкости в брюшной полости (асцит, гемоперитонеум, кисты печени, поджелудочной железы, почек, гидронефроз) и уточнение состава жидкости (транссудат, экссудат, кровь).
27. Исследование паренхиматозных органов брюшной полости с контрастным усилением при непереносимости рентгеноконтрастных (йодистых) препаратов.
Таз
28. Высокоточная диагностика гинекологических заболеваний.
29. Заболевания мочевого пузыря.
30. Подозрение на объемные поражения малого таза у мужчин (предстательная железа, лимфоузлы).
Опорно-двигательный аппарат
31. Травмы и заболевания суставов (повреждение менисков, связок, хрящей). Асептические некрозы. Кровоизлияния в мягкие ткани, кисты.
32. Заболевания мягких тканей конечностей.
33. Подозрение на остеомиелит.
Абсолютные противопоказания к МРТ
34. Кардиостимуляторы (изменения магнитного поля могут имитировать сердечный ритм).
35. Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха.
36. Большие металлические имплантаты, ферромагнитные осколки.
37. Кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга (клипсы под влиянием поля могут соскользнуть, т.е. откроется внутримозговое кровотечение).
Относительные противопоказания к МРТ
38. Инсулиновые насосы, нервные стимуляторы.
39. Неферромагнитные имплантаты внутреннего уха.
40. Протезы клапанов сердца (в высоких полях, при подозрении на дисфункцию).
41. Кровоостанавливающие клипсы (кроме сосудов мозга).
42. Декомпенсированная сердечная недостаточность.
43. Беременность (на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля).
44. Клаустрофобия (панические приступы во время нахождения в тоннеле аппарата могут не позволить провести исследование).
45. Масса тела исследуемого более 120-200 кг (ограничения определяются фирмой — производителем аппарата).
46. Женщины в репродуктивном возрасте.
47. Менструальный период.
48. Не ранее 7 дней после проведения контрастной клизмы с бариевой взвесью.
49. Лучевая терапия и обширные проктологические операции не ранее чем через 2 месяца (наличие протокола операции).
50. Наличие металлических предметов (осколки, пуля, послеоперационные металлоконструкции).
51. Психические заболевания.
Относительные противопоказания к КТ
52. Беременность (на данный момент собрано недостаточное количество доказательств отсутствия тератогенного эффекта магнитного поля).
53. Масса тела исследуемого более 120-200 кг (ограничения определяются фирмой — производителем аппарата).
Примечание: наличие металлических зубов, танталовых скобок на грудине противопоказанием к исследованию не является, хотя может снижать качество изображения. Вопрос о проведении исследования в случае наличия искусственного клапана сердца, кава-фильтров и т.д. решается после консультации со специалистами кабинета.
Обычно подготовка к проведению КТ (МРТ) не требуется.
Для ряда органов и анатомических областей МРТ производится после выполнения КТ (для уточнения ее результатов).
О порядке направления медицинскими организациями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию
(с изменениями на 30 декабря 2014 года)
————————————————————————
Документ с изменениями, внесенными:
приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 30.12.2014 № 3193
————————————————————————
В целях создания оптимальной схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций для проведения компьютерной томографии (далее — КТ-исследования) и магнитно-резонансной томографии (далее — МРТ-исследования) взрослому и детскому населению приказываю:
1. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций к основным медицинским организациям и дублирующим (на случай выхода из строя КТ-установок в медицинских организациях) для проведения КТ-исследования взрослому (приложение 1) и детскому (приложение 2) населению.
2. Утвердить схемы прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций к основным медицинским организациям и дублирующим (на время выхода из строя МРТ-установок в медицинских организациях) для проведения МРТ-исследования взрослому (приложение 3) и детскому (приложение 4) населению.
3. Утвердить форму направления на КТ(МРТ)-исследование (приложение 5).
4. Главным врачам медицинских организаций Нижегородской области и города Нижнего Новгорода:
4.1. обеспечить направление пациентов на КТ- и МРТ-исследования в соответствии с утвержденными схемами прикрепления районов Нижегородской области и города Нижнего Новгорода, медицинских организаций;
4.2. при отсутствии в основных и дублирующих медицинских организациях возможности исследования КТ-МРТ определенной зоны решать вопрос о направлении пациентов в медицинские организации, где данные обследования проводятся, в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;
4.3. в сложных диагностических случаях, а также при объективных трудностях при проведении исследований детскому населению обращаться за консультативной помощью:
— к заведующей кабинетом КТ ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» Рождественской Наталье Борисовне тел. 467-12-88, с 8.00 до 15.00;
— к заместителю главного врача по консультативно-диагностической помощи ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница» Моровову Сергею Викторовичу тел. 417-74-12;
4.4. направление на МРТ-исследование осуществлять строго по медицинским показаниям (приложение 6);
4.5. направление в ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» осуществлять посредством электронной записи пациента на официальном сайте www.dcnn.ru с использованием уникального логина и пароля направляющей медицинской организации.
5. Главному врачу ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр» Ю.И. Тарасову обеспечить взаимодействие с направляющими медицинскими организациями (в соответствии с приложениями 1, 3) по вопросам электронной записи на КТ- и МРТ-исследования.
6. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, где организовано проведение КТ- и МРТ-исследований, обеспечить:
6.1. прием граждан на КТ- и МРТ-исследования при наличии направления, утвержденного данным приказом;
6.2. вопрос о проведении исследований, поименованных в п. 4.2, пациентам из других зон прикрепления решать в индивидуальном порядке, по согласованию с главным врачом медицинской организации;
6.3. регистрацию проведенных исследований в Журнале записи рентгенологических исследований (ф. 050-у), утвержденном приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»;
6.4. незамедлительное информирование министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, дублирующей медицинской организации и главных врачей прикрепленных медицинских организаций о выходе из строя КТ- или МРТ-установок и, соответственно, о вводе оборудования в эксплуатацию, о возможности выполнения специалистами КТ (МРТ) исследований дополнительных локализаций.
7. Главному врачу ГБУЗ НО «Станция скорой медицинской помощи города Нижнего Новгорода» (В.Ф. Клименко) обеспечить транспортировку пациентов из ПСО (РСЦ) в дублирующие медицинские организации г. Нижнего Новгорода и обратно до указания об отмене, без ожидания проведения пациенту КТ-исследования.
8. Настоящий приказ вступает в силу с 01.01.2014.
9. Считать утратившим силу приказ министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.02.2013 N 328 «О порядке направления медицинскими организациями граждан на компьютерную и магнитно-резонансную томографию» (в редакции приказа от 25.03.2013 N 693, от 08.04.2013 N 817, от 16.05.2013 N 1097).
10. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Нижегородской области Т.В. Егорову и начальника отдела детства и родовспоможения министерства здравоохранения Нижегородской области Т.А. Боровкову.
Министр А.В.Карцевский
Приложение 1 (утратило силу)
Приложение 1
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)
Приложение 2 (утратило силу)
Приложение 2
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)
Приложение 3 (утратило силу)
Приложение 3
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)
Приложение 4 (утратило силу)
Приложение 4
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
(Схема утратила силу приказом министерства здравоохранения области от 30.12.2014 № 3193 -см. предыдущую редакцию)
Приложение 5. Форма направления на КТ(МРТ)-исследование
Приложение 5
Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
Формат A4
Формат A4
Приложение 6. Рекомендации по определению показаний и противопоказаний к применению магнитно-резонансной томографии
Приложение 6
Утверждено
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2013 № 3269
При исследовании органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства и малого таза МРТ является в большинстве случаев уточняющим методом, так как больные направляются на МРТ после полноценного комплекса обследования для уточнения характера, распространенности и в ряде случаев морфологической верификации. Противопоказаниями для проведения МРТ являются:
— наличие кардиостимуляторов;
— наличие больших и малых металлических имплантатов;
— клаустрофобия;
— первая половина беременности.
Показания к проведению МРТ-исследований органов и систем.
I. Исследование головного мозга
Основными показаниями для исследований головного мозга являются следующие:
1. Подозрение на опухоль, в первую очередь хиазмально-селлярной области и ствола мозга.
2. Пороки развития (аномалии краниовертебрального перехода, сосудистые мальформации).
3. Демиелинизирующие заболевания.
4. Воспалительные заболевания (энцефалит, арахноидит).
5. Сирингобульбия.
Острую сосудистую патологию (острые ишемические и геморрагические инсульты), острые травматические повреждения головного мозга предпочтительнее исследовать при помощи компьютерной томографии.
II. Исследование позвоночника и спинного мозга
МРТ позвоночника и спинного мозга рекомендуется проводить в следующих случаях:
1. Миелопатия, радикулопатия.
2. Подозрение на грыжу межпозвоночного диска.
3. Для определения степени распространенности процесса при первичной и вторичной опухоли позвоночника.
4. При клинической картине первичной опухоли спинного мозга.
5. При подозрении на метастатическое поражение спинного мозга.
6. При подозрении на демиелинизирующие заболевания.
7. При сирингомиелии.
8. Для оценки состояния спинного мозга при травматическом его повреждении, а также для исключения подсвязочной гематомы.
9. При подозрении на спондилит.
10. При аномалиях и пороках развития спинного мозга (различные формы спинального дизрафизма).
Степень кортикальной деструкции, а также травматические изменения позвонков лучше оценивать при помощи классического рентгенологического или компьютерной томографии, так как выявленные изменения МРТ-сигнала при костной патологии неспецифичны и интерпретация их затруднена.
III. Исследование мягких тканей шеи
Показаниями к МРТ являются:
— опухоли мягких тканей шеи;
— сосудистые аномалии;
— патологические изменения щитовидной железы;
— опухоли гортани;
— подозрения на сосудистый характер образований.
IV. Исследование органов грудной клетки
Показаниями к МРТ грудной клетки являются:
— наличие объемных образований средостения;
— подозрение на сосудистый характер образований;
— патология крупных сосудов;
— лимфоаденопатия;
— органические поражения сердца.
V. Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
При исследовании брюшной полости и забрюшинного пространства предварительной подготовки не требуется. Показаниями к исследованию являются:
— наличие опухолей или подозрение на опухоль паренхиматозных органов;
— внеорганные новообразования;
— подозрение на сосудистый характер образований (гемангиомы);
— воспалительные изменения в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
— аномалии крупных сосудов.
VI. Исследование органов малого таза
Показаниями к МРТ малого таза являются:
— новообразования;
— воспалительные изменения в органах таза;
— различные аномалии органов и сосудов таза. Предварительная подготовка к исследованию не требуется.
VII. Исследование крупных суставов
Основными показаниями к исследованию крупных суставов являются:
— травматическое (кроме острого) повреждение внутрисуставных и наружных связок, суставных хрящей, менисков коленных суставов;
— подозрение на опухолевое поражение с внутрисуставным распространением;
— подозрение на наличие выпота в синовиальной сумке или в суставной щели;
— подозрение на наличие хондромного тела.
Показания к применению искусственного контрастирования
В большинстве случаев рутинной диагностики при проведении МРТ метод не предусматривает внутривенного введения контрастного вещества. Однако, так же как и при КТ, при МРТ можно использовать специальные вещества, повышающие контрастность изображения и позволяющие более четко определить те или иные изменения в исследуемых объектах. Контрастирование применяется:
— для увеличения естественной контрастности тканей;
— для проведения МРТ-ангиографии.
Контрастными веществами для МРТ являются так называемые парамагнитные вещества на основе гадолиния, действие которых обусловлено их влиянием на время релаксации только тех тканей, в которые они проникают. Контрастный препарат вводится в кубитальную вену, количество контрастного препарата рассчитывается исходя из веса больного и концентрации контрастирующего агента согласно инструкции, прилагаемой к контрастному препарату.