Признаки резидуальной энцефалопатии по мрт

Что скрывается за диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия?

«Страдание головного мозга, связанное с нарушением циркуляции». Вам наверняка не встречался такой диагноз. Однако примерно так его можно было бы перевести с греческого.

Дисциркуляторная энцефалопатия. Что это за болезнь? И заболевание ли это вообще? Об этом и многом другом мы побеседовали с врачом-неврологом, ведущим специалистом отделения неврологии «Клиника Эксперт Курск» Умеренковой Натальей Владимировной.

— Наталья Владимировна, в Интернете можно встретить информацию о том, что за диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия скрывается недостаточность диагностики. Это действительно так или дисциркуляторная энцефалопатия – это заболевание?

Это на самом деле болезнь. Другой вопрос, что называться оно может совершенно по-разному. Например, знак равенства можно поставить между ней и такой патологией, как хроническая ишемия головного мозга, хроническая цереброваскулярная недостаточность. Проблема в том, что ни один из этих терминов не отражен в Международной классификации болезней (МКБ-10). Термин «дисциркуляторная энцефалопатия» — это наследие медицины СССР и постсоветской эпохи (равно как и стран постсоветского пространства). В зарубежной медицинской литературе он встречается редко.

Читайте материал по теме: Вегето-сосудистая дистония: диагноз или вымысел?

Что касается диагностики, то иногда диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» ставится избыточно – например, просто ориентируясь на возраст пациента (что не всегда корректно). Поэтому он не всегда обоснован.

— Есть ли у дисциркуляторной энцефалопатии степени?

Нет, степеней нет. Выделяют стадии развития заболевания (их три), с характерными для каждой из них проявлениями.

— Какими симптомами проявляется дисциркуляторная энцефалопатия?

При первой стадии отмечаются минимальные клинические проявления. Среди них общая слабость, повышенная утомляемость, небольшое ухудшение концентрации внимания, некоторые нарушения сна, повышенная тревожность, более высокая эмоциональная неустойчивость, головные боли, нерезкие головокружения. При объективном неврологическом обследовании и проведении МРТ головного мозга — также минимальные изменения.

Читайте материал по теме: При каких заболеваниях может отмечаться головокружение?

При второй стадии симптомы становятся более четкими, очерченными. Это головные боли, нарушения равновесия, отчетливые головокружения, более выраженные когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, поддающиеся нейропсихологической объективизации. На МРТ обнаруживаются более отчетливые изменения вещества головного мозга.

Читайте материал по теме: Если МРТ головного мозга показало…

На этой стадии появляются некоторые сложности с повседневной активностью. Например, некоторыми затруднениями могут сопровождаться получение новой информации, необходимость прочитать лекцию, проложить новый маршрут до магазина и т.д., т.е. выход за границы «зоны комфорта». Отмечается повседневная забывчивость. При этом обращение с привычными моделями поведения, навыками и знаниями никаких проблем не вызывают.

Третья стадия дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется признаками паркинсонизма, нарушениями движений, значительным ухудшением когнитивных функций, памяти. Страдает критичное отношение больного к своему состоянию. Возможны тазовые нарушения (чаще страдает мочеиспускание).

Читайте материал по теме: Что такое болезнь Паркинсона и чем она отличается от паркинсонизма?

При этом заболевании могут отмечаться изменения личности в виде раздражительности, плаксивости, обидчивости, большей «вязкости» мышления. Может ухудшаться тонкая моторика, наблюдается неустойчивость походки (вплоть до падений), эпизоды насильственного смеха или плача, некоторые сложности с глотанием. Возможно изменение темпа речи, появление дизартрии (нечеткая речь — как будто «каша во рту»).

— По каким причинам возникает дисциркуляторная энцефалопатия?

Они разнообразны. Это поражение сосудов крупного и мелкого калибра, даже небольшие очаги перенесенных инсультов (в том числе таких, о которых пациент может и не знать и они могут оказаться случайной находкой при проведении магнитно-резонансной томографии мозга) и др.

Читайте материал по теме: Как обезопасить себя от инсульта?

Если концептуально попытаться ответить на вопрос «почему возникает дисциркуляторная энцефалопатия», то так или иначе она связана с нарушением состояния сосудистого русла и, соответственно, ухудшением кровоснабжения вещества головного мозга. К этому могут приводить нестабильные цифры артериального давления при гипертонической болезни, атеросклероз сосудов, изменения сосудов при сахарном диабете, нарушения ритма сердца с преходящим ухудшением кровоснабжения ткани мозга или повышением риска образования тромбов, самостоятельные нарушения в свертывающей системе крови (с усиленным тромбообразованием) и некоторые другие.

— Кто находится в группе риска по возникновению дисциркуляторной энцефалопатии?

Это лица с повышенным артериальным давлением, атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, сахарным диабетом, патологиями свертывающей системы крови и сосудистой стенки, курильщики, страдающие гиподинамией.

Читайте материал по теме: Зашкалило! Ищем причины высокого давления

— Какие другие неврологические заболевания могут маскироваться под дисциркуляторную энцефалопатию?

Они могут быть самой разной природы. Похожие проявления могут быть при опухолях головного мозга, гидроцефалии с нормальным давлением ликвора, головных болях напряжения, некоторых вариантах мигрени. Этот диагноз могут ошибочно поставить при наличии у человека головокружений, возникающих на фоне фобических расстройств или патологии внутреннего уха. Похожие проявления бывают при тревожных и депрессивных расстройствах, а также ряде других.

Читайте материал по теме: Что такое головная боль напряжения?

— Какие методы включает диагностика дисциркуляторной энцефалопатии?

Тщательный сбор жалоб и анамнеза, а также детальное неврологическое обследование.

Из инструментальных методов, как правило, выполняется УЗИ сосудов шеи (ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, причем не только артерий, но и вен), МРТ головного мозга (целесообразно провести с сосудами головного мозга).

Читайте материал по теме: Зачем назначают МРТ сосудов головного мозга?

Изучается свертывающая система крови.

По показаниям назначаются консультации узких специалистов — кардиолога, эндокринолога, офтальмолога.

— Как проводится лечение пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией? Её развитие можно остановить?

Если диагноз поставлен верно, назначено правильное лечение и больной полностью его придерживается — да, заболевание можно остановить. Принципы лечения заключаются в нормализации показателей артериального давления, сахара и липидов крови, реологических свойств крови (здесь «реологический» означает «текучесть крови»). Необходим соразмерный уровень физической активности, отказ от курения.

Из препаратов используются средства, положительно влияющие на «питание» тканей головного мозга, улучшение кровообращения в нем и т.д. При выраженных стадиях могут назначаться средства против деменции, паркинсонизма. Может понадобиться консультация психиатра.

Следует помнить, что только медикаментозная терапия без устранения факторов, приводящих к болезни, будет не очень эффективна и в лучшем случае обеспечит временный эффект.

— Чем грозит дисциркуляторная энцефалопатия, если её не лечить? Настолько ли это опасно?

Отсутствие лечения будет вести к прогрессированию процесса. Прогноз напрямую зависит от своевременной диагностики и полноценного лечения.

Записаться к врачу-неврологу можно здесь

внимание: консультации доступны не во всех городах

— Наталья Владимировна, дисциркуляторную энцефалопатию возможно предотвратить? Расскажите о профилактике этого состояния

Предупредить ее развитие, к счастью, можно. Как бы просто это ни звучало, это соблюдение здорового образа жизни: рациональное питание, адекватный уровень физической и интеллектуальной активности, отсутствие вредных привычек. При наличии заболеваний и состояний, увеличивающих риск развития дисциркуляторной энцефалопатии — своевременное и грамотное их лечение.

Другие материалы по теме:

Что делать, когда голова чугунная?

Ишемический и геморрагический инсульт: в чём разница?

Зачем проходить МРТ головного мозга для профилактики?

Для справки:

Умеренкова Наталья Владимировна

В 2004 году окончила Курский государственный медицинский университет.

В 2004-2005 годах прошла интернатуру по неврологии на базе вышеназванного университета.

С 2015 года работает в ООО «Клиника Эксперт Курск», является ведущим специалистом отделения неврологии. В Курске принимает по адресу: ул Карла Либкнехта, д. 7

Источник

Диагностика синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ) по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ)

2. Синонимы:

• Гипертензивная энцефалопатия

• Синдром задней обратимой лейкоэнцефалопатии (СОЗЛ)

3. Определение:

• Вариант гипертензивной энцефалопатии, проявляющейся головной болью, зрительными нарушениями, нарушением психического статуса

• Нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения:

о Существует несколько причин его возникновения

о В большинстве случаев причиной является острая артериальная гипертензия (АГ)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

• Лучший диагностический критерий:

о Отек коры/субкортикального белого вещества фрагментарного характера у пациента с тяжелой острой/подострой АГ

• Локализация:

о Наиболее часто: кора, субкортикальное белое вещество:

— Теменно-затылочные области больших полушарий (85-95%)

— Лобные доли (75-77%), височные доли (65%), мозжечок (50-55%)

— На стыках водораздельных зон сосудов

— Обычно двусторонний, часто несколько асимметричный характер

о Менее часто: базальные ганглии

о Редко: преимущественное/редкое вовлечение ствола мозга

• Размеры:

о Протяженность изменений сильно варьирует

• Морфология:

о фрагментарный > сливной характер; часто наблюдается атипичная картина

Острая гипертензивная энцефалопатия на КТ, МРТ головного мозга
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 54 лет, перенесшего трансплантацию печени, находящегося на терапии такролимусом (FK506) и поступившего в лечебное учреждение с судорожным синдромом, визуализируется двусторонний асимметричный отек субкортикального белого вещества затылочных долей. Данная картина является типичным проявлением СЗОЭ.

(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: у женщины 20 лет с эклампсией, поступившей в лечебное учреждение с выраженной артериальной гипертензией, судорожным синдромом и нарушениями чувствительной сферы визуализируются классические признаки СЗОЭ в виде отека коры/субкортикального белого вещества затылочных долей. На момент осмотра АД пациентки-210/140 мм. рт.ст.

2. КТ признаки синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

• Бесконтрастная КТ:

о КТ-картина может быть нормальной или с незначительными изменениями

— При подозрении на СЗОЭ выполните МРТ для подтверждения диагноза

о Часто: двусторонние не сливающиеся друг с другом гиподенсные очаги:

— Задние отделы теменных долей, затылочные доли

— Зоны водораздела на уровне коры

о Менее часто: петехиальные кровоизлияния в кору/субкортикальное белое вещество или в базальные ганглии

о Нечасто: гиподенсные зоны в таламусах, базальных ганглиях, стволе мозга, мозжечке

• КТ с контрастированием:

о Контрастное усиление обычно отсутствует

о Иногда слабоинтенсивное контрастное усиление фрагментарного/точечного характера

• КТ-ангиография:

о Изменений со стороны сосудов крупного калибра обычно нет

о Может наблюдаться диффузная дистальная вазоконстрикция, локальная неравномерность просвета сосудов с формированием структуры по типу «нити бусин»

3. МРТ признакси синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

• Т1-ВИ:

о Гипоинтенсивные очаги в коре/субкортикальном белом веществе

• Т2-ВИ:

о Типичный СЗОЭ: гиперинтенсивные очаги в коре/субкортикальном белом веществе:

— Теменно-затылочные доли, зоны водораздела на уровне коры

о Атипичный СЗОЭ: встречается почти также часто, как и типичный СЗОЭ:

— Поражение лобных долей, базальных ганглиев

— Протяженный отек ствола мозга, мозжечка

• FLAIR:

о Типичный СЗОЭ: гиперинтенсивные очаги в коре/субкортикальном белом веществе теменно-затылочных областей больших полушарий наблюдаются в 95% случаев

о Атипичный СЗОЭ: отек лобных долей, базальных ганглиев, ствола мозга, мозжечка

о «Негерметичность» гематоэнцефалического барьера может приводить к накоплению гадолиния в СМЖ с возникновением повышения интенсивности сигнала от нее на FLAIR

• Т2* GRE:

о Три типа кровоизлияний: локальное паренхиматозное кровоизлияние, микрокровоизлияние, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК)

• ДВИ:

о Наиболее часто: ограничение диффузии отсутствует

о Менее часто: повышение интенсивности сигнала на ДВИ с «псевдонормализацией» ИКД

— Может указывать на необратимость инфаркта

• ПВИ:

о Может наблюдаться ↑ rCBV

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Вариабельное контрастирование фрагментарного характера

• МР-спектроскопия

о Могут наблюдаться многочисленные метаболические нарушения

— ↑ пиков Cho, Сг, незначительное ↓ пика NAA

— Восстановление до нормальных значений обычно наблюдается в течение двух месяцев

• DTI:

о Участки повышения степени диффузии и снижение анизотропии

о Вазогенный отек вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения

Острая гипертензивная энцефалопатия на КТ, МРТ головного мозга
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пациентки с эклампсией контраста в коре и субкортикальном белом веществе обеих затылочных долей, а также по ходу зон водораздела визуализируются множественные очаги с фрагментарным накоплением. На Т2-ВИ (не представлены) в тех же областях определялись гиперинтенсивные очаги.

(б) При повторном исследовании, проведенном у этой же пациентки через два дня после родов и нормализации АД, отмечается нормальная МРТ картина с исчезновением накопления контраста очагами, выявляемого ранее. Даже выраженные изменения при СЗОЭ по данным МРТ обычно разрешаются без клинических или рентгенологических остаточных явлений.

4. Радионуклидная диагностика:

• ОФЭКТ:

о Имеются сообщения о вариабельности изменений; наиболее часто отмечается гипоперфузия в пораженных участках

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с контрастированием + ДВИ

• Совет по протоколу исследования:

о Повторите сканирование после нормализации артериального давления

в) Дифференциальная диагностика синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

1. Острая ишемия-инфаркт головного мозга:

• Соответствие изменений бассейну кровоснабжения СМА >> ЗМА

• Ограничение диффузии в зонах инфарктов на ДВИ; При СЗОЭ ограничение диффузии обычно не наблюдается

2. Эпилептический статус:

• Может обусловливать кратковременный отек извилин

• Может имитировать СЗОЭ, инсульт, новообразования с инфильтративным характером роста

• Односторонний характер изменений (при СЗОЭ часто двусторонний)

3. Гипогликемия:

• Выраженный отек мозговой ткани теменно-затылочных областей больших полушарий

• Может напоминать СЗОЭ, поэтому важны данные анамнеза

4. Тромботические микроангиопатии:

• Злокачественная артериальная гипертензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), ГУС, ТТП

• Значительное сходство проявлений с проявлениями СЗОЭ, поскольку такие состояния рентгенологически часто проявляются СЗОЭ

5. Синдром гиперперфузии головного мозга:

• После каротидной эндартерэктомии, ангиопластики или стентирования:

о Синдром гиперперфузии встречается в 5-9% случаев

о По данным перфузионной МРТ или КТ-сканирования наблюдется повышение rCBF

о Тщательный контроль артериального давления коррелирует с клиническим, рентгенологическим улучшением

6. Глиоматоз головного мозга:

• Поражение всей лобной доли(ей)

• Поражение затылочной доли встречается менее часто

• Может имитировать СЗОЭ с поражением ствола мозга

Острая гипертензивная энцефалопатия на КТ, МРТ головного мозга
(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у пациента с системной красной волчанкой (СКВ) и почечной недостаточностью визуализируется отек коры/субкортикального белого вещества лобных и теменных долей. При СЗОЭ лобные доли поражаются в 75% случаев.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у того же пациента в коре лобных долей наблюдаются зоны ограничения диффузии. Изменения на ДВИ обычно отсутствуют, поскольку большинство случаев СЗОЭ вызваны вазогенным, а не цитотоксическим отеком. Однако имеются сообщения об ограничении диффузии при таком состоянии, которое наблюдается в данном случае и может приводить к сохранению остаточных нарушений.

г) Патология:

1. Общие характеристики синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

• Этиология:

о До конца не изучена

о Различные причины и нозологии с общим компонентом в виде острой АГ

о Острая АГ вызывает повреждение эндотелия сосудов

о Нарушение механизмов ауторегуляции вызывает нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера

о Результат = вазогенный (не цитотоксический) отек:

— Дилатация артериол с гиперперфузией головного мозга

— Гидрастатический отек (экстравазация, транссудация жидкости/макромолекул через стенки артериол)

— Накопление интерстициальной жидкости в коре, субкортикальном белом веществе

— Бедная симпатическая иннервация сосудов бассейна задней циркуляции:

Наиболее подвержены поражению теменные, затылочные доли

о Инфаркт с цитотоксическим отеком при СЗОЭ встречается редко

• Ассоциированные аномалии:

о Острая/подострая системная АГ

о Преэклампсия, эклампсия:

— Как правило, развивается после 20 недели беременности

— Редко: головная боль, судорожный синдром в период вплоть до нескольких недель после родов

о Лекарственная токсичность ± синдром распада опухоли:

— Химиотерапевтические средства:

Например: циклоспорин, цисплатин

о Тромботические микроангиопатии (ДВС, ТТП, злокачественная гипертензия)

о Уремические энцефалопатии:

— Острый гломерулонефрит, волчаночная нефропатия и т.д.

о Тяжелая инфекция:

— У 25% пациентов с септическим шоком развивается СЗОЭ

— Артериальное давление может быть нормальным или повышенным

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Часто:

о Отек коры/субкортикального белого вещества

о ± петехиальное кровоизлияние в теменных, затылочных долях

• Менее часто:

о Передние отделы лобных долей, базальные ганглии, ствол мозга, мозжечок

• Редко:

о Лобарное кровоизлияние

о Инфаркт

3. Микроскопия:

• В тяжелых случаях при аутопсии определяется фибриноидный некроз стенок микрососудов, микроинфаркты, кровоизлияние вариабельного характера

• Хроническая стадия: демиелинизация, ламинарный некроз, более давнее кровоизлияние

Острая гипертензивная энцефалопатия на КТ, МРТ головного мозга
(а) МРТ, SWI, аксиальный срез: у пациента с артериальной гипертензией, зрительными нарушениями, головной болью и судорожным синдромом наблюдаются 3 типа кровоизлияний, которые могут наблюдаться при СЗОЭ. У данного пациента в правой затылочной области определяется паренхиматозное кровоизлияние, кортикальное САК и микрокровоизлияния.

(б) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с сепсисом и легким повышением АД визуализируются атипичные признаки СЗОЭ: распространенный отек с вовлечением моста и обеих средних ножек мозжечка.

д) Клиническая картина:

1. Проявления синдрома задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ):

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Головная боль, судорожный синдром, ↓ психического статуса, зрительные нарушения

о Предостережение: у некоторых пациентов, особенно у детей, АД может иметь нормальные значения или быть минимально повышенным

• Клинический профиль:

о Беременная женщина с острой системной АГ головной болью ± судорожным синдромом

о Взрослый среднего, пожилого возраста, проходящий курс химиотерапии

о Ребенок, страдающий заболеванием почек или перенесший трансплантацию почки

2. Демография:

• Возраст:

о Любой, но чаще встречается в молодом возрасте

• Пол:

о Ж >> М

• Эпидемиология:

о Преэклампсия наблюдается при 5% беременностей

о Эклампсия встречается реже (< 1 %)

3. Течение и прогноз:

• Резидуальные изменения после коррекции АГ обычно не наблюдаются:

о Обратимость связана с нормализацией артериального давления

о Поражения ствола мозга, глубокого белого вещества менее обратимы, чем поражения коры/субкортикального белого вещества

о Эклампсия более обратима, чем СЗОЭ, обусловленная лекарственной терапией

• В редких случаях СЗОЭ может иметь жизнеугрожающий характер

• Стойкий инфаркт наблюдается редко

• У 4% пациентов СЗОЭ имеет рецидивирующий характер

4. Лечение:

• Контроль артериального давления, устранение факторов риска

• Несвоевременные диагностика/начало терапии могут приводить к развитию хронических неврологических нарушений

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Двустороннее снижение плотности мозговой ткани теменно-затылочных областей больших полушарий, имеющее фрагментарный характер, может являться наиболее ранним КТ-признаком СЗОЭ

2. Советы по интерпретации изображений:

• Основным дифференциальным диагнозом при СЗОЭ является ишемия головного мозга; ограничение диффузии на ДВИ наблюдается на поздних стадиях и обычно отсутствует в начальном периоде

ж) Список литературы:

1. Pereira PR et al: Clinical, imagiological and etiological spectrum of posterior reversible encephalopathy syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 73(1):36—40, 2015

2. Gao B et al: Central-variant posterior reversible encephalopathy syndrome: more than meets the eye. AJR Am J Roentgenol. 203(4): W454, 2014

3. Junewar V et al: Neuroimaging features and predictors of outcome in eclamptic encephalopathy: a prospective observational study. AJNR Am J Neuroradiol. 35(9): 1728—34, 2014

4. Rykken JB et al: Posterior reversible encephalopathy syndrome. Semin Ultrasound CT MR. 35(2):118-35, 2014

— Также рекомендуем «Хроническая гипертензивная энцефалопатия на КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.4.2019

Источник