Против чего иммунитет не вырабатывается против
О том, насколько пандемия Covid-19 уникальна, ждать ли новых бедствий такого рода и становится ли человек более уязвимым к вирусам рассказал Арег Тотолян, академик РАН, директор Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера.
— Насколько неожиданной вспышка Covid-19 стала для специалистов-эпидемиологов? Предполагалось ли, что нечто подобное может произойти?
— В принципе, к любой новой инфекции и эпидемиологи, и инфекционисты психологически всегда готовы — как к локальной вспышке, так и к пандемии. Но то, что на рубеже 2019 и 2020 годов произойдёт именно такая эпидемия — коронавируса, который поражает наиболее тяжело именно нижние отделы дыхательной системы, а в ряде случаев другие органы и системы, конечно же, никто не мог ожидать.
— Почему всё-таки в некоторых местах — конкретно в Северной Италии, Испании или в Соединённых Штатах — такая катастрофа? В гораздо менее развитых, казалось бы, странах как-то справляются.
— Мне проще объяснить ситуацию в Италии, потому что я проработал там три года и понимаю, почему понадобилось три недели, чтобы заставить большинство жителей оставаться в своих квартирах. В Италии подавляющее большинство людей в возрасте 50−70 лет обедают не дома — каждый день в 20:00 они идут в свой квартальный ресторанчик, а потом ещё час, полтора, два сидят и общаются. Властями был объявлен карантин и режим самоизоляции, а жизнь в стране текла в привычном русле. Полагаю, менталитет сыграл свою роль. Кроме того, не проводилась санобработка в домах престарелых и в стационарах — они работали в обычном режиме, кто хочет — входит, кто хочет — выходит. Так что в Италии, как мне кажется, это национальные особенности.
Плюс некоторых вещей мы просто не знаем — я имею в виду миграционный вопрос. Многие мигранты, которые потоком хлынули в Италию, прибыли из Африки. И какова степень инфицированности у этой категории лиц, неизвестно.
Почему в США сложилась такая ситуация? Может быть, излишняя самоуверенность, что «нас не коснется». Были упущены минимум две недели, когда надо было реагировать. Но задним числом все умны, так что это предположение, а не утверждение. Вообще, в Соединённых Штатах иначе построена система обследования. Если у нас обязательному обследованию подлежат только определённые категории людей (приехавшие из-за рубежа, контактные, лица с симптоматикой ОРЗ, больные внебольничной пневмонией, медработники), то в США, независимо от того, есть симптоматика или нет, любой человек с медицинской страховкой имеет право обследоваться. А если у них гораздо больше обследованных, то больше и выявленных случаев. То есть они ближе подошли к оценке распространённости инфекции, протекающей без клинических проявлений.
— Если оценивать мировую динамику, сравнивая с тем, что было 15, 30, 50 лет назад, следует ли ожидать более частых вспышек в будущем? Есть мнение, что такие катаклизмы — «реакция» природы на хищническую эксплуатацию человеком.
— Тут необходимо сделать одно уточнение. Возможности современной медицины, её лабораторной части, серьёзно продвинулись вперёд в области выявления новых болезней. Сегодня мы научились диагностировать то, что раньше не могли. Даже на примере коронавирусной инфекции. Для этой болезни нет характерных клинических (или патогномоничных) признаков — проще говоря, когда есть симптом, характерный для определённого диагноза. Covid-19 диагностируется прежде всего лабораторно. Это связано с тем, что клиническая картина коронавируса характерна в принципе для любого ОРЗ. Да, есть особенности, связанные с тем, что происходит поражение нижних отделов дыхательных путей, кровь перестаёт обогащаться кислородом, поэтому человек задыхается. Но это следствие, осложнение вирусной инфекции — на этом этапе ведущей уже является вторичная бактериальная инфекция.
Возвращаясь к вашему вопросу. Первый пациент был зарегистрирован в Китае. Сначала сообщалось, что это было 30—31 декабря 2019 года, сейчас говорят, что первые пациенты были зафиксированы в начале декабря. Но самое главное: удалось быстро идентифицировать, что это новый вирус. Этого невозможно было представить себе не то что 15−20, а даже 10 лет назад. С теми диагностическими молекулярно-генетическими технологиями только идентификация вируса заняла бы минимум месяц. И всё это время лёгким пациентам ставили бы ОРЗ, тяжёлым — пневмонию. Если больной, допустим, бронхиальной астмой был бы инфицирован этим вирусом, это привело бы к обострению бронхиальной астмы, он, скорее всего, попал бы в стационар в астматическом статусе и ему поставили бы бронхиальную астму, а не коронавирусную инфекцию.
— То есть это продукт расширившегося знания? Лет 25 назад, может быть, никто бы и не понял, что это эпидемия?
— В действительности, конечно, поняли бы что это эпидемия, но на установление этиологического фактора, вероятно, ушло бы гораздо больше времени.
— Простите за обывательский подход, но не могу не спросить. Есть мнение, что из-за проблем с экологией, распространения антибиотиков и других лекарств иммунитет человечества в целом слабеет. И чем дальше, тем больше люди будут подвержены разного рода заболеваниям. И что пандемией Covid-19 всё не закончится, эпидемии будут вспыхивать всё чаще и чаще. В какой степени это предположение имеет отношение к реальности?
— Давайте начнем с терминологии. Мне как иммунологу режет слух, когда говорят, что иммунитет бывает «плохим» или «хорошим». Я понимаю, что в обывательском представлении иммунитет — это все защитные силы организма. Со своей стороны, эпидемиологи и инфекционисты всегда ведут разговор о специфическом иммунитете против конкретной инфекции. Например, сейчас применительно к Covid-19 говорят, что надо проверить иммунитет, что, когда будет разработана тест-система, появится возможность оценить, у всех он развивается или нет, стойкий он или нестойкий, сколько он будет держаться. В данном случает под иммунитетом понимается наличие специфических антител и клеток, которые «помнят» информацию об инфекционном агенте.
Понимаю, что в вашем вопросе под иммунитетом подразумевается общая сопротивляемость организма. Доля правды в этом утверждении есть. Помните, наверное, из школьного курса истории античного мира, что во времена Спарты слабых, больных детей бросали в ущелье, шёл постоянный «естественный» отбор. Оставались самые крепкие. Конечно, они были более выносливы. Вообще, древний человек был более приспособлен к выживанию и взаимодействию с представителями микромира. Это сейчас возник замкнутый круг, из которого не вырваться, — мы придумываем новые антибиотики, а микроорганизмы приспосабливаются, вырабатывают новые механизмы защиты от наших средств, приобретают новые качества, чтобы противостоять нашей иммунной системе.
Если говорить о COV-2 (вирус который вызывает Covid—19), этот вариант коронавируса обладает достаточно избирательной способностью угнетать систему интерферонов — одно из важных звеньев противовирусной защиты (интерфероны — белки, которые вырабатываются клетками организма в ответ на действие микроорганизмов и блокируют их размножение — прим. ред.). Поэтому я готов согласиться, что наша иммунная система выглядит менее устойчивой. Но ключевое слово здесь «выглядит». Дело в том, что в античные времена, и даже много позже, вплоть до конца XIX века, иммунологии не существовало, никто не оценивал иммунную систему, и как там было на самом деле, сказать невозможно.
Относительно распространения антибиотиков. Примерно пять лет назад ВОЗ поменял стратегию. Раньше всё время разрабатывались и применялись новые антибиотики, что рассматривалось как естественный путь борьбы с бактериями. Если те вырабатывают устойчивость к известным препаратам, надо создать новые. Однако специалисты поняли, что это в известной степени тупиковый путь. Меня на последнем съезде микробиологов поразил доклад, где в условиях in vitro, то есть в эксперименте, изучали совершенно новый антибиотик и показали, что устойчивость к нему вырабатывается всего в течение двух недель и носит стойкий характер. Это, конечно, касается бактерий. В отношении вирусов действует несколько иной механизм: появляются новые, рекомбинантные формы — когда два типа вируса производят на свет новый, который имеет характеристики и одного, и другого. Прежде всего, это касается генотипов одного семейства. Но эти генотипы действуют по-разному и даже приводят к разной клинической картине. Это, во-первых.
Есть второй аргумент в поддержку того, что наша иммунная система уже не такая, какой была полвека назад. Конечно, влияет экологическая ситуация — правда в этом есть, но это и так ясно. А то, что менее известно, по крайней мере, неспециалистам — это достаточно активное внедрение практически в большинство областей клинической медицины нового класса препаратов, которые называют biologics, или препаратами для таргетной терапии. По сути, это всё моноклональные антитела, то есть высокоспецифичные белки, направленные против конкретной молекулы: растворимого цитокина или маркера иммунокомпетентной клетки.
Чем это сопровождается? Естественно, иммуносупрессией (подавлением иммунитета — прим. ред.). Конкретный пример — ревматоидный артрит, достаточно распространённое заболевание. Препараты для его лечения содержат моноклональные тела, которые затормаживают развитие заболевания, но в результате выбивается целое звено иммунной системы. А если у пациента есть латентная, дремлющая инфекция, это приводит к её активации. Это пример того, что мы своими руками, своими препаратами «давим» иммунную систему. И современная клиническая иммунофармакология развивается по такому пути. Другим примером может быть рассеянный склероз, при котором применяются препараты, выключающие из циркуляции, допустим, все B-лимфоциты на месяц-полтора. Если это «выключение» произойдёт в период эпидемии — необязательно нынешней, это экстраординарный случай, — просто сезонной эпидемии гриппа, такой пациент будет подвержен инфекции.
— Иммунитет, который возникает, будет иметь универсальный характер против данного заболевания или вирус обладает какими-то особенностями в разных странах или регионах, и иммунитет будет «региональным»? Способен ли вирус мутировать не по этническому принципу, а по территориальному? Это может сильно повлиять на глобальную социально-политическую взаимосвязанность мира.
— Этнических особенностей нет, с этих позиций иммунитет будет носить универсальный характер. А по территориальному может, конечно. Если взять любую вирусную инфекцию — гепатит B, гепатит C, существуют разные геноварианты — в Азии, Америке, Европе, в Африке.
Это обстоятельство было, например, упущено в 1990-е годы, когда активно закупались и анализаторы, и тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекций и разных гепатитов. То, что покупалось у американских компаний, было ориентировано на геноварианты, которые встречались в США или Северной Америке. Применительно к нашей стране они не работали, и было много ложноотрицательных тестов. Впервые с этой проблемой столкнулись при развёртывании центров диагностики СПИД. Поэтому пришли к тому, что, прежде чем приобретать препараты для диагностирования, необходимо провести сличительные испытания и убедиться в том, что они выявляют именно те геноварианты вируса, которые распространены в России. В противном случае это потраченные впустую деньги.
Относительно нынешнего коронавируса сейчас выделяют три разных геноварианта, которые частично связаны с тем или иным регионом земного шара.
— В последнее время часто цитируется исследование американских учёных, которые выявили корреляцию между практикой масштабной вакцинации от туберкулеза и распространением Covid-19 — там, где она проводилась, это было почему-то полезно. Это имеет отношение к реальности?
— Могу ответить достаточно кратко — да. Теоретически, с иммунологических позиций, этому есть достаточно чёткое объяснение: теория о гетерологичных иммунных ответах и активация факторов врождённого иммунитета. Но мы пока не можем с уверенностью утверждать, что так оно и есть. Пока что это спекуляция. Для этого нужно провести специальное клиническое исследование по соответствующему протоколу. Как минимум два таких официально зарегистрированных исследования уже проводятся в Нидерландах и Австралии — странах, где вакцинация БЦЖ (сокр. от Бацилла Кальмеета — Герена — вакцина против туберкулёза — прим. ред.) не является обязательной. В нашей стране подобное исследование гораздо сложнее организовать, так как в России ещё со времен СССР вакцинация БЦЖ обязательна при рождении. Но то, что БЦЖ используется за рубежом как средство иммуностимуляции, — это правда.
— Сейчас идёт ещё одна публичная дискуссия, связанная с нарастающим страхом экономических последствий карантинов. Ряд комментаторов ссылаются на понятие «стадный иммунитет», выработка которого в любом сообществе способна прекратить пандемию. То есть не надо жёстко препятствовать контактам. Такую позицию вначале пытался занять Борис Джонсон, но потом отказался от неё, а официальной политикой она стала в Швеции. Насколько эта дискуссия оправданна?
— Действительно, такой термин мы регулярно слышим в СМИ. На самом деле, это калька с английского. Было бы правильно использовать термин «коллективный иммунитет», тем более что к созданию теории о коллективном иммунитете советские иммунологи имеют прямое отношение, в том числе и академик Владимир Ильич Иоффе, который в предвоенные годы был научным руководителем нашего института.
Согласно теории о коллективном иммунитете, чтобы не было эпидемии, иммунная прослойка должна составлять примерно 70%. Как её достичь? Для этого есть два пути: естественный и вакцинация. В первом случае мы никак не управляем инфекцией, она развивается по своим законам: самые слабые погибают, самые сильные не заболевают или переносят инфекцию бессимптомно, а остальные болеют с разной степени тяжести и преимущественно приобретают временный или стойкий иммунитет. При вакцинации мы искусственно создаём необходимую иммунную прослойку, а вакцинированные или сразу устойчивы к инфекции или переносят её в лёгкой форме. Мне представляется, что первый путь должен стать достоянием истории и остаться в прошлом. С позиций XXI века мы, конечно, должны стремиться защищать все категории граждан, в том числе и наиболее уязвимых из них — иммунокомпрометированных, то есть лиц с иммунодефицитом или иммуносупрессией.
На вопрос, есть ли резон в том, что не надо препятствовать заражению, то есть естественному отбору, ответ простой: такой подход можно считать приемлемым в случае инфекции, протекающей без осложнений и, самое главное, без летальных исходов. Мы же сегодня имеем дело с инфекцией, которая уже унесла сотни тысяч жизней! Поэтому подход с естественным отбором попахивает откровенным цинизмом.
— Тогда не могу не спросить, как стоит относиться к предупреждению Всемирной организации здравоохранения о том, что пока нет никаких доказательств невозможности повторного заражения. Данное заявление наделало много шума. И если оно реально, то это сильно омрачает перспективы выхода из кризиса.
— Вопрос о выработке иммунитета и повторном заражении требует специального и очень серьёзного изучения… Если иммунитет не вырабатывается, то, соответственно, нет смысла и в разработке вакцин.
Так что подобное заключение очень ответственное, и должны быть неоспоримые доказательства.
— В политическом плане вся эта ситуация показала, что в кризисном положении все остаются лицом к лицу с этой проблемой, и международное сотрудничество, даже то, которое, по идее, должно быть само собой разумеющимся, как в Евросоюзе, даёт сбой. И это объяснимо, потому что каждое правительство отвечает перед своими гражданами, а не перед международными институтами. А на научном уровне выявила ли эта эпидемия какие-либо изъяны в сотрудничестве?
— Сотрудничество сейчас идёт на уровне обмена информацией, и здесь, наоборот, сплошные плюсы. Китайцы, в отличие ситуации 2003 г. с SARS ничего не скрывали, и в кратчайшие сроки опубликовали геном, как только он был расшифрован. Более того, опубликовали все последовательности праймеров, то есть специальных необходимых основных реагентов, которые помогли (например, в нашей стране) сделать «Вектору» (новосибирскому научному центру вирусологии и биотехнологии — прим. ред.) первую тест-систему. Благодаря ей сейчас появились многие другие тест-системы, уже более продвинутые, более чувствительные. «Вектор» создал первую тест-систему фактически за одну-две недели. Ещё неделя ушла на апробацию российской тест-системы в Китае в ходе первой поездки специалистов Роспотребнадзора в Пекин. Только после этого она была зарегистрирована.
Что бы было если бы китайцы сказали: «Нет, мы сначала опубликуем, а потом обнародуем», как это принято в научном сообществе? Естественно, в этом случае на разработку тест-системы понадобилось бы гораздо больше времени. В советские годы мы не были приучены скрывать то, что не опубликовано. А в зарубежных странах это было стопроцентное правило. Выступаешь с докладом — если неопубликованный материал, то лучше ничего не произносить. Сейчас ситуация в этой части изменилась кардинальным образом.
Второй пример — базы научного цитирования. Что касается профессиональных медицинских специализированных баз — это PubMed или Medline, все публикации о Covid—19 открыты. И самое главное, что они становятся открыты не после того, как из печати вышел номер, а в формате препринта. Очень много информации мы получили благодаря этой открытости. Более того, раз в неделю Web of Science выпускает обзор литературы по коронавирусной инфекции и выкладывает все материалы в открытом доступе.
Потоки научной информации максимально открыты. Вероятно, это сделано для того, чтобы компенсировать невозможность прямого общения. И, мне кажется, обмен научной информацией при соответствующем уровне развития научных исследований очень значим. Ситуация с коронавирусом заставила наших специалистов понять цену своевременности научной информации, поскольку каждая неделя приносит новые открытия. Думаю, что за то время, которое пройдёт с момента нашей беседы до публикации этого интервью, появится ещё больше новой научной информации.
— Мир до этой весны был невероятно мобилен. Теперь мировое сообщество будет довольно долго зациклено на проблемах вирусологии и угрозе эпидемий. Соответственно, поехать на короткий срок куда-то будет нельзя, потому что по приезде придётся сначала отсидеть карантин, ведь типы вируса могут быть действительно разными…
— Страх заразиться, скорее всего, через некоторое время пройдёт. Человеческое восприятие так устроено, что негативная доминанта вытесняется.
Другое дело, что мы, может быть, сделаем соответствующие выводы для себя, и более бережно будем относиться к своему здоровью.
Обратите внимание на наши города. Например, Санкт-Петербург каждый день так активно моют, что скоро по улицам можно будет ходить босиком. Если повышенное внимание к личной и коммунальной гигиене войдёт в привычку, мы ещё спасибо должны будем сказать этому вирусу!
Беседовал Фёдор Лукьянов