Рак пищевода кт или мрт

Причины развития рака в пищеводе

Рак пищевода — самая распространенная злокачественная опухоль пищевода;
Составляет 1 % всех злокачественных опухолей и 7% злокачественных опухолей ЖКТ;
Распространенность рака пищевода составляет 3:1 000 000;
Заболеваемость увеличилась за последние 20 лет, помимо того изменилась типичная локализация опухоли и гистологическая картина — стала чаще встречаться аденокарцинома нижней трети пищевода при снижении частоты плоскоклеточного рака;
Заболеваемость у мужчин раком пищевода значительно выше, чем у женщин (соотношение 5:1);
Наиболее часто рак пищевода встречается в возрасте от 40 до 60 лет;
В 25% случаев опухоль располагается в верхней трети пищевода, в 50% — в средней трети, в 25% — в нижней трети.

Плоскоклеточный рак (50—70% случаев):

наиболее значимые факторы риска при возникновении рака пищевода — злоупотребление алкоголем и курение;
употребление продуктов питания, содержащих токсичные вещества (афлатоксины и нитрозамины);
химический ожог пищевода щелочными растворами;
ахалазия;
пищевод Барретта;
склеродермия.

Аденокарцинома (30-50% случаев):

факторы риска — гастроэзофагеальный рефлюкс
пищевод Барретта.

Какой метод диагностики рака пищевода выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

эндоскопическое исследование, эндосонография, рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью, КТ.

Патогномоничные признаки рака пищевода

Сужение просвета;
Ригидный неправильный контур сужения;
Реже — дефекты наполнения;
Утолщение стенки и раннее контрастирование средостения;
Увеличенные лимфатические узлы.

Что покажет рентгеноскопия с контрастированием бариевой взвесью при раке пищевода

Неправильный контур и сужение просвета пищевода;
Возможность точного определения степени и протяженности стеноза пищевода;
Особенно показана при стенозе высокой степени, при невозможности проведения эндоскопического исследования.

а-с Распространенный рак верхней и средней трети пищевода: а) Двойное контрастирование. Сужение просвета пищевода с неровным контуром;

b) КТ. Эксцентрично растущая опухоль пищевода;

с) КТ, сагиттальный срез. Распространенная опухолевая инфильтрация в предпозвоночном пространстве.

Что покажет ФГДС при раке пищевода

Определение протяженности и объема распространения опухоли
Осуществление биопсии
Ориентировочное определение Т- и N-критериев с помощью эндосонографии при стадировании.

Информативна ли КТ грудной клетки при раке пищевода

Стенка пищевода утолщена и слабо накапливает контраст;
Пероральное контрастирование улучшает визуализацию участка стеноза:

— I стадия: опухоль пищевода со слабым утолщением стенки (3-5 мм);

— II стадия: утолщение стенки (>5 мм) с гладким наружным контуром;

— III стадия: распространение рака пищевода на органы средостения, такие как лимфатические узлы, трахеобронхиальное дерево, перикард и аорта;

— IV стадия: вовлечение в процесс поддиафрагмальных лимфатических узлов, метастазы в легкие и плевру, печень и надпочечники.

а, b Рак пищевода. КТ. Экзофитная опухоль в просвете дистального отдела пищевода (стрелки), распространяющаяся до кардиального отдела желудка.

Информативна ли МРТ грудной клетки при раке пищевода

Диагностическая значимость ограничена в связи с перистальтическими артефактами.

Что покажет ПЭТ при раке пищевода

ПЭТ с 18Р-ФДГ — метод выбора для диагностики регионарных и отдаленных метастазов при раке пищевода;
Диагностическая точность варьирует в зависимости от стадии опухоли (40% при Т1 и 100% при Т4);
Может быть эффективно использована в сочетании с КТ. ПЭТ-КТ может стать одним из наиболее важных методов стадирования.

Клинические проявления

Ключевые симптомы рака пищевода следующие:

Прогрессирующая дисфагия, вначале при приеме твердой пищи, затем — полужидкой и жидкой;
Боль и чувство жжения за грудиной;
Регургитация;
Икота.

Принципы лечения

Существует следующие направление в лечении рака пищевода:

Резекция опухоли с удалением медиастинальных, паракардиальных и верхних поджелудочных лимфатических узлов (полная резекция возможна в 40% случаев);
Лучевая терапия и химиотерапия при неоперабельных опухолях;
Паллиативные эндоскопические вмешательства, такие как лазеротерапия и стентирование, при стенозирующих опухолях.

Течение и прогноз

Зависят от локализации и распространенности рака пищевода, количества вовлеченных лимфатических узлов;
Средняя 5-летняя выживаемость при раке пищевода составляет менее 10%;
Только в 10% случаев опухоли являются ранними, что дает шанс на излечение.

Что хотел бы знать клиницист

N- и М-критерии при стадировании.
Размер и расположение опухоли

С какими заболеваниями можно спутать рак пищевода

Воспалительное сужение просвета пищевода

— постепенное развитие стеноза

— часто сохраняется остаточная перистальтика

— внутренний контур гладкий или слегка неровный

— в анамнезе хронический гастроэзофагеальный рефлюкс или химический ожог пищевода щелочью

Опухоль подслизистого слоя

— Полипообразное выпячивание в просвет пищевода

— Гладкий контур слизистой оболочки

Советы и ошибки

Рак пищевода может быть ошибочно принята за доброкачественное сужение.

Источник

Диагностика рака пищевода на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП)

2. Определение:

• Первичное злокачественное новообразование пищевода:

о ПРП и аденокарцинома

б) Лучевые признаки рака пищевода:

1. Основные особенности:

• Локализация:

о Согласно классификации Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC) пищевод с целью стадирования рака пищевода делят на 4 отдела:

— Шейный: от перстнеглоточной мышцы до вырезки грудины Верхний грудной: от верхней апертуры грудной клетки до дуги непарной вены

— Средний грудной: от дуги непарной вены до нижней легочной вены

— Нижний грудной: от нижней легочной вены до нижнего пищеводного сфинктера

— Опухоли пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) классифицируют как рак пищевода, если:

Центр новообразования расположен в нижнем грудном отделе пищевода или в ПЖП

Центр новообразования расположен в желудке не далее 5 см от дистальной границы пищевода, и опухоль распространяется на пищевод

• Размер:

о Варьируется от небольшого патологического участка в слизистой до крупного объемного образования

• Особенности рака пищевода:

о Отсутствие серозного слоя стенки пищевода => злокачественное новообразование легко распространяется на прилежащие структуры (трахею, щитовидную железу, аорту)

о Перекрестная сеть лимфатических сосудов пищевода с двунаправленным током лимфы => лимфогенное распространение выше или ниже уровня опухоли

2. Рентгенография рака пищевода:

• Изолированное объемное образование средостения:

о Смещение или выпуклость контура азигоэзофагеального кармана

о Утолщение задней трахеальной полосы в боковой проекции

о Смещение трахеи вперед:

— Опухоль в проксимальных отделах пищевода

— Параэзофагеальная лимфаденопатия

• Дилатация пищевода ± уровень жидкости и газа

• Исследование пищевода с двойным контрастированием:

о Участок слизистой с неровным, узловатым контуром или изъязвлением

о Ограниченная зона уплощения стенки пищевода, ее ригидность

о Неравномерное сужение просвета пищевода, проксимальный и дистальный края резко обрываются

о Крупное объемное образование с дольчатым контуром в просвете пищевода

Рак пищевода на рентгенограмме
(а) Пациент, страдающий раком пищевода, обратился с жалобами на дисфагию. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в нижних отделах средостения определяется объемное образование, на фоне которого азигоэзофагеальный карман и левый парааортальный контур не визуализируются.

(б) У этого же пациента при рентгеноконтрастном исследовании пищевода в боковой проекции визуализируются расширение проксимальных отделов пищевода и выраженное неравномерное сужение его просвета. Дистальный и проксимальный края суженной части пищевода резко обрываются. Данная картина соответствует объемному образованию в просвете пищевода.

3. КТ рака пищевода:

• Утолщение стенок пищевода:

о Асимметричное или циркулярное

о Не позволяет дифференцировать опухоли на стадии Т1, Т2 и Т3

о Сохранность жировой клетчатки между опухолью пищевода и прилежащими структурами средостения исключает стадию Т4

• Изолированное объемное образование пищевода

• Местная инвазия (Т4):

о Отсутствие жировой клетчатки между пищеводом и аортой или позвоночником

о Трахеоэзофагеальный или бронхоэзофагеальный свищ

о Смещение дыхательных путей, вдавление на их стенках или рост опухоли в их просвет

о Утолщение перикарда, перикардиальный выпот, отсутствие жировой клетчатки между перикардом и пищеводом/опухолью

о Охват аорты на протяжении >90°

• Мультипланарная реконструкция изображений облегчает определение протяженности опухоли в краниокаудальном направлении, что необходимо для планирования хирургического вмешательства или лучевой терапии

• Лимфаденопатия:

о Размер внутригрудных и брюшных лимфатических узлов > 1 см по короткой оси

о Размер надключичных лимфатических узлов>5 мм по короткой оси

о КТ не обладает высокой чувствительностью или специфичностью

• Метастазы:

о Внутригрудные или внегрудные метастазы

Рак пищевода на КТ и ПЭТ
(а) У пациента с аденокарциномой пищевода при КТ с контрастным усилением определяются циркулярное утолщение стенок дистальных отделов пищевода и увеличенный правый параэзофагеальный лимфатический узел.

(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ в коронарной плоскости визуализируется интенсивное поглощение ФДГ первичной опухолью, которую сложно отличить от прилежащего параэзофагеального лимфатического узла. Следует отметить наличие лимфаденопатии правой паратрахеальной области и метастазов в заднем отрезке ребра справа и в правом надпочечнике.

4. МРТ рака пищевода:

• При высоком разрешении на Т2ВИ с кардиореспираторной синхронизацией визуализируются слои стенки пищевода

5. Ультразвуковое исследование рака пищевода:

• Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ):

о Визуализация 5 слоев стенки пищевода различной эхогенности:

— Ориентиры для оценки глубины опухолевой инвазии

— Превосходит КТ по возможностям разграничения опухолей стадии Т1, Т2 и Т3

— Под контролем данного метода возможно выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатических узлов

— По сравнению с КТ позволяет с большей точностью выявлять метастазы в лимфатических узлах:

Форма округлая

Гипоэхогенная зона в центре

Контур четко отграничен

о Ограничения: крупные опухоли могут вызывать выраженное сужение просвета пищевода, которое препятствует проведению эндоскопа к месту стеноза

Рак пищевода на УЗИ и КТ
(а) При ЭУЗИ мышечный слой определяется в виде гипоэхогенной полосы. Гипоэхогенное объемное образование пищевода распространяется глубже мышечного слоя в адвентицию, что соответствует стадии опухоли. ЭУЗИ является методом выбора для определения категории Трака пищевода.

(б) У пациента с плоскоклеточной карциномой (ПКК) при КТ с контрастным усилением визуализируются утолщение стенок пищевода и вдавление по задней стенке трахеи, что свидетельствует в пользу инвазии дыхательных путей. В таких случаях для исключения инвазии обычно выполняют бронхоскопию.

6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:

о По сравнению с КТ позволяет точнее определить проксимальную и дистальную границу опухоли, что важно для планирования лучевой терапии

о По сравнению с ПЭТ позволяет точнее проводить стадирование регионарных лимфатических узлов благодаря установлению локализации очагов поглощения ФДГ вблизи первичной опухоли

о В 5-40% случаев позволяет обнаруживать не выявленные до этого отдаленные метастазы

о При первичном стадировании позволяет в 1,5-8% случаев выявлять синхронное первичное злокачественное новообразование

о Высокая чувствительность при определении рецидивирования опухоли или выявлении метастазов после проведенного лечения

о Позволяет на раннем этапе определить эффективность неоадъювантной терапии

7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о ЭУЗИ является методом выбора для определения стадии Т опухоли и обнаружения вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов

о КТ после первичной диагностики позволяет выявлять нерезектабельные новообразования на стадии Т4 или обнаруживать метастазы

о ПЭТ /КТ используется для стадирования, рестадирования и выявления синхронной злокачественной опухоли

Рак пищевода на КТ и ПЭТ
(а) Пациент с крупным образованием (ПРП), расположенным в верхнем грудном отделе пищевода. При КТ с пероральным контрастированием определяется трахеоэзофагеальный свищ (ТЭС). Для сохранения проходимости трахеи и закрытия свища был установлен стент. Рак пищевода является наиболее частой причиной развития ТЭС.

(б) Курильщик с плоскоклеточным раком пищевода (ПРП). При первичном стадировании посредством ФДГ-ПЭТ визуализируется поглощение ФДГ первичной опухолью, увеличенными желудочно-печеночными лимфатическими узлами и первичной аденокарциномой верхней доли правого легкого. ФДГ-ПЭТ облегчает выявление синхронного злокачественного новообразования.

в) Дифференциальная диагностика рака пищевода:

1. Стромальная опухоль пищевода: лейомиома, лейомиосаркома:

• Объемное образование в стенке пищевода, расположенное глубже слизистого слоя

• Может достигать больших размеров, не вызывая дилатации пищевода выше уровня локализации опухоли

• Лейомиома: гомогенная структура при КТ

• Лейомиосаркома: гетерогенная структура при КТ

2. Метастазы в пищеводе:

• Обычно у пациентов с ранее выявленным первичным злокачественным новообразованием:

о Рак молочной железы, легких, желудка

3. Эзофагит:

• Воспаление, обусловленное химиотерапией, лучевой терапией, гастроэзофагеальным рефлюксом, инфекцией

• Протяженный линейный участок накопления ФДГ или протяженное утолщение стенки пищевода в краниокаудальном направлении

г) Патоморфология рака пищевода:

1. Основные особенности:

• Этиология:

о Плоскоклеточная карцинома (ПКК): обычно в проксимальных 2/3 пищевода

— Факторы риска:

Употребление табака

Употребление алкоголя

Нитрозамины в консервированных продуктах

Ахалазия

— Наиболее распространенный повсеместно тип рака пищевода

— В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости снижается; в США плоскоклеточная карцинома (ПКК) встречается реже, чем аденокарцинома:

о Аденокарцинома:

— Факторы риска:

Гастроэзофагеальный рефлюкс и метаплазия Барретта

Курение

Ожирение

— В странах северной Америки и Западной Европы уровень заболеваемости быстро растет

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:

• Классификация TNM разработана Американским объединенным комитетом по изучению рака (AJCC):

о Категория Т; глубина инвазии стенки пищевода:

— Tis: рак in situ

— Т1: опухоль ограничена слизистым слоем, собственной пластинкой слизистой оболочки или подслизистым слоем

Т2: инвазия мышечной оболочки

Т3: инвазия адвентиции

Т4а: резектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (плевру, перикард, диафрагму)

Т4b: нерезектабельная злокачественная опухоль с инвазией в прилежащие структуры (аорту, тело позвонка, трахею)

о Категория N; регионарные лимфатические узлы, любые параэзофагеальные лимфатические узлы от шейных до чревных:

N0: в регионарных лимфатических узлах метастазы отсутствуют

N1: метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах

N2: метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах

— N3: метастазы не менее чем в 7 лимфатических узлах

о Категория М:

М0: отдаленные метастазы отсутствуют М1: отдаленные метастазы

• Степень дифференцировки:

о G1: высокодифференцированная

о G2: умеренно дифференцированная

о G3: низкодифференцированная

о G4: недифференцированная

• Группировка стадий по категориям Т, N, М, G для ПКК и аденокарциномы отличается:

о Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП): группировка стадий зависит в том числе и от локализации опухоли (верхний, средний, нижний отделы пищевода)

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:

• Плоскоклеточная карцинома (ПКК):

о На ранних стадиях ограниченное бляшковидное утолщение слизистого слоя

о Полиповидное объемное образование в просвете пищевода

о Язвенно-некротические дефекты ±эрозирование в дыхательные пути, аорту

• Аденокарцинома:

о На ранних стадиях плоские или приподнятые бляшки

о Узловые объемные образования

д) Клинические аспекты:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки:

о Дисфагия, потеря веса

• Другие симптомы:

о Боль при глотании

о Охриплость: инвазия возвратного гортанного нерва

2. Демографические данные:

• Возраст:

о Средний: 65-70 лет

• Пол:

о М>Ж

3. Естественное течение заболевания и прогноз:

• В 24% случаев опухоль на момент выявления ограничена пищеводом

• В 30% случаев на момент выявления обнаруживают отдаленные метастазы

• Общий показатель пятилетней выживаемости при аденокарциноме < 15%, при плоскоклеточной карциноме (ПКК) еще меньше

4. Лечение:

• Опухоль на стадии Т1N0М0: эндоскопическое терапевтическое или хирургическое лечение

• Опухоль на стадии М0 с более глубоким поражением стенки пищевода или обширным поражением регионарных лимфатических узлов: неоадъювантная химиолучевая терапия с последующим хирургическим вмешательством

• М1: химиотерапия ± лучевая терапия

• Эндоскопические процедуры: при опухоли в слизистом слое на ранних стадиях или в целях паллиативного лечения

о Лазерная терапия

о фотодинамическая терапия

о Радиочастотная абляция

е) Диагностические пункты. Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• При дилатации проксимальных отделов пищевода следует изучить его дистальные отделы, с тем чтобы исключить утолщение стенки пищевода или наличие объемного образования

ж) Список литературы:

1. Hong SJ et al: New TNM staging system for esophageal cancer: what chest radiologists need to know. Radiographics. 34(6): 1722-40, 2014

2. Krasna MJ: Radiographic and endosonographic staging in esophageal cancer. Thorac Surg Clin. 23(4):453-60, 2013

— Также рекомендуем «Определение стадии рака пищевода (стадирование)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.2.2019

Источник