Рак спинного мозга на мрт
МРТ позвоночника. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ грудного отдела. Невринома по типу “песочных часов”. Цветовая обработка изображения.
При МРТ позвоночника могут быть выявлены не только дегенеративные заболевания и грыжи дисков, но и опухоли. Экстрадуральные опухоли, в основном метастазы в позвонки, рассматриваются нами в специальной статье. Интрадуральные опухоли могут быть экстрамедуллярными (внутри позвоночного канала, но вне спинного мозга) и интрамедуллярными (собственно спинного мозга). И те и другие могут проявляться миелопатическим синдромом. МРТ в СПб спинного мозга осуществляется одновременно с МРТ позвоночника по стандартным программам, с добавлением МРТ с контрастированием. Стойкое подозрение на опухоль мозга позволяет исследовать область прицельно. На открытом МРТ срезы чуть толще, однако, обычно это не сказывается на качестве диагностики. МРТ СПб позволяет выбирать место выполнения МРТ, мы рекомендуем Вам обследоваться у нас, так как имеем большой опыт МРТ позвоночника в нейрохирургии.
Экстрамедуллярные интрадуральные опухоли
Общая частота экстрамедуллярных опухолей составляет около 3 случаев на 100 тыс. населения. У взрослых соотношение экстра/интрамедуллярные опухоли составляет 70/30%, у детей – 50/50%. В интрадуральном пространстве чаще всего встречаются доброкачественные опухоли. Из них большинство представлено менингиомами и невриномами. Гораздо реже встречаются нейрофибромы, эпендимомы, параганглиомы и гранулоцитарные саркомы.
Невриномы (шванномы) и нейрофибромы составляют примерно половину опухолей этой локализации и 35% от всех спинальных опухолей. Гистологически невриномы происходят из шванновских клеток оболочек нерва (леммоцитов), прилегающих к заднему корешку. Обычно диагностируются они в возрасте 20 – 50 лет, у мужчин проявляются несколько в более молодом возрасте, чем у женщин. Они почти всегда одиночные, инкапсулированные, располагаются в любом отделе, но чуть чаще в поясничном или верхнем шейном. Множественные невриномы встречаются исключительно редко при нейрофиброматозе типа II. Нейрофибромы состоят из шванновских клеток и фибробластов, некоторые окружают задний корешок. Они почти всегда множественные и связаны с нейрофиброматозом типа I (болезнь Реклингхаузена). От 2 до 12% нейрофибром перерождаются злокачественно, превращаясь в нейрофибросаркомы. Несмотря на различие в гистологии характер роста опухолей одинаковый. Около 15% из них распространяются в экстрадуральное пространство через одно или несколько межпозвоночных отверстий, приобретая вид “песочных часов”. Такой тип роста особенно типичен для шейной локализации. На рентгенограммах рост по типу «песочных часов» может быть выявлен по расширению межпозвоночного ответстия и эрозии корня дуги. Клинические проявления неврином и нейрофибром состоят в радикулопатическом и миелопатическом синдромах.
На МРТ Т1-взвешенного типа и невриномы, и нейрофибромы изо- или слегка гипоинтенсивны по отношению к спинному мозгу. Однако, встречаются случаи и повышенного сигнала за счет сокращения Т1 мукополисахаридами, связанными с водой. Протонная плотность при МРТ повышена, а на Т2-взвешенных МРТ они чаще неоднородные, могут быть очень яркие участки, где имеется высокое содержание воды, и сравнительно низкого сигнала, особенно в центре. Обе опухоли хорошо контрастируются при МРТ. По форме невриномы округлые, границы ровные, четкие. Нейрофибромы вытянуты вдоль корешка, что лучше видно на корональных МРТ. Размеры могут быть самыми различными.
Дифференцировать невриномы и нейрофибромы надо с менингиомами. Последние во всех отделах, кроме шейного расположены чаще кзади, отличаются по форме и обычно изоинтенсивные спинному мозгу на Т2-взвешенных МРТ.
МРТ шейного отдела позвоночника. Нейрофиброматоз тип II. Множественные невриномы (стрелки). Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.
МРТ грудного отдела позвоночника. Невринома с интра-экстрадуральным типом роста. Корональная Т1-взвешенная МРТ, поперечная Т 1-взвешенная МРТ с контрастированием. Увеличение зоны интереса.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Нейрофиброматоз тип I. Множественные нейрофибромы (стрелки). Сагиттальная и поперечная Т1-взвешенные МРТ с контрастированием, корональная Т2-взвешенная МРТ.
Менингиомы составляют до 40% опухолей этой локализации и 25% от всех спинальных опухолей. Обычно диагностируются в возрасте около 40-50 лет. Редко спинальные менингиомы встречаются у детей (3-6% от всех случаев менингиом) как проявление нейрофиброматоза II типа. При этом заболевании менингиомы могут быть множественные, что составляет около 2% от случаев менингиом. Происходят менингиомы из паутинной оболочки. Они инкапсулированы, имеют широкое основание, хорошо васкуляризированы, часто содержат кальцинаты и редко подвергаются кистозной дегенерации. У женщин встречаются в 4 раза чаще, чем у мужчин. Растут они очень медленно. Интрадурально расположены 85% менингиом и около 6% экстра-интрадурально и около 7% – экстрадурально. Около 75 – 80% менингиом располагаются в грудном отделе позвоночного канала, 15 – 17% в шейном отделе, 3% – в поясничном и около 2% в области большого затылочного отверстия. Злокачественные спинальные менингиомы описаны в казуистических наблюдениях. Клинические проявления состоят из локальных болей в спине и миелопатическом синдроме при компрессии спинного мозга.
На Т1-взвешенных МРТ менингиомы изоинтенсивны спинному мозгу. На Т2-взвешенных МРТ фибробластные менингиомы, как правило, низкого сигнала, в то время как другие гистологические варианты обычно умеренно повышенного сигнала. Контрастирование при МРТ быстрое и равномерное, иногда охватывающее и прилегающую твердую мозговую оболочку (“дуральные хвосты”). По форме на сагиттальных и корональных МРТ позвоночника менингиомы обычно полукруглые, с широким основанием, обращенным к оболочке. Менингиомы четко очерчены при МРТ. Рост по типу “песочных часов” нетипичен.
МРТ грудного отдела позвоночника. Интрадуральная менингиома в грудном отделе. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.
МРТ шейного отдела позвоночника. Интрадуральная менингиома на уровне C1/2. Сагиттальная и Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Интрадуральная менингиома в поясничном отделе. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.
Интрадуральные экстрамедуллярные метастазы ( лептоменингеальный карциноматоз) происходят они из злокачественных опухолей ЦНС и распространяются вдоль мягкой мозговой оболочки с током ликвора. Чаще они наблюдаются в детском возрасте. Отдаленные лептоменингеальные метастазы из раковых узлов, меланом и лимфом, занесенные через кровоток или по лимфатическим путям, встречаются исключительно редко. Характерная локализация лептоменингеальных метастазов в поясничном отделе.
Иногда на Т1-взвешенных МРТ удается увидеть узлы изоинтенсивные корешкам конского хвоста. На Т2-взвешенных МРТ они часто сливаются с ликвором. Поэтому если у больного опухоль, известная частым метастазированием, надо обязательно выполнять МРТ с контрастированием. Вместе с тем, отсутствие метастазов по результатам МРТ должно быть дополнительно подтверждено многократным цитологическим анализом ликвора.
МРТ шейного отдела позвоночника. Лептоменингеальные метастазы (стрелки). Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ с контрастированием.
Эпендимомы экстрамедуллярной локализации растут из конуса и конечной нити. По гистологии относятся к миксопапиллярному типу. Составляют около 13% от всех спинальных эпендимом. Диагностируются в возрасте около 40 лет и чуть чаще у мужчин. Хотя относятся к градации 1, встречается диссеминация с током ликвора.
На Т1-взвешенных МРТ поясничного отдела позвоночника эпендимомы изоинтенсивны спинному мозгу. На Т2-взвешенных МРТ они гиперинтенсивны. Обычно хорошо и равномерно контрастируются, хотя встречается и периферический тип усиления. Изредка встречается субарахноидальная диссеминация. Может наблюдаться высокое содержание белка в ликворе, что проявляется повышенным сигналом от него на Т1-взвешенных МРТ. При этом корешков не видно. Описаны при эпендимоме субарахноидальные кровоизлияния с характерными депо гемосидерина по поверхности вовлеченных структур.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Миксопапиллярная эпендимома. Т1-взвешенная МРТ после контрастирования. Увеличение.
Ганглионеврома (параганглиома) происходит из клеток автономной нервной системы. Частота составляет 1 случай на 100 тыс. населения. Опухоль может локализоваться в любом месте. Спинальная ганглиневрома обычно имеет экстрадуральный тип роста, но изредка встречается и интрадуральный. Проявляется в возрасте 40 – 50 лет. Чуть чаще наблюдается у мужчин.
На Т1-взвешенных МРТ опухоль изоинтенсивна спинному мозгу. На Т2-взвешенных МРТ она гиперинтенсивна, причем может быть видна фиброзная капсула. Контрастное усиление при МРТ хорошее, но неравномерное. Так как интрадуральная параганглиома локализуется в области конского хвоста и конечной нити отличить ее от эпендимомы по МР признакам невозможно.
МРТ поясничного отдела позвоночника. Параганглиома конского хвоста. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.
Интрамедуллярные опухоли
Интрамедуллярные опухоли составляют 10-20% всех интрадуральных образований. У взрослых интрамедуллярную локализацию имеют астроцитома, миксопапиллярная эпендимома, гемангиобластома и метастазы; у детей – пилоцитарная астроцитома, эпендимома, ганглиоглиома.
Астроцитома составляет 30-50% от интрамедуллярных опухолей. Чаще всего спинальная астроцитома относится к доброкачественному пилоцитарному подтипу (G I-II), низкодифференцированная астроцитома и глиобластома встречаются редко. Обычно наблюдается в детском или среднем возрасте без половой предрасположенности. Типичная локализация – верхнегрудной уровень, но может быть астроцитома шейной и шейно-краниальной локализации. Опухоль растет по длиннику спинного мозга, но встречается и экзофитный тип роста. В поперечной плоскости имеет тенденцию к заднему расположению.
При МРТ обнаруживается вздутие спинного мозга, образование изо- или гипоинтенсивное на Т1-взвешенных МРТ, опухолевый узел, отек и киста могут быть одинаково гиперинтенсивны на Т2-взвешенных МРТ. Иногда киста отличается по сигналу от узла в связи с примесью белка или крови. Узел хорошо контрастируется , часто не имеет четких границ и неоднородный (“пятнистый”) по структуре. Реактивные кисты наблюдаются в 30% случаев, они расположены выше и (или) ниже узла и не контрастируются. Некротические внутриопухолевые кисты контрастируются по периферии, причем при визуализации через 20-30 минут могут контрастироваться целиком.
МРТ шейного отдела позвоночника. Интрамедуллярная астроцитома. СагиттальнаяТ1-взвешенная МРТ с контрастированием.
Эпендимома – вторая после астроцитомы по частоте интрамедуллярная опухоль. Спинальную локализацию имеет треть эпендимом, 2/3 приходится на желудочки головного мозга. Опухоль встречается в любом возрасте, однако пик приходится на средний. Чаще развивается у мужчин. Типичная локализация у взрослых – область конского хвоста и конечной нити, эти эпендимомы относятся к миксопапиллярному подтипу. У детей эпендимомы имеют шейную и шейно-краниальную локализацию. Эпендимомы растут медленно по длиннику спинного мозга, вызывая со временем эрозию ножек и задних отрезков тел позвонков. В аксиальной плоскости расположены центрально, симметрично занимая поперечник спинного мозга. Реактивные кисты наблюдаются в 50% случаев, чаще, чем при астроцитомах.
Также как и астроцитома, эпендимома гипоинтенсивна на Т1-взвешенных МРТ и гиперинтенсивна на Т2-взвешенных МРТ. Однако чаще встречается кровоизлияния, причем обычно по полюсам узла. После контрастирования узел виден как четко очерченный (за счет капсулы) и однородный.
МРТ шейного отдела позвоночника. Эпендимома шейного отдела спинного мозга. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.
Гемангиобластома наблюдается заметно реже (около 2-6%), чем астроцитома и эпендимома. Встречается чаще в среднем возрасте. Примерно в трети случаев является проявлением болезни Гиппеля – Линдау, тогда она наблюдается у более молодого контингента пациентов и может быть множественной. Спинальная гемангиобластома сопровождается реактивной кистой, по чертам напоминающаю сирингомиелитическую.
При МРТ позвоночника обнаруживается узел изо- или гипоинтенсивный спинному мозгу на Т1-взвешенных МРТ и обширная киста ликворной или несколько повышенной интенсивности сигнала. На Т2-взвешенных МРТ иногда видны расширенные сосуды, особенно вдоль задней поверхности спинного мозга. После МРТ с контрастированием узел становится ярким, четко очерченным.
МРТ шейного отдела позвоночника. Интрамедуллярная гемангиобластома. Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.
Метастазы в спинной мозг встречаются очень редко. Из первичного узла они попадают гематогенным путём. Метастазы могут быть одиночными и множественными, иногда сочетаются с метастазами в позвонки.
это опухоли позвоночника, позвоночного канала, оболочек спинного мозга, сосудов спинного мозга, собственно спинного мозга, спинномозговых корешков. Они могут располагаться кнаружи от твердой оболочки (экстрадуральные опухоли) или кнутри (интрадуральные опухоли). При интрадуральных опухолях выделяют опухоли внутри спинного мозга (интрамедуллярные опухоли) и кнаружи спинного мозга (экстрамедуллярные опухоли), которые не происходят из спинного мозга. С увеличением опухоли спинной мозг в любом случае подвергается компрессионному повреждению и в конечном счете к параличу с поперечным поражением спинного мозга.
Самые частые симптомы опухолей спинного мозга — это боли и неврологические нарушения, как например нарушения чувствительности, слабость в конечностях, тазовые нарушения и нарушения половых функций. Характер жалоб зависит от локализации опухоли: опухоль в среднем грудном отделе позвоночника может привести к параличу нижних конечностей; опухоль в области шейного отдела позвоночника может привести к параличам рук и нижних конечностей. Так как опухоли часто растут медленно, то проявление симптомов медленное и вначале не замечаются пациентом. Иногда замечаются родственниками отставание и слабость при ходьбе.
Диагностика опухолей спинного мозга основывается на клинических исследованиях и на данных нейровизуализации. МРТ спинного мозга – метод выбора за счет хорошего МРТ-разрешения мягких тканей для выявления сдавления спинного мозга и корешков спинного мозга. Для диагностики стабильности позвоночника проводится компьютерная томография (КТ).
Рис. 1: МРТ опухолей спинного мозга (стрелки)
A: Метастаз в тело позвоночника карциномы почек на уровне 3 грудного позвонка со значительным сдавления спинного мозга. B: Интрадуральная эпендимома C: Распространенная интрамедуллярная эпендимома от 5 шейного позвонка до 4 грудного позвонка.
При больших опухолях спинного мозга операция является терапией выбора. Целью операции является декомпрессия спинного мозга и, соответственно, спинномозговых корешков и / или стабилизации позвоночника. Если речь идет о доброкачественных опухолях, то удаление опухоли приводит к полному излечению. При злокачественных опухолях, например, метастазы, облучение и/или химиотерапия проводится после операции. Если у пациентов возникает поперечное повреждение спинного мозга, то проводится интенсивная терапия, реабилитация в Неврологическом центре реабилитации Грейфсвальда.
Самые частые экстрадуральные опухоли — это метастазы других опухолей (80%). Рак легких, молочных желез, почек, простаты особенно часто дает метастазы в позвоночник. А также могут быть плазмоцитома, лимфома, саркома, остеома и хондрома. Опухоли тела позвонка могут привести к спонтанным переломам позвоночника с полным повреждением спинного мозга. Целью операции является декомпрессия спинного мозга и спинно-мозговых корешков, а также стабилизация позвоночника. После операции проводится в большинстве случаев радиотерапия.
Рис. 2.
56-летний пациент с метастазом карциномы в тело 4 шейного позвонка. Пациент жаловался на сильные боли в затылке и онемение в ногах.
A: Рентгенограмма показывает разрушение тела шейного позвонка (стрелки).
B: По данным МРТ визуализируется компрессия спинного мозга.
C: Послеоперационная рентгенограмма показывает расположение импланта и физиологическое положение шейного отдела позвоночника. Проводится резекция разрушенного тела шейного позвонка и последующей стабилизацией позвонков и установлением титанового межтелового импланта. D: Послеоперационная МРТ показывает декомпимированный спинной мозг. Пациент ез грубых неврологических дефицитов.
Рис. 3:
67-летний пациент с метастазом карциномы в тело 3 поясничного позвонка. Пациент жаловался на сильные боли в спине и чувство онемения в ногах.
A: По данным МРТ визуализируется разрушение тела позвоночника и сдавление спинно-мозговых корешков (стрелки).
B: Резекция разрушенного тела поясничного позвонка и последующей стабилизацией позвоночника титановой конструкцией с установкой межтелового титанового импланта.
C: Послеоперационная рентгенограмма показывают расположение имплантанта и физиологическое положение поясничного отдела позвоночника. Пациент без грубых неврологических нарушений.
Самые частые интрадуральные опухоли — это менингиомы (опухоли оболочек спинного мозга) и невриномы (опухоли корешков спинного мозга). Меньше встречаются эпендимомы и липомы. Так как эти опухоли почти всегда доброкачественны, то полное удаление опухоли является целью операции. Радиотерапия не рациональна.
Рис. 4.
67-летняя пациентка с интрадуральной менингиомой на уровне 1-2 грудных позвонков. Пациентка жаловалась на неприятные ощущения в обеих ногах и медленно прогрессировавшую слабость в нижних конечностях.
A: МРТ с внутривенным контрастом показывает опухоль (стрелки), которая заполнила почти полностью позвоночный канал на своем уровне.
B: Серая серповидная структура (между стрелками) – сдавленный спинной мозг.
C и D: Послеоперационная МРТ показывает полное удаление опухоли при полной декомпрессии спинного мозга. Так как неврологические нарушения до операции были в течение многих лет, то нарушение чувствительности и слабость в нижних конечностях полностью не восстановились, но функция улучшилась.
Рис. 5.
28-летний пациент с интрадуральной невриномой на уровне 3 поясничного позвонка. Пациент жаловался на боли в спине, иррадиирущие в ногу.
A: МРТ с контрастом показало опухоль (стрелки), которая заполняет почти полностью позвоночный канал.
B: После вскрытия ТМО спинного мозга визуализируют опухоль, происходящую от спинномозгового корешка.
C и D: визуализация спинномозгового корешка, от которого происходит опухоль. Корешок поврежден и не функционирует.
F: Подготовка к удалению опухоли корешка.
G: Полное удаление опухоли.
H: Послеоперационная МРТ показывает полное удаление опухоли. Пациент без грубых неврологических дефицитов, кроме симптоматики повреждения корешка.
Рис. 6.
16-летняя девочка с эпендимомой терминальной нити на уровне 5 поясничного позвонка. Пациентка жаловалась на боли в ногах и спине.
A: МРТ показывает большую опухоль, накапливающую контраст, которая заполняет почти полностью позвоночный канал.
B: После вскрытия ТМО спинного мозга на уровне терминальной нити визуализируется опухоль. Проведено удаление опухоли после препаровки терминальной нити.
C: Позвоночный канал после удаления опухоли.
D: Опухоль.
E: Послеоперационная МРТ показывает полное удаление опухоли. Пациентка была без неврологических дефицитов.
Интрамедуллярные опухоли спинного мозга встречаются примерно в 2% всех опухолей центральной нервной системы. Самые частые опухоли — это эпендимомы (примерно 45%) и астроцитомы (примерно 35%). Гемангиобластомы составляют примерно 10%. Так как эти опухоли почти всегда доброкачественны, то полное удаление опухоли является целью операции. Радиотерапия не рациональна, так как опухоли радио нечувствительные и с другой стороны повреждают ткань спинного мозга при высокой лучевой нагрузке. Пациенты жалуются на выраженные боли в спине. Позже развиваются нарушения чувствительности и слабость в конечностях. Результаты операций при опухолях спинного мозга стали значительно лучше с применением микроскопической техники и интраоперационного мониторинга чувствительных и двигательных путей. Эпендимома и гемагиобластома четко отграничены от ткани спинного мозга, поэтому возможно полное оперативное удаление. Диффузный рост опухоли с инфильтрацией в нормальную нервную ткань встречается у астроцитомы, при этом возможно только частичное удаление опухоли. Без лечения опухоли спинного мозга приводят к полному поражению на данном сегменте спинного мозга.
Рис. 7.
58-летняя пациентка с интрамедуллярной эпендимомой на уровне 4-5 шейного отдела позвоночника. Пациентка жаловалась на нарушения чувствительности в левой руке.
A: МРТ спинного мозга с внутривенным контрастированием показывает опухоль.
B: Интраоперационный вид спинного мозга с увеличением его объема на уровне опухоли.
C: Серо-красная опухоль имеет четкую границу со спинным мозгом, поэтому может удаляться полностью.
D: Спинной мозг после полного удаления опухоли.
E: При удалении опухоли спинного мозга проводится ламинотомия 4,5,6 грудного позвонка. После удаления опухоли дужки позвонков фиксируются на место минидисками.
F и G: рентгенограммы показывают положение фиксированных дужек позвонков.
H: Пациентка на 2 день после удаления опухоли без параличей.
IМРТ через 4 года после операции показывает полное удаление опухоли. Пациентка без неврологических дефицитов, кроме тонких нарушений моторики левой руки.
Рис. 8.
A: МРТ 16-летнего мальчика с эпендимомой верхнего шейного отдела спинного мозга (стрелки). Мальчик стал жаловаться на боли в затылке и рвоту. Из-за опасного расположения (опасность высокого синдрома поперечного бульбарного расстройства с параличом дыхательной мускулатуры, а также параличом верхних и нижних конечностей) операция является терапией выбора.
B: Стрелки показывают оставшуюся вокруг опухоли тонкую нормальную ткань спинного мозга (серая кромка вокруг светлой опухоли)
C: Операционный нейромониторинг двигательных потенциалов.
D и E: Контрольная МРТ через 3 месяца после операции показывает полное удаление опухоли. У пациента осталась легкая неловкость в правой руке.
Рис. 9.
A: МРТ 34-летнего пациента с каверномой верхнего шейного отдела спинного мозга (стрелки). Пациент жаловался на неприятные ощущения в левой руке.
B: Операционная фотография показывает желтоватое образование на уровне 2 корешка спинного мозга.
C: После удаления каверномы.
D: Контрольная МРТ — 2 года после операции показывает полное удаление опухоли. Тем не менее, пациент по-прежнему жалуется на неприятные ощущения. Все же удаление каверномы было рационально, так как была опасность кровотечения с риском поперечного повреждения спинного мозга.
Рис. 10.
A: МРТ 50-летнего пациента с небольшой гемангиобластомой конуса спинного мозга (нижний конец спинного мозга) (стрелка).
B: Конус кистозно расширен (стрелки). Пациент жаловался на нарушения мочеиспускания и нарушения эякуляции.
C: Видео показывает микрохирургическое удаление опухоли.
D: Контрольное МРТ через 3 месяца после операции показывает полное удаление опухоли. Киста в спавшемся состоянии. Нарушения полностью исчезли.