Синдром восстановления иммунитета это
Воспользуюсь очень наглядной формулировкой, найденной в сети:
«ВИЧ-инфекция это поезд, который везёт человека от начальной станции — момента инфицирования до конечной станции — стадии СПИДа.
Иммунный статус это оставшееся расстояние до конечной станции.
Вирусная нагрузка — скорость поезда.
Терапия — стоп кран, который останавливает поезд и включает обратный ход.»(1)
Попробуйте представить себе этот поезд.
Если однажды человеку довелось сесть в его вагон и услышать гудок отправления, то выйти, к сожалению, пока невозможно(*). И вариант у пассажира только один: добираться от станции А к станции Б как можно медленнее. Тянуть за стоп-кран плавно, но изо всех сил. В награду за это его ожидает вполне комфортное путешествие, в котором о конечной станции можно не думать долгие годы: жизнь современного ВИЧ-положительного человека, вовремя принимающего комплекс противовирусных препаратов (ВААРТ), не отличается качеством от жизни здоровых людей.
Примеры препаратов антиретровирусной терапии
Но что будет, если пассажир забылся, отпустил стоп-кран (перестал принимать терапию или не начинал её с самого начала) и дал поезду набрать значительную скорость (резко повысить вирусную нагрузку)? Теперь поезд летит с каждой минутой быстрее, приближаясь к станции Б на всех парах. Спохватившись, забывшийся пассажир в панике кидается на стоп-кран и резко тянет ручку к полу. Лязг, скрежет тормозов и… поезд слетает с рельс, сминая купе с пассажиром внутри.
Что значит эта страшная аналогия? Когда количество защитников (CD4-лимфоцитов) в крови пациента уже упало очень сильно, организм приспособился к этому худо-бедно, позволил разным болячкам расползтись по закоулкам тела. Где-то охрана пропустила шайку бактерий, что теперь устроили засаду за занавесками в гостиной.
И вот внезапно в человека врываются батальоны свеженьких и полных сил охранников, бросившихся на поиски террористов — начинается ВААРТ терапия. Наши притаившиеся злодеи, что планировали тихо-мирно набираться сил для захвата гарнизона, понимают, что «позади Москва», собирают все свои силы и бросаются в бой — у пациента впервые начинается или резко прогрессирует заболевание, способное его убить.
Это явление называется ВСВИС — воспалительный синдром восстановления иммунной системы.
То есть иммунитет резко становится лучше, и от этого пациенту становится хуже.
Одним из таких заболеваний, способным притаиться в игнорирующем ВААРТ пациенте, является туберкулёз легких.
Представьте, что в больницу поступил пациент с тяжелыми и разными симптомами. Мы знаем, что у него ВИЧ, а он не принимает ВААРТ. Кстати, поэтому и случилось это ухудшение его состояния, ведь ВИЧ страшен не сам по себе, а по той причине, что открывает ворота куче вторичных и сопутствующих опасных заболеваний.
Что кажется самым разумным в этом случае? Повысить его иммунитет, начав терапию. Но ведь мы помним, что если начнём терапию, а в нем спряталась засада, то бандиты пойдут ва-банк и прикончат нашего пациента скорее, чем это бы сделала та болячка, с которой он попал в больницу.
Что нам остаётся? Сначала аккуратно проверить за занавесками и убедиться, что там пусто. А если не пусто, то сначала провести локальную зачистку, и только после неё начинать терапию.
В случае задачи, что стояла передо мной в дипломе, убедиться мне нужно было, что такую засаду не устроил туберкулёз.
Почему эта проблема так важна для врачей? К сожалению, существует два пути узнать точно, есть у пациента туберкулёз или нет.
Первый путь быстрый, но очень дорогой — поиск генетических следов бактерии туберкулеза. Бюджет больниц не выдержит проводить его всем пациентам.
Второй путь — медленный, но относительно дешевый. Посев. Только занимает этот анализ много дней. А у больного этих дней может не быть в запасе.
Методы вроде рентгенографии или КТ хоть и быстрые, но ненадежные.
Поэтому одной из важнейших задач для ученых сегодня является найти способ дёшево и быстро выяснять, есть ли у ВИЧ-инфицированного пациента притаившийся туберкулёз.
Над вкладом в решение этой проблемы работают не только биологи и медики, но и информатики — специалисты по анализу данных и машинному обучению.
(*) Есть истории, о которых стоит поговорить отдельно.
(1) https://myhiv.livejournal.com/66952.html
Синдром восстановления иммунитета — тяжелая побочная форма, вызванная лечебными препаратами против ВИЧ, с наличием выраженного воспалительного элемента со значительном восстановлении вторичного активного иммунного сопротивления на имеющуюся инфекцию.
ВИЧ
ВИЧ — приобретенный синдром иммунной недостаточности, поражая иммунные клетки, имеющие рецепторы типа СД4: макрофаги, моноциты и другие.
Вирусные клетки постоянно мутируют. Поэтому, изменяя РНК, они быстро приспосабливаются к лечебной терапии, что сильно затрудняет лечение ВИЧ и СПИДа.
ВААРТ
Спустя шесть лет от начала заражения назначаются препараты для антиретровирусной терапии.
Лечение ВИЧ положительных пациентов складывается из пожизненного приема препаратов для замедления прогрессирование вируса и иммуномодуляторов:
- Ингибиторы ВИЧ-протеазы;
- Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидного или ненуклеозидного типа;
- Препараты для поддержки ослабленной иммунной системы.
Положительной стороной их применения является:
- Снижение концентрации РНК вируса;
- Развитие состояния иммунодефицита снижает свою активность;
- Продолжительность полноценной жизни увеличивается;
- Общий прогноз дальнейшей самостоятельной жизнедеятельности варьируется в положительном аспекте.
Для лечения используются от трех до четырех препаратов, со свойственными принципами действия для обеспечения подавления вируса и предупреждения его мутации. Поэтому ее называют высокоактивной антиретровирусной терапией.
Перед тем как назначаются средства ВААРТ, больной проходит полноценное обследование на наличие и активность инфекций.
Постоянные наблюдения и исследования ВИЧ-инфицированных показали, что непрерывное употребление таких мощных препаратов приводит к:
- Формированию устойчивости вируса к препаратам для антиретровирусной терапии;
- Появлению и развитию побочных действий и реакций;
- Развитию воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.
Что такое синдром восстановления иммунитета
Синдром восстановления иммунитета при вич или ВСВИ — это реакция иммунных механизмов на появление или на период обострения хронических болезней как инфекционного, так и неинфекционного характера, при наличии ВИЧ-положительного статуса, а так же ответное воздействие ретровируса на проведение ВААРТ.
По результатам исследований выделили два типа ВСВИ:
- Первый тип синдрома — это возникновение усугубления и обострений уже имевшихся болезней, которые не нарушали трудоспособное состояние или не распознавались ранее, а больной был лишь носителем инфекции. В данном случае ВААРТ становится толчком для развития синдрома;
- Второй тип синдрома — парадоксальный, то есть имело место заболевание с острым началом, ярким клиническим выражением, которое было диагностировано и пролечено до назначения ВААРТ.
Частота развития ВСВИ полностью не может быть проанализирована. Это связано с тем, что специфическая картина появления синдрома не имеет четкого выражения. Таким образом, ВСВИ тяжело поддается диагностированию.
Путь развития
Вследствие того, что вирус, вызывающий ВИЧ, способен к постоянной изменчивости, на развитие синдрома восстановления иммунитета влияет:
- Изменение количества и качества клеток, имеющих рецепторы СД4. Они начинают свое перераспределение по организму, покидая лимфатическую систему, поэтому в анализах обнаруживается повышение уровня лимфоцитов СД4;
- Дисбаланс между наличием противовоспалительных клеток (их численность снижается) и провоспалительных клеток (активность которых растет), что приводит к появлению выраженного и неконтролируемого иммунного ответа на патогены разного характера;
- В основном каждый носитель ВИЧ-положительного статуса имеет инфекционные заболевания, передающиеся единым путем, то есть коинфекции. Поэтому возникает вторичный иммунный ответ, на присутствующие в крови антигены инфекционного или неинфекционного характера;
- Стадия ВИЧ: чем выше ее степень, тем выше риск развития синдрома. Особенно часто данный синдром встречается при форме заболевания, переходящего в СПИД.
Диагностирование
Для определения развития синдрома восстановления иммунитета не существует определенных тест-анализов, а используются такие критерии как:
- Определение ВИЧ-положительного статуса;
- Качество схематичности и четкость проведения ВААРТ;
- Черты развития положительного иммунологического (увеличение показателей СД4) или вирусологического (понижение вирус-нагрузки) результата после начала применения терапевтических препаратов;
- Возникшие острые обострения латентных или пролеченных болезней, которые имели место быть до назначения ВААРТ.
О риске развития ВСВИ говорит наличие таких признаков как:
- Уровень показателей лимфоцитов типа СД4 менее 200ткл/мкл;
- Снижение вирусной нагрузки при ВИЧ за три месяца применения антиретровирусной терапии;
- Незначительный интервал между лечением заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, и началом терапии ретровирусов;
- Наличие и обострение коинфекций.
Клиническая картина
Для всех ВИЧ положительных пациентов развитие синдрома восстановления иммунитета характерно:
- Острое манифестное начало;
- Высокая температура тела;
- Резкое ухудшение общего состояния здоровья.
При легкой и средней тяжести развития ВСВИ лечение проводится дома. При тяжелом состоянии — госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Развитие ВСВИ после начала применения ВРААТ, в зависимости от стадии и отягощенности ВИЧ-инфекции или СПИДа, соответствует:
- По минимальному сроку — одна неделя;
- По максимальному сроку — около года.
Лечение
Если возникает риск развития ВСВИ, то для ликвидирования возбудителя оппортунистической болезни проводится обычное симптоматическое лечение, при котором не требуется прерывание ВААРТ. Так же идет постоянный мониторинг состояния пациента, сдаются анализы и посевы для исключения присоединения новой инфекции.
В отягченных случаях врач назначает прием кортикостероидных препаратов.
При исполнении всех рекомендаций врача пациенты улучшают свое состояние, при не достаточном — состояние может сильно ухудшиться и привести к летальному исходу.
Видео
Больной М., 31 год, житель г. Москвы, образование среднее, официально не работает, поступил в ТКБ №7 г. Москвы 30.10.08г. с жалобами на лихорадку до 40ºС, общую слабость, боли в животе, неустойчивый стул, снижение массы тела (на 16 кг за полтора месяца).
Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в 1999г. Путь инфицирования – употребление внутривенных психоактивных веществ. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом состоит, но наблюдался и обследовался не регулярно, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил много лет назад. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.
Заболел полтора месяца назад подостро. Появилась температура сначала фебрильная, затем высокая, непостоянные, умеренные боли в мезогастральной области, понос до 3-5 раз в день, стал терять в весе. 20.10.08г. был госпитализирован в Клиническую инфекционную больницу №2 г. Москвы, где на основании проведения лучевого обследования и наличия болевого абдоминального синдрома заподозрен туберкулез легких и органов брюшной полости, и 30.10.08г., после консультации фтизиатра, больной был переведен в ТКБ №7г. Москвы.
Данные объективного обследования при поступлении: рост – 172 см, вес – 47 кг. Общее состояние тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом.
Пациент правильного телосложения, истощен. Кожные покровы с землистым оттенком, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,6°С. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. Частота дыхательных движений 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 100 в мин. Язык обложен серым налетом. Живот правильной формы, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации определяется неотчетливая болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень увеличена на 2 см.
Общий анализ крови: Hb 108 г/л, эр. 4,3•10¹², л. 5,0•10⁹, СОЭ 26 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,8 ммоль/л, общий билирубин 7,98 мкм/л, АЛТ 46 U/1, АСТ 38 U/1. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ (2+), в дальнейшем культурального подтверждения не получено. Реакция Манту – отрицательная. Иммунологический статус от 23.10.08г.(в КИБ №2): количество СD4-лимфоцитов 78 клеток/мкл (5%), СD8-лимфоцитов 1280 клеток/мкл (80%), соотношение СD4/ СD8 = 0,06, вирусная нагрузка – 1 120 000 копий/мл.
На обзорной рентгенограмме ОГК от 30.10.08г. –преимущественно в верхних и субкортикальных отделах определяется мелкоочаговая мономорфная диссеминация (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограма больного М., 31 год в начале заболевания.
Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) к лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол в профилактической дозе по 960 мг через день. На фоне консервативного лечения боли в животе не нарастали, но полностью болевой синдром не был купирован и 12.11.08г. выполнена диагностическая видеолапароскопия. При ревизии внутренних органов выявлены: множественные мелкие бугорки серого цвета на брюшине и сальнике; в области левой подвздошной ямки к передней брюшной стенки сальник припаян; видимые части тонкой и толстой кишки визуально не изменены. При гистологическом исследовании операционного материала (сальника) выявлены казефицирующиеся эпителиоидноклеточные гранулемы без гигантоядерных клеток и незначительным лимфоцитарным валом, при ИГХ исследовании биопсийного материала обнаружены МБТ.
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия VI В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Милиарный туберкулез легких МБТ (+). Бугорковый туберкулез брюшины и сальника (гистологически доказанный). Сопутсвующий диагноз: хронический вирусный гепатит С.
На фоне противотуберкулезной и симптоматической терапии отмеченная положительная динамика в виде послабления лихорадки до субфебрильных цифр, уменьшения слабости, болевого абдоминального синдрома, нормализации стула. Через 6 недель после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: ламивудин, ставудин, эфавиренз.
Через 10 дней после начала АРВТ вновь отмечено ухудшение состояния больного: появление лихорадки до 39,5° С, нарастание слабости. Рентгенологически через три недели после начала АРВТ выраженная отрицательная динамика в виде значительного нарастания диссеминации в легких (рис. 2).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмма больного М., 31 год (три недели от начала антиретровирусной терапии).
При оценке показателей системы иммунитета через четыре недели АРВТ была обнаружена значительная положительная динамика прироста количества CD4-лимфоцитов — 317 клетка/мкл (16%); СD8-лимфоцитов 1465 (74%), соотношение СD4/ СD8 = 0,31. Уровень РНК ВИЧ в плазме снизился до 276 копий/мкл.
Больному была усилена противотуберкулезная терапия за счет присоединения левофлоксацина и каприомицина, к лечению добавлен курс нестероидной противовоспалительной терапии, продолжена АРВТ. В дальнейшем состояние больного было без ухудшения, интоксикационный синдром стойко купирован через три месяца после начала ПТТ и через полтора месяца после АРВТ. Бактериовыделение прекратилось через месяц лечения, рентгенологически отмечалась очень медленная, но положительная динамика, и через восемь месяцев лечения отмечено практически полное рассасывание диссеминации в легочной ткани (рис. 3).
Через 12 недель АРВТ отмечена существенная положительная динамика прироста количества СD4-лимфоцитов – 459 клеток/мкл (26%). Количество СD8-лимфоцитов составило 1111 клеток/мкл (63%), а соотношение СD4/СD8 = 0,41. Уровень РНК ВИЧ в плазме <40 копий/мл. Через шесть месяцев АРВТ количества СD4-лимфоцитов – 487клеток/мкл (27%), вирусная нагрузка не определялась. Пациент в удовлетворительном состоянии через восемь месяцев терапии выписан на амбулаторный этап лечения.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует ухудшение течения туберкулезного процесса на фоне успешной АРВТ, которое было расценено как проявление парадоксального синдрома восстановления иммунной системы. В дальнейшем, в результате эффективной антиретровирусной и противотуберкулезной терапии, была достигнута выраженная положительная клинико-рентгенологическая и иммунологическая динамика.
Последнее редактирование материала от 27.12.2017г.
Проблемы туберкулеза, ВИЧ-инфекции, микобактериоза. Туберкулез и беременность. Очные и дистанционные консультации, консультации «второго мнения».
Проблемы терапии, до- и постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции; туберкулеза, микобактериоза. Вакцинопрофилактика.
Прием пациентов с ВИЧ-инфекцией и / или вирусными гепатитами, вопросы противовирусной терапии и диспансерного наблюдения, в т.ч. при циррозах.
Поделиться материалом
Опубликовано в рубрике «Клинические наблюдения» и обозначено метками: ВСВИС, туберкулез.
Вы можете использовать постоянную ссылку на этот материал.
Все комментарии проходят премодерацию.
Fact Sheet 483
- ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИМУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
- КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН ЭТОТ СИНДРОМ?
- ПЛОХИЕ НОВОСТИ–ИЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?
- КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ?
- КАК ЛЕЧИТСЯ ЭТОТ СИНДРОМ?
- ИТОГ
ЧТО ТАКОЕ СИНДРОМ ИМУННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ?
У некоторых людей, начинающих прием АРВ терапии (АРВТ) возникают проблемы со здоровьем. Это происходит даже, несмотря на то, что ВИЧ становится контролируемым. Инфекции, которые у них были раньше, могут вернуться. В других случаях у них могут появляться новые заболевания. Это связано с улучшениями в иммунной системе пациентов. Проблемы обычно появляются в первые два месяца после начала приема терапии. Это состояние называют иногда Воспалительный синдром иммунного восстановления или IRIS (ВСИВ). Он может возникнуть примерно у 20% людей, начинающих АРВТ.
КАК БЫЛ ВЫЯВЛЕН ЭТОТ СИНДРОМ?
У некоторых пациентов обнаруживается цитомегаловирус (ЦМВ) после начала приема АРВ. Смотри информационный листок 504 для получения большей информации о ЦМВ. В некоторых случаях у пациентов никогда не диагностировали ЦМВ до начала приема АРВ терапии.
Доктора пришли к выводу, что такие пациенты заразились ЦМВ до начала приема АРВТ. Однако, их иммунная система была слишком слаба, чтобы среагировать на ЦМВ.
Когда они начали прием терапии, их иммунитет стал сильнее. Тогда они и среагировали на ЦМВ. Так происходит, когда у пациентов выявляют новый случай заражения ЦМВ.
Были подобные случаи с другими пациентами и с другими инфекциями. Это было названо «синдром восстановления иммунитета». У некоторых пациентов начинался жар и опухали периферические лимфоузлы. У других начиналось воспаление в разных частях тела. Эти проблемы появлялись после того, как у пациентов отмечался значительный рост количества CD4 клеток и значительное уменьшение вирусной нагрузки.
ПЛОХИЕ НОВОСТИ–ИЛИ ХОРОШИЕ НОВОСТИ?
Никому не хочется «заработать» воспаление или инфекцию. Однако, большинство случаев синдрома иммунного восстановления проходят, если вы продолжаете прием АРВ препаратов.
То, что, наверное, более важно, так это само название синдрома –иммунное восстановление. Это знак, что иммунная система становится сильнее. Это также показывает, что иммунная система реагирует на возбудителей инфекции. До приема терапии, возможно, не было бы никакой реакции на эти микроорганизмы, поскольку иммунная система была слишком слаба.
КАКИЕ ПРОБЛЕМЫ МОГУТ ВОЗНИКНУТЬ?
Синдром иммунного восстановления связан со следующими типами инфекций и воспалений:
— Цитомегаловирус: первые признаки иммунного восстановления проявляются как воспаление в глазах. Это связано с цитомегаловирусом, как уже отмечалось ранее.
— Гепатиты Б и С: в некоторых случаях гепатит С никогда ранее не диагностировался. Информационные листки 506 и 507 содержат больше информации о гепатитах.
— Герпес опоясывающий (лишай) и герпес простой –обострения. Информационный листок 509 содержит больше информации о лишае. Информационный листок 508 разъясняет о простом герпесе (в области губ и вагинальный).
— Моллюск (мягкая округлая опухоль кожи). Смотри информационный листок 513.
Комплекс Mycobacterium avium (MAC): эта оппортунистическая инфекция связана с туберкулезом. Она может вспыхнуть в период иммунного восстановления. МАС во время иммунного восстановления может обнаруживать необычные симптомы. Смотри информационный листок 514 чтобы узнать больше о МАС.
Прогрессирующая множественная (многоочаговая) лейкоэнцефалопатия (PML): информационный листок 516 описывает эту вирусную мозговую инфекцию. Иммунное восстановление может вызвать серьезное ухудшение PML.
Воспаленные периферические лимфатические узлы также называют «лимфоденопатия». Это может указывать на общую активизацию иммунной системы.
Туберкулез. Смотри информационный листок 518 для получения большей информации о туберкулезе.
КАК ЛЕЧИТСЯ ЭТОТ СИНДРОМ?
Нет никакого специального лечения для синдрома иммунного восстановления. Продолжение приема АРВ терапии усиливает иммунную систему. Обычно все вспыхнувшие инфекции проходят, если вы продолжаете прием терапии.
Однако, в некоторых случаях, доктора приостанавливают восстановление иммунной системы. Постепенно увеличивая силу иммунитета, они избегают некоторых рекаций иммунного восстановления. Обычно это применяют с теми, чей уровень CD4 (Т-клеток) очень низок на момент начала приема АРВ терапии.
Иммунное реагирование может быть замедленно приемом стероидов, например преднизоном. Это может облегчить воспаление, пока иммунная система не станет сильнее.
ИТОГ
Синдром иммунного восстановления может появиться, когда люди с очень слабой иммунной системой начинают прием АРВ препаратов. Если их иммунная система восстанавливается быстро (растет количество CD4 и падает вирусная нагрузка), могут возникнуть сильные реакции на некоторых возбудителей инфекции, которые уже находятся в организме. Обычно это проявляется в виде некоего воспаления.
Некоторые оппортунистические инфекции могут проявиться при иммунном восстановлении.
Этот синдром –это знак улучшения в состоянии иммунной системы. Обычно его не лечат. Продолжайте прием АРВ терапии и эти проблемы исчезнут. В редких случаях, иммунная система подавляется с помощью стероидов, для облегчения воспалений.