Стадии субдуральной гематомы на мрт
Определение
Субдуральная гематома – это cкопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочкой
Этиология
Результат травматического разрыва поверхностных конвекситальных вен или венозных синусов.
Рис.1
Рис.2
Общая характеристика
Морфология — серповидный уровень крови в субдуральном пространстве (головки стрелок рис.1,2). Острая субдуральная гематома — серповидная зона по конвекситальной поверхности полушария большого мозга (головки стрелок рис.3а и 3в), имеет высокую плотность по сравнению с веществом мозга (рис.3б), оказывающая выраженный масс-эффект в виде латеральной дислокации срединных структур (стрелки рис.3а и 3в) с вклинением поясной извилины под серп и развитием инициации ликвородинамических нарушений — асимметрии размеров боковых желудочков.
Рис.3
Cубдуральная гематома в поздней подострой фазе развития (т.е. в промежутке времени от 7 до 14 суток после ее возникновения)
На МРТ нагляднее представлена дислокация структур мозга объемным воздействием гематомы: смещение срединных структур (пунктирная стрелка рис.4а), а также деформация желудочковой системы — сдавление переднего и заднего рогов ипсилатерального бокового желудочка (стрелки рис.4а и 4в) и кроме того, сглаженность борозд под гематомой по сравнению с противоположной стороной (головки стрелок рис.4б и 4в).
Рис.4
Кровь в субдуральном пространстве распространяется не только по конвекситальной поверхности полушария (стрелка рис.5а и 5в), распространяется и по поверхности намета мозжечка (головки стрелок рис.5а, 5в), в области межполушарной щели ипсилатеральной стороны (пунктирная стрелка рис.5а и 5в), субдуральное пространство правого и левого полушария в норме не сообщаются. Кровь в субдуральном пространстве может распространяться по базальной поверхности полушарий (стрелки рис.5б). Субдуральная гематома в подострой стадии изоинтенсивна веществу мозга и дифференцируется благодаря масс-эффекту и латеральной дислокации срединных структур (пунктирная стрелка на рис.5а и 5в).
Рис.5
Рис.6
Кровь подострой гематомы в субдуральном пространстве может определяться по поверхности гемисферы мозжечка (головки стрелки рис.5а и 5в) в результате разрыва инфратенториальных поверхностных вен или травме синуса твердой мозговой оболочки. Острая гематома имеет гипоинтенсивный МР-сигнал по Т2*, где визуализируется распространение крови в межполушарной щели (стрелки рис.7б). Известно, что субдуральная гематома в 70% случаев сочетается с травматическим САК (на рис.7в гиперинтенсивный МР-сигнал по Flair от крови в бороздах). Субдуральные гематомы могут сочетаться с другими повреждениями, например, травматическим кровоизлиянием в ячейки височной кости (стрелка рис.7а), причиной которой мог стать перелом (уточнить его наличие может КТ с протоколом высокого разрешения), субдуральной гематомой в противоположной стороне (пунктирная стрелка рис.7а) и подапоневротической гематомой (стрелки рис.7в).
Рис.7
Двусторонняя субдуральная гематома
Субдуральная гематома может быть двусторонней. При одинаковых объемах крови справа и слева срединные структуры не смещаются (рис.9 и 8б), если объем одной из гематом привалирует над другой (рис.10 и 8а), то смещение срединных структур будет в сторону гематомы с меньшим объемом (пунктирная стрелка рис.10б). Чаще двусторонние гематомы являются хроническими. На КТ двусторонняя субдуральная гематома в подострой фазе развития плохо дифференцируется от вещества головного мозга, поскольку имеет одинаковую плотность (рис.8в).
Рис.8
Рис.9
Рис.10
Характеристика стадий субдуральной гематомы
Острейшая фаза (первые 24 часа)
Острая субдуральная гематома (рис.11а) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU вариабельно в прямой зависимости от количества белка и количества гемоглобина (т.е. ниже при гипопротеинемии и анемии, или выше при высоком гематокрите). МР-сигнал имеет зависимость от распада гемоглобина (оксигемоглобин в свежей излившейся крови — не магнитный) и содержания жидкости — гиперинтенсивный МР-сигнал по Т2 (головки стрелок рис.11б), изоинтенсивный к мозгу или гипоинтенсивный к ликвору по Т1 (головки стрелок рис.11в). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография.
Рис.11
Острая фаза (с конца 1 суток до 3 дня)
Острая субдуральная гематома (головки стрелок рис.12а, 13 и 14) имеет высокую плотность от 80 до 45 HU. МР-сигнал изменяется (оксигемоглобин переходит в диоксигемоглобин — магнитный), становится гипоинтенсивный по Т2 (головки стрелок рис.12в, 13б и 14б) и Т2* (головки стрелок рис.13в) и гипоинтенсивный по Т1 (головки стрелок рис.13б, 14б). Наилучший способ диагностики острой субдуральной гематомы — компьютерная томография. Сопустствующее изменение — скопление цереброспинального ликвора в междолевой щели слева от серпа мозга (стрелки рис.13) — субдуральная межполушарная гигрома.
Рис.12
Рис.13
Рис.14
Подострая фаза (с 3 дня по 14 сутки)
Подострая субдуральная гематома на КТ имеет плотность изоденсную мозгу и слабо дифференцируется (головки стрелок рис.15а).
На МРТ подострая фаза развития субдуральной гематомы (перехода диоксигемоглобина в метгемоглобин) условно разделена на 2 части: раннюю (3-7 день) и позднюю (7-14 день) подострую фазы. Ранняя подострая фаза (рис.15б и 15в) характеризуется гипоинтенсивным сигналом на Т2 и гиперинтенсивным на Т1 по периферии (стрелки на рис.15б и 15в) В центре сохраняется гипоинтенсивный Т1 — окисление гемоглобина от периферии к центру (головки стрелок рис.16а). В позднюю подострую стадию (рис.16б и 16в) гематома относительно однородна и гиперинтенсивна по Т1 и Т2 (за счет гемолиза эритроцита, содержащего метгемоглобин и его выход с образованием внеклеточного метгемоглобина).
Рис.15
Рис.16
Хроническая фаза (более 2х недель)
Хроническая субдуральная гематома (головки стрелок рис.17 и 18) имеет низкую (ликворную) плотность 10-13 HU за счет гемолиза эритроцитов и распада белка. МР-сигнал гиперинтенсивный по Т1 и Т2 в связи с внеклеточным метгемоглобином (головки стрелок рис.17б и 17в), а по краю паутинной и твердой мозговой оболочки (в том числе на серпе и фальксе) определяется кайма низкого МР-сигнала, что лучше визуализируется на градиентном эхо Т2* — отложение деривата гемоглобина — гемосидерина (стрелки рис.18в). Сопустствующее изменение — внутримозговая гематома в правой лобной доле той же стадии эволюции, что и субдуральная гематома (пунктирная стрелка рис.17б, 18б и 17в).
Рис.17
Рис.18
Субдуральная гематома, существующая более 1 месяца гиперинтенсивна по Т2 и Flair, гипоинтенсивны по Т1 (рис.19).
Рис.19
Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома имеет свои признаки, отличные от эволюционных изменений острой гематомы. Хроническая субдуральная гематома, имеет неоднородную структуру (головки стрелок рис.20а) и плотность (рис.20в) на КТ, что связано с большим количеством волокон фибрина, формирующего мембраны и перегородки, разделяющие гематому на отсеки, в которые в разные сроки рецидивирует кровоизлияние и соответственно имеет разную степень содержания белка и гемоглобина. Хроническая субдуральная гематома приводит к увеличению интракраниального объема и сопровождается масс-эффектом, смещая срединные структуры (пунктирная стрелка рис.20б).
Рис.20
На МРТ хроническая субдуральная гематома визуализируется лучше за счет более четкой тканевой контрастности и так же имеет неоднородную интенсивность сигнала, которая связана с различными фазами распада гемоглобина в каждом из отсеков гематомы (рис.21). В хронической двусторонней субдуральной гематоме определяется разная интенсивность МР-сигнала от гематом справа и слева в соответствии с разным возрастом возникновения повторных геморрагий (рис.21).
Рис.21
По одной только ИП Т1 (рис.21а) не возможно определить с какой стороны кровотечение старше, но с учетом Т2, а еще лучше GRE (Т2*) можно уверенно утверждать, что справа гематома содержит более свежее повторное кровоизлияние, а слева более позднее. Указанные субдуральные гематомы существуют более 2х недель и содержат кровь повторяющихся кровоизлияний, что отражено в скоплении гемосидерина в паутинной оболочке (головки стрелок рис.22а).
Рис.22
Более свежая кровь, содержащая цельные эритроциты, по сравнению с предшествующим кровоизлиянием, в котором произошел гемолиз. Соответственно свежая кровь обладает более высокой удельной массой и образует феномен седиментации в виде горизонтального уровня, визуализируемого на Т2 и Т2* (стрелки рис.23).
Рис.23
Сравнительная характеристика и динамика эволюции субдуральной гематомы
Рис.24
Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится дифференцировать эпидуральную и субдуральную гематому. Эпидуральная гематома имеет вид линзовидной структуры, ограничивается черепными швами, сильно дислоцирует структуры к которым примыкает, в большинстве случаев сочетается с переломов черепа, а субдуральная гематома распространяется по всей поверхности полушария мозга, менее выражен масс-эффект и чаще встречается, обычно не связана с переломом костей черепа.
Рис.25 Субдуральная гигрома по конвексу правого полушария большого мозга (рис.25а). Субдуральная хроническая гематома, симулирующая эпидуральную гематому (рис.25б). Двусторонняя хроническая субдуральная гематома, симулирует эпидуральную гематому.
Лечение
Лечение субдуральной гематомы проводят хирургически. Оперативное лечение заключается в наложении фрезевого отверстия (дуговая пунктирная стрелка рис.26.а и рис.27б) над гематомой, рассекается твердая мозговая оболочка и гематома аспирируется. По конвексу левого полушария большого мозга определяются следы гематомы (стрелки рис.26а), смещение срединных структур уменьщилось, (пунктирная стрелка), извилины и борозды дифференцируются. Интракраниальный объем уменьшился — вклинение не угрожает.
Рис.26
Рис.27
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Диагностика хронической субдуральной гематомы по КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Хроническая субдуральная гематома (хСДГ)
2. Определение:
• Хроническое (> 3 недель до нескольких месяцев) скопление продуктов крови в субдуральном пространстве:
о Могут наблюдаться очаги более острого кровоизлияния («смешанная» СДГ)
б) Визуализация:
1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Лучший диагностический критерий:
о Внемозговое скопление крови в виде полумесяца, разделенное множественными септами и окруженное контрастированными мембранами и распространяющееся диффузно над пораженным полушарием
• Локализация:
о Потенциальное пространство между внутренним споем твердой и паутинной мозговой оболочкой
о Наиболее распространена супратенториальная локализация
• Морфология:
о Внемозговое скопление жидкости в форме полумесяца
о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу
о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка
о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах
о Часто септировано, имеет внутренние мембранами о Кальцификация в 1-2%
о Контрастирование инкапсулирующих мембран
о У детей с повторным кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму
о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-изображениях меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации
(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с множественными падениями в анамнезе определяется разделенное на полости скопление «пенящейся» жидкости. Отмечаются многочисленные границы раздела кровь — жидкость.
(б) КТ-ангиография: у этого же пациента определяется скопление «пенящейся» жидкости в форме полумесяца. Обратите внимание на смещение кнутри головного мозга, а также компрессию борозд и смещение корковых вен.
2. КТ при хронической субдуральной гематоме:
• Бесконтрастная КТ:
о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:
— Как правило, плотность гематомы соответствует плотности спинномозговой жидкости (СМЖ)
— Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от ги-перденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение — 3 недель
— Увеличение плотности и/или размера хСДГ в течение от трех недель до трех месяцев; вероятно вследствие повторных кровотечений из хрупких новообразованных капилляров наружной мембраны
— Окончательная резорбция большинства хСДГ происходит через > 3 месяцев (наружная мембрана стабилизируется и ее склонность к повторным кровотечениям нивелируется)
о Отложение кальция по периферии хронической гематомы, как правило, сохраняется в течение многих лет
• КТ с контрастированием:
о Смещение кнутри контрастированных сосудов коры
о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран
3. МРТ при хронической субдуральной гематоме:
• Т1-ВИ:
о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от стадии эволюции:
— При стабильной/хронической СДГ сигнал изоинтенсивен ликвору
— Гиперинтенсивный сигнал отмечается при повторных кровоизлияниях или ↑ белка
• Т2-ВИ:
о Интенсивность сигнала вариабельна в зависимости от стадии эволюции:
— При стабильной/хронической СДГ сигнал изоинтенсивен ликвору
— Гиперинтенсивный сигнал отмечается при повторных кровоизлияниях
о Гипоинтенсивный на Т2-ВИ сигнал отмечается при большинстве хСДГ (73%) и отражает повторные кровоизлияния о Мембраны обычно гипоинтенсивные
• PD-ВИ:
о Сигнал от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому
• FLAIR:
о В большинстве случаев гиперинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал:
— Зависит от присущей Т1-ВИ и Т2-ВИ характеристики сигнала и/или наличия белка
о Данная последовательность обычно наиболее чувствительна для обнаружения СДГ
• Т2 * GRE:
о Гипоинтенсивный сигнал от продуктов крови гематомы подо-строй-хронической стадии
о Может отмечаться гиперинтенсивный сигнал вследствие Т2 эффектов
• ДВИ:
о Вариабельный сигнал
о Гиперинтенсивные внешние мембраны склонны к повторным кровоизлияниям
• Постконтрастное Т1-ВИ:
о Контрастирование гематомы по периферии и/или твердой мозговой оболочки
о При отсроченном сканировании определяется диффузия контраста внутрь СДГ
• Сигнал от СДГ довольно изменчив на МРТ:
о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом
4. Рекомендации по визуализации хронической субдуральной гематомы:
• Лучший инструмент визуализации:
о Бесконтрастная КТ-хороший скрининговый метод
о МРТ-наиболее информативный метод визуализации хронической субдуральной гематомы (хСДГ):
— Хроническая субдуральная гематома (хСДГ) часто имеет гиперинтенсивный сигнал (вследствие наличия метгемоглобина) на Т1-, Т2-, PD-ВИ, а также FLAIR
о МРТ показана для исследования пациентов с неслучайной травмой, так как обеспечивает более информативную визуализацию продуктов кровотечений различной давности
— МРТ обеспечивает более информативную визуализацию мембраны и тромба:
Утолщение или обширное распространение неомембран или тромба в сочетании с масс-эффектом являются показанием для эвакуации хронической субдуральной гематомы (хСДГ) и мембранэктомии
• Совет по протоколу исследования:
о Используйте настройки широкого окна (150-200 HU) для идентификации субдуральной гематомы (СДГ) малых размеров
(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: обособленные полости с жидкостью преимущественно гиперинтенсивны. В полостях определяется несколько гипоин-тенсивных «кармашков», соответствующих более острому кровоизлиянию.
(б) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: гиперинтенсивные полости содержат множественные гипоинтенсивные участки, образующие слой в нижележащих отделах полостей. Такая картина соответствует острому субдуральному кровоизлиянию на фоне хронической гематомы («смешанная» гематома).
(а) МРТ, Т2* GRE: множественные зоны «выцветания» изображения, соответствующие кровоизлияниям в хроническую стадию разделенной на полости субдуральной гематомы.
(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, режим подавления сигнала от жира: по краям хСДГ определяется невыраженное контрастирование, соответствующее мембране из организующейся грануляционной ткани.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Субдуральная гигрома:
• «Чистая» СМЖ (при оперативном вмешательстве/травме происходит разрыв паутинной мозговой оболчки)
• Кровь отсутствует; нет инкапсулирующих мембран
• Не контрастируется
2. Субдуральный выпот:
• Обычно является осложнением менингита
• Серозный экссудат, не СМЖ
3. Субдуральная эмпиема:
• Накопления гноя в субдуральном пространстве
• Периферийное контрастирование
• Ограничение диффузии (гиперинтенсивный сигнал на ДВИ) в центральных отделах образования
4. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):
• Хронический менингит (может быть неотличим)
• Послеоперационные (шунт и т.д.)
• Внутричерепная гипотензия («проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка)
• Саркоидоз (изменения имеют узловую, бугристую структуру)
5. Опухоли:
• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы
• Метастатическое поражение может также привести к СДГ, в частности метастазы рака молочной, предстательной желез, а также меланомы
• Контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке
• ± вовлечением черепа
6. Артефакты химического сдвига:
• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ
• Проявляется при ↑ поля зрения или ↓ пропускной способности
г) Патология:
1. Общие характеристики хронической субдуральной гематомы:
• Этиология:
о СДГ наиболее часто возникает в результате травматического растяжения и разрыва мостовых корковых вен, дренируемых в синус твердой мозговой оболочки, в участке пересечения ими субдурального пространства
о Хроническая субдуральная гематома (СДГ):
— Развивается в течение 2-3 недель
— Может продолжать увеличиваться
— Может разрешиться самостоятельно при стабилизации мембраны
— Наличие на ДВИ у гематомы гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение и ее склонность к расширению
о Механизмы увеличения гематомы в объеме:
— Повторные кровоизлияния
— Экссудация сывороточного белка
• Ассоциированные аномалии:
о Травма является наиболее частой причиной
2. Стадирование и классификация:
• Кровь в субдуральном пространстве вызывает реакцию со стороны тканей, что приводит к организации и резорбции гематомы
• Хронические субдуральные гематомы (СДГ) могут быть классифицированы по внутренней архитектуре на следующие типы:
о Гомогенный/слоистый:
— Однородное содержимое; может быть многослойным стойким слоем свежей крови вдоль внутренней мембраны
о Сепаратный:
— Уровень гематокрита
— Иногда содержание постепенно изменяется («плавный переход»)
о Трабекулярный:
— Гетерогенная структура с внутренними перегородками
— Утолщенная или кальцинированная капсула
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Серозная жидкость с геморрагическим компонентом
• Инкапсулирована грануляционной тканью: «неомембраны» с хрупкими капиллярами
• 5% гематом разделены на множественные полости, имеющие уровни различной плотности жидкость-кровь
• Цикл повторных кровотечений → коагуляция → фибринолиз
4. Микроскопия:
• Наружная мембрана образована пролиферирующими фибробластами и капиллярами; предполагается, что хрупкие капилляры являются источником повторных кровоизлияний в хроническую субдуральную гематому (хСДГ)
• Внутренняя мембрана образована фибробластами твердой мозговой оболочки или пограничными клетками; формируют фиброколлагеновую капсулу
д) Клинические признаки хронической субдуральной гематомы:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания:
— Светлый промежуток при острой субдуральной гематоме (СДГ): будучи изначально в сознании, пациент теряет его через несколько часов после травмы
о Другие симптомы обусловлены масс-эффектом, диффузным повреждением мозга, вторичной ишемией
2. Демография:
• Возраст:
о Любой возраст, но наибольший риск в пожилом возрасте
о Хроническая СДГ является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния у пожилых людей
• Эпидемиология:
о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы
3. Течение и прогноз:
• Степень тяжести первичной черепно-мозговой травмы является наиболее важным фактором, определяющим прогноз
• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в хСДГ
• 5% хСДГ характеризуются повторными кровоизлияниями: о Частота рецидивов:
— Более высокая при локализации СДГ в области основания черепа, чем при конвекситальной ее локализации
— Более высокая при двусторонних СДГ
— Высокая при сепаратном типе СДГ, низкая при трабекулярном типе СДГ
— Низкая при предоперационном объеме < 115 мл, остаточном послеоперационном объеме < 80 мл
4. Лечение хронической субдуральной гематомы:
• Хирургическое дренирование с резекцией мембран
• Риск рецидива хСДГ варьирует в зависимости от типа:
о Сепаратная СДГ имеет самый высокий риск; повторных кровоизлияний из утолщенной или кальцифицированной мембраны практически никогда не происходит
д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Контрастирование может помочь дифференцировать хроническую СДГ от пахименингопатий
• При отсутствии травмы в анамнезе следует предположить сосудистый генез гематомы или метастатическое поражение твердой мозговой оболочки
е) Список литературы:
- Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
- Tseng JH et al: Risk factors for chronic subdural hematoma after a minor head injury in the elderly: a population-based study. Biomed Res Int. 2014:218646, 2014
— Также рекомендуем «Субарахноидальное кровоизлияние после травмы на КТ»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.3.2019