Степанченко андрей петрович мрт кто

Актуальность темы.

Травмы опорно-двигательного аппарата (ОДА) занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и инвалидизации населения и имеют тенденцию к постоянному росту. В настоящее время в большинстве развитых стран мира частота этой патологии у взрослого населения составляет 10-11 случаев на 100 человек. Наиболее частой локализацией повреждений является коленный сустав (КС), несущий основную физическую нагрузку в процессе жизнедеятельности человека.

В распознавании травматических повреждений ОДА, в том числе и КС, широко используется рентгенография (РГ) вследствие сложившейся традиции и ее доступности. Однако, ее чувствительность при визуализации таких анатомических структур, как связочный аппарат, фиброзный и гиалиновый хрящи, мышечная и жировая ткани, а также синовиальные оболочки, неудовлетворительна [5, 28, 33, 34, 152, 196].

Вместе с тем, важность своевременности и точности диагноза травматических поврелсдений структур КС для последующего применения адекватного лечения не вызывает сомнений. Этим и предопределяется благоприятный прогноз исхода заболевания. Лечение требует не только восстановления анатомической целостности сустава, но и сохранения его функциональной способности, для чего необходимо иметь максимально четкое представление о характере патологических изменений всех анатомических структур сустава. Следовательно, основной задачей диагностического процесса при травмах КС является определение локализации, степени и тяжести повреждения в максимально ранние сроки, до перехода патологического процесса в необратимую фазу [67, 178].

В последние годы решение данной задачи существенно облегчилось благодаря внедрению в медицинскую практику ультразвукового исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и, в особенности,

магнитно-резонансной томографии (MPT). Открылись новые, ранее недоступные возможности диагностики повреждений и заболеваний ОДА, и в частности, КС [131, 152,208,211].

Сложившаяся тактика применения методов лучевой диагностики по принципу «от простого к сложному» приводит, как правило, к удорожанию диагностического процесса и нежелательной отсрочке адекватного лечения. Уход от установившегося стереотипа связан с применением на первом этапе метода, наиболее информативного для данной клинической ситуации. Из этого следует, что врач лучевой диагностики может дать клиницисту полноценную информацию по выбору оптимального метода медицинской визуализации с учетом конкретной клинической ситуации [46]. Все это является основанием для разработки новых алгоритмов лучевой диагностики при травмах КС.

В свете изложенного, приоритетной задачей лучевой диагностики повреждений КС является определение наиболее информативного метода лучевой визуализации применительно к каждому конкретному клиническому случаю.

Цель и задачи исследования:

Цель настоящего исследования — повышение эффективности лучевой диагностики травматических повреждений КС.

Реализация поставленной цели связана с решением следующих конкретных задач:

1. Определить информативность различных методов лучевой диагностики (РГ, КТ, УЗИ и МРТ) в визуализации анатомических структур КС в норме.

2. Установить ценность различных методов лучевой диагностики при травме КС путем сравнения достоверности каждого из них.

3. Разработать наиболее рациональную последовательность применения лучевых методов исследования при травмах КС в зависимости от клинических проявлений (формирование диагностического алгоритма).

4. Создать электронный архив изображений, полученных с использованием различных методов медицинской визуализации, у больных с травмой КС.

5. Использовать возможности сети Интернет для оказания консультативной помощи при травмах коленного сустава и в качестве пособия для повышения квалификации врачей лучевой диагностики.

Положения, выносимые на защиту.

1. В диагностике травматических повреждений структур КС приоритетное значение имеют лучевые методы исследования. В силу установившейся традиции и доступности наиболее часто используемая РГ позволяет устанавливать лишь явные повреждения костных составляющих, частота которых не превышает 7% среди всех травм КС.

2. Минимальные костные повреждения в виде контузий губчатого вещества, а также импрессионные и незавершенные авульсивные переломы, обычно не выявляемые при РГ, хорошо визуализируются при МРТ и КТ.

3. Для выявления изменений внесуставных стабилизаторов КС, УЗИ и МРТ имеют примерно одинаковую диагностическую информативность.

4. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных стабилизаторов — крестообразных связок, внутрисуставных менисков и суставного гиалинового хряща всех отделов КС является МРТ.

5. МРТ является наиболее универсальным методом визуализации повреждений всех структур КС. КТ позволяет лишь детализировать выявленные при МРТ минимальные костные переломы.

6. Рекомендуемый алгоритм, основанный на использовании данных первичного клинического осмотра и применении «Оттавских правил колена», позволяет выбирать оптимальную последовательность применения различных методов ЛД, а также избежать необоснованного назначения РГ.

7. Цифровой архив медицинских изображений КС у исследованных пациентов значительно облегчает доступ к данным предыдущих лучевых исследований, являясь, таким образом, консультативным пособием, используемым как в диагностических, так и в педагогических целях.

Научная новизна исследования.

Накопленный большой объем научных разработок, посвященных использованию современных методов лучевой диагностики травматических повреждений КС, пока не достиг этапа формирования алгоритмических рекомендаций, позволяющих оптимизировать диагностический процесс. Большинство авторов описывают преимущества того или иного метода, нередко гиперболизируя роль предлагаемых способов визуализации повреждений структур КС [20, 29, 61, 175]. В сложившейся ситуации наступила необходимость и возможность обоснования выбора тактики лучевого исследования пациентов с травмой области КС, предусматривающей не только эффективное использование имеющихся ресурсов, но и снижения дозовой нагрузки на пациента и персонал. Данное диссертационное исследование имеет цель восполнить этот пробел.

Впервые в нашей стране осуществлен комплексный подход к оценке возможностей различных методов лучевой диагностики при травме КС.

Определены критерии для выбора наиболее рациональных и информативных методов лучевой диагностики в зависимости от клинической симптоматики.

На специально созданном автоматизированном рабочем месте (АРМ) на базе персонального компьютера, не входящего изначально в штатную комплектацию используемых диагностических комплексов, реализован цифровой архив, объединяющий медицинские изображения и сопутствующую информацию по результатам исследования больных различными методами лучевой диагностики. Наличие цифрового архива позволяет заметно повысить эффективность последующей работы врача, выражающейся в уменьшении

временных затрат на анализ медицинских изображений ввиду доступности и компактности всей информации о патологическом состоянии.

Практическая значимость работы.

Выполненное исследование показало целесообразность использования дифференцированного подхода при лучевой диагностике травм КС.

Наиболее часто применяемая в условиях нашей страны РГ позволяет непосредственно визуализировать лишь явные изменения костных структур сустава, которые встречаются не чаще 5-Ю % случаев подобных травм. Поэтому для своевременной диагностики повреждений всех структур КС показано использование современных методов лучевой диагностики, а именно УЗИ, КТ и МРТ.

На основании анализа собственных наблюдений показано, что УЗИ и МРТ позволяют оптимальным образом визуализировать повреждения внесуставных стабилизаторов КС. Возможности УЗИ в изучении суставного гиалинового хряща пателло-феморального сустава (СГХ ПФС) и внутрисуставных стабилизаторов — передней и задней крестообразных связок (ПКС и ЗКС) ограничены топографо-анатомическими особенностями перечисленных структур. Оптимальным видом лучевого исследования для выявления изменений внутрисуставных стабилизаторов и СГХ ПФС является МРТ. КТ показана для детального изучения костных изменений, особенно минимальных повреждений костной кортикальной пластинки, первично выявленных при МРТ, и которые в большинстве своем остаются за пределами чувствительности РГ. Таким образом, МРТ является наиболее универсальным методом визуализации травматических повреждений различных структур КС.

Таким образом, в данной работе:

7. Показана целесообразность дифференцированного подхода при выборе методов лучевой диагностики травм КС с учетом клинических проявлений;

8. Разработана лучевая семиотика повреждений различных структур КС при РГ, УЗИ, КТ и МРТ;

3. Показана максимальная эффективность МРТ в визуализации различных структур КС как в норме, так и при их травматических повреждениях;

4. Разработан алгоритм оптимального использования различных методов лучевой диагностики при травме КС с учетом конкретных клинических проявлений;

5. Показана роль современных цифровых технологий в оптимизации диагностического процесса на основе создания архива медицинских изображений исследованных пациентов, реализованного на базе специально созданного АРМ на платформе персонального компьютера;

6. С консультативно-педагогической целью на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете создана персональная страница, посвященная комплексной лучевой диагностике при травматических повреждениях КС с детальным разбором сложных диагностических случаев.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы используются в практической деятельности подразделений лучевой диагностики и ортопедических клиник ГКБ №№ 1, 13, 15 и Диагностическом клиническом центре №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, МЦ УД Президента РФ и кафедры лучевой диагностики РМАПО МЗ РФ, а также изложены на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете.

Апробация работы.

Основные положения, теоретические и практические аспекты диссертационного исследования доложены на всероссийских и международных научно-практических конференциях и конгрессах, в том числе на 3-ей научно-практической конференции «Лучевая диагностика заболеваний скелетно-мышечной системы, современные тенденции», 5-ом конгрессе Российского артроскопического общества, научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных

дисциплинах», 5-ой научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы», а также на секционных заседаниях Московского объединения медицинских радиологов. Результаты работы положены в основу лекций, прочитанных слушателям курсов усовершенствования и переподготовки врачей лучевой диагностики и клинических ординаторов кафедры лучевой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации.

По теме диссертации в научной литературе опубликовано 12 печатных работ. Список печатных работ приведен в автореферате.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 194 страницах текста, набранного на персональном компьютере и состоит из введения, 6 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 211 ссылок (в т.ч. на 48 российских и 163 иностранных публикаций). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 76 рисунками и 3-мя схемами.

Результаты исследования и его теоретическая и прикладная

значимость.

В результате проведенных исследований показана роль различных методов лучевой визуализации при травме КС. Указаны наиболее информативные и безопасные методы лучевого исследования, способные на ранних этапах патологического процесса идентифицировать характер и тяжесть поражения. Обоснован алгоритм лучевого исследования пациентов при травматических поражениях коленного сустава, позволяющий снизить риск

ошибочной трактовки результатов и радиационного воздействия на пациентов, а также добиться более высокой экономической эффективности диагностического процесса.

Разработаны следующие документы и материалы:

1. Методические рекомендации;

2. Предложения по табелю оснащения и штатного обеспечения специализированных рабочих мест службы лучевой диагностики, а также по изменению нормативной базы ОМС;

3. Создана персональная страница на официальном сайте НПЦ медицинской радиологии в Интернете по обсуждаемой теме, в разделе лучевой визуализации травматических повреждений и заболеваний ОДА.