Субдуральная эмпиема головного мозга мрт

Субдуральная эмпиема

Субдуральная эмпиема — инфекционное поражение ЦНС, характеризующееся скоплением гнойного экссудата на ограниченном пространстве между твёрдой и мягкой церебральными оболочками. Появляется головной болью, рвотой, прогрессирующим расстройством сознания, очаговым неврологическим дефицитом (гемипарез, дисфункция черепных нервов, афазия), эпиприступами. Диагностируется субдуральная эмпиема в основном при помощи МРТ и КТ с контрастированием. Лечение неотложное — хирургическое дренирование или удаление эмпиемы на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Прогноз серьёзный.

Общие сведения

Субдуральная эмпиема представляет собой скопление гнойного отделяемого (экссудата) на определенном участке между оболочками, покрывающими головной мозг. В таком случае гной занимает пространство между лежащей более поверхностно твёрдой (дуральной) оболочкой и расположенной под ней мягкой церебральной оболочкой, непосредственно прилегающей к головному мозгу. В неврологии выделяют также эпидуральные эмпиемы, при которых гнойное отделяемое располагается над дуральной оболочкой, между ней и костями черепной коробки.

Субдуральная эмпиема составляет около 1/5 всех ограниченных внутричерепных инфекционных процессов. Причина образования гнойного отделяемого — это проникновение гноеродной инфекции в межоболочечное пространство. В 75% случаев субдуральная эмпиема имеет односторонний характер. Объем гнойного экссудата может составлять от 2-3 до 200 мл. При минимальном объеме гноя могут преобладать симптомы раздражения церебральных оболочек и коры мозга. Как правило, быстрое нарастание количества экссудата приводит к прогрессирующему развитию симптоматики сдавления головного мозга.

Субдуральная эмпиема

Причины субдуральной эмпиемы

Этиологическим фактором выступают гноеродные микроорганизмы. Чаще это смешанная стрептококковая инфекция (около 35% аэробы и 10% анаэробы). Реже встречается субдуральная эмпиема, обусловленная стафилококками, клостридиями, грамотрицательными палочками. У пациентов с скомпрометированной иммунной системой (например, страдающих ВИЧ или прошедших терапию цитостатиками) этиофактором могут являться сальмонеллы, ассоциации микроорганизмов, грибы Candida.

Проникновение инфекции между оболочками может происходить несколькими путями. Наиболее часто субдуральная эмпиема обусловлена распространением инфекционного процесса из придаточных пазух носа (при синусите) и сосцевидного отростка (при отите и мастоидите). Причём «занос» микроорганизмов в церебральные оболочки из очага гнойного воспаления может осуществляться как контактным, так и гематогенным путем. Возможно излитие гноя в межоболочечное пространство при прорыве абсцесса головного мозга или нагноившейся церебральной кисты. Источником гнойного отделяемого у детей младшего возраста иногда служит гнойный менингит.

Проникновению инфекционных агентов способствуют черепно-мозговые травмы с переломом костей черепа. По статистике субдуральная эмпиема является осложнением 2-4% огнестрельных ранений головы. Инфицирование возможно при остеомиелите костей черепа. Нагноившаяся субдуральная гематома также может привести к возникновению субдуральной эмпиемы. В некоторых случаях попадание гноеродных микроорганизмов в гематому происходит в ходе её нейрохирургического дренирования.

Симптомы субдуральной эмпиемы

Обычно субдуральная эмпиема имеет тяжёлое быстро прогрессирующее течение. Начало с головной боли и повышенной до 39-40°C температуры. Отмечается тошнота и рвота, свидетельствующие о резкой внутричерепной гипертензии. У 75-80% пациентов отмечается менингеальный синдром — симптомокомплекс, возникающий при раздражении церебральных оболочек (затылочная ригидность, симптомы Кернига и Брудзинского). Характерны те или иные расстройства сознания, которые примерно в 50% случаев возникают уже в начале клинической манифестации эмпиемы.

По различным данным у 60-80% пациентов выше описанные симптомы появляются на фоне наличия первичного гнойного очага (чаще хронического гнойного отита или гайморита). В таких случаях локализация головной боли изначально, как правило, соответствует первичному очагу. Затем боль принимает распространённый характер. Быстро нарастающее внутричерепное давление и отек головного мозга усугубляют нарушение сознания вплоть до комы. У грудных детей происходит выбухание ещё незакрывшегося большого родничка.

В большинстве случаев очаговый неврологический дефицит обнаруживается уже в первые 1-2 суток с момента начала заболевания. Наиболее часто это центральный гемипарез — слабость и нарушения чувствительности руки и ноги с противоположной локализации эмпиемы стороны тела. В зависимости от расположения субдуральной эмпиемы могут наблюдаться: афазия, двустороннее выпадение половины зрительного поля (гомонимная гемианопсия), мозжечковая атаксия, глазодвигательные расстройства. У половины пациентов субдуральная эмпиема протекает с эпилептическими приступами. Возможны как пароксизмы фокальной эпилепсии, так и генерализованные эпи-приступы.

Отдельно выделяют молниеносный вариант субдуральной эмпиемы, при которой отек головного мозга прогрессирует в считанные часы, что сопровождается быстрым угнетением сознания с развитием комы. Даже на фоне лечения такая форма зачастую оканчивается летально.

Диагностика субдуральной эмпиемы

Установить диагноз субдуральная гематома в отсутствии возможности проведения КТ или МРТ представляет сложно выполнимую задачу для невролога. Общий анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе (лейкоцитоз, подъём СОЭ). Важное значение имеет выявление в анамнезе гнойного отита или синусита, а также диагностирование их по данным рентгенографии. Исследование цереброспинальной жидкости малоинформативно, поскольку обнаруживает неспецифические для эмпиемы изменения. Кроме того, люмбальная пункция в условиях нарастающего церебрального отека опасна вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие и поэтому при подозрении на субдуральную эмпиему обычно не проводится.

Наиболее информативны КТ головного мозга с контрастированием и МРТ. На КТ субдуральная эмпиема видна как серповидная полоса под сводом черепа, над которой после введения контраста возникает узкая полоска повышенного сигнала. Однако при малом размере эмпиемы КТ может давать ложноотрицательный результат. МРТ головного мозга позволяет не только выявить субдуральную эмпиему даже малых размеров, но и оценить ее размер и распространенность. По интенсивности МР-сигнала рентгенолог может дифференцировать эмпиему от серозного экссудата, хронической субдуральной гематомы и эпидурального абсцесса.

При недоступности томографических способов обследования или невозможности их срочного выполнения может быть проведена церебральная ангиография. Она визуализирует субдуральную эмпиему как расположенное в оболочках объемное образование без сосудов.

Лечение субдуральной эмпиемы

Спасти пациента позволяет своевременно проведенное хирургическое лечение на фоне массивной антимикробной терапии. Последняя назначается эмпирически до получения результатов бактериологического исследования гнойного отделяемого. Как правило, применяют антибиотики широкого спектра (цефтриаксон, цефотаксим), которые вводят внутривенно капельно после проведения аллергопробы. Параллельно назначают препараты для купирования отека мозга и эпи-пароксизмов, глюкокортикостероиды, по показаниям осуществляется искусственная вентиляция лёгких.

Операции при эмпиеме сводятся к 2 методикам: дренирование через фрезевое отверстие и удаление эмпиемы путем трепанации черепа. Первый способ нейрохирурги чаще применяют у ослабленных пациентов с высоким операционным риском трепанации. В черепе над зоной субдуральной эмпиемы может быть наложено несколько отверстий для дренирования. Однако и это не всегда позволяет создать хороший отток густому гнойному экссудату. Трепанация производится с выкраиванием костно-апоневротического лоскута и вскрытием дуральной оболочки. Она более травматична, но дает хороший обзор, возможность «вычистить» все гнойные затёки, а затем проводить активное дренирование.

Полученное во время операции гнойное отделяемое отправляется на бактериологическое исследование, по результатам которого производится коррекция проводимой антибиотикотерапии. В среднем антибактериальное лечение продолжают до месяца. В период реконвалесценции начинают курс реабилитации, направленный на более полное восстановление неврологического дефицита. Под наблюдением реабилитолога пациент проходит массаж и рефлексотерапию, занимается лечебной физкультурой, учится навыкам самообслуживания в условиях возникших стойких неврологических отклонений (парез, нарушение чувствительности, афазия).

Прогноз субдуральной эмпиемы

В среднем летальность среди больных с субдуральной эмпиемой составляет около 20%. Наиболее неблагоприятный прогноз при молниеносной форме. Прогностически менее благоприятным считается начало лечения на этапе тяжёлых расстройств сознания и выраженного неврологического дефицита. До четверти выживших пациентов имеют грубые остаточные нарушения в виде парезов или параличей, нарушений речи и т. п. Возможно развитие эпилепсии.

Источник

Диагностика эмпиемы головного мозга по КТ, МРТ, УЗИ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Субдуральная эмпиема (СДЭ), эпидуральная эмпиема (ЭДЭ)

2. Синонимы:

• Эпидуральная эмпиема = эпидуральный абсцесс

3. Определение:

• Скопление гноя в субдуральном или эпидуральном пространстве, либо в обоих; субдуральная эмпиема встречается значительно чаще

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эмпиемы головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Внемозговое скопление жидкости с контрастируемым ободком

• Локализация:

о Характерна супратенториальная локализация

— СДЭ: в конвекситальных отделах > 50% случаев, парасагиттально на уровне серпа мозга в 20% случаев

— ЭДЭ: часто прилежит к лобной пазухе

о Инфратенториальная локализация (до 10% случаев):

— Часто сочетается с мастоидитом

— > 90% случаев сочетается с гидроцефалией

• Морфология:

о СДЭ: характерна серповидная форма; может иметь форму линзы (чечевицеобразную) на корональных срезах:

— Возможно диффузное распространение над полушариями головного мозга, по ходу намета мозжечка/серпа мозга

о ЭДЭ: двояковыпуклая, чечевицеобразная форма

Эмпиема головного мозга на МРТ, КТ
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: определяется СДЭ, характеризующаяся ограничением диффузии. Также наблюдается ограничение диффузии в прилежащей мозговой ткани, обусловленное артериальным инфарктом (бассейн кровоснабжения СМА). Среди осложнений СДЭ/ЭДЭ встречается менингит, церебрит/абсцесс, венозный тромбоз и ишемия (венозная или артериальная).

(б) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с мастоидитом в задней черепной ямке билатерально определяются СДЭ с неравномерным контрастированием краев, которые в дальнейшем осложнились гидроцефалией и венозным тромбозом.

2. КТ признаки эмпиемы головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Внемозговое скопление жидкости с КТ-плотностью от изо- до гиперденсной по отношению к СМЖ

о СДЭ: серповидное скопление жидкости с КТ-плотностью от изодо гиперденсной, ограниченное твердой мозговой оболочкой:

— Часто имеет двусторонний характер

— Предупреждение: может иметь малую протяженность, из-за чего часто пропускается исследователями

о ЭДЭ: двояковыпуклое гиподенсное скопление жидкости между твердой мозговой оболочкой и костями свода черепа; ограничена швами черепа:

— Часто локализуется по срединной линии

о ЭДЭ задней черепной ямки:

— Обычно локализуется в области синодурального угла

— Эрозия крыши барабанной полости + сигмовидной пластинки

— Гной может распространяться до мосто-мозжечкового угла

• КТ с контрастированием:

о Интенсивное ободковое накопление контрастного вещества

о ЭДЭ задней черепной ямки: выполните поиск венозного тромбоза

• КТ, костное окно

о При супратенториальных СДЭ-ЭДЭ часто наблюдается синусит

о При инфратенториальных СДЭ-ЭДЭ часто наблюдается ото-мастоидит

3. МРТ признаки эмпиемы головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Внечерепное скопление жидкости, гиперинтенсивное по отношению к СМЖ

о СДЭ: серповидное внемозговое скопление жидкости

о ЭДЭ: скопление жидкости линзовидной формы, локализующееся в конвекситальных отделах или в лобных областях билатерально

— Может пересекать срединную линию в лобных областях

• Т2-ВИ:

о Сигнал от изо- до гиперинтенсивного по отношению к СМЖ

о СДЭ: серповидное скопление жидкости, сигнал от нижележащих мозговых тканей может быть гиперинтенсивным

о ЭДЭ: скопление жидкости линзовидной формы, локализующееся в конвекситальных отделах или в лобных областях билатерально:

— Смещение твердой мозговой оболочки кнутри визуализируется в виде гипоинтенсивной линии между жидкостью и головным мозгом

• FLAIR:

о Гиперинтенсивный по отношению с СМЖ сигнал

о СДЭ: скопление жидкости серповидной формы, может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от подлежащей мозговой ткани

о ЭДЭ: скопление жидкости линзовидной формы, локализующееся в конвекситальных отделах или в лобных областях билатерально

о Повышение интенсивности сигнала от подлежащей мозговой ткани может быть обусловлено церебритом или ишемией (венозной или артериальной)

• ДВИ:

о СДЭ: характерно ограничение диффузии (↑ интенсивности сигнала)

о ЭДЭ: вариабельная интенсивность сигнала с наличием компонентов, характеризующихся ограничением диффузии

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Интенсивное контрастирование краев, обусловленное присутствием гранулематозной ткани и воспалительными изменениями

о СДЭ: интенсивное контрастирование инкапсулирующих мембран, может наблюдаться дольчатость структуры, что обусловлено фиброзными перегородками в полости эмпиемы

о ЭДЭ: интенсивное контрастирование краев скопления жидкости о Может наблюдаться контрастирование прилежащей мозговой ткани (церебрит/абсцесс)

о Может наблюдаться контрастирование лептоменинкс, обусловленное ассоциированным менингитом

о Подапоневротическая флегмона или абсцесс в лобной области («одутловатая опухоль Потта»)

• МР-венография: венозный тромбоз, в особенности при СДЭ

Эмпиема головного мозга на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: у пациента 67 лет с мышечной слабостью в теменной области определяется многокамерное «объемное образование» с ободковым характером накопления контраста и интенсивное контрастирование утолщенной твердой мозговой оболочки над полушарием головного мозга, распространяющееся на межполушарную борозду.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии как в «объемном образовании», так и в субдуральном скоплении жидкости, что подтверждает диагноз эмпиема и абсцесс головного мозга.

4. УЗИ признаки эмпиемы головного мозга:

• УЗИ полезно у младенцев

• Неоднородное эхогенное скопление жидкости в конвекситальных отделах с масс-эффектом:

о Гиперэхогенные фиброзные перегородки

о Толстая гиперэхогенная внутренняя мембрана

о Усиление эхогенности мягкой и паутинной мозговых оболочек, а также экссудата в субарахноидальном пространстве

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с ДВИ является наилучшим методом в оценке наличия, природы, распространенности процесса и выявлении осложнений

• Советы по протоколу исследования:

о Выполните мультипланарное МРТ с контрастным усилением и ДВИ

о ДВИ полезно в оценке распространенности изменений и осложнений

в) Дифференциальная диагностика эмпиемы головного мозга:

1. Хроническая субдуральная гематома:

• На МРТ определяются продукты распада крови; возможно дольчатое строение

• Часто происходит накопление контрастного вещества по краю гематомы; области контрастирования обычнотоньше, чем при СДЭ

• Может быть неотличима от эмпиемы; в дифференциальной диагностике может быть полезен анамнез

2. Субдуральный выпот:

• Скопление стерильной жидкости, подобной СМЖ, связанное с менингитом

• Ликворная интенсивность сигнала на всех МР-последовательностях

• Обычно не накапливает контраст; возможно легкое контрастирование

• Обычно в височной и лобной областях, часто двусторонний характер

3. Субдуральная гигрома:

• Скопление СМЖ, не накапливающее контрастное вещество, в анамнезе часто присутствуют травма/хирургическое вмешательство

4. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:

• Часто известна первичная опухоль (обычно молочной железы или простаты)

• Часто диффузное, узловое накопление контрастного вещества

• Может сочетаться с метастатическим поражением костей

Эмпиема головного мозга на МРТ
(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у пожилого мужчины с лихорадкой и отеком волосистой части кожи головы определяется эпидуральный абсцесс в сочетании с контрастированием прилегающей утолщенной твердой мозговой оболочки. Кроме того, наблюдается контрастирование подапоневротических мягких тканей в лобно-теменной области.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ограничение диффузии как в эпидуральном абсцессе, так и в смежных с ним костях черепа. В ходе хирургической операции был обнаружен остеомиелит свода черепа в сочетании с эпидуральным абсцессом и подапоневротической флегмоной.

г) Патология:

1. Общие характеристики эмпиемы головного мозга:

• Этиология:

о Младенцы, дети младшего возраста: осложнение бактериального менингита

о Дети старшего возраста, взрослые: связана с патологией околоносовых пазух (> 2/3 случаев):

— Прямое распространение через заднюю стенку лобной пазухи

— Ретроградное распространение через бесклапанные вены-выпускники вне- и внутричерепных пространств

о Мастоидит (± холестеатома) в 20% случаев

о Осложнение травмы головы или нейрохирургического вмешательства (редко)

о Осложнение менингита у взрослых (очень редко)

о Возбудитель: наиболее часто Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, кишечные грамотрицательные палочки

о Аэробные и микроаэрофильные стрептококки (источник инфекции-околоносовые пазухи)

• СДЭ встречается значительно чаще, чем ЭДЭ

• СДЭ значительно чаще осложняется развитием абсцесса и венозным тромбозом (> 10% случаев)

• В 1 5% случаев наблюдается как ЭДЭ, так и СДЭ

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Инкапсулированное скопление гноя желтоватого цвета

• Широкое распространение, но может иметь многокамерную структуру

• Часто сочетается с остеитом

3. Микроскопия:

• Воспалительная инфильтрация и гранулематозная ткань

д) Клиническая картина эмпиемы головного мозга:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о В большинстве случаев наблюдаются головные боли, лихорадка

о Часто наблюдается менингизм, может имитировать менингит

о Часто присутствует синусит

о Церебрит/абсцесс головного мозга обусловливают развитие неврологической симптоматики

• Клинический профиль:

о Инфекционное поражение пазух или уха в > 75% случаев

о До 1/3 случаев протекают с наличием подапоневротического абсцесса («одутловатая опухоль Потта»); обычно у юношей подросткового возраста

о Может наблюдаться периорбитальный отек

о Возможен ошибочный диагноз менингита; характерна поздняя диагностика

о ЭДЭ и СДЭ встречаются редко, но характеризуются высокой летальностью

2. Демография:

• Возраст:

о Может развиться в любом возрасте

• Эпидемиология:

о СДЭ: 15-22%, ЭДЭ: 2-5% всех фокальных внутричерепных инфекций

о СДЭ: синусит (67%), мастоидит (10%)

3. Течение и прогноз:

• Быстропрогрессирующее заболевание, экстренная нейрохирургическая патология

• Быстрое развитие, фульминантное течение

• В некоторых случаях при ЭДЭ наблюдается вялое течение заболевания, поскольку твердая мозговая оболочка служит барьером между очагом инфекции и головным мозгом:

о Значительно более благоприятный прогноз по сравнению с СДЭ

• При отсутствии своевременной диагностики и лечения может привести к летальному исходу:

о Люмбальная пункция может привести к смерти

о Изменения в СМЖ могут отсутствовать

• Часто развиваются осложнения:

о Церебрит и абсцесс головного мозга: 5% случаев

о Тромбоз кортикальных вен и синусов твердой мозговой оболочки (венозный инсульт)

о Отек головного мозга

о Гидроцефалия (> 90% всех инфратенториальных СДЭ)

• Смертность: 10-15%

4. Лечение:

• Золотым стандартом является хирургическое дренирование посредством широкой краниотомии

• Внутривенная антибиотикотерапия

• При ЭДЭ мелких размеров, связанной с околоносовой пазухой, возможно дренирование пазухи + антибиотикотерапия

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Возможны затруднения при дифференциальном диагнозе между хронической субдуральной гематомой и СДЭ; может помочь изучение анамнеза

• Выполните поиск эмпиемы у пациентов с синуситом и неврологической симптоматикой

• При обнаружении СДЭ или ЭДЭ выполните поиск синусита, отомастоидита, тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, абсцесса головного мозга

2. Советы по интерпретации изображений:

• МРТ с контрастным усилением и получением ДВИ является наиболее чувствительным методом; при проведении КТ можно упустить мелкие скопления жидкости

• ДВИ позволяет провести дифференциальную диагностику СДЭ с субдуральным выпотом

• МРТ с ДВИ может быть использована для мониторинга ответа на лечение

ж) Список литературы:

French Н et al: Intracranial subdural empyema: а 10-year case series. Ochsner J. 14(2)488-94, 2014
Salomao JFet al: Neurosurgical implications of Pott’s puffy tumor in children and adolescents. Childs Nerv Syst. 30(9)4 527-34, 2014
Sharma PK et al: Orbitocranial complications of acute sinusitis in children. J Emerg Med. 47(3):282-5, 2014
Holland AA et al: Complicated subdural empyema in an adolescent. Arch Clin Neuropsychol. 28(1):81—91, 2013
Calik M et al: Masked subdural empyema secondary to frontal sinusitis. Am J Emerg Med. 30(8)4657, 2012
ColeTS et al: Pediatric focal intracranial suppuration: a UK single-center experience. Childs NervSyst. 28(1)2109-14, 2012
Nickerson JP et al: Neuroimaging of pediatric intracranial infection-part 1:techniques and bacterial infections. J Neuroimaging. 22(2): e42-51, 2012
Sarrazin JL et al: Brain infections. Diagn Interv Imaging. 93(6)473-90, 2012
Tsai YD et al: Intracranial suppuration: a clinical comparison of subdural empyemas and epidural abscesses. Surg Neurol. 59(3): 191-6; discussion 196, 2003

— Также рекомендуем «Герпетический энцефалит на КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019

Источник