Свищ прямой кишки на мрт

Причины появления свища и абсцесса заднего прохода

• Чаще у мужчин.
• Перианальные свищи  и абсцессы заднего прохода – это хроническая гнойная инфекция в протоках, которые открываются в анальном канале и в отверстиях в перианальной области.
• Распространенность свищей и абсцессов заднего прохода  10:100000
• Более 90% свищей и абсцессов заднего прохода  являются результатом воспаления прямокишечных желез, которые обычно располагаются между сфинктерами и открываются на уровне зубчатой линии;
•  Менее частыми причинами являются язвенный колит, туберкулез и ВИЧ-инфекция;
• Свищи при болезни Крона могут быть связаны с воспалением прямокишечных желез, но могут также возникать в аноректальном канале независимо от воспаления;
• В 5-15% случаев свищи имеют сложный ход в виде подковы и формируют абсцесс в седалищно-ректальной зоне и над m.levator ani.

 Классификация Парка: 

—           Поверхностные (15%): свищевой ход идет от слизистой оболочки и внутреннего сфинктера к коже перианальной области и не связан с мускулатурой. 

—           Межсфинктерные (55%): свищевой ход пересекает внутренний сфинктер и идет между внутренним и наружным сфинктерами. 

—           Чрессфинктерные (20%): свищевой ход пресекает внутренний и наружный сфинктеры и направляется к седалищно-ректальной ямке. 

—           Надсфинктерные (5%): свищевой ход идет апикально между сфинктерами, загибается выше лобково-прямокишечной мышцы, проходит сквозь m.levator ani и затем следует каудально в седалищноректальную ямку. 

—           Внесфинктерные (3%): свищевой ход идет от прямой кишки к промежности без вовлечения анального канала и мускулатуры сфинктера.

Какой метод диагностики свища и абсцесса заднего прохода выбрать: КТ, МРТ, эндоскопия, рентген

Методы выбора

• МРТ, внутрипросветное УЗИ.

 Патогномоничные признаки

• Трубчатая структура в анальном канале, идущая между или сквозь сфинктеры, над или под m.levator ani, либо проксимальнее сфинктера;
• Могут присутствовать абсцессы (иногда в форме подковы);
• Часто наблюдается формирование рубца.

Что покажут снимки МРТ брюшной полости при свище и абсцессе заднего прохода

• Метод выбора для выявления рецидивных свищей и болезни Крона
• Инструментальная подготовка и общая анестезия не требуются.

 Мышцы: 

• на Т2-взвешенных изображениях внутренний сфинктер гомогенный и более гиперинтенсивный, чем наружный;
• Наружный сфинктер, лобково-прямокишечная мышца и m.levator ani гипоинтенсивны;
• На Т1-взвешенных изображениях мышцы не дифференцируются по интенсивности сигнала;
• Слизистая оболочка и внутренний сфинктер накапливают контраст.

 Свищи: 

• на Т2-взвешенных изображениях свищи без слизи проявляются как гипоинтенсивные трубчатые структуры;
• наполненные слизью свищи визуализируются с гиперинтенсивным центром, окруженным гипо-интенсивным кольцом;
• внутренние отверстия обычно могут быть распознаны в более чем 95% случаев.

 Абсцессы: 

• наполненные жидкостью гиперинтенсивные полости;
• в режиме подавления сигнала от жировой ткани можно легко оценить степень воспаления;
• контрастирование в определенных случаях помогает оценить активность с большой точностью.

а, b Перианальный абсцесс. МРТ, корональный срез:

a) Т1 -взвешенное изображение. Абсцесс в правой седалищно- ректальной ямке, что дает основание предполагать распространение воспаления через сфинктер;

b) Т2-взвешенное изо­бражение. Абсцесс гиперинтенсивен. Свищ располагается вблизи наружного сфинктера на уровне прямокишечных желез.

а, b Перианальный абсцесс. Т2-взвешенное МР-изображение, аксиальный срез: а) Подковообразный абсцесс, располагающийся между сфинктерами (стрелки). Просвет прямой кишки эксцентрический (звездочка); b) Воспаленная ткань, окружающая абсцесс и располагающаяся между наружным и внутренним сфинктерами, усиленно накапливает контраст.

Что покажет трансвагинальное и трансректальное УЗИ кишечника при свище и абсцессе заднего прохода

• Свищевой ход гипоэхогенный;
• Иногда присутствуют гиперэхогенные включения (воздух);
• Хорошо визуализируются внутренние каналы свищей (более 90% случаев);
• Глубина пенетрации ультразвука часто недостаточна для оценки сложных глубоких свищевых систем;
• Метод выбора для диагностики простых свищей.

Для чего проводят фистулографию при свище и абсцессе заднего прохода

• Тугое заполнение свищевого хода часто невозможно и очень болезненно;
•  Поскольку часто невозможно определить взаимоотношение между свищевым ходом и мускулатурой сфинктера, этот вид исследования перестал быть предпочтительным.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Анальная и перианальная боль
• Выделение гноя, крови, слизи.

Принципы лечения

• Лечение свищей и абсцессов заднего прохода  только хирургическое.

 Течение и прогноз

• Рецидивы свищей и абсцессов заднего прохода    встречаются часто, особенно при сложных свищевых системах и если перед операцией не была точно установлена протяженность свища.

 Что хотел бы знать клиницист

• Распространенность свищей и абсцессов.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие со свищами и абсцессами заднего прохода

Гидраденит 

• Островковое поражение кожи с образование абсцессов и свищей
• Аногенитальная и паховая область
• Утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки

 Болезнь Крона 

• Диарея
• Свищи часто не связаны с прямокишечными железами
• Ранее диагностированное заболевание с поражением толстого кишечника

 Варикозно-расширенные вены и геморроидальные узлы

• Тонкостенные
•  Клиническое течение с обострениями и ремиссиями
• Обнаруживаются при осмотре и пальпации

Пилонидальный синус

Не имеет сообщения с межсфинктерной щелью

Советы и ошибки 

Неверно выбранные осевые срезы при МРТ.