Уровни иммунитета при дифтерии

Эпидемиология, патогенез и клинические про­явления заболевания. Дифтерия относится к антропонозным заболеваниям. В естествен­ных условиях ею болеет только человек, не обладающий устойчивостью к возбудителю и антитоксическим иммунитетом (содержание в крови антитоксина по методу Иенсена

Патогенез и клинические проявления забо­левания. Входными воротами инфекции слу­жат слизистые оболочки ротоглотки (небные миндалины и окружающие их ткани), носа, гортани, трахеи, а также слизистые оболоч­ки глаз и половых органов, поврежденные кожные покровы, раневая или ожоговая по­верхность, опрелости, незажившая пупочная ранка. Наиболее часто встречается дифтерия ротоглотки (90—95 %), чему способствуют воздушно-капельный путь передачи, тропизм микробов к слизистой оболочке и барьерная функция лимфоидного глоточного кольца.

Инкубационный период при дифтерии — от 2 до 10 дней. Начало заболевания в легких случаях постепенное, в тяжелых — острое. Температура повышается до 38—40 °С. По па­тогенезу дифтерия относится к токсинемичес- ким инфекциям, при которых микроб остается в месте входных ворот инфекции, а все ос­новные клинические проявления заболевания связаны с действием белкового бактериального

токсина. Это имеет значение для диагностики, лечения и профилактики заболевания.

Начальным этапом инфекционного процесса является адгезия микроба в месте входных ворот инфекции за счет поверхностных структур бак­териальной клетки (корд-фактор и коринефор- мные миколовые кислоты) и их колонизация. Размножаясь в месте входных ворот инфекции, С. diphtheriae образует дифтерийный гистоток- син, который оказывает местное воздействие на клетки тканей, а также поступает в кровь, что ве­дет к возникновению токсинемии. При наличии антитоксического иммунитета процесс может ограничиться легкой формой заболевания или формированием бактерионосительства.

В области входных ворот инфекции раз­вивается воспалительная реакция, сопровож­дающаяся некрозом эпителиальных клеток, отеком и выходом фибриногена из сосудисто­го русла в окружающие ткани, превращением его в фибрин под действием тромбокиназы, освободившейся при некрозе эпителиальных клеток. Это ведет к образованию налетов бе­лого цвета с сероватым или желтоватым оттен­ком, содержащих большое количество микро­бов, продуцирующих токсин. Фибринозная пленка — характерный признак дифтерии. Фибринозное воспаление при дифтерии может бытьдифтерическим иликрупозным.

Дифтерическое воспаление возникает на слизистых оболочках с многослойным плос­ким эпителием (ротоглотка, надгортанник, голосовые связки, некоторые отделы полос­ти носа), все клетки которого прочно свя­заны как между собой, так и с подлежащей соединительнотканной основой. В таком случае фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и не снимается там­поном при осмотре. При попытке сделать это слизистая оболочка кровоточит.

При дифтерии ротоглотки, помимо из­менения нёбных миндалин, отмечается отек окружающих мягких тканей и увели­чение регионарных лимфатических узлов. Патологический процесс может распростра­няться как в вышележащие отделы, поражая слизистую оболочку носа и среднего уха, так и в нижележащие отделы.

Крупозное воспаление возникает при лока­лизации патологического процесса в дыха­тельных путях (гортань, трахея и бронхи), где слизистые оболочки содержат железы, вы­деляющие слизь и покрытые однослойным цилиндрическим эпителием. Здесь фибри­нозная пленка располагается поверхностно и легко отделяется от подлежащих тканей.

Особенности иммунитета. После перенесен­ного заболевания формируется длительный и напряженный гуморальный антитоксический иммунитет. Особое значение имеет образова­

ние антител к фрагменту В. Они нейтрализу­ют дифтерийный гистотоксин, предупреждая прикрепление последнего к клетке. Благодаря пластичности поверхностных структур С. diphtheriae и их местному воздействию, антибактериальный иммунитет ненапряжен­ный, серовароспецифичен, в большей степе­ни носит клеточно-опосредованный характер. Наличие же антитоксического иммунитета не препятствует формированию носительства токсигенных штаммов С. diphtheriae.

Препараты для специфического лечения и профилактики дифтерии. Дифтерия — это ток- синемическая инфекция. Поэтому, исходя из патогенеза заболевания, в целях нейтрализа­ции дифтерийного гистотоксина на первый план в лечении выходит применение специ­фической противодифтерийной лошадиной очищенной концентрированной жидкой сы­воротки. Препарат получают путем гиперим­мунизации лошадей дифтерийным анатокси­ном. Действующим началом препарата явля­ется дифтерийный антитоксин. Специфическое лечение противодифтерийной сывороткой начи­нают немедленно при клиническом подозрении на дифтерию. Надо стремиться к оптимальному режиму ее введения, так как антитоксин мо­жет нейтрализовать только циркулирующий в крови и лимфе токсин, который еще не связан с тканями. Отсюда вытекает, что бактериоло­гическая диагностика является важным, но все же запоздалым подтверждением дифтерии. В целях профилактики развития анафилакти­ческого шока препарат вводят дробно по А. М. Безредке. Введение сыворотки после 3-го дня болезни считается поздним. Разработан также иммуноглобулин человека противодифтерийный для внутривенного введения.

Поскольку введение антитоксина не ока­зывает влияния на размножение С. diphtheriae в месте входных ворот инфекции, одновре­менно с введением антитоксической проти­водифтерийной сыворотки, больным необ­ходимо обязательно назначать антибиоти­ки, оказывающие действие на эти бактерии. Препаратами выбора являются пенициллин или эритромицин, либо другие (3-лактамы и макролиды. При лечении бактерионосителей необходимо проводить стимуляцию антибак­териального иммунитета.

Возможны повторные случаи возникнове­ния дифтерии, так как применение антиток­сической сыворотки и антибиотиков умень­шает интенсивность антигенного воздействия на иммунную систему, что ведет к формирова­нию непродолжительного и ненапряженного иммунитета. В связи с этим в целях коррекции иммунного ответа больные дифтерией должны вакцинироваться до выписки из стационара.

Специфическая профилактика дифтерии для создания искусственного активного антитокси­ческого иммунитета осуществляется дифтерий­ным анатоксином.Очищенный и концентриро­ванный препарат входит в состав ассоциированных вакцин: адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцина), адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин), адсорбирован­ного дифтерийно-столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием антигенов (АДС- М-анатоксин), адсорбированного дифтерийно­го анатоксина с уменьшенным содержанием антигена (АД-М-анатоксин).

Базисный иммунитет создается удетей соглас­но календарю прививок полноценными в анти­генном отношении препаратами. Препараты с уменьшенным содержанием антигена менее реактогенны и применяются только у детей старше 6 лет, подростков и взрослых.

Дифтерия относится к контролируемым инфекциям, но только 95%-й охват населе­ния прививками гарантирует эффективность вакцинации. Если у привитых лиц и возни­кает заболевание, то, как правило, протекает легко. В любом очаге дифтерии необходимо проводить экстренный иммунологический контроль состояния иммунитета, и выявлен­ные, восприимчивые к этой инфекции лица должны быть незамедлительно привиты (за­щитный титр в РИГА 1:40 и выше).

В России зарегистрированы также следующие вакцины:

* тетракок, предназначенная для профи­лактики коклюша, дифтерии, столбняка и по­лиомиелита (Пастер—Мерье, Франция). Она более реактогенная, чем АКДС;

* Д.Т. Вакс, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины. Применяется у детей до 6 лет;

* ДТ-адюльт, содержащая дифтерийный и столбнячный анатоксины (Пастер-Мерье, Франция). Применяется у подростков и взрослых.

В настоящее время в России разработа­ны и предложены новые вакцины для одно­временной иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В: АКДС-В-

Дифтерия — это опасное для жизни острое инфекционное заболевание, вызываемое коринобактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae, BL, бациллы Леффлера).

Заболевание протекает в виде острого воспаления верхних дыхательных путей, преимущественно глотки, носа, глаз, а также кожи в местах ее повреждения.

Дифтерия, в основном, передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых людей, являющихся носителями инфекции. Бактерии передаются при кашле, чихании, через рукопожатие, инфицированные бытовые предметы. На поверхностях (игрушки, транспорт, общественные места) бактерии дифтерии могут жить до 5-6 месяцев, в пыли — до 5 недель, а в жидкости (вода, молоко) — до 20 дней.

Дифтерия или ангина?

Атипичные формы дифтерии легко можно спутать с обычной ангиной:

• типичная клиническая картина дифтерии (высокая температура, выраженная интоксикация, плотный серо-белый налет с образованием фиброзных пленок на миндалинах, озноб, головная боль и бледность кожи) развивается у непривитых и имеющих слабый противодифтерийный иммунитет людей;
• при более высоком уровне иммунитета, вместо фиброзных пленок на миндалинах может образовываться рыхлый налет, а само заболевание протекает менее остро и визуально напоминает ангину;
• за последние годы врачи практически не сталкивались с дифтерией, поэтому диагноз по характерным клиническим признакам при заболевании, протекающем в легкой форме, поставить сложно.

Основную угрозу представляет не само воспаление, а отравление токсином, который вырабатывается коринобактериями. Токсин быстро всасывается в кровь и поражает сердце, почки, нервные стволы, вызывая специфические осложнения (соответственно миокардиты, нефрозы, полиневриты, полинейропатии, паралич дыхательных мышц и др.).

Именно эти осложнения чаще всего определяют тяжесть болезни и иногда приводят к смертельному исходу. При первых же симптомах заболевания необходимо обратиться к врачу — чем быстрее диагностируют дифтерию и начнут лечение, тем меньше вреда она нанесет организму.

Диагностика дифтерии проводится на основании данных осмотра пациента и результатов анализов. Для диагностики заболевания обычно назначается:

• общий анализ крови с ручным подсчетом лейкоцитарной формулы,
• бакпосев из зева и носа на определение дифтерийных палочек Леффлера с чувствительностью к антибиотикам.

Для чего оценивается напряженность иммунитета к дифтерии?

Для того, чтобы избежать риска заболеть этой коварной болезнью обязательно проводится вакцинация в детском возрасте. Как правило, вакцина против дифтерии комбинируется с вакцинами против коклюша и столбняка (АКДС). Средняя продолжительность иммунной защиты против дифтерии составляет около 10 лет, поэтому каждые 10 лет необходимо проводить ревакцинацию.

Но если Вы, допустим, не помните, проводилась ли у Вас вакцинация против дифтерии или Вам необходимо определить эффективность ранее проведенной вакцинации, то в этом случае необходимо оценить напряженность иммунитета к дифтерии. Напряженность иммунитета — это уровень специфической невосприимчивости организма в отношении определенного возбудителя инфекции. Она оценивается по содержанию в крови специфических антител.

Напряженность иммунитета к дифтерии показывают антитела IgG к дифтерийному анатоксину в крови. Эти антитела обеспечивают защиту организма от дифтерии или протекание болезни в легкой форме.

Как интерпретировать результаты анализа?

Полученное значение антител характеризует степень восприимчивости человека к дифтерии:

• 0,1-1,0 МЕ/мл — это минимальный уровень циркулирующих антител, при котором необходима вакцинация (ревакцинация);
• > 1,0 МЕ/мл — уровень циркулирующих антител, обеспечивающих защиту организма.

А. П. Подаваленко

Оценка динамики формирования иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых по принципу туровой иммунизации

Харьковский институт усовершенствования врачей, кафедра эпидемиологии и медпаразитологии

Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит основным инструментом управления эпидемическим процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата прививками детей, подростков и взрослых, относящихся к категории повышенного риска заражения [2]. Условно состояние иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о произведенных прививках и суммированным показателям охвата ими разных групп населения. Такая информация является формальной и не отражает фактической защищенности.

Уже с 60-х годов на территориях республик бывшего СССР проводили выборочные серологические исследования, которые помогли определить динамику формирования противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета населения. В дальнейшем были разработаны научно-исследовательские программы по слежению за состоянием коллективного иммунитета населения к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики. Мониторинг результатов выборочного серологического обследования показал, что доля незащищенных в разных группах взрослого населения колеблется в значительных пределах [1]. Выявление антител к дифтерийному и столбнячному компонентам ассоциированных вакцин в защитных и больших титрах должно определять целесообразность
освобождения значительной части населения от необоснованной иммунизации, которая может оказаться и вредной. Известно, что успех иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит и от качества выполняемых прививок, т. е. вида вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое направление иммунопрофилактики отражено и в рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ в странах Европы и мира, поставившей задачу достичь 90%-ного уровня иммунности [2].

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилось изучение состояния иммунитета к дифтерийному и столбнячному анатоксинам у студентов как одной из наиболее пораженной декретированной категории взрослого населения. Именно в силу повышенного риска заражения и была взята под наблюдение группа студентов в количестве 131 человека. Формирование группы для серологического обследования осуществлялось на основе кластерной выборки. При подборе репрезентативной и контрольной групп руководствовались данными о прививках, внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против дифтерии и столбняка, к исследованию не привлекались. Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет определяли в РПГА с активностью гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного 1:1280.

В группу обследованных входили студенты Харьковского авиационного института в возрасте 18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90 студентов, которые были обследованы 4 раза. Первое обследование проводили перед туровой иммунизацией, второе — через один месяц после иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье — через шесть месяцев и четвертое — через один год. Контрольную группу (41 человек) обследовали один раз. Все студенты, входившие в контрольную группу, последнюю прививку против дифтерии и столбняка получили за 1,5—2 года до обследования (в период туровой иммунизации они не прививались).

Состояние антитоксического иммунитета против дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 — отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены; 1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры; 1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0 — отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены; 1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше — средние и высокие титры антител.

Обследование студентов до и после проведения прививок выявило достоверные различия между уровнями напряженности противодифтерийного иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное изменение уровня антител на протяжении года. Так, незащищенных против дифтерии до иммунизации было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%, через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%. Различия между показателями до иммунизации и через год существенны (t > 2). В течение года несколько увеличилось число лиц с минимальными титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t 2), через шесть месяцев — 37,8% (t 2). То есть за год число лиц с защитными титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через год после иммунизации появились лица с высокими титрами антител (3,3%), хотя прирост их был незначительным (t

Таблица 1. Показатели антитоксического иммунитета к дифтерии у студентов после туровой иммунизации

Периоды обследований	Титры противодифтерийных антител
	0; 1:10; 1:20		1:40		1:80; 1:160		1:320; 1:640		1:1280
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	2	2,2	9	10,0	41	45,5	38	42,2	—	—
2	9	10,0	9	10,0	57	63,3	15	16,7	—	—
3	16	17,8	20	22,2	20	22,2	34	37,8	—	—
4	19	21,1	13	14,4	36	40,0	19	21,2	3	3,3
KК	1	2,6	3	7,3	11	26,8	19	46,3	7	17,0

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Результаты исследования напряженности иммунитета против столбняка (табл. 2) свидетельствуют, что число лиц, у которых отмечено нарастание титров антител после иммунизации было незначительным — 2,2% до прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год. Существенные изменения отмечены также в группе наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t > 2).

Таблица 2. Показатели антитоксического иммунитета к столбняку у студентов после туровой иммунизации

Периоды обследований	Титры противодифтерийных антител
	0; 1:10;		1:20; 1:40		1:80; и выше
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
1	2	2,2	1	1,1	87	96,6
2	—	—	—	—	90	100,0
3	4	4,4	12	13,4	74	82,2
4	3	3,3	8	9,0	79	87,7
KК	—	—	2	4,9	39	95,5

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

1. Проведение туровой иммунизации взрослого населения существенно не сказалось на улучшении показателей защищенности против дифтерии и столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
2. Если в межэпидемический период достаточно серологических наблюдений выборочного масштаба, то во время эпидемии, когда ставятся задачи проведения внеплановых профилактических прививок, необходим серологический скрининг, с целью выявления незащищенных к дифтерии и столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.

Литература

1. Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор приоритетов в эпиднадзоре и управление некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч. труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
2. Рур К. Расширенная программа иммунизации в Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.