Видно ли на мрт аденомиоз
Введение
Аденомиоз является распространенным доброкачественным гинекологическим заболеванием, характеризующимся наличием эктопированных эндометриальных желез и стромы в миометрии. Это заболевание архиметры или внутреннего миометрия, являющееся результатом инфильтрации базального эндометрия в подлежащий миометрий, с последующей гипертрофией и гиперплазией гладких мышц.
Клинический диагноз, как правило, невозможен из-за неспецифического характера симптомов, таких как дисменорея и меноррагия и частого сочетания с другими заболевания органов малого таза.
Трансвагинальное УЗИ и МРТ являются основными радиологическими инструментами для диагностики данной патологии. МРТ является более точным, чем УЗИ в случаях, когда присутствуют дополнительные повреждения матки.
Перевод презентации «Adenomyosis and MRI: What you need to know and be aware of»
| Congress: | ECR 2016 |
| Poster No.: | C-1192 |
| Authors: | L. I. R. Agostinho1, R. Cruz2, A. Guerra3, M. J. M. Barata3, A. Setubal1; 1Lisbon/PT,2Loures/PT, 3Lisboa/PT |
| DOI: | 10.1594/ecr2016/C-1192 |
| DOI-Link: | https://dx.doi.org/10.1594/ecr2016/C-1192 |
Перевод на русский: Симанов В.А.
Патология
Гистопатологические критерии диагностики включают наличие эктопированной эндометриоидной ткани в миометрии, в 2,5мм от границы с эндометрием (рис. 1).
На патологическом препарате (рис.2):
- увеличенная, шаровидная матка
- гипертрофия гладких мышц миометрия
- эктопированный эндометрий, расширенные эндометриальные железы и кисты/кровоизлияния.
Рис.1: Эктопированные эндометриальные железы и строма (стрелка), окруженные гипертрофированной ггладкомышечной тканью.
Рис.2: диффузное утолщение миометрия в связи с аденомиозом.
Особенности визуализации на МРТ
Аденомиоз выглядит как утолщение соединительной зоны образующее плохо отграниченную область низкой интенсивности сигнала, часто с гиперинтенсивными очагами на Т2-взвешенных изображениях. В основном локализуется в области дна, и, как правило, в задней стенке матки.
Выделяют две формы аденомиоза (рис.3):
1) диффузная: очаги аденомиоза распределены в пределах всего миометрия.
2) фокальная: очаги аденомиоза в миометрии присутствуют на ограниченном участке.
Наиболее важным для диагностики аденомиоза признаком на МРТ является толщина переходной зоны более 12 мм. Толщина менее 8 мм, как правило, позволяет исключить диагноз.
При толщине переходной зоны от 8 до 12 мм, диагноз аденомиоза требует определенных вторичных критериев.
МРТ признаки аденомиоза:
- Большая асимметричная матка с ровными наружными контурами.
- Максимальная толщина переходной зоны по меньшей мере 12 мм.
- Мелкоточечные гиперинтенсивные включения в миометрии.
При толщине переходной зоны 8-12 мм ищем:
- Отношение максимальной толщины переходной зоны к толщине миометрия более 40%.
- Разница между максимальной и минимальной толщиной переходной зоны более чем 5 мм.
- Нечеткие границы.
- Мелкоточечные гиперинтенсивные включения.
Рис.3: Схематическое изображение и сагиттальные T2-взвешенные изображения нормальной постпубертатной матки (а), диффузного аденомиоза (b), фокального аденомиоза (с).
а) эндометрий однородно гиперинтенсивный, тонкая переходная зона имеет низкую интенсивность сигнала, наружный миометрий имеет промежуточную интенсивность сигнала; b) и с) аденомиоз матки с гипонтенсивным диффузным и фокальным расширением переходной зоны.
Рис.4: Диффузный аденомиоз: а) сагиттальные и b) корональные T2 изображения, показывающие утолщение переходной зоны c образованием плохо отграниченной области с низкой интенсивностью сигнала, точечными гиперинтенсивными включениями.
Рис.5: Фокальный аденомиоз: а) сагиттальные T2, b) аксиальные T2 , с) аксиальные T1 3D FS изображения, показывающие фокальное асимметричное утолщение переходной зоны, образующее плохо отграниченную область с низкой интенсивностью сигнала, наличием в структуре мелких гиперинтенсивных на Т2 и Т1FS включений, представленных мелкими кровоизлияниями.
Трудности в диагностике
Есть несколько подводных камней, о которых Вы должны знать:
- Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла влияет на переходную зону.
- Постменопауза и использование анти-контрацептивных препаратов влияют на переходную зону.
- Транзиторные сокращения матки.
- Псевдо-расширение эндометрия при аденомиозе
1. В раннюю пролиферативную фазу переходная зона может продемонстрировать заметное утолщение. Важно знать фазу менструального цикла пациента при интерпретации исследования.
2. В ряде случаев переходная зона может быть неизмеримой, а именно примерно у одной трети маток в постменопаузе и при приеме анти-контрацептивных препаратов (Рис.6).
3. Транзиторные сокращения матки появляются в виде перпендикулярных к переходной зоне полос, гипоинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях, имитирующих фокальный аденомиоз (Рис.7).
4. Псевдо-расширение эндометрия частая находка при аденомиозе, представляет собой вторжение базального эндометрия в миометрий. Может имитировать рак эндометрия с инвазией в миометрий, имеющий аналогичные признаки на МРТ (Рис.8).
Рис.6 Постменопауза: сагиттальные T2 взвешенные изображения матки 48-летней женщины в постменопаузе; переходная зона не поддается измерению.
Рис.7 Сокращения матки, имитирующие аденомиоз: а) и b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, гитпоинтенсивные полосы, перпендикулярные к переходной зоне, исчезающие/изменяющиеся через несколько минут, представляют собой физиологические сокращения матки.
Рис.8 Псевдо-расширение эндометрия: сагиттальные T2 взвешенные изображения, утолщение переходной зоны с полосатыми участками высокой интенсивности сигнала, расходящимися от эндометрия по направлению к миометрию, имитирующими инвазию рака эндометрия.
Необычные проявления аденомиоза
а) внешний вид «швейцарский сыр» (Рис.9)
б ) аденомиома и полиповидная аденомиома (Рис.10 и Рис.11)
- Локальное слияние желез, образующее массу аденомиоза.
- Может проявиться как масса в толще миометрия, чаще всего в теле матки.
- Иногда может выпирать из эндометрия (подслизистая аденомиома) или выступать через эндометрий и расти как полиповидная масса (полиповидная аденомиома).
с ) кистозная аденомиома (Рис.12)
- Большая геморрагическая киста, вызванная менструальным кровотечением в эктопированном эндометрии.
- Может быть интерстициальной, подслизистой или субсерозной.
- Высокая интенсивность сигнала на T1 от содержимого, гипоинтенсивный на Т2 сигнал по периферии (аденомиоз).
Рис.9 Внешний вид «швейцарский сыр» а) аксиальный T1 3D FS, b) корональный T2 и с) сагиттальный T2, показывающие плохо отграниченную, утолщенную переходную зону с наличием в миометрии большого количества железистых кист, узелков и линейных бороздок.
Рис.10 Аденомиома. Сагиттальное T2 взвешенное изображение, отграниченная гипоинтенсивная масса в толще миометрия с нечеткими контурами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре и минимальным масс-эффектом.
Рис.11 Полиповидная аденомиома: а) саггитальные Т2 и b) аксиальные Т2 взвешенные изображения, шаровидной формы участок переходной зоны с нечеткими контурами, выступающий в полости матки.
Рис.12 Изолированная или ювенильная кистозная аденомиома: а) и b) сагиттальные с) корональные T2-взвешенные изображения, шаровидное образование с центральной полостью, имеющей гиперинтенсивный сигнал, не связанное с полостью матки; в остальном матка нормальная.
Дифференциальный диагноз
а) Аденомиома и лейомиома
Основной дифференциальный диагноз с лейомиомой.
Аденомиома (Рис.13)
- Гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре, минимальным масс-эффектом.
Лейомиома (Рис.14)
- Гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом, крупными сосудами на периферии.
б) Изолированная/ювенильная кистозная аденомиома и accessory cavitated uterine mass — ACUM (термин не имеет адаптированного перевода на русский язык)
Ювенальная кистозная аденомиома, не сообщающаяся добавочная полость матки и в некоторых случаях uterine-like массы, имеют схожие симптомы и особенности визуализации и могут представлять собой одну и ту же патологию — ACUM. Было высказано предположение, что ACUM представляют собой новую разновидность аномалии Мюллеровых протоков, как правило, расположены у крепления круглой связки.
ACUM:
- Киста с «шоколадным» содержимым; полость выстлана функционирующим эндометрием.
- Изолированная добавочная полостная масса с характерными особенностями на МРТ.
- Нормальная матка (отсутствие аденомиоза).
См. Рис.12
в) наружный аденомиоз и субсерозный эндометриоз (Рис.15)
При наличии наружного аденомиоза следует рассмотреть гипотезу о субсерозном эндометриозе.
Некоторые аденомиозоподобные поражения могут быть замечены в субсерозной области матки, с картиной на МРТ, похожей на тазовый эндометриоз с вовлечением миометрия / инвазивный солидный эндометриоз.
Инвазивный солидный эндометриоз:
- Поражение происходит от серозной поверхности с последующим вовлечением наружного миометрия.
- Не связан с переходной зоной.
- Ассоциированные с эндометриозом находки
г) диффузный аденомиоз и тамоксифен-ассоциированные кисты (Рис.16)
До сих пор неясно, наблюдается ли повышенная заболеваемость аденомиозом у женщин, получавших тамоксифен, или существует спектр тамоксифен-ассоциированных кист, имитирующих особенности аденомиоза (аденомиозоподобные изменения).
Рис.13 Аденомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с плохо определенными границами, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре (белые стрелки).
Рис.14 Лейомиома: а) сагиттальный Т2 и b) аксиальный Т2-взвешенные изображения, неоднородная гипоинтенсивная на T2 масса с четко определенными границами, масс-эффектом на окружающие ткани (звездочка). Есть также особенности, наводящие на мысль о аденомиозе.
Рис.15 Наружный аденомиоз: корональные T2 взвешенные изображения, субсерозная плохо отграниченная масса с низкой интенсивностью сигнала, мелкими гиперинтенсивными фокусами в структуре в левой стенке матки (белая стрелка), имитирующая эндометриоз. Также видны лейомиомы (звездочки).
Рис.16 Тамоксифен-ассоциированные аденомиозоподобные изменения: сагиттальные T2 взвешенные изображения, множественные кисты выстланные атрофированным эндометрием, локализованные на границе эндометрия с миометрием.
Ассоциированные состояния
Аденомиоз часто ассоциируется с гормонозависимыми тазовыми поражениями:
1. Лейомиома.
2. Глубокий тазовый эндометриоз.
3. Полипы / гиперплазия эндометрия.
1. Лейомиома (Рис.17)
Лейомиомы присутствуют в почти половине случаев с аденомиозом матки.
2. Глубокий тазовый эндометриоз (Рис.18)
Около одной трети молодых женщин с клиническим подозрением на глубокий инфильтративный эндометриоз на МРТ имеют признаки аденомиоза матки. Кроме того, тяжесть инфильтративного эндометриоза, кажется, коррелирует с аденомиозом.
3. Полип эндометрия / гиперплазия эндометрия (Рис.19)
Было доказано, что аденомиоз в значительной степени связан с полипами эндометрия и шейки матки.
Рис.17 Диффузный аденомиоз и лейомиомы: а) аксиальные T2 b) сагиттальные T2 взвешенные изображения, показывающие диффузное утолщение переходной зоны (белая стрелка) и множественные гипоинтенсивные массы, представленные лейомиомами (звездочки).
Рис.18 Аденомиоз и эндометриоз: а) и b) Саггитальные T2 взвешенные изображения, расширение переходной зоны с формированием плохо отграниченной области низкой интенсивности сигнала с мелкими гипериненсивными включениями — аденомиоз (белая стрелка); узел эндометриоза в стенке мочевого пузыря (наконечник стрелки); эндометриома в левом яичнике с T2 shading эффектом (черная стрелка).
Рис.19 Диффузный аденомиоз и полип эндометрия: а) и b) сагиттальные T2 с) корональный T1 3D FS с контрастом, плохо определенное утолщение переходной зоны (аденомиоз) и гипоинтенсивное узловое образование в полости матки, представленное небольшим полипом эндометрия (стрелки).
МРТ в диагностике аденомиоза обладает высокими возможностями, но его высокая стоимость и труднодоступность не позволяют использовать его в качестве метода скрининга. Ниша МРТ в уточнении локализации, формы и распространенности процесса, а также в дифференциальной диагностике лишь в тех случаях, когда более доступные методы (УЗИ и гистероскопия) не позволяют полностью поставить диагноз. Важнейшее значение МРТ имеет при узловой и очаговой формах аденомиоза, так как точная информация о локализации узла, его размерах, кровоснабжении позволит с максимальной эффективностью провести органосохраняющее оперативное лечение.
Именно при МРТ удается наиболее четко выявить характерные для аденомиоза изменения структуры переходной зоны между эндометрием и миометрием. При диффузной форме аденомиоза эта зона неравномерно утолщена за счет локальной гиперплазии миоцитов, окружающих эндометриоидные гетеротопии. Толщина переходной зоны при аденомиозе как правило превышает 6 мм. Однако зарегистрированы и случаи, когда гиперплазии миоцитов вокруг гетеротопий нет, в такой ситуации МРТ будет неинформативно.
Чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике аденомиоза не менее 95%.
По данным МРТ при аденомиозе I степени обнаруживают:
• утолщение переходной зоны эндометрий-миометрий до 0,5 см и более, неравномерное на разных участках матки, «зазубренность» переходной зоны;
• трубчатые образования и/или кистозные полости в переходной зоне диаметром до 2 мм, направленные к миометрию;
• в миометрии отдельные мелких очаги или зоны неоднородной структуры, мелкие кисты, расположенные непосредственно у переходной зоны, без четких контуров.
При аденомиозе II степени дополнительно появляются следующие признаки:
• матка увеличена за счет переднезаднего размера;
• разница в толщине стенок составляет более 5 мм;
• базальный слой эндометрия проникает в миометрий более чем на
половину ее толщины;
• в переходной зоне эндометрий-миометрий увеличивается количество
и размер гетерогенных и кистозных включений;
• в миометрии множественные очаги и кистозные полости размером
мм и более по MP-характеристикам аналогичным базальному слою эндометрия, кисты иногда с геморрагическим содержимым на разных стадиях распада гемоглобина (на Т1-взвешенном изображении).
При III степени аденомиоза МР-картина имеет следующие особенности:
• размеры матки увеличены;
• эндометрий проникает на всю толщу миометрия, образуя в нем гетерогенные зоны и очаги различной формы и размера;
• в области эндометриоидных включений в миометрии формируются множественные мелкие кисты и полости диаметром 2 мм и более с геморрагическим содержимым или признаками кальцификации сгустков крови.
Для аденомиоза IV степени характерно включение в патологический процесс висцеральной и париетальной брюшины с формированием выраженного спаечного процесса. Матка при МРТ имеет неровные, бугристые контуры за счет эндометриоидных гетеротопий на ее поверхности (очаги разной плотности МР- сигнала):
• гипоинтенсивными неоднородными (совпадающими по плотности с эндометрием и переходной зоной);
• кистами с повышенным MP-сигналом на Т2-взвешенных изображениях;
• полостями разного диаметра неоднородной геморрагическим содержимым
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Эндометриоз или эндометриоидная болезнь — заболевание, которое связывают с дисгормональными, иммунозависимыми и генетическими факторами риска, характеризующееся разрастанием эндометрия за пределами его обычной локализации.
Заболевание поражает женщин возрастной группы от 20 до 40 лет. К жалобам, которые предъявляют пациентки, является бесплодие, болезненные менструации, хроническая тазовая боль. Эндометриоз часто возникает у пациенток, которым была выполнена диагностическая лапароскопия или лапаротомия. В основном эндометриоз поражает матку, но в 10% случаев возможно поражения яичников, брюшины, глаз.
Эндометриоз поражает матку и в зависимости от глубины поражения классифицируют эндометриоз.
1 степень — единичные очаги эндометриоза, локализующийся на поверхности.
2 степень — 1-2 очага эндометриоза глубокой локализации.
3 степень — множественные очаги эндометриоза и кисты (эндометриомы) яичников, спаечный процесс брюшины.
4 степень — множественные глубокие очаги эндмометриоза и двусторонние эндометриомы яичников, множественные спайки, эндометриоз прямой кишки.
Обычно женщин с данной проблемой обследует гинеколог. После тщательного сбора анамнеза пациентке предлагается выполнить ультразвуковое исследование через влагалище. Метод хорош для оценки патологических изменений от нормы. Также врач УЗИ способен также сделать УЗИ через живот, что поможет исключить эндометриоз, от беременности, хирургических патологий. При всех достоинствах УЗИ данный метод — это оператор зависимый метод, поэтому диагноз эндометриоз в силах поставить только сверхграмотный специалист. Намного чувствительней и специфичней такой метод диагностики, как магнитно-резонансная томография, которая обладает более мощными диагностическими возможностями, чем УЗИ и тем более, чем компьютерная томография или рентгенография.
МРТ — сагиттальный срез. Матка в норме. Т1 и Т2 взвешенные изображения. Матка указана стрелкой
Эндометриоз диагностика МРТ
МРТ — это неинвазивный метод исследованию, основанной на плотности по водороду, содержащийся в воде. А человек состоит на 90% из воды. При диагностике эндометриоза не требуется введение контрастного агента так, как диагностической ценности это не имеет, зато сильно может снизить цену на исследование. МРТ исследование при патологиях малого таза у женщин длится в пределах 25 — 35 минут. После проведенного исследования радиолог в пределах часах выдает вам на руки заключение. Данное исследование абсолютно безвредное исследование, поэтому его можно выполнять, как скрининговое исследование.
Помимо таких показаний как:
1) хроническая тазовая боль.
2) бесплодие.
3) болезненные менструации.
4) мажущие выделения в середине цикла.
Выделяют следующие причины, которые заставляют гинеколога или хирурга назначить исследование на МРТ малого таза:
1) сложности в постановке диагноза по данным лабораторных методов исследования (анализы) и инструментальных методов (УЗИ, рентгенография, КТ).
2) противоречие между клинической картиной и данными лабораторных и инструментальных исследований.
3) спаечный процесс после лапароскопии или лапаротомии.
4) подозрение на опухолевый процесс.
5) подозрение на эндометриоз кишечника (невозможно выявить при помощи УЗИ) и эндометриоз мочевого пузыря и мочеточников (эндометриоз мочевого пузыря возможно выявить, а эндометриоз мочевыводящих путей можно выявить только в верхней трети мочеточника).
При магнитно-резонансной томографии характерными признаками эндометриоза является патологические включения в мышечный слой матки (миометрий), утолщение матки.
МРТ малого таза. Эндометриоз матки. Матка увеличена в размерах и соответствует 7-8 неделям беременности (но пациентка не беременна, просто такая большая матка в следствие эндометриоза). Множественные включения указано стрелкой.
Видно ли на МРТ эндометриоз?
Да, видно. Магнитно-резонансная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике эндометриоза. Исследование на МРТ начинается с получением Т2 взвешенных последовательностей и для подтверждения наличия свободной жидкости при подозрении на кисты используют режим гидрографии. Для эндометриоза характерно мелкие кистные содержимое в матке с точечными кровоизлияниями для диагностики, которых максимально подходит режим FLASH (Fast Low Angle SingleShot). На Т1 с подавлением жирового компонента хорошо помогает для выявления также мелких геморрагий. По сравнению с УЗИ у МРТ малого таза нет слепых зон при диагностики эндометриоза, что позволяет оценить характер патологии, локализацию, и как патология взаимосвязана с соседними органами, что особенно важно при заболеваниях воспалительного характера в малом тазе.
По МРТ врач рентгенолог в силах сказать какая степень эндометриоза, что особенно важно для выбора тактики лечения врачом гинекологом. Многие врачи расценивают эндометриоз, как предраковое заболевание на фоне, которого, если оставить эндометриоз не пролеченным скорей всего, выявляется рак матки, яичников, прямой кишки, мочевого пузыря.
МРТ малого таза. Диффузный аденомиоз. Матка увеличена в размерах. Внутри матки в местах эндометриоза геморрагии.
Показывает ли МРТ эндометриоз?
Магнитно-резонансная томография отлично визуализирует эндометриоз. Выявляет структурные и причины функциональных изменений у женщин с эндометриозом. При помощи эндометриоза радиолог в силах различить эндометриоз от раковых заболеваний матки и выявить такие патологические изменения в рядом лежащих органах (яичники, прямая кишка, мочевой пузырь, брюшина), которые также нередко поражаются эндометриозом. По данным МРТ врач гинеколог выбирает тактику лечения, которая при 1 степени эндометриоза может быть консервативная и хирургическая. Хирургическая тактика на сегодняшней день в основном лапороскопическая. Также МРТ выполняется после выполненных хирургических манипуляций для оценки спаечного процесса в малом тазу.
Вот так выглядит поражение эндометриозом миометрия матки под микроскопом. Видны крупные структуры (указанные стрелкой).
Это матка, которую удали у пациентки. В матке множественные кисты, кровоизлияние внутрь кисты (указано стрелкой).
МРТ сагиттальный срез. На МРТ рентгенолог также выявляет множественные кровоизлияния, как и на микропрепарате матки. Множественные кровоизлияния белые указаны стрелкой. Матка увеличена в размерах.
Аденомиоз МРТ
Если эндометриоз — это процесс, который поражает матки и такие органы, как мочевой пузырь, прямую кишку, глаза, брюшину. Термин аденомиоз более применителен к матки.
Аденомиоз — это самая распространенная патология матки, характеризующаяся включением эндометрия в ткань миометрия. Матка имеет три слоя периметрий, эндометрий и миометрий. То, есть аденомиоз — это включение клеток из эндометрий в миометрий. Чаще поражает женщин репродуктивного возраста, что еще больше усугубляет проблему. Более часто встречается у женщин после кесарево сечения, выскабливания и других хирургических вмешательств. МРТ является самым чувствительным методом диагностики.
Помимо степеней есть еще другая классификация аденомиоза, основанная на виде аденомиоза:
1) диффузный аденомиоз (наиболее часто встречаемый аденомиоз)
2) фокальный аденомиоз (очаговый/локальный).
3) кистозный аденомиоз и аденомиотическая киста.
МРТ малого таза.
Диффузный аденомиоз.
МРТ малого таза.
Фокальный аденомиоз с кистой яичника (указана стрелкой).
МРТ признаки аденомиоза
При первой степени аденомиоза мр — признаками является утолщение неравномерное в переходно-соединительной зоне больше, чем на 5 мм. Появление патологических трубчатых структур в размерах не более 2 мм, гетерогенные образования эндометрия не более 3 мм, возможно с геморрагическим содержимым.
При второй степени аденомиоза визуализируются те же самые патологические изменения, что и при первой степени, но при этом матка более увеличена в размерах, стенки матки более утолщены и количество гетерогенных патологических очагов также увеличено, которые формируются в кистозные полости и всегда заполнены геморрагическим содержимым.
При третей степени аденомиоза к признакам уже перечисленным добавляются такие признаки: увеличение матки в размерах, гетерогенный сигнал на МРТ от миометрия с множественными кистами, заполненными кровью или сгустками крови с обызвествлением.
При четвертой степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается брюшина и соседних органов, формируются спайки. Дефомация и ассиметрия матки.
МРТ матки.
Кистозные поражения. Деформация матки.
Другие статьи из раздела «Женское здоровье»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах