Внутренние слуховые проходы и мостомозжечковые мрт

Диагностика менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода по КТ, МРТ

а) Определение:

• Доброкачественное неинкапсулированное новообразование, возникающее из менинготелиальных арахноидальных клеток твердой мозговой оболочки в области мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Лучший диагностический критерий:

о Объемное образование в области ММУ с основанием в твердой мозговой оболочке, дуральные «хвосты»

• Локализация:

о 10% встречаются в задней черепной ямке

о При расположении в области ММУ асимметричны внутреннему слуховому отверстию

• Размеры:

о Широкий диапазон; обычно 1 -8 см, но может быть больше

о Как правило, при обследовании менингиомы имеют значительно большие размеры, чем вестибулярные шванномы

• Морфология:

о Три отдельных морфологических типа:

— «Шляпки гриба» (полусферическая форма) с широким основанием в области задней стенки каменистой части височной кости (75%)

— Бляшковидная морфология (бляшечный тип) + инвазия кости с гиперостозом (20%)

— Овоидное объемное образование имитирует вестибулярную шванному (5%)

о Часто отмечается грыжевидное выпячивание больших образований вверх через вырезку в медиальную область средней черепной ямки

2. КТ признаки менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Бесконтрастная КТ:

о 25% опухолей изоденсные, 75%-гиперденсные

о 25% опухолей кальцинированы; выделяют два типа:

— Гомогенная, пескоподобная структура (псаммоматозный тип)

— Участки по типу «лучей, пробивающихся из-за туч», сферическая форма или наличие ободка вокруг образования

• КТ с контрастированием:

о В > 90% случаев отмечается интенсивное равномерное контрастирование

• КТ, костное окно:

о Гиперостотические или проникающе-склеротические изменения кости (бляшечный тип менингиомы)

о Расширение ВСП встречается редко (отмечается при вестибулярной шванноме)

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: крупная менингиома ММУ с ВСП компонентом. Такая интенсивность контрастирования обычно говорит о опухоли, а не о реакции твердой мозговой оболочки.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется гиперинтенсивная область в прилежащей средней ножке мозжечка. Вероятна пиальная инвазия менингиомы. Такие МР признаки являются предикторами высокого риска осложнений при хирургическом удалении.

3. МРТ признаки менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Т1-ВИ:

о Изоинтенсивный или минимально гиперинтенсивный сигнал по отношению к сигналу от серого вещества

о При наличии кальцификации опухоли или выраженного фиброза визуализируются гипоинтенсивные области

• Т2-ВИ:

о Широкий спектр возможных характеристик сигнала на Т2 последовательности:

— Изоинтенсивное или гипоинтенсивное (по сравнению с серым веществом) объемное образование ММУ, скорее всего, является менингиомой

— При кальцификации или наличия выраженного фиброза отмечается фокальное или диффузное понижение сигнала от паренхимы

о Ликворно-сосудистая щель:

— Кровеносные сосуды мягкой мозговой оболочки визуализируются как поверхностные участки потери сигнала за счет эффекта потока между опухолью и головным мозгом

— Гиперинтенсивный серп из СМЖ

о Питающие артерии опухоли визуализируются как ветвящиеся участки потери сигнала за счет эффекта потока

о Высокий уровень сигнала в прилежащей ткани ствола головного мозга или мозжечка:

— Представляет собой перитуморальный отек мозга

— Коррелируете кровоснабжением мягкой мозговой оболочки

— Проблемы с безопасным удалением

• Т2* GRE:

о Кальцификаты могут визуализироваться как участки «выцветания» изображения

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о Контрастирование объемного образования с основанием в твердой мозговой оболочке, а также дуральных «хвостов», сконцентрированных вдоль задней стенки каменистой части височной кости:

— В > 95% случаев отмечается интенсивное контрастирование

— При больших размерах образования отмечается гетерогенность накопления контраста

о Дуральный «хвост» приблизительно в 60% случаев:

— В большинстве случаев представляет собой реактивные, а не опухолевые, изменения твердой мозговой оболочки

— При распространении во ВСП может имитировать ВСП компонент вестибулярной шванномы

о Бляшечный тип: утолщение контрастируемой твердой мозговой оболочки, образующей широкое основание для опухоли

4. Ангиография:

• Цифровая субтракционная ангиография:

о Сосуды твердой мозговой оболочки снабжают центральные отделы опухоли, сосуды мягкой оболочки — ее краевые отделы

о Паттерн «лучи, пробивающиеся из-за туч»: расширенные питающие артерии твердой мозговой оболочки

о Пролонгированное контрастирование в венозной фазе по типу сосудистого «пятна»

• Эндоваскулярная хирургия: предоперационная эмболизация:

о ↓ времени операции и потери крови

о Преимущественно используются корпускулярные агенты (например, поливиниловый спирт)

о Оптимальным интервалом между эмболизацией и хирургическим вмешательством является 7-9 дней:

— Обеспечивает наибольшую степень размягчения опухоли

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с контрастированием, ориентированная на исследование задней черепной ямки

о КТ исследование в костном окне, если при МРТ появляются подозрения на костную инвазию

• Совет по протоколу исследования:

о МРТ всего мозга с получением Т2-ВИ ± FLAIR-лучший способ визуализации отека мозга

(Слева) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: контрастируемое интраканаликулярное объемное образование. Наличие тонких дуральных «хвостов», располагающихся вдоль заднего края слухового отверстия, наводит на мысль (но не позволяет точно диагностировать) о менингиоме.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется интраканаликулярная менингиома как гипоинтенсивная ткань, заполняющая ВСП. Зачастую менингиому, располагающуюся в области ВСП, нельзя достоверно отличить от вестибулярной шванномы, которая является наиболее частым образованием этой локализации.

в) Дифференциальная диагностика менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

1. Вестибулярная шваннома:

• Первично интраканаликулярное образование, которое может вызывать расширение ММУ

• Может имитироваться интраканаликулярной менингиомой

2. Эпидермоидная киста, ММУ-ВСП:

• Внедряющееся в окружающие структуры объемное образование, имеющее сигнал, схожий с сигналом от СМЖ на МРТ

• Характерен высокий сигнал на ДВИ

3. Метастазы в твердую мозговую оболочку, ММУ-ВСП:

• Могут быть двусторонними при локализации в области ММУ

• Мультифокальное поражение твердой мозговой оболочки

4. Саркоидоз, ММУ-ВСП:

• Часто мультифокальные очаги с основанием в твердой мозговой оболочке

• Оцените вовлеченность стебля гипофиза

5. Идиопатическая воспалительная псевдоопухоль:

• Диффузное или фокальное утолщение твердой мозговой оболочки

• Вовлечение ММУ наблюдается редко

г) Патология:

1. Общие характеристики менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Этиология:

о Образование растет из арахноидальных («верхушечных») менинготелиальных клеток

о Развитие опухоли провоцирует лучевая терапия:

— Наиболее частая радиационно-индуцированная опухоль; латентный период составляет 20-35 лет

• Генетика:

о Часто встречаются делеции длинного плеча 22 хромосомы

о Инактивация гена NF2 в 90% спорадических случаев

о Могут определяться прогестероновые, пролактиновые рецепторы; возможна экспрессия гормона роста

• Ассоциированные аномалии:

о Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2):

— При 10% множественных менингиом отмечается НФ2

— Менингиома + шваннома = НФ2

— Множественные наследственные шванномы, менингиомы и эпендимомы (синдром MISME)

2. Стадирование и классификация менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Классификация ВОЗ по степени злокачественонсти (grade I-III):

о Типичная менингиома (grade I, доброкачественная) = 90%

о Атипичная менингиома (grade II) = 9%

о Злокачественная (анапластическая) менингиома (grade III) = 1 %

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Наиболее распространен (75%) морфологический тип «шляпка гриба» (сферическая, полусферическая форма)

• В ММУ также отмечается бляшечный тип (20%)

• Утолщение прилегающей твердой мозговой оболочки (воротник или «хвост») в большинстве случаев представляет собой реактивные, а не опухолевые ее изменения

4. Микроскопия:

• Подтипы (широкий круг гистологических вариантов, имеющих ограниченное значение для визуализационной картины или клинического исхода):

о Менинготелиальный (дольки менинготелиальных клеток)

о Фиброзный (параллельные, переплетающиеся пучки веретенообразных клеток)

о Переходный (смешанный; кольца и дольки по типу «репчатого лука»)

о Ангиоматозный (Т количество сосудов), не приравнивается к устаревшему термину «ангиобластная менингиома»

о Липобластная: метаплазия в адипоциты; большие капельки жира (триглицеридов)

о Смешанные формы (микрокистозная, хордоидная, прозрачноклеточная, секреторная, насыщенная лимфоплазмацитами и т.д.)

(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: менингиома В с интенсивностью сигнала, соответствующей серому веществу. Образование примыкает к задней стенке височной кости. Обратите внимание на подлежащий участок гипоинтенсивного сигнала, соответствующий гиперостозу кости Несмотря на то, что опухоль примыкает к ЧН VII-VIII вдоль заднего края внутреннего слухового отверстия, жалобы на потерю слуха отсутствуют.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, корональный срез: в области ММУ определяется крупная контраст-руемая менингиома. ВСП, среднее ухо и яремное отверстие заполнены опухолевой массой. Опухоль распространяется через большое затылочное отверстие.

д) Клиническая картина:

1. Проявления менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Случайная находка при МРТ головного мозга

о <10% имеют клинические проявления

• Клинический профиль:

о Взрослый пациент, которому выполняется МРТ головного мозга по несвязанным с менингиомой показаниям

2. Демография:

• Возраст:

о Средний, пожилой возраст; пик = 60 лет

о При обнаружении у детей следует заподозрить НФ2

• Пол:

о М:Ж = 1:15-3

• Этническая принадлежность:

о Чаще встречается у афроамериканцев

• Эпидемиология:

о Составляет около 20% первичных внутричерепных опухолей

— Наиболее частая первичная неглиальная опухоль

о Встречается в 1-1,5% при аутопсии или визуализации

о В 10% множественные (НФ2; множественный менингиоматоз) о Второе наиболее частое объемное образование области ММУ-ВСП

3. Течение и прогноз:

• Медленно растущая опухоль

• Компримирует, но не внедряется в окружающие структуры

• Негативные прогностические признаки на МРТ:

о Перитуморальной отек в прилегающем стволе головного мозга

о Выраженная инвазия в прилежащую кость

4. Лечение менингиомы мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП):

• Бессимптомное течение: при малых размерах опухоли или пожилом/старческом возрасте придерживайтесь наблюдательной тактики с использованием нейровизуализации

• Хирургическое удаление осуществляется при его безопасности с медицинской точки зрения:

о Полное хирургическое удаление возможно в 95% случаев при отсутствии инвазии в кости основания черепа

• Лучевая терапия:

о Выполняется адъюнктивно при неполном хирургическом удалении образования

о Основной метод лечения при наличии обширной инвазии в кости основания черепа

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При МРТ менингиома определяется как полусферическое контрастируемое объемное образование области ММУ с основанием в твердой мозговой оболочке, имеющее дуральные «хвосты»

• Менингиома с локализацией в области ММУ бессимптомна даже при больших размерах

2. Советы по интерпретации изображений:

• При наличии в области ММУ фокально или диффузно гипоинтенсивного на Т2-ВИ объемного образования следует предположить менингиому

• При обнаружении во ВСП дурального «хвоста» следует предположить менингиому

3. Совет по отчетности:

• Опишите распространенность опухоли, включая внутрикостный компонент:

о Отметьте вовлечение черепных нервов

о Отметьте наличие отека ствола или других структур мозга, что указывает на вовлечение мягкой-паутинной мозговых оболочек

ж) Список литературы:

1. Park SH et al: Stereotactic radiosurgery for cerebellopontine angle meningiomas, J Neurosurg. 120(3):708-15, 2014
2. Agarwal V et al: Cerebellopontine angle meningiomas: postoperative outcomes in a modern cohort. Neurosurg Focus. 35(6): E10, 2013
3. Zeidman LA et al: Growth rate of non-operated meningiomas. J Neurol. 255(6):891-5, 2008
4. Nakamura M et al: Facial and cochlear nerve function after surgery of cerebellopontine angle meningiomas. Neurosurgery. 57(1):77-90; discussion 77-90, 2005
5. Roser F et al: Meningiomas of the cerebellopontine angle with extension into the internal auditory canal. J Neurosurg. 102(1): 17—23, 2005
6. Asaoka К et al: Intracanalicular meningioma mimicking vestibular schwannoma. AJNR Am J Neuroradiol. 23(9)4493-6, 2002
7. Filippi CG et al: Appearance of meningiomas on diffusion-weighted images: correlating diffusion constants with histopathologic findings. AJNR Am J Neuroradiol. 22(1 ):65-72, 2001
8. Kuratsu J et al: Incidence and clinical features of asymptomatic meningiomas. J Neurosurg. 92(5):766—70, 2000
9. Yoshioka Hetal: Peritumoral brain edema associated with meningioma: influence of vascular endothelial growth factor expression and vascular blood supply. Cancer. 85(4):936-44, 1999
10. Haught К et al: Entirely intracanalicular meningioma: contrast-enhanced MR findings in a rare entity. AJNR Am J Neuroradiol. 19(10):1831-3, 1998

— Также рекомендуем «МРТ признаки метастазов мостомозжечкового угла и внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.5.2019