Анатомия лицевого нерва на мрт

Технические возможности нейровизуализации постоянно расширяются, что даёт визуализировать более тонкие особенности анатомии, а получаемые изображения обеспечивают врача более точной диагностической информацией и позволяют лучше локализовать патологию. Например, стандартные Т2-ВИ МРТ хорошо визуализируют только крупные черепные нервы, в то время как последовательность SSFP (Steady-state free precession – свободная прецессия в равновесном состоянии) способна визуализировать достаточно тонкую структуру всех ЧМН. SSFP-последовательность обеспечивает субмиллиметровое пространственное разрешение и высокий контраст между ЦСЖ и солидными структурами, позволяя реконструировать изображения, по которым можно проследить весь ход нерва. Данная последовательность стала определённым стандартом в визуализации мосто-мозжечкового угла и внутреннего уха. Обозначаясь различными акронимами (CISS, FIESTA, B-FFE), SSFP-последовательности наилучшим образом позволяют дифференцировать веточки лицевого и преддверно-улиткового нервов, точное выявление объемных образований малого размера мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода, а также проводить детальную оценку эндо- и перилимфы во внутреннем ухе. Для того, чтобы воспользоваться всеми перечисленными преимуществами данного типа последовательности врачи-рентгенологи должны быть ознакомлены с нормальной анатомией всех ЧМН на SSFP-изображениях.

Введение.

Анатомия черепных нервов достаточно сложная, поэтому обследование пациентов с нейропатиями черепных нервов требует глубокого понимания нормальной анатомии различных структур ЧМН. Если стандартные МРТ-последовательности позволяют прекрасно визуализировать мягкотканные структуры, то при визуализации более тонких структур, которыми являются черепные нервы, их разрешающая способность оказывается недостаточной. Данную проблему помогают решать SSFP-последовательности, обладающие большей разрешающей способностью и более четкой визуализацией малых интракраниальных анатомических образований.

SSFP-последовательность – любая последовательность градиентного эха, в котором ненулевое стационарное состояние развивается между повторениями импульсов для поперечной и продольной релаксациям исследуемых тканей. Для этого требуются малый угол поворота и короткие времена релаксации. Клиническая польза SSFP-последовательностей заключается в их способности генерировать сильный сигнал в тканях, которые имеют высокое соотношение Т2/Т1, например, ЦСЖ и жировая ткань. SSFP-последовательности особенно полезны для визуализации интракраниальных сегментов черепных нервов, поскольку они обеспечивают замечательное контрастное разрешение между ЦСЖ и нервами, а также высокое пространственное разрешение с субмиллиметровой толщиной среза. Другим преимуществом SSFP-последовательностей является более короткое время сканирование по сравнению с другими МР-последовательностями, помогающими избавиться от артефактов пульсации ЦСЖ. Недостатком данного типа последовательностей является низкое контрастное разрешение мягких тканей. В дополнение, изображение каких-то глобальных анатомических ориентиров может быть искажено из-за субмиллимитровой толщины среза. Таким образом, SSFP-последовательности являются дополнительным инструментом наряду с традиционными последовательностями МРТ черепных нервов.

Данная статья описывает нормальную анатомию интракраниальных сегментов 12 черепно-мозговых нервов, выделяя анатомические и радиологические ориентиры, которые обозначают локализацию нерва и отличают их от соседних структур (кровеносные сосуды). Также рассматриваются подводные камни, связанные с визуализацией ЧМН с помощью SSFP-последовательностей.

В отличие от остальных ЧМН, обонятельный нерв состоит из трактов белого вещества, не окруженных шванновскими клетками. Нейросенсорные обонятельные клетки находятся в обонятельном эпителии крыши носовой полости. Аксоны этих клеток проходят через продырявленную пластинку решетчатой кости и попадают в обонятельную луковицу, передней части обонятельного нерва. Затем нерв проходит по задней части передней черепной ямки в обонятельной канавке (рис. 1). В задней части обонятельной канавки интракраниальный сегмент нерва проходит ниже и между прямой и медиальной орбитальной извилинами (рис. 2). Эти вторичные аксоны обонятельного нерва отдают терминали в инфрамедиальной части височной доли, крючке и энторинальной коре.

Подобно обонятельному нерву, зрительный нерв представляет собой тракт белого вещества без шванновских клеток. Различают 4 анатомических сегмента: ретинальный, орбитальный, каналикулярный и интракраниальный (полостной) (рис. 3). Ретинальный сегмент выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры (зрительное отверстие склеры). Орбитальный сегмент, который окружен твердомозговой оболочкой, содержащей ЦСЖ, проходит через центр заполненной жировой тканью глазницы. Каналикулярным сегментом обозначают часть зрительного нерва, лежащую в зрительном канале ниже глазной артерии. Данный сегмент часто упускается при описании изображений, поэтому он требует пристального внимания в случае ухудшения зрения у пациента. Интракраниальный (или полостной) сегмент зрительного нерва может визуализироваться в супраселлярной цистерне, где нервы образуют хиазму. Передняя мозговая артерия проходит сверху и сбоку относительно данного сегмента.

Ключевыми анатомическими ориентирами супраселлярной цистерны являются воронка гипофиза, передняя мозговая артерия, а также сосцевидные тела (позади хиазмы) (рис. 4). Зрительный нерв заканчивается в хиазме, где два зрительных нерва пересекаются и образуют зрительные тракты. Зрительные тракты идут вокруг ножек мозга, после чего большинство аксонов трактов переходят в латеральное коленчатое тело таламуса, совершают петлю вокруг нижних рогов боковых желудочков (петля Мейера), и достигают зрительную кору в затылочной доле. Эти анатомические сегменты хорошо визуализируются на SSFP-изображениях (рис. 5).

Поскольку одно SSFP-изображение отражает только короткий сегмент зрительного нерва, может потребоваться тонкосрезная реконструкция для визуализации всего нерва на одном изображении. Также могут быть полезными для данной цели стандартные Т2-ВИ. (рис. 4).

Глазодвигательный нерв начинается от ядер верхнего двухолмия вентрально относительно сильвиева водопровода и ниже шишковидной железы. Нерв проходит в среднем мозге в заднепереднем направлении. Корешок глазодвигательного нерва проходит в межножковой цистерне, поэтому данное место является наилучшим для определения глазодвигательного нерва на аксиальных SSFP-изображениях (рис. 6). В препонтинной цистерне нерв идет между верхней мозжечковой и задней мозговой артериями, что опять же позволяет легко визуализировать III пару на корональных SSFP-изображениях (рис. 7).

Кавернозный сегмент глазодвигательного нерва проходит по латеральной стенке кавернозного синуса и является самым высоколежащим нервом в этом синусе. Глазодвигательный нерв попадает в глазницу через верхнюю зрительную щель, до расщепления на верхние и нижние ветки, латерально к зрительному нерву. Знание этой анатомии является важным аспектом в определении точной локализации патологии нерва (рис. 8).

Блоковый нерв – единственный нерв, корешки которого выходят на дорсальной части мозгового ствола. После выхода из моста, блоковый нерв делает изгиб вперед над верхней мозжечковой ножкой, проходит вдоль глазодвигательного нерва между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Затем n. trochlearis пронзает твердую мозговую оболочку и входит в базальную цистерну между свободными и прикрепленными краями намета мозжечка.

Дальше блоковый нерв проходит в латеральный кавернозный синус ниже глазодвигательного нерва и проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель, где иннервирует верхнюю косую мышцу. Нерв получил свое название из-за блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы.

Интракраниальный сегмент этого тонкого нерва наиболее лучшим образом визуализируются на заднебоковой поверхности ствола мозга (рис. 9). На протяжении всего интракраниального сегмента блоковый нерв заключен между листками твердомозговой оболочки, из-за чего его трудно визуализировать на МРТ. Особое внимание должно быть уделено передней части намета мозжечка у пациентов с подозрением на изолированный паралич блокового нерва.

Тройничный нерв – самый большой из всех ЧМН. Он состоит из крупных чувствительных волокон, которые идут медиальнее малых моторных. Корешки тройничного нерва выходят на боковой части моста и идут вперед через препонтинную цистерну и через тройничное отверстие (отверстие в ТМО) в полость Меккеля, ЦСЖ-содержащий карман в средней черепной ямке (рис. 10). Поскольку тройничный нерв большой и идет прямо от боковой части моста, его легко визуализировать.

В полости Меккеля нерв образует сеть, которую можно визуализировать с помощью методик высокого разрешения (рис. 11). В передней части полости тройничный нерв образует гассеров узел до разделения на три ветки. Офтальмическое и верхнечелюстное ответвления идут медиально через медиальный кавернозный синус и покидают череп через верхнюю глазничную щель и круглое отверстие соответственно. Нижнечелюстной нерв, который содержит двигательные волокна, покидает череп через овальное отверстие.

Отводящий нерв начинается от ядер, расположенных перед четвертым желудочком, идет вперед через мост и понтомедуллярное соединение в препонтинную цистерну (рис. 12). После пересечения последней в заднепереднем направлении отводящий нерв движется вверх по задней части ската в фиброзной оболочке, получившей название канала Дорелло. Затем ход нерва продолжается по вершине медиальной каменистой части.

Важно отметить, что отводящий нерв проходит по всей длине ската. Рентгенологи должны тщательным образом оценить область ската в случае паралича отводящего нерва. Несмотря на то, что отводящий нерв проходит рядом с передней нижней мозжечковой артерией и имеет с ней примерно одинаковый калибр, данные две структуры проходят во взаимно перпендикулярных направлениях и легко различимы (рис. 13).

Лицевой и преддверно-улитковый нервы имеют примерно одинаковые направления каналикулярных и интракраниальных сегментов (рис. 14).

Они берут свое начало с боковой поверхности нижнего края моста и косо пересекают цистерну мосто-мозжечкового угла. В этой области они могут находиться в непосредственное близости от передней нижней мозжечковой артерии. Далее нервы пересекают внутреннее слуховое отверстие (отверстие между цистерной мостомозжечкового угла и внутренним слуховым каналом) и пересекает по длиннику внутренний слуховой проход. Радиологические изображения, которые точно отражают отношения нервов и объемных образований мостомозжечкового угла, могут помочь в планировании операции (рис. 15). Во внутреннем слуховом проходе преддверно-улитковый нерв разделяется на три ветви (улитковый, нижний и верхний вестибулярные нервы). Эти три нерва идут по направлению лицевого имеют характерную анатомию на сагиттальных косых SSFP-изображениях (рис. 16). Изображения в такой проекции наиболее часто используются при подозрении на аплазию улиткового нерва.

На любом одном аксиальном SSFP-изображении будут видны только два из четырех нервов во внутреннем слуховом канале. Если один из нервов входит в стержень улитки, то два видимых — это улитковый и нижний вестибулярный нервы. Если центральный стержень улитки не визуализируется на изображении, то видимыми нервами будут лицевой и верхний вестибулярный. Дефект в мембранозном лабиринте, который виден на SSFP-изображении, может соответствовать патологии ветвей лицевого или преддверно-улиткового нервов.

Лицевой нерв покидает внутренний слуховой канал и входит в канал лицевого нерва через фаллопиев водопровод, расположенный спереди от перемычки Билла. После сложного пути в каменистой части височной кости лицевой нерв выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие и входит в толщу околоушной железы.