Астроцитома на мрт с контрастом

Диагностика анапластической астроцитомы по КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Анапластическая астроцитома (АА)

2. Синонимы:

• Астроцитома III степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade III), злокачественная астроцитома, астроцитома высокой степени злокачественности

3. Определение:

• Злокачественная астроцитома, характеризующаяся диффузным инфильтративным ростом, анаплазией и значительным пролиферативным потенциалом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики анапластической астроцитомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Объемное образование с инфильтративным ростом, преимущественным вовлечением белого вещества (БВ) и вариабельным контрастированием

• Локализация:

о БВ полушария:

— Обычно вовлекаются лобная и височная доли

о Возможно вовлечение моста (обычно у детей), таламуса

о Менее часто вовлекается ствол мозга, спинной мозг

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Типичная морфология: объемное образование в БВ полушария головного мозга с плохо определяемыми границами

о Может выглядеть четко отграниченным от окружающих тканей

о Клетки опухоли почти всегда обнаруживаются за пределами областей изменения сигнальных характеристик

2. КТ при анапластической астроцитоме:

• Бесконтрастная КТ:

о Слабо-определяемое гиподенсное объемное образование

о Редко Са++ и кровоизлияние

• КТ с контрастированием:

о Большинство не контрастируются

о Контрастирование часто фрагментарное, гетерогенное

о При кольцевом контрастировании следует предполагать прогрессию малигнизации до мультиформной глиобластомы (МТБ)

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 47 лет в лобной доле определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование, локализующееся преимущественно в белом веществе и распространяющееся на вышележащую кору. Хотя образование выглядит отграниченным от окружающих тканей, клетки опухоли часто обнаруживаются за пределами области изменений сигнальных характеристик.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки внутри объемного образования визуализируется участок контрастирования,. Характер контрастирования анапластической астроцитомы вариабелен: от отсутствия контрастирования до фрагментарного или узлового контрастирования. Большинство АА не накапливают контраст.

3. МРТ при анапластической астроцитоме:

• Т1-ВИ:

о Объемное образование в БВ со смешанным сигналом: от изо-интенсивного до гипоинтенсивного

о Возможно вовлечение и «растяжение» вышележащей коры

о Са++, кровоизлияние, кистозный компонент визуализируются редко

• Т2-ВИ:

о Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал

о Образование может выглядеть отграниченным, однако инфильтрирует соседние структуры головного мозга

о Возможно вовлечение и «растяжение» вышележащей коры

о Редко выявляемые выраженные участки потери сигнала за счет эффекта потока являются признаком прогрессии до МГБ

• FLAIR:

о Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал

• ДВИ:

о Характерно отсутствие ограничения диффузии

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о Контрастирование обычно отсутствует

о Менее часто: фрагментарное, узловое, гомогенное, неоднородное контрастирование

о Кольцевое контрастирование подозрительно на глиобластому (МГБ)

• МР-спектроскопия:

о Увеличение соотношения холин/креатин, уменьшение пика NAA

• Т2-взвешенное изображение с динамическим контрастированием:

о Увеличение максимального rCBV по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

о Увеличение проницаемости по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

• Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) трактов БВ полезна для планирования оперативного вмешательства

4. Радионуклидная диагностика при анапластической астроцитоме. ПЭТ:

о Более высокий метаболизм по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

о Глиомы высокой степени злокачественности характеризуются степенью поглощения ФДГ схожей с серым веществом или превышающей ее

о Отношение опухоль: БВ > 1,5, отношение опухоль: СВ > 0,6 являются признаком высокой степени злокачественности опухоли

о При дифференциальном диагнозе рецидивирующей опухоли от лучевого поражения мозга FDG имеет чувствительность 81 -86%, специфичность 50-94%

5. Рекомендации по визуализации:

• Советы по протоколу исследования:

о МРТ с контрастным усилением:

о Полезны МР-спектроскопия, МР-перфузия, DTI

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 62 лет в правой височной доле определяется инфильтрирующее окружающие структуры гиперинтенсивное объемное образование, распространяющееся в нижнюю часть лобной доли. На постконтрастных изображениях контрастирование не наблюдается. Анапластическая астроцитома часто напоминает более доброкачественную диффузную астроцитому.

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в правой лобной доле визуализируется объемное образование с геморрагическим компонентом, гиподенсной перифокальной зоной и масс-эффектом. Геморрагический компонент может наблюдаться как при анапластической астроцитоме, так и при МГБ, но более характерен для МГБ (grade IV).

в) Дифференциальная диагностика анапластической астроцитомы:

1. Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности:

• Локальное или диффузно распространенное объемное образование

• Типично отсутствие контрастирования объемного образования

• Может быть неотличима от анапластической астроцитомы (АА) без биопсии

2. Мультиформная глиобластома (МГБ):

• Некротическое ядро, краевое контрастирование в 95% случаев

• Протяженные зоны повышения сигнала на T2-B1/I/FLAIR

• Геморрагический компонент отмечается редко

3. Церебрит:

• Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, фрагментарный характер контрастирования

• Характерно ограничение диффузии

4. Ишемический инсульт:

• Соответствие бассейну кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)

• Ограничение диффузии в остром/подостром периоде

• Часто клиновидная форма, вовлечение СВ и БВ

• Гиральный характер контрастирования в подострой стадии ишемического инсульта

5. Олигодендроглиома:

• Объемное образование в структуре коры, характеризующееся вариабельным контрастированием

• Часто Са++

• Может быть неотличима от АА

6. Эпилептический статус:

• Судорожные приступы могут стать причиной изменения сигнальных характеристик и контрастирования мозговой ткани

• Наличие судорожных приступов в анамнезе

• Может требоваться наблюдение в динамике

7. Герпетический энцефалит:

• Ограничен лимбической системой, височными долями

• Часто: продукты распада крови, контрастирование

• Характерно острое начало

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента после лечения астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) в задних отделах левой височной и затылочной долей определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента с диагнозом астроцитомой grade II и ухудшением клинической картины определяется новая находка — гетерогенный характер контрастирования образования.

При повторной биопсии была диагностирована астроцитома (grade III). Появление нового участка контрастирования в астроцитоме более низкой степени злокачественности — почти всегда признак злока чественной трансформации.

г) Патология:

1. Общие характеристики анапластической астроцитомы:

• Этиология:

о Развивается из клеток-предшественников, дифференцирующихся в астроциты

о Обычно развивается из (диффузной) астроцитомы низкой степени злокачественности (grade II) (75%):

— Развитие АА из астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) связано с множественными генетическими нарушениями

о Может возникать de novo

• Генетика:

о Могут наблюдаться мутации ТР53 и потеря гетерозиготности на локусе 1 7р

— Избыточная экспрессия р53 неблагоприятна

о Аномалии генов, регулирующих клеточный цикл

о Потеря гетерозиготности: локусы хромосом 10q, 19q, 22q

о Делеция 6q (30%) о В большинстве случаев IDHK+)

о Часто метилирование MGMT

• Биологически агрессивная астроцитома характеризуется атипией клеток и митотической активностью:

о Свойственна тенденция к прогрессии в МГБ

2. Стадирование и классификация анапластической астроцитомы:

• Степень злокачественности III по классификации ВОЗ (grade III)

• Промежуточное положение между астроцитомой низкой степени злокачественности (диффузной) (grade II) и МГБ (grade IV)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование

• Часто «растягивает» пораженные структуры без их выраженной деструкции

• АА может казаться отграниченной от окружающих тканей, однако она всегда инфильтрирует прилежащие ткани мозга

• Кистозный, геморрагический компонент выявляются редко

4. Микроскопия:

• Характеризуются увеличенной целлюлярностью, отмечается митотическая активность, отчетливая атипия ядер

• Высокое отношение ядро/цитоплазма

• Ядерный/цитоплазматический плеоморфизм

• Отсутствие некроза или микроваскулярной пролиферации (наличие = grade IV)

• Иммуногистохимия: часто GFAP(+)

• KI-67 (MIB-1): 5-10% (индекс пролиферации)

д) Клиническая картина:

1. Проявления анапластической астроцитомы:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Выраженное ухудшение состояния у пациентов с астроцитомой grade II

о Зависит от локализации:

— Часто судорожный синдром, очаговые неврологические симптомы

— Возможна головная боль, сонливость

— Увеличение внутричерепного давления

— Личностные и поведенческие изменения

2. Демография:

• Возраст:

о Встречается в любом возрасте, наиболее часто в промежутке 40-50 лет

• Пол:

о М:Ж= 1,6:1

• Эпидемиология:

о 1/3 астроцитом О 25% глиом

о Диффузно-инфильтративные глиомы, включая глиомы grade II, III, IV составляют > 60% всех первичных опухолей

3. Течение и прогноз:

• Продолжительность жизни составляет 2-3 года

• Часто возникает как рецидив после резекции опухоли grade II:

о Обычно IDH1(+) (более благоприятный прогноз)

• IDH1(-) (дикий тип) связан с неблагоприятным прогнозом (что схожее МГБ)

• Очень часто прогрессирует до вторичной МГБ:

о Среднее время прогрессирования — 2 года

• Обычно распространяется по ходу трактов БВ:

о Может распространяться по ходу эпендимы, мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ

• Более высокая выживаемость: молодой возраст, высокий индекс Карновского, расширенная тотальная резекция

• Другие факторы, связанные с увеличением выживаемости:

о Отсутствие контрастирования, индекс пролиферации 5.1% или ниже, олигодендроглиальный компонент

о IDH1(+), метилирование MGMT(+)

4. Лечение:

• Резекция с адъювантной лучевой терапией и химиотерпией (темозоломид)

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Анапластическая астроцитома (АА) может имитировать другие опухоли, в особенности диффузные астроцитомы с низкой степенью злокачественности (grade II)

• Схожие заболевания неопухолевой природы, такие как церебрит, могут быть отдифференцированы при учете анамнеза

• Гистологические и визуализационные характеристики АА варьируют в пределах спектра изменений, характерных для астроцитомы низкой степени злокачественности и МГБ

2. Советы по интерпретации изображений:

• АА обычно являются полушарными объемными образованиями, не накапливающими контраст

• При обнаружении новых участков контрастирования подозревайте злокачественную трансформацию

ж) Список литературы:

1. Ogura R et al: Immunohistochemical profiles of IDH1, MGMT and P53: Practical significance for prognostication of patients with diffuse gliomas. Neuropathology. 35(4): 324-35, 2015
2. Speirs CK et al: Impact of 1p/19q codeletion and histology on outcomes of anaplastic gliomas treated with radiation therapy and temozolomide. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 91 (2):268-76, 2015
3. Gempt J etal: Multimodal imaging in cerebral gliomas and its neuropathological correlation. Eur J Radiol. 83(5):829-34, 2014
4. Minniti G et al: IDH1 mutation and MGMT methylation status predict survival in patients with anaplastic astrocytoma treated with temozolomide-based chemoradiotherapy. J Neurooncol. 118(2):377-83, 2014
5. Rusthoven CG et al: The impact of adjuvant radiation therapy for high-grade gliomas by histology in the United States population. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 90(4):894-902, 2014
6. Hirai T et al: Prognostic value of perfusion MR imaging of high-grade astrocytomas: long-term follow-up study. AJNR Am J Neuroradiol. 29(8)4505-10, 2008
7. Iwamoto FM et al: Clinical relevance of Ip and 19q deletion for patients with WHO grade 2 and 3 gliomas. J Neurooncol. 88(3):293—8, 2008
8. Louis DN et al (eds): WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Anaplastic Astrocytoma. Lyon, France: IARC Press. 30-2, 2007

— Также рекомендуем «Глиобластома на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019