Астроцитома на мрт с контрастом

Астроцитома на мрт с контрастом thumbnail

Диагностика анапластической астроцитомы по КТ, МРТ, ПЭТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Анапластическая астроцитома (АА)

2. Синонимы:

• Астроцитома III степени злокачественности по классификации ВОЗ (grade III), злокачественная астроцитома, астроцитома высокой степени злокачественности

3. Определение:

• Злокачественная астроцитома, характеризующаяся диффузным инфильтративным ростом, анаплазией и значительным пролиферативным потенциалом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики анапластической астроцитомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Объемное образование с инфильтративным ростом, преимущественным вовлечением белого вещества (БВ) и вариабельным контрастированием

• Локализация:

о БВ полушария:

— Обычно вовлекаются лобная и височная доли

о Возможно вовлечение моста (обычно у детей), таламуса

о Менее часто вовлекается ствол мозга, спинной мозг

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Типичная морфология: объемное образование в БВ полушария головного мозга с плохо определяемыми границами

о Может выглядеть четко отграниченным от окружающих тканей

о Клетки опухоли почти всегда обнаруживаются за пределами областей изменения сигнальных характеристик

2. КТ при анапластической астроцитоме:

• Бесконтрастная КТ:

о Слабо-определяемое гиподенсное объемное образование

о Редко Са++ и кровоизлияние

• КТ с контрастированием:

о Большинство не контрастируются

о Контрастирование часто фрагментарное, гетерогенное

о При кольцевом контрастировании следует предполагать прогрессию малигнизации до мультиформной глиобластомы (МТБ)

Анапластическая астроцитома на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у женщины 47 лет в лобной доле определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование, локализующееся преимущественно в белом веществе и распространяющееся на вышележащую кору. Хотя образование выглядит отграниченным от окружающих тканей, клетки опухоли часто обнаруживаются за пределами области изменений сигнальных характеристик.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у этой же пациентки внутри объемного образования визуализируется участок контрастирования,. Характер контрастирования анапластической астроцитомы вариабелен: от отсутствия контрастирования до фрагментарного или узлового контрастирования. Большинство АА не накапливают контраст.

3. МРТ при анапластической астроцитоме:

• Т1-ВИ:

о Объемное образование в БВ со смешанным сигналом: от изо-интенсивного до гипоинтенсивного

о Возможно вовлечение и «растяжение» вышележащей коры

о Са++, кровоизлияние, кистозный компонент визуализируются редко

• Т2-ВИ:

о Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал

о Образование может выглядеть отграниченным, однако инфильтрирует соседние структуры головного мозга

о Возможно вовлечение и «растяжение» вышележащей коры

о Редко выявляемые выраженные участки потери сигнала за счет эффекта потока являются признаком прогрессии до МГБ

• FLAIR:

о Гетерогенно гиперинтенсивный сигнал

• ДВИ:

о Характерно отсутствие ограничения диффузии

• Постконтрастное Т1-ВИ:

о Контрастирование обычно отсутствует

о Менее часто: фрагментарное, узловое, гомогенное, неоднородное контрастирование

о Кольцевое контрастирование подозрительно на глиобластому (МГБ)

• МР-спектроскопия:

о Увеличение соотношения холин/креатин, уменьшение пика NAA

• Т2-взвешенное изображение с динамическим контрастированием:

о Увеличение максимального rCBV по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

о Увеличение проницаемости по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

• Диффузионно-тензорная визуализация (DTI) трактов БВ полезна для планирования оперативного вмешательства

4. Радионуклидная диагностика при анапластической астроцитоме. ПЭТ:

о Более высокий метаболизм по сравнению с астроцитомой низкой степени злокачественности

о Глиомы высокой степени злокачественности характеризуются степенью поглощения ФДГ схожей с серым веществом или превышающей ее

о Отношение опухоль: БВ > 1,5, отношение опухоль: СВ > 0,6 являются признаком высокой степени злокачественности опухоли

о При дифференциальном диагнозе рецидивирующей опухоли от лучевого поражения мозга FDG имеет чувствительность 81 -86%, специфичность 50-94%

5. Рекомендации по визуализации:

• Советы по протоколу исследования:

о МРТ с контрастным усилением:

о Полезны МР-спектроскопия, МР-перфузия, DTI

Анапластическая астроцитома на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у мужчины 62 лет в правой височной доле определяется инфильтрирующее окружающие структуры гиперинтенсивное объемное образование, распространяющееся в нижнюю часть лобной доли. На постконтрастных изображениях контрастирование не наблюдается. Анапластическая астроцитома часто напоминает более доброкачественную диффузную астроцитому.

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в правой лобной доле визуализируется объемное образование с геморрагическим компонентом, гиподенсной перифокальной зоной и масс-эффектом. Геморрагический компонент может наблюдаться как при анапластической астроцитоме, так и при МГБ, но более характерен для МГБ (grade IV).

в) Дифференциальная диагностика анапластической астроцитомы:

1. Диффузная астроцитома низкой степени злокачественности:

• Локальное или диффузно распространенное объемное образование

• Типично отсутствие контрастирования объемного образования

• Может быть неотличима от анапластической астроцитомы (АА) без биопсии

2. Мультиформная глиобластома (МГБ):

• Некротическое ядро, краевое контрастирование в 95% случаев

• Протяженные зоны повышения сигнала на T2-B1/I/FLAIR

• Геморрагический компонент отмечается редко

3. Церебрит:

• Гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, фрагментарный характер контрастирования

• Характерно ограничение диффузии

4. Ишемический инсульт:

• Соответствие бассейну кровоснабжения (СМА, ПМА, ЗМА)

• Ограничение диффузии в остром/подостром периоде

• Часто клиновидная форма, вовлечение СВ и БВ

• Гиральный характер контрастирования в подострой стадии ишемического инсульта

5. Олигодендроглиома:

• Объемное образование в структуре коры, характеризующееся вариабельным контрастированием

• Часто Са++

• Может быть неотличима от АА

6. Эпилептический статус:

• Судорожные приступы могут стать причиной изменения сигнальных характеристик и контрастирования мозговой ткани

• Наличие судорожных приступов в анамнезе

• Может требоваться наблюдение в динамике

7. Герпетический энцефалит:

• Ограничен лимбической системой, височными долями

• Часто: продукты распада крови, контрастирование

• Характерно острое начало

Анапластическая астроцитома на МРТ
(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента после лечения астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) в задних отделах левой височной и затылочной долей определяется гетерогенно гиперинтенсивное объемное образование.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента с диагнозом астроцитомой grade II и ухудшением клинической картины определяется новая находка — гетерогенный характер контрастирования образования.

При повторной биопсии была диагностирована астроцитома (grade III). Появление нового участка контрастирования в астроцитоме более низкой степени злокачественности — почти всегда признак злока чественной трансформации.

г) Патология:

1. Общие характеристики анапластической астроцитомы:

• Этиология:

о Развивается из клеток-предшественников, дифференцирующихся в астроциты

о Обычно развивается из (диффузной) астроцитомы низкой степени злокачественности (grade II) (75%):

— Развитие АА из астроцитомы низкой степени злокачественности (диффузной) связано с множественными генетическими нарушениями

о Может возникать de novo

• Генетика:

о Могут наблюдаться мутации ТР53 и потеря гетерозиготности на локусе 1 7р

— Избыточная экспрессия р53 неблагоприятна

о Аномалии генов, регулирующих клеточный цикл

о Потеря гетерозиготности: локусы хромосом 10q, 19q, 22q

о Делеция 6q (30%) о В большинстве случаев IDHK+)

о Часто метилирование MGMT

• Биологически агрессивная астроцитома характеризуется атипией клеток и митотической активностью:

о Свойственна тенденция к прогрессии в МГБ

2. Стадирование и классификация анапластической астроцитомы:

• Степень злокачественности III по классификации ВОЗ (grade III)

• Промежуточное положение между астроцитомой низкой степени злокачественности (диффузной) (grade II) и МГБ (grade IV)

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Инфильтрирующее окружающие структуры объемное образование

• Часто «растягивает» пораженные структуры без их выраженной деструкции

• АА может казаться отграниченной от окружающих тканей, однако она всегда инфильтрирует прилежащие ткани мозга

• Кистозный, геморрагический компонент выявляются редко

4. Микроскопия:

• Характеризуются увеличенной целлюлярностью, отмечается митотическая активность, отчетливая атипия ядер

• Высокое отношение ядро/цитоплазма

• Ядерный/цитоплазматический плеоморфизм

• Отсутствие некроза или микроваскулярной пролиферации (наличие = grade IV)

• Иммуногистохимия: часто GFAP(+)

• KI-67 (MIB-1): 5-10% (индекс пролиферации)

д) Клиническая картина:

1. Проявления анапластической астроцитомы:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Выраженное ухудшение состояния у пациентов с астроцитомой grade II

о Зависит от локализации:

— Часто судорожный синдром, очаговые неврологические симптомы

— Возможна головная боль, сонливость

— Увеличение внутричерепного давления

— Личностные и поведенческие изменения

2. Демография:

• Возраст:

о Встречается в любом возрасте, наиболее часто в промежутке 40-50 лет

• Пол:

о М:Ж= 1,6:1

• Эпидемиология:

о 1/3 астроцитом О 25% глиом

о Диффузно-инфильтративные глиомы, включая глиомы grade II, III, IV составляют > 60% всех первичных опухолей

3. Течение и прогноз:

• Продолжительность жизни составляет 2-3 года

• Часто возникает как рецидив после резекции опухоли grade II:

о Обычно IDH1(+) (более благоприятный прогноз)

• IDH1(-) (дикий тип) связан с неблагоприятным прогнозом (что схожее МГБ)

• Очень часто прогрессирует до вторичной МГБ:

о Среднее время прогрессирования — 2 года

• Обычно распространяется по ходу трактов БВ:

о Может распространяться по ходу эпендимы, мягкой и паутинной мозговых оболочек и СМЖ

• Более высокая выживаемость: молодой возраст, высокий индекс Карновского, расширенная тотальная резекция

• Другие факторы, связанные с увеличением выживаемости:

о Отсутствие контрастирования, индекс пролиферации 5.1% или ниже, олигодендроглиальный компонент

о IDH1(+), метилирование MGMT(+)

4. Лечение:

• Резекция с адъювантной лучевой терапией и химиотерпией (темозоломид)

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Анапластическая астроцитома (АА) может имитировать другие опухоли, в особенности диффузные астроцитомы с низкой степенью злокачественности (grade II)

• Схожие заболевания неопухолевой природы, такие как церебрит, могут быть отдифференцированы при учете анамнеза

• Гистологические и визуализационные характеристики АА варьируют в пределах спектра изменений, характерных для астроцитомы низкой степени злокачественности и МГБ

2. Советы по интерпретации изображений:

• АА обычно являются полушарными объемными образованиями, не накапливающими контраст

• При обнаружении новых участков контрастирования подозревайте злокачественную трансформацию

ж) Список литературы:

  1. Ogura R et al: Immunohistochemical profiles of IDH1, MGMT and P53: Practical significance for prognostication of patients with diffuse gliomas. Neuropathology. 35(4): 324-35, 2015
  2. Speirs CK et al: Impact of 1p/19q codeletion and histology on outcomes of anaplastic gliomas treated with radiation therapy and temozolomide. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 91 (2):268-76, 2015
  3. Gempt J etal: Multimodal imaging in cerebral gliomas and its neuropathological correlation. Eur J Radiol. 83(5):829-34, 2014
  4. Minniti G et al: IDH1 mutation and MGMT methylation status predict survival in patients with anaplastic astrocytoma treated with temozolomide-based chemoradiotherapy. J Neurooncol. 118(2):377-83, 2014
  5. Rusthoven CG et al: The impact of adjuvant radiation therapy for high-grade gliomas by histology in the United States population. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 90(4):894-902, 2014
  6. Hirai T et al: Prognostic value of perfusion MR imaging of high-grade astrocytomas: long-term follow-up study. AJNR Am J Neuroradiol. 29(8)4505-10, 2008
  7. Iwamoto FM et al: Clinical relevance of Ip and 19q deletion for patients with WHO grade 2 and 3 gliomas. J Neurooncol. 88(3):293—8, 2008
  8. Louis DN et al (eds): WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System: Anaplastic Astrocytoma. Lyon, France: IARC Press. 30-2, 2007

— Также рекомендуем «Глиобластома на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2019

Источник

 Глиобластома составляет 15-20% от всех внутричерепных опухолей или примерно половину всех нейроэпителиальных опухолей и является самой элокачественной. Опухоль происходит из клеток глии. Отличить ее от анапластической астроцитомы, также высоко злокачественной, непросто даже по биопсийному материалу. Единственным критерием служит наличие некроза. Поэтому с точки зрения лучевой диагностики их нет смысла разделять. До 30-летнего возраста эти опухоли встречаются редко. Обычно они обнаруживаются между 45 и 55 годами, чуть чаще у мужчин (соотношение мужчин и женщин 3:2). Типичная локализация – лобные доли, затем теменные. По данным МРТ головного мозга примерно в 7-10% случаев вовлекаются две доли или распространение идет инфильтративно через мозолистое тело на противоположное полушарие по типу “бабочки”. Поверхностно расположенные глиобластомы прорастают оболочки мозга, что приводит к диссеминации с током ликвора.  Многоочаговые глиобластомы наблюдаются в 5% случаев  и практически неотличимы от метастатического поражения. Отдаленные гематогенные метастазы известны в уникальных наблюдениях. Увеличение опухоли по результатам МРТ в динамике и соответственно нарастание клинических симптомов идут очень быстрыми темпами.

МРТ картина отражает признаки злокачественности: мелкие очажки кистозного некроза, кровоизлияния. Изредка встречаются опухоли с кальцинатами. Иногда видны извитые участки отсутствия сигнала на Т2-взвешенных МРТ изображениях, что соответствует сосудам. Масс-эффект  и отек очень выражены, причем разграничить саму опухоль и отек невозможно. Отек сам по себе мозолистое тело не, поэтому появление участка измененного сигнала на другой стороне свидетельствует об инфильтрации. Глиобластомы хорошо контрастируются гадолинием, причем истинная инфильтрация заметно шире границы усиления. Центры МРТ СПб имеют разный подход к выполнения МРТ головного мозга, мы рекомендуем введение контрастирующего вещества всем пациентам астроцитарными опухолями, но особенно оперированным, когда сложно дифференцировать рецидивную опухоль и послеоперационные глиальные рубцы. МРТ в СПБ при глиомах профессор Холин А.В. проводит неоднократно в ходе динамического наблюдения за эффективностью лечения.

глиобластома-Т2

глио-фл

глищ-конт

МРТ головного мозга. Глиобластома с поражением обеих лобных долей и височной доли справа. Аксиальные  Т2-зависимая МРТ и FLAIR МРТ, сагиттальная Т1-зависимая МРТ.

глио-бабочка-Т2

глио-бабочка-Т1

глио-бабочка-Т1-контр

МРТ головного мозга. Глиобластома. Рост по типу «бабочки» (стрелки). Аксиальные Т2-зависимая МРТ, Т1- зависимая МРТ и Т1-зависимая МРТ с контрастированием.

Реакцию глиобластомы на лечение первой линии принято оценивать по критериям RANO (2010), которая выделяет 4 степени: полная реакция, частичная реакция, стабилизация и прогрессирование. Учитываются как МРТ признаки (изчезновение или уменьшение опухоли на Т2-зависимых МРТ), так и клинические данные.

Астроцитома полушарий составляет 20-30% от всех глиом у взрослых. Опухоль происходит из астроцитов. Доброкачественная астроцитома у детей – пилоцитарная, имеет градацию I,  и у взрослых – диффузная, имеет градацию II.  Редкие доброкачественные формы обычно наблюдаются у детей: плеоморфная ксантоастроцитома (градация II) , субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (градация I) у 6-16% пациентов с туберозным склерозом. Анапластическая астроцитома (градация III) составляет около 12% от астроцитом. Пик частоты приходится на более молодой возраст по сравнению с глиобластомой. Локализоваться может астроцитома в любой части полушарий, но заметно реже в затылочной доле. При глубоком расположении может быть переход на противоположное полушарие. Доброкачественная астроцитома мозговые оболочки не прорастает и не метастазирует. Однако в дальнейшем может быть их злокачественное перерождение.

При МРТ доброкачественные астроцитомы чаще выглядят однородными, хотя возможна неоднородность в связи с кальцинатами (до 20% случаев) и микрокистозной дегенерацией. Границы опухоли четкие. Вазогенный отек выражен только при низкодифференцированном подтипе. Астроцитома может вовлекать кору мозга и напоминать острый ишемический инсульт. Различать их при МРТ помогает отчетливо клиновидная форма при инсульте, совпадающая с бассейном кровоснабжения. Нередко при МРТ головного мозга встречаются “кистозные” астроцитомы, когда сама опухоль имеет небольшие размеры, а прилежащая ликворная киста значительно больше ее самой. Анапластические астроцитомы на МРТ хорошо усиливаются при контрастировании, доброкачественные астроцитомы усиливаются при МРТ с контрастированием примерно в 40% случаев. Изредка встречаются первично-множественные астроцитомы. Гигантоклеточная внутрижелудочковая астроцитома встречается только при туберозном склерозе. При МРТ она имеет типичное расположение и хорошо контрастируется.

кист астр

кист астр-Т1

МРТ головного мозга. Астроцитома с большой реактивной кистой. Аксиальная Т2-зависимая и сагиттальная Т1-зависимая МРТ.

анапл астр-Т2

анапл астр-Т1-контр

МРТ головного мозга. Анапластическая астроцитома. Корональные Т2-зависимая МРТ и Т1-зависимая МРТ с контрастированием.

множ анапл аст

МРТ головного мозга. Множественная анапластическая астроцитома (стрелки). Сагиттальная Т1-зависимая МРТ с контрастированием.

тубер скл-Т2

тубер скл-Т1

тубер скл-Т1-контр

МРТ головного мозга. Туберозный склероз. Гигантоклеточная внутрижелудочковая астроцитома (стрелки). Прорастание в хвостатое ядро. Окклюзия  отверстия Монро. Т2-зависимая, Т1-зависимая и Т1-зависимая с контрастированием аксиальные МРТ.

Остались вопросы? Звоните +7 (812) 493-39-22 или оставьте свои данные и мы
Вам перезвоним!

Источник

Читайте также:  Цито институт травматологии и ортопедии мрт