Биопсия головного мозга по мрт
Биопсия в области головного мозга – инвазивная процедура, в ходе которой выполняется забор образца ткани для гистологического исследования. Методы инструментальной нейровизуализации позволяют выявлять точную локализацию опухолевого или другого патологического процесса. Биопсия мозга – самый достоверный метод диагностического исследования, который дает представление о морфологической структуре, клеточном строении новообразования.
Показания для проведения биопсии
Биопсия представляет собой иссечение образца ткани, который затем подвергается микроскопическому исследованию. Процедура позволяет дифференцировать новообразование, появившееся в мозге. Это обязательное мероприятие, если возникли подозрения на развитие онкологического заболевания. Основным показанием к проведению является необходимость выявления морфологической структуры и природы внутримозгового образования, которое может быть:
- Злокачественной или доброкачественной опухолью.
- Кистой, гранулемой.
- Очагом кровоизлияния.
- Очагом абсцесса.
Биопсия мозга – это такое исследование, которое проводят для выявления характера повреждений и клеточного строения мозговой ткани при геморрагическом инсульте, рассеянном склерозе (анализ на олигоклональные антитела), болезни Альцгеймера, что указывает на универсальность метода в дифференциальной диагностике многих патологий. Другие возможные показания:
- Нейродегенеративные заболевания, в том числе губчатая энцефалопатия.
- Церебральный токсоплазмоз.
- Воспалительные заболевания ЦНС.
Степень необходимости подобной диагностики определяет лечащий врач индивидуально в каждом случае. При подозрении на опухолевый процесс результаты гистологического исследования позволяют корректно выбрать тактику лечения. Противопоказания к инвазивному вмешательству включают:
- Терминальное состояние больного.
- Очаг сложной локализации. Если объемное образование находится в отделе мозга, который отвечает за жизненно-важные функции.
- Нарушение свертываемости крови. Из-за риска кровотечения в ходе вмешательства.
- Системные заболевания в анамнезе (красная волчанка, ревматизм, болезнь Бехтерева).
Вмешательство не проводится, если невозможно выполнить местную анестезию или общий наркоз, если врач может получить необходимые сведения о патологическом процессе при помощи других диагностических методов. Любые манипуляции, затрагивающие мозг, связаны с большим риском осложнений. Негативные последствия после проведения биопсии в зоне головного мозга чаще связаны с повреждением мозговых структур и вторичным инфицированием.
Виды диагностики
Перед проведением биопсии опухоли, расположенной в головном мозге, выполняются диагностические исследования, в том числе нейровизуализация (КТ, МРТ), электроэнцефалография, при необходимости ангиография (исследование кровеносной системы мозга) и вентрикулография (исследование желудочковой системы мозга). Различают виды биопсии:
- Открытая. Выполняется в ходе нейрохирургической операции посредством краниотомии с целью удаления опухоли.
- Стереотаксическая. Малоинвазивное вмешательство выполняется при помощи стереотаксической рамы или системы навигации.
- Пункционная. Сквозь отверстие в черепной кости в ткань мозга вводят иглу, при помощи которой производится забор небольшого фрагмента мозгового вещества.
Среди всех видов открытая биопсия в области головного мозга проводится чаще других и сопряжена с наибольшим риском травматизма и осложнений. Высокая частота применения связана с обязательным забором фрагмента материала в ходе операции по удалению интракраниального новообразования. Диагностическая процедура открытого типа проводится под общей анестезией параллельно с основной операцией.
Стереотаксическая биопсия занимает второе место по частоте проведения, если имеются подозрения на развитие опухоли в головном мозге. Этот метод выбирают, когда из-за труднодоступной локализации очага или тяжелого состояния больного невозможно сделать полноценную операцию по удалению опухоли. Считается информативным и наиболее безопасным методом исследования.
Этапы процедуры
Чтобы разобраться, как делают биопсию в зоне головного мозга, необходимо получить представление о порядке процедуры. Подготовительный этап включает комплексное обследование, в том числе лабораторные анализы, консультации кардиолога, флеболога, анестезиолога. За несколько часов до вмешательства пациент не принимает пищу и воду.
Важно своевременно сообщить врачу о наличии аллергии на медикаментозные средства и регулярном применении лекарств, препятствующих тромбообразованию. Если пациент принимает тромболитики, перед инвазивным диагностическим исследованием, терапия временно приостанавливается. Этапы процедуры открытого типа:
- Выполнение разреза на кожных покровах головы.
- Формирование отверстия в черепной коробке.
- Удаление фрагмента костной ткани черепа с образованием трепанационного окна.
- Отслаивание мозговых оболочек.
- Резекция (частичное или полное удаление) новообразования.
- Закрытие трепанационного окна костной тканью или специальной пластиной.
После завершения нейрохирургических манипуляций, образец ткани новообразования отправляют в лабораторию с целью исследования клеточного строения. Этапы выполнения стереотаксической биопсии в области головного мозга зависят от вида используемого оборудования. Последовательность манипуляций при использовании координирующей стереотаксической рамы:
- Определяется точная локализация патологического очага при помощи нейровизуализации (преимущественно МРТ).
- Используются анестезирующие средства для местного обезболивания или общий наркоз.
- В области головы устанавливается стереотаксическая рама.
- Крепится МРТ-локализатор с контрастными метками (специальное устройство для ограничения площади вмешательства).
- Выполняется сканирование в формате КТ.
- Объединяются результаты исследования МРТ и КТ для достижения максимальной точности при создании точек внедрения.
- Делается надрез кожных покровов головы.
- Просверливается отверстие в черепной кости.
- Вводится игла, которая движется под контролем диагностического комплекса МРТ или КТ.
- Осуществляется забор материала.
Исследование с использованием рамы позволяет прицельно приблизиться к очагу опухолевого или другого патологического процесса с точностью до 1 мм. Длительность вмешательства составляет порядка 6 часов. Через сутки после завершения процедуры больного выписывают из стационара. Последовательность манипуляций при использовании системы навигации:
- Проводится исследование в формате МРТ или КТ, чтобы получить такие сведения, как особенности строения мозга пациента, локализация и размеры патологического очага.
- Результаты нейровизуализации переносятся в навигационную систему.
- Создается модель мозга в проекции 3D.
- Изучается изображение с целью определения оптимальной точки внедрения и траектории движения иглы.
- Пациенту вводятся анестезирующие средства.
- Делается надрез на кожных покровах головы.
- Формируется диагностическое отверстие.
- В полость черепной коробки под контролем системы навигации вводится пункционная игла, оснащенная камерой и светодиодной подсветкой.
- Осуществляется забор материала.
Биопсия головного мозга с использованием системы навигации проводится с минимальным негативным влиянием на здоровые ткани мозга, потому что предварительно выполняются такие расчеты, как самый короткий и безопасный путь к опухолевому очагу. Врач получает возможность выбрать траекторию, которая огибает участки, отвечающие за жизненно-важные функции, благодаря чему значительно уменьшается риск осложнений.
Время процедуры при биопсии в зоне головного мозга с использованием системы навигации значительно сокращается в сравнении с вмешательством при помощи стереотаксической рамы. Сокращение длительности процедуры связано с предварительным планированием действий.
При пункционной биопсии делают надрез на кожных покровах в проекции, где локализуется опухоль. Через отверстие, просверленное в кости черепа, в патологический очаг вводится пункционная игла для получения образца материала. Процедура стереотаксического и пункционного типа ассоциируется с минимальным повреждением мозгового вещества, оболочек и костной ткани.
Возможные осложнения
Манипуляции и вмешательства в области внутренних отделов головы требуют от врача повышенной аккуратности и внимательности. Случайное повреждение мозговых структур чревато серьезными последствиями, в числе которых нарушение функций мозга, появление неврологического дефицита (нарушение двигательной активности, зрения, слуха, парезы, параличи, эпилептические приступы). Осложнения, которые могут возникнуть вследствие нейрохирургических процедур:
- Нарушение мозгового кровотока.
- Интракраниальные кровоизлияния, кровотечение.
- Инфекционные поражения.
- Отек мозговой ткани.
- Судорожный синдром.
- Коматозное состояние.
Судорожный синдром может периодически наблюдаться длительное время, как результат повреждения участка мозгового вещества. Неврологический дефицит может носить постоянный или преходящий характер.
Биопсия в области головного мозга – процедура, сопряженная с высоким риском осложнений. Является обязательным диагностическим исследованием при подозрении на опухолевые процессы, протекающие внутри черепной коробки. В остальных случаях целесообразность проведения вмешательства определяет врач индивидуально для каждого пациента.
Просмотров: 523
Что это такое? Биопсия – это медицинское исследование, при котором производится прижизненный забор тканей или клеток мозга. Взятый биологический материал называется биоптатом. Не путать с аутопсией – посмертным взятием тканей. Биопсия предназначена для подтверждения диагноза. Она обязательна, когда есть подозрение на онкологические заболевания головного мозга. Взятый биологический материал отправляется в лабораторию, где исследуются изменения тканей и клеток. Другими словами, извлекается частичка мозгового вещества или опухоли, которая изучается под микроскопом.
Биопсия – наиболее точный метод изучения строения тканей. Исследование позволяет точно определить клеточный состав материала. Это – «точечный» метод, изучающий конкретный пораженный участок. В отличие от методов нейровизуализации, которые изображают на снимках патологический очаг внешне, биопсия позволяет рассмотреть клетки тканей изнутри. Это важно при онкологических заболеваниях, которых существует большая разновидность. В дальнейшем знание структуры опухоли дает возможность определить тактику лечения.
С биопсией существуют трудности. В отличие от общепринятых и распространенных способов исследования мозга, например, рентгенографии, УЗИ или МРТ, биопсия проводится не везде. Особенно трудности возникают в районах, что объясняется низкой специализацией районных центров.
Показания к назначению
Биопсия назначается в случае, когда есть подозрение на нарушение органического строения мозгового вещества:
- Новообразования головного мозга: менингиома, аденома гипофиза, глиома или астроцитома.
- Нейродегенеративные патологии: болезнь Альцгеймера, болезнь Пика, диффузный рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви, боковой амиотрофический склероз.
- Воспалительные заболевания: энцефалит, менингит.
Также биопсия может быть назначенной после перенесения острых и неотложных состояний мозга: геморрагического и ишемического инсульта.
Прижизненное взятие биологического материала назначается в последнюю очередь, когда информация с МРТ, КТ, нейросонографии, вазографии и рентгенографии недостаточно. Биопсия – это вариант выбора: вышеназванные методы «не различают» абсцессы от опухолей или гематом.
Виды диагностики
Существуют такие виды биопсии:
- Стереотаксическая биопсия головного мозга. Этот вид взятия тканей используется при труднодоступных зонах мозга. Обычно стереотаксическая биопсия проводится при помощи специальной установки – стереотаксической системы, оснащенной координирующей рамкой и возможностью трехмерной ориентации. Строение устройства позволяет выбирать наиболее безопасную траекторию и точку входа. Для повышения точности стереотаксическую биопсию проводят под контролем магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
- Пункционная биопсия. В черепе просверливается отверстие, сквозь которое вводится пункционная игла, которая иссекает ткань.
- Открытая биопсия.
Она проводится во время операции на головном мозгу.
Этапы процедуры
Как проводят биопсию головного мозга стереотаксического вида:
- Первый этап. Стереотаксическая рамка фиксируется на голове пациента. Больному вводится местная анестезия, после чего к голове фиксируются рамочные винты. При этом учитываются анатомические особенности: высота шеи, окружность головы. Например, низкая фиксация может помешать интубации трахеи, если она понадобится. А слишком высокая фиксация может соскользнуть и повредить скальп.
- Второй этап. Внутривенно вводится контраст. Запускается магнитная томография – это повышает информативность о ходе иглы. На зафиксированную раму крепится локалайзер. С помощью этого устройства определяются координаты введения иглы.
- Третий этап. Для пациента индивидуально планируется операция: собирается информация об его анатомических параметрах, например, объеме головы, охвате шеи. Планируется траектория прохода иглы: обходятся магистральные сосуды и функционально значимые строения мозга.
- Четвертый этап. Устанавливаются координаты по системе X, Y, Z. Устанавливаются точки входа для иглы.
- Пятый этап. Берется материал. После того, как установили координаты, на коже голове делается разрез и производится отверстие в черепе. Затем рассекается твердая мозговая оболочка. Несколько раз вводится игла на разной глубине.
На следующий день после стереотаксической биопсии проводится мультиспиральная компьютерная томография для контроля мозга и предупреждения внутримозговых кровотечений. Пациент освобождается через день после операции.
Этапы открытой биопсии мозга:
- Вводится анестезия и рассекается участок кожи на голове.
- В черепе над опухолью делается отверстие.
- Кость убирается. Открывается свободный доступ к мозгу.
- Иссекается и удаляется опухоль. Отверстие в черепе покрывается удаленной частью кости.
- Из вырезанной опухоли забирается материал.
Возможные осложнения
Вероятность осложнений зависит от работоспособности оборудования: калибровки, правильно установленных координат, правильной интерпретации происходящего процесса на томографии.
Последствия биопсии головного мозга развиваются редко. Однако они есть:
- Внутричерепное кровотечение.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
- Очаговый неврологический дефицит.
В 4% случаев выполнения биопсии мозга при опухолях стволового отдела мозга встречается летальных исход. При взятии материала из мозжечковой области смерть наступает в 1% случаев.
Возможные последствия других видов биопсий:
- Инсульт.
- Заражение госпитальной инфекции.
- Отеки в месте взятия биоптата.
- Кома.
- Внезапные локальные судороги в теле.
Сравнивая все методы, наиболее безопасные – стереотаксическая и пункционная биопсия. Они наименее травматичны. После их проведения пациент восстанавливается в среднем за неделю.
Не нашли подходящий ответ?
Найдите врача и задайте ему вопрос!
Статья посвящена возможностям стереотаксической биопсии опухолей головного мозга с планированием в условиях магнитно-резонансной томографии
Введение
Стереотаксическая биопсия новообразований головного мозга представляет собой минимально инвазивную процедуру, позволяющую получить образцы патологической ткани мозга для проведения прижизненного патоморфологического исследования. Целью проведения этой процедуры является постановка окончательного диагноза. Стереотаксическая биопсия выполняется при патологических объемных образованиях труднодоступной для открытых хирургических вмешательств локализации или в случае высокого риска осложнений при проведении анестезиологического пособия.
Учитывая особенности строения центральной нервной системы и требования предельной осторожности в нейрохирургической практике, еще в конце 1940-х годов остро встал вопрос о необходимости проведения минимально инвазивных методик при нейрохирургических вмешательствах. Шпигель (Spiegel) и Викс (Wycis) разработали стереотаксический аппарат, который впоследствии был усовершенствован Ларсом Лекселлом (Lars Leksell). В 1949 г. Лекселл сообщил о первом «легком в обращении и практичном в рутинной клинической работе» стереотаксическом аппарате [1, 2].
Простота использования и практичность были основными принципами всех последующих систем Лекселла [2]. С появлением ангиографии, рентгена, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) совершенствовалась методика предоперационного планирования. В результате расширялись показания и возможности для проведения стереотаксической биопсии.
Материал и методы
В нашей клинике биопсия образований головного мозга выполняется при помощи стереотаксической системы (Leksell Stereotactic System®, Швеция) с трехмерной ориентацией в пространстве, основанной на координирующей раме (Leksell® Coordinate Frame, Швеция). Данная система удобна в обращении, имеет высокую точность и совместима со всеми современными методами нейровизуализации. В основе метода используется принцип «центра дуги», разработанный Ларсом Лекселлом [2]. Метод обеспечивает полную доступность к внутричерепным образованиям с возможностью выбора безопасной траектории и точки входа.
Держатель инструмента перемещается по дуге. Радиус дуги равен 190 мм. Целевая точка рассчитывается в декартовой системе координат. Принцип работы системы: цель всегда находится точно в центре стереотаксической дуги.
Основой стереотаксической системы является координирующая рама (Leksell® Coordinate Frame G) ‒ это алюминиевая конструкция, состоящая из прямоугольного основания 190×210 мм (рис. 1).
Для получения возможности точного позиционирования в координирующую раму встроена прямолинейная шкала координат. Начало координат Leksell® Coordinate System (где X, Y и Z равны нулю) расположено за пределами координирующей рамы в точке, которая является верхней, латеральной и задней по отношению к координирующей раме справа от пациента (рис. 2) [2]. 
Алгоритм выполнения стереотаксической биопсии включает 5 этапов.
1-й этап ‒ фиксация стереотаксической рамы. Координирующая (стереотаксическая) рама Лекселла(Leksell® Coordinate Frame G, Швеция) фиксируется винтами к голове пациента под местной анестезией. При этом всегда следует учитывать анатомические особенности пациента (короткая шея, грудной кифоз и т. д.). Рама не должна быть фиксирована слишком низко ввиду того, что: а) необходимо место для фиксации к раме стереотаксической системы с держателем иглы; б) низкая фиксация может затруднять проведение интубации в случае необходимости.
Фиксация стоек стереотаксической рамы не должна быть ниже большого затылочного бугра из-за риска перелома основания черепа. Слишком высокое расположение фиксирующих стоек может привести к неустойчивой фиксации и даже соскальзыванию с повреждением скальпа. Фиксирующие стойки также не должны быть плотно прижаты к прилежащим скуловой, щечной областям из-за риска некроза. При затягивании винтов следует избегать чрезмерных усилий, т. к. это может привести к деформации стоек и смещению координат объекта, выбранного для взятия биопсии. Винты должны быть вкручены до кости.
2-й этап ‒ стереотаксическая магнитно-резонанснаятомография. Планирование биопсии в нашем центре проводится по данным МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. На координирующую раму фиксируется локалайзер (рис. 3). 
Это устройство представляет собой три пластиковые пластины с N-образной системой каналов, заполненных медным купоросом. При МР-сканировании медный купорос образует систему меток, по расположению которых программа планирования (Surgi Plan®, Швеция) определяет положение целевых точек в декартовой системе координат рамы, т. е. обеспечивает привязку топографических координат к координатам рамы, а через раму ‒ к центру дуги стереотаксической системы. При дефайне (от англ. define – определять), т. е. привязке томографических координат к координатам стереотаксической системы, потеря точности составляет в среднем 0,5 мм.
Выполнение МРТ с внутривенным контрастированием повышает информативность нейровизуализации при проведении биопсии. При планировании стереотаксической биопсии используется тонкосрезовое сканирование в следующих МР-последовательностях: T1 до и после внутривенного контрастирования (толщина срезов 1 мм), T2 (толщина срезов 2,5 мм), T2-FLAIR (иногда требуется оценка после внутривенного контрастирования), TOF (для оценки артериальных и венозных сосудов), CISS. В некоторых случаях для планирования используется мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). При МСКТ используется локалайзер с N-образной системой медных полосок (рис. 4). При необходимости выполняется корегистрация с данными ранее выполненной ПЭТ головного мозга с C-11-метионином. 
3 этап ‒ планирование процедуры стереотаксической биопсии. Предоперационное планирование для каждого пациента выполняется индивидуально и зависит от анатомических особенностей, размеров, формы и локализации цели. Как правило, выбирается самое короткое расстояние от точки входа (Entry point) до целевой точки (Target), минуя крупные сосуды, функционально значимые зоны головного мозга. Для определения целевой точки в трехмерном пространстве головного мозга используются математические расчеты в программе Leksell Surgi Plan®.
4-й этап ‒ установка заданных координат. Результатом планирования является определение координат X, Y, Z (точки входа, целевой точки), углов на дуге с учетом выбранной стороны и кольце стереотаксической системы и дистанции между точкой входа и заданной целью. По полученным координатам на координирующей раме последовательно собирается стереотаксическая система (рис. 5).
5-й этап ‒ проведение биопсии. Как правило, биопсия выполняется под местной анестезией. После установки заданных координат на стереотаксической системе (Leksell Stereotactic System®, Швеция) из планирующей программы (Leksell SurgiPlan®, Швеция) выполняется кожный разрез, накладывается фрезевое отверстие, выполняется разрез твердой мозговой оболочки. Устанавливается стереотаксическая дуга с заданными координатами. Затем последовательно, по ходу траектории пункционной иглы выполняется 2‒3 биопсии образования на разной глубине: проксимально, в целевой точке и дистально от нее. Для взятия биопсии мы чаще используем одноразовую иглу (Sedan Biopsy Needle, Швеция), которая имеет боковое окно длиной 10 мм и шириной 2,5 мм, с режущим механизмом (рис. 6). 
Аспирация осуществляется шприцем Люэра (Luer) 10 или 20 мл через переходную аспирационную трубку. Игла имеет наружную и внутреннюю канюли (рис. 6а). При введении биопсийной иглы в мозг внутренняя канюля должна быть полностью вставлена во внешнюю таким образом, чтобы боковое режущее окно иглы было полностью закрыто. Игла вращательными движениями аккуратно и медленно погружается на заданную в соответствии с координатами глубину. Ориентируясь на маркировку проксимальной части канюли, внутренняя канюля поворачивается относительно наружной на 180°. При этом боковое окно полностью открыто и система готова для взятия биопсии (рис. 6б). К проксимальной канюле напрямую или через трубку присоединяют шприц 10‒20 мл, при помощи которого вручную создается вакуум и проводится аспирация. Количество материала будет зависеть от степени созданного в канюле разряжения, которое можно изменять в зависимости от плотности биопсируемой ткани. Продолжая аспирацию, внутреннюю канюлю поворачивают относительно неподвижной наружной на 180°, при этом боковое окно полностью закрывается (рис. 6в). Аспирация шприцем прекращается. Наружная канюля в неподвижном положении удерживается в мозге, а внутренняя канюля извлекается из внешней. Затем полученный материал извлекается из внутренней канюли (с помощью введенных в нее нескольких миллилитров воздуха или физиологического раствора), фиксируется в буферном растворе формалина и направляется для проведения патоморфологического исследования. Для взятия материала на более глубоком уровне держатель иглы опускают на заданный уровень, внутреннюю канюлю с закрытым боковым окном погружают в наружную до упора на держателе иглы. После успешного получения материала, внутренняя канюля вставляется во внешнюю при закрытом боковом режущем окне, и обе одновременно извлекаются.
На следующей день после проведенной биопсии выполняется контрольная МСКТ головного мозга для исключения возможного послеоперационного кровотечения с образованием внутричерепной гематомы. Как правило, больные выписываются уже через 24 часа после выполненной процедуры.
В отделении патоморфологии биопсийный материал предварительно окрашивается гематоксилином и эозином, затем проводится иммуногистохимическое исследование.
Клинические наблюдения
1. Первичная лимфома ЦНС
Пациент Ш., 63 года. МРТ: признаки множественных новообразований головного мозга. Выполнено планирование стереотаксической биопсии опухоли левой лобной доли (рис. 7). 
Иммунофенотип опухоли соответствует диффузной крупноклеточной B-клеточной лимфоме. Результат иммуногистохимического исследования (рис. 8): выявлена мембранная экспрессия общего лейкоцитарного антигена (LCA) в клетках опухоли (рис. 8а), цитоплазматическая и мембранная экспрессия СD 79a в клетках опухоли (рис. 8б), мембранная экспрессия СD 20 в клетках опухоли (рис. 8в). Выявляется ядерная экспрессия Ki67 95% (рис. 8г).
2. Глиобластома
Пациент У., 51 год. МРТ: признаки объемного образования передних отделов мозолистого тела с двусторонним распространением (рис. 9).
Выполнено планирование стереотаксической биопсии части опухоли, распространяющейся в правую лобную долю. Патоморфологическое заключение: глиобластома (GIV) (рис.10). При окрашивании гематоксилином и эозином (рис. 10а) признаки анаплазии нейроэктодермальной опухоли с выраженным ядерным и клеточным полиморфизмом, пролиферацией сосудов и их эндотелия. Результат иммуногистохимического исследования: выявлена экспрессия GFRP (глиального фибриллярного кислого белка) (рис. 10б), экспрессия Ki67 до 20% (рис. 10 в). 
3.Фибриллярно-протоплазматическая астроцитома
Пациент Л., 41 год. МРТ: признаки объемного образования правой теменной доли, гиперинтенсивного роста на T2-FLAIR-изображении (рис. 11). 
Выполнено планирование стереотаксической биопсии опухоли правой теменной доли. Патоморфологическое заключение: фибриллярно-протоплазматическая астроцитома (GII) (рис.12). При окрашивании гематоксилином и эозином признаки диффузной мелкокистозной глиальной опухоли (рис. 12а), с минимальной пролиферативной активностью Ki67 до 2‒3% (рис. 12б). 
4. Васкулит и энцефалит
Пациент П., 25 лет. МРТ: признаки структурных изменений в правом полушарии головного мозга. Проводился дифференциальный диагноз с неопухолевым поражением головного мозга. Выполнено планирование стереотаксической биопсии образования правой теменной доли (рис. 13).
При морфологическом исследовании: выявляется разряженность нейропиля с перицеллюлярным отеком и фокусом лимфоидной инфильтрации вокруг мелких сосудов (рис. 14). Ретроспективно, после дообследования у инфекциониста диагностирована хроническая герпетическая инфекция.
Обсуждение
В настоящее время стереотаксическая биопсия является широко распространенным минимально инвазивным вмешательством в нейрохирургической практике. Техника ее постоянно совершенствуется. Морфологическая верификация биопсируемого патологического образования головного мозга имеет решающее значение для определения тактики лечения пациента. Знание гистологического диагноза необходимо для построения правильного плана лечения пациентов с опухолями головного мозга (лучевой терапии, химиотерапии) и определения прогноза заболевания. Проведение стереотаксической биопсии особенно актуально в тех случаях, когда: а) открытое оперативное вмешательство невозможно или нецелесообразно; б) новообразование локализуется в функционально значимой зоне головного мозга (двигательная, речевая часть коры, область базальных ядер, мозолистого тела, ствол головного мозга); в) имеются мультифокальное и/или диффузное поражение, подозрение на метастатический характер опухоли (это особенно важно при метастатическом поражении головного мозга без выявленного первичного очага); г) существует подозрение на первичную лимфому центральной нервной системы; д) необходимо проведение дифференциального диагноза между продолженным ростом опухоли и радионекрозом после ранее проведенной радиотерапии и/или радиохирургии опухоли; е) необходимо верифицировать инфекционные заболевания головного мозга и их последствия.
Противопоказания к проведению стереотаксической биопсии:
1) нарушения коагуляции различного генеза (геморрагические диатезы, прием антикоагулянтов, антиагрегантов). Количество тромбоцитов менее 50×109/л ‒ абсолютное противопоказание. Желательно, чтобы количество тромбоцитов было более 100×109/л;
2) невозможность проведения общей и местной анестезии [3].
Успешное проведение стереотаксической биопсии зависит от многих факторов. Оборудование должно быть точно откалибровано. На этапе планирования очень важно правильно интерпретировать данные методов нейровизуализации. Использование совокупности описанных выше МР-последовательностей и контрастное усиление повышают информативность полученного изображения (определение краев опухоли, зоны некроза, перифокального отека, кистозного, солидного компонентов образования). МСКТ позволяет выполнить четкую привязку к костным ориентирам. При этом очень важно учитывать возможную гетерогенность патоморфологической структуры опухоли, когда чередуются участки опухоли доброкачественного и злокачественного строения (например, участки глиальной опухоли, соответствующие GIII-GIV или GII-GIII) [4]. Не рекомендуется для биопсии выбирать образования небольших размеров ввиду риска их смещения. Количество материала должно быть достаточным для проведения морфологического (гистологического, иммуногистохимического) и молекулярно-генетического исследований. Для этого в нашей клинике биопсия выполняется в 2‒3-х точках. Не стоит стремиться брать материал из центра опухоли, где чаще локализуется зона некроза. При этом взятие материала по периферии повышает риск получения материала в виде неизмененного вещества головного мозга. В свою очередь, взятие материала из периферической зоны при опухолях пинеальной области недопустимо из-за опасности повреждения окружающих опухоль сосудов. Поэтому при взятии материала из опухоли пинеальной области режущее боковое окно иглы должно полностью находиться в паренхиме опухоли [5]. При подозрении на лимфому до проведения биопсии следует избегать назначения глюкокортикостероидов. Биопсия при этой патологии является методом выбора, т. к. резекция опухоли не улучшает прогноз заболевания и может быть оправдана только при угрожающем жизни дислокационном синдроме.
Очень важным является сотрудничество нейрохирурга и патологоанатома. Необходимо точно указывать анатомическую локализацию точки взятия биопсии в головном мозге, клинико-диагностические данные во избежание возможных ошиб