Что покажет мрт после болезни миелитом

Остались вопросы? Звоните +7 (812) 493-39-22 или оставьте свои данные и мы
Вам перезвоним!

Миелопатический синдром (слабость в конечностях, тазовые и чувствительные нарушения)  может быть связана со многими причинами: демиелинизацией (рассеянный склероз, болезнь Дэвика, поперечный миелит, острый диссеминирующий энцефаломиелит), опухолями (астроцитоима, эпендимома, реже, глиобластома, гемангиома и метастаз), нарушением спинномозгового кровообращения (спинальный инсульт), воспалением или  инфекцией. МРТ позвоночника является единственным методом визуализации причин миелопатии. МРТ в СПб в наших клиниках при миелопатическом синдроме  можно делать как в амбулаторных условиях, так и МРТ СПб должно осуществляться в неврологическом стационаре, где при тяжелом состоянии пациента, например восходящем и быстро прогрессирующем процессе.

Самой частой причиной являются демиелинизирующие заболевания.

Отличительными чертами рассеянного склероза при МРТ являются: протяженность не более,  двух сегментов (кроме оптикомиелита), в поперечнике поражение располагается в задне- боковой части, обычно клиновидной формы, спинной мозг не вздут, поражается чаще шейный отдел позвоночника.

Схема. Типичное поражение по длиннику. Слева рассеянный склероз, справа – поперечный миелит.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ. Типичные очаги рассеянного склероза.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальные Т2-зависимые МРТ. Нетипичные очаги рассеянного склероза (подтверждено характерными очагами в головном мозге).

Редко при рассеянном склерозе наблюдается на МРТ атрофия спинного мозга, что более характерно для его первично прогрессирующей формы.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальная Т2-зависимая МРТ. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз с атрофией спинного мозга.

Схема. Рассеянный склероз. Типичное поражение по поперечнику.

МРТ шейного отдела позвоночника. Аксиальные Т2-зависимые МРТ. Типичное расположение очага рассеянного склероза по поперечнику.

При поперечном миелите на МРТ позвоночника протяженность поражения спинного мозга гораздо больше, сопровождается его вздутием. При ишемическом поражении, как видно на аксиальных МРТ позвоночника, чаще страдают передние отделы, реже весь поперечник спинного мозга.

Схема. Слева поперечный миелит, справа ОДЭМ.

Рассеянный склероз и острый диссеминирующий энцефаломиелит (ОДЭМ) в большинстве случаев сопровождаются также наличием очагов типичных на МРТ в головном мозге.

Активные очаги рассеянного склероза в спинном мозге  могут контрастировать при МРТ с введением гадолиния, также как это наблюдается при очагах в головном мозге.

МРТ шейного отдела позвоночника. Т2-зависимые сагиттальные МРТ  с контрастированием. Рассеянный склероз. Периферический (слева) и паренхимальный (справа) типы контрастирования.

При оптикомиелите (болезнь Дэвика) поражается спинной мозг и зрительные нервы или тракты. При МРТ позвоночника в спинном мозге очаг занимает 3 и больше сегментов.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальные Т1-зависимая МРТ, Т2-зависимая МРТ и Т1-зависимая МРТ с контрастированием. Спинальное поражение при оптикомиелите.

Острый диссеминирующий энцефаломиелит (ОДЭМ) имеет инфекционно-аллергическое происхождение и возникает после вирусной инфекции или вакцинации. В отличии от рассеянного склероза течет остро, без волн. Часто встречается у детей. У 50% пациентов отмечается положительная проба на MOG (гликопротеин миелина олигодендроцитов). Спинной мозг при ОДЭМ поражается у 30% пациентов наряду с характерными очагами в головном мозге. Течение восходящее с переходом на ствол мозга, в том числе и варолиев мост. Часть случаев оканчиваются летально, но в большинстве наблюдается полное восстановление.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальные Т1-зависимая МРТ, Т2-зависимая МРТ и Т1-зависимая МРТ с контрастированием. ОДЭМ.

МРТ шейного отдела позвоночника. Сагиттальные Т2-зависимые МРТ. ОДЭМ. Слева острая фаза, справа положительная динамика.

Острый поперечный миелит относится к воспалительным процессам с протяженным поражением как по длиннику, так и по поперечнику спинного мозга. Процесс может быть частичным или полным, когда захватывается весть поперечник. Этиология процееса достоверно неизвестна , поэтому он считается “идиопатическим”. Наиболее вероятно, что в его основе лежит инфекционно-аллергический процесс. В трети случаев наблюдается полное выздоровление или отчетливая положительная динамика. На МРТ позвоночника виден отек и вздутие спинного мозга, на МРТ с введением контраста может быть усиление очагов.

МРТ грудного отдела позвоночника. Сагиттальные Т2-зависимая МРТ, Т1-зависимая МРТ после контрастирования и поперечная МРТ с контрастированием. Острый поперечный миелит.

Астроцитома, самая частая из интрамедуллярных опухолей, При МРТ позвоночника она диффузно инфильтрирующая спинной мозг, сопровождается вздутием спинного мозга и неоднородным контрастировавшем при МРТ с введением гадолиния. Часто при МРТ видно, что опухоль сопровождается кистой, распространяющейся как вверх, так и вниз.

МРТ грудного отдела позвоночника. Сагиттальные Т2-зависимая МРТ и Т1-зависимая МРТ с контрастированием. Астроцитома.

Эпендимома – вторая по частоте интрамедуллярная опухоль. Расположена в поясничном или шейном отделе. Встречается множественная, особенно, при нейрофиброматозе. При МРТ позвоночника опухоль также может иметь кистозный в спинном мозге компонент, хорошо очерчена и хорошо контрастирует при МРТ позвоночника с введением гадолиния.

МРТ шейного отдела позвоночника. Т1-зависимая МРТ с контрастированием. Множественная эпендимома.

Артериальные инфаркты спинного мозга чаще наблюдаются как осложнение аортального стентирования. Типичная локализация в бассейне артерии Адамкевича. При МРТ позвоночника видно, что поражение обычно идет по передней поверхности спинного мозга с симптомом “змеиных глаз”.

МРТ грудного отдела позвоночника. Сагиттальная и поперечная Т2-зависимые МРТ. Спинальный инсульт.

Еще одной причиной миелопатий могут быть дуральные венозные фистулы. При МРТ позвоночника прослеживаются расширенные сосуды, которые идут вдоль спинного мозга, вызывая его ишемию.

Миелоишемию также могут вызывать многочисленные причины компрессии спинного мозга извне: метастазы, спондилодисцит, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, экстрамедуллярные опухоли. Они определяются при МРТ позвоночника.

Лучевая диагностика вирусного миелита

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Острый поперечный миелит (ОПМ)

2. Определения:

• Острое воспалительное заболевание спинного мозга, связанное с непосредственным вирусным поражением клеток спинного мозга либо иммуноопосредованным их повреждением

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Признаки отека спинного мозга, захватывающего несколько соседних сегментов

• Локализация:

о Шейный, грудной отдел спинного мозга; изолированное поражение конуса спинного мозга встречается редко

• Размеры:

о От одного сегмента до протяженного поражения спинного мозга

• Морфология:

о Веретеновидное утолщение спинного мозга

2. КТ при вирусном миелите:

• КТ с КУ:

о Нечеткое неравномерное контрастное усиление

3. МРТ при вирусном миелите:

• Т1-ВИ:

о Увеличенный в объеме спинной мозг полностью заполняет собой спинномозговой канал

о ± низкая интенсивность центральной части паренхимы спинного мозга, напоминающая кисту, однако интенсивность сигнала здесь будет выше, чем у СМЖ

• Т2-ВИ:

о Диффузное усиление интенсивности сигнала пораженных сегментов

• Т1-ВИ с КУ:

о Вариабельное, неравномерное контрастное усиление сигнала пораженных сегментов

4. Несосудистые рентгенологические вмешательства:

• Миелография:

о Фокальное или диффузное увеличение объема спинного мозга

о КТ-миелография — хорошо видны границы равномерно утолщенного спинного мозга

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Т2-ВИ и STIR МР-И

• Протокол исследования:

о Т2-ВИ с тонкими (3 мм) сагиттальными срезами, Т1 с КУ для исключения очагового поражения спинного мозга как причины его отека

(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: некоторая «скученность» и линейное контрастное усиление сигнала корешков конского хвоста.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: преимущественное контрастное усиление сигнала передних корешков спинного мозга. Усиление сигнала вентральной поверхности конского хвоста и передних корешков спинного мозга в вентральной части конского хвоста описано при различных состояниях, в т. ч. вирусных инфекциях, вызванных энтеровирусом-71, вирусом клещевого энцефалита, при синдроме Гийена-Барре.

в) Дифференциальная диагностика:

1. «Идиопатический» поперечный миелит:

• Клиническая картина идентична

• Явной причины установить не удается

• Примерно в 40% случаев поражению спинного мозга предшествует инфекция верхних дыхательных путей

• В большинстве случаев о наличии воспалительного процесса свидетельствует обнаружение в ликворе лимфоцитов и нейтрофилов

• Типично обнаружение протяженного отека, увеличения объема и нечеткого контрастного усиления сигнала спинного мозга

• Термин «идиопатический» обычно становится следствием того, что пациент недостаточно обследован

• Может развиваться в результате включения иммунных механизмов после перенесенной вирусной инфекции, которая в результате привела к ослаблению защитных сил организма

2. Рассеянный склероз (PC):

• До 33% пациентов с PC имеют изолированное поражение спинного мозга при отсутствии очагов в головном мозге

• Большинство очагов являются фокальными (1 -2 сегмента), могут быть множественные очаги

• В 20% случаев поражения моносегментарные

• При острых очагах отмечается фокальное контрастное усиление сигнала с короткосегментарным перифокальным отеком спинного мозга

• Отсутствуют признаки поражения периферической нервной системы

• В 90% случаев выявляются олигоклональные антитела

3. Острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ):

• Клиника напоминает рассеянный склероз

• Существует связь с вакцинацией или иммунными нарушениями

• Монофазное течение

4. Оптиконейромиелит:

• Сочетание миелита и неврита зрительного нерва

• Наблюдается при ряде системных заболеваний, включающих системные коллагенозы с поражением сосудов, синдромы, связанные с выработкой аутоантител, инфекции и токсические поражения

5. Артериовенозная мальформация (АВМ) позвоночника:

• Высокопоточные АВМ могут становиться причинами развития острой миелопатии, связанной с кровоизлияниями или тромбозом венозных коллекторов спинного мозга

• Характерно подострое развитие клиники миелопатии, включающей в т. ч. отек спинного мозга; отек спинного мозга может быть следствием «синдрома обкрадывания» или явиться результатом ишемии

• Дуральная артериовенозная фистула (АВФ) может становиться причиной перемежающейся симптоматики или острой миелопатии (вследствие тромбоза венозных коллекторов → синдром Фуа-Алажуанина)

6. Артериит:

• Васкулит с поражением сосудов мелкого калибра может не приводить к каким-либо изменениям МР-картины

7. Инфаркт спинного мозга:

• Внезапное развитие симптоматики

• Преимущественно моторные нарушения

• Причины:

о Часто: атеросклеротическая окклюзия передней спинномозговой артерии:

— Операции по поводу аневризмы аорты, расслаивающая аневризма аорты (на шейном уровне-расслоение позвоночной артерии), артериовенозная мальформация

— Криптогенная причина, транзиторная ишемическая атака или остановка сердца

• Часто наблюдается поражение конуса спинного мозга (всвязи сего кровоснабжением единственной вентральной спинномозговой артерией)

8. Микоплазмозный миелит:

• Сочетается с поражениями легких, вызванными микоплазмой

(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с опоясывающим лишаем: гиперинтенсивность сигнала правой половины шейного отдела спинного мозга. У некоторых пациентов после реактивации вируса ветряной оспы может развиваться протяженный в продольном направлении поперечный миелит.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент, перенесший полиомиелит: признаки атрофии шейного отдела спинного мозга с некоторой асимметрией его левой половины.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о С тех пор, как в мире практически полностью ликвидирована заболеваемость полиомиелитом, наиболее распространенной причиной заболевания стали энтеровирусы:

— Вирусы Коксаки, эховирус, вирусы гепатитов, вирус краснухи, вирус эпидемического паротита, вирус кори

о Герпес-вирусы:

— Эпштейна-Барр, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, герпесвирус 6 типа, вирус герпеса В (обезьяний вирус)

о Ретровирусы:

— У пациентов с иммунодефицитами

— Т-лимфотропный вирус человека, ВИЧ

о Другие вирусы:

— Вирусы гриппа, бешенства, лихорадки Западного Нила

• Сочетанные изменения:

о Периферическая нейропатия

о Энцефалит

о Отек, размягчение спинного мозга

• Цитолиз клеток передних рогов спинного мозга → острый вялый паралич:

о Вирусы полиомиелита 1, 2 и 3 типа, вирусы Коксаки А и В, энтеровирус-71 и флавивирусы, в т. ч. вирус лихорадки Западного Нила

— Инфекция, вызванная вирусом лихорадки Западного Нила → локальная активация клеток иммунной системы в паренхиме спинного мозга → нарушение обратного захвата глутамата астроцитами несмотря на увеличение их числа → увеличение уровня внеклеточного глутамата → токсическое повреждение инфицированных и неинфицированных клеток передних рогов спинного мозга

• Поражение белого вещества спинного мозга → вирус-специфический и аутоиммунный клеточный ответ, усиливающий степень повреждения спинного мозга:

о Может быть связано с инфицированием многими другими вирусами

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Отек и размягчение спинного мозга

• ± некроз вещества спинного мозга

3. Микроскопия:

• Лимфоцитарная инфильтрация

• Утолщение сосудистых стенок

• Димиелинизация

(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент зараженный вирусом бешенства: отек шейного отдела спинного мозга и протяженная гиперинтенсивность его сигнала.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с радикуломиелитом, вызванным вирусом бешенства: признаки выраженного поражения центрального серого вещества спинного мозга № при сохранении расположенного по периферии белого вещества. Подобная МР-картина позволяет заподозрить именно этот диагноз.

е) Клинические вопросы:

1. Клиническая картина вирусного миелита:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Слабость в конечностях

о Арефлексия

о Другие симптомы/признаки:

— Нарушения чувствительности

— Боль

• Особенности клинического течения:

о Острое развитие слабости в конечностях после перенесенной фебрильной лихорадки или инфекции верхних дыхательных путей

о Угасание клиники заболевания в течение одной недели

о Повышение числа мононуклеарных фагоцитов и уровня белка в ликворе

о Специфический диагноз ставится на основании обнаружения вируса или ПЦР образцов ликвора

о Острый вирусный миелит:

— Может проявляться в виде острого вялого паралича (полиомиелит) или неврологического дефицита, связанного с поражением белого вещества спинного мозга:

Поперечное распространение зоны поражения спинного мозга → асимметричный моторный и сенсорный дефицит

Поражение обеих половин спинного мозга → острый поперечный миелит, симметричная слабость мышц, нарушение чувствительности, нарушение функции сфинктеров

о Хронический вирусный миелит:

— Может быть связан с непосредственным поражением спинного мозга при инфекции, вызванной Т-лимфотропным вирусом человека 1 типа, либо метаболическими нарушениями при ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа:

Другие вирусы человека, которые бы вызывали хроническое поражение спинного мозга без поражения головного мозга, неизвестны

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно это пациенты молодого возраста

• Эпидемиология:

о 1/100000 населения в год

о Чаще встречается у людей с иммунодефицитами

3. Течение заболевания и прогноз:

• В большинстве случаев после выздоровления сохраняется остаточный неврологический дефицит, у меньшего числа пациентов наступает полное выздоровление

• Продолжительность заболевания: 1-12 недель

4. Лечение вирусного миелита:

• Этиотропная терапия: антивирусные препараты, выбор которых основывается на результатах вирусологического исследования/ПЦР:

о Эффективность терапии варьирует

о При наличии показаний также добавляется метилпреднизолон в высоких дозах

• Симптоматическая терапия

ж) Диагностический поиск:

1. Помните:

• Для исключения рассеянного склероза и острого диссеминированного энцефаломиелита показана МРТ головного мозга

2. Нюансы интерпретации изображений:

• Строгий диагностический признак заболевания у пациентов с острым развитием клиники миелопатии: протяженное сегментарное увеличение объема и отек спинного мозга без признаков его очагового поражения

з) Список использованной литературы:

1. Maloney JA et al: MRI Findings in Children with Acute Flaccid Paralysis and Cranial Nerve Dysfunction Occurring during the 2014 Enterovirus D68 Outbreak. AJNR Am J Neuroradiol. ePub, 2014

2. Sejvar JJ et al: Delayed-onset and recurrent limb weakness associated with West Nile virus infection. J Neurovirol. 16(1):93 100, 2010

3. Blakely PK et al: Disrupted glutamate transporter expression in the spinal cord with acute flaccid paralysis caused by West Nile virus infection. J Neuropathol Exp Neurol. 68(10):1061 -72, 2009

4. Heerlein К et al: Aquaporin-4 antibody positive longitudinally extensive transverse myelitis following varicella zoster Infection. J Neurol Sci. 276(1-2): 184-6, 2009

5. Kincaid О etal: Viral myelitis: an update. Curr Neurol Neurosci Rep. 6(6):469-74, 2006

6. Marjelund S et al: Gadolinium enhancement of cauda equina: a new MR imaging finding in the radiculiticform of tick-borne encephalitis. AJNR Am J Neuroradiol. 27(5):995-7, 2006

7. Fujimoto H et al: Epstein-Barr virus infections of the central nervous system. Intern Med. 42(1 ):33-40, 2003

8. Jeha LE et al: West Nile virus infection: a new acute paralytic illness. Neurology. 61 (1):55-9, 2003

9. Zandman-Goddard G et al: Transverse myelitis associated with chronic hepatitis C. Clin Exp Rheumatol. 21 (1):11 1 — 3, 2003

10. Karacostas D et al: Cytomegalovirus-associated transverse myelitis in a nonimmunocompromised patient. Spinal Cord. 40(3):145-9, 2002

— Также рекомендуем «МРТ при ВИЧ-ассоциированном миелите»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2019