Цистерны головного мозга на мрт

Для нормальной работы и функционирования головной мозг обладает специфическими защитными функциями. Их выполняют не только кости, но и оболочки, которые напоминают капсулу с многоярусными слоями.

Последние образуются цистерны головного мозга, благодаря которым спинномозговая жидкость может нормально циркулировать. В статье пойдет речь о строении цистерн головного мозга и их основных функциях.

Общая информация о цистернах головного мозга

Мозговые оболочки имеют трехслойную структуру:

• твердый, который расположен непосредственно возле черепных костей;
• паутинный;
• мягкий, который устилает головной мозг.

Рассмотрим каждый из слоев детальнее:

1. В структуре твердой оболочки имеются небольшие отростки, которые предназначены для разделения разных отделов мозга. Этот слой плотно прилегает к черепу. Самым большим отростком считается тот, который разделяет человеческий мозг на два равных полушария, внешне он напоминает полумесяц. Наверху твердого слоя располагается специальная диафрагма, она защищает головной мозг от внешних повреждений.
2. После твердого слоя идет паутинный (арахноидальный). Он очень тонкий, но в это же время обеспечивает достаточную прочность. Одновременно соединяется с твердой и мягкой оболочкой. Данный слой является промежуточным.
3. Мягкая оболочка или как ее еще называют мягкий листок, обволакивает сам мозг.

Между мягким и паутинным слоем существует субарахноидальная полость, в которой происходит циркуляция спинномозговой жидкости. В пространствах между извилинами мозга находится ликвор.

Цистерны — это структуры, которые образуются из углублений над межпаутинным пространством.

Функциональная нагрузка

Важно отметить, что все мозговые оболочки состоят из соединительной ткани, которая покрывает и спинной мозг, без их участия ни нервная система, ни мозг не будут полноценно функционировать. Цистерны отвечают за правильную циркуляцию ликвора. Если этот процесс нарушается, у человека начинают развиваться множественные патологии.

Виды цистерн, их характеристики, за что отвечают

Рассмотрим основные виды цистерн:

• самой большой принято считать ту, которая располагается между мозжечком и продолговатым мозгом, она носит название большой затылочной;
• межножковая заполняет область между отростками среднего мозга;
• зрительную хиазму окружает Cisterna chiasmatis, котрая проходит по ее фронтальным частям;
• обводная размещается в пространстве между верхней частью мозжечка и окципитальных долей;
• препонтинная размещается между межножковой и мозжечково-мозговой. Находится на границе субпаутинной области в спинном мозгу;
• базальные цистерны включают в себя межножковую и перекрестную, образуют пятиугольник;
• обводная цистерна находится на границе межножковой, хвостовой и четверохолмной (задняя часть), имеет нечеткую форму;
• четверохолмная цистерна находится в области мозолистого тела и мозжечка. В своей структуре имеет арханоидальные кистозные образования, которые вызывают нарушение функций черепно-мозговых нервных окончаний и давления внутри черепа;
• верхняя мозжечковая цистерна покрывает верх и перед мозжечка;
• цистерна боковой ямки размещается в латеральной области большого мозга.

Нужно отметить, что цистерны в основном располагаются спереди головного мозга. Они связаны между собой отверстиями Манаджи и Лушки, пространственные отверстия полностью наполнены ликвором.

Если рассматривать паутинный слой на примере детского организма, то можно сказать, что он имеет более нежную структуру.

У новорожденных деток объем межпаутинной области очень большой, она уменьшается по мере роста ребенка.

Важность правильного образования и движения ликвора для работы мозга

У здорового человека круговорот спинномозговой жидкости (ликвора) происходит непрерывно. Она находится не только в цистернах мозга, но и в его центральных полостях. Эти отделы носят название мозговые желудочки. Существует несколько разновидностей:

• боковые;
• третий и четвертый (соединены между собой сильвиевым акведуком).

Важно отметить, что именно четвертый желудочек напрямую связан со спинным мозгом человека. Спинномозговая жидкость выполняет такие функции:

• омывает внешнюю поверхность коркового вещества;
• циркулирует в мозговых желудочках;
• проникает в глубину мозговой ткани через полости вокруг сосудов.

Эти участки являются не только основным участком циркуляции ликвора, но и ее хранилищем. Сама по себе спинномозговая жидкость начинает свое образование  в местах соединения кровеносных сосудов желудочков. Это небольшие отростки, которые имеют бархатистую поверхность и располагаются непосредственно на стенках желудочков. Существует неразрывная связь между цистерной и полостью вокруг нее. При использовании специальных щелей происходит взаимодействие главной цистерны с четвертым желудочком мозга. Таким образом, синтезируется ликвор, который через эти щели транспортируется в субарахноидальную область.

Среди особенностей движения спинномозговой жидкости выделяют:

• движение в разные стороны;
• циркуляция происходит в медленном режиме;
• на нее оказывают влияние мозговая пульсация, дыхательные движения;
• основное количество ликвора попадает в венозное русло, остаток -в лимфатическую систему;
• напрямую принимает участие в процессах обмена веществ между мозговыми тканями и органами.

Симптомы деформации

Основными признаками изменения размеров цистерн считаются: головная боль, тошнота, ухудшение зрения. По мере прогрессирования симптомов развивается серьезные осложнения.

При накоплении большого объема жидкости пациенту ставят диагноз гидроцефалии. Она бывает двух видов:

• внутренняя (ликвор накапливается в мозговых желудочках);
• внешняя (накопление наблюдается в субпаутинной области).

К основным симптомам прибавляются утренние отеки  под глазами. В таком случае требуется неотложный осмотр врач для постановки точного диагноза. Во время беременности для исключения нарушений развития головного мозга у ребенка проводят обязательное ультразвуковое обследование в первом триместре.

Диагностика деформаций

Для диагностики используют современные методы магнитно-резонансной томографии и КТ. Они позволяют детально осмотреть каждую из мозговых областей и определить возможную патологию. Ранняя диагностика увеличивает положительный результат лечения.

Лечение заболеваний связанных с деформациями

При раннем выявлении деформационных процессов проводится медикаментозная терапия. Если количество скопившейся жидкости очень большое, то пациенту может потребоваться срочное хирургическое вмешательство. Для этого в черепе пациента делается небольшое отверстие, в которое помещается трубочка. С ее помощью откачивается лишняя жидкость. Сегодня становится все более популярным методом нейроэндоскопии, который проводится без применения дополнительных выводящих трубок и не причиняет вред пациенту.

Последствия заболевания

При хронической гидроцефалии больной состоит на учете у невролога и регулярно сдает необходимые анализы. Если лечение не начать вовремя, то  гидроцефалия приводит к инвалидности у ребенка. Он затормаживается в развитии, плохо разговаривает, могут нарушаться функции зрения. При своевременной терапии врачи отмечают высокий процент выздоровляемости. Если деформации в цистернах мозга диагностируют во время внутриутробного развития, то, скорее всего такой ребенок родится неполноценным.

Профилактика нарушений

Большинство нарушений в развитии головного мозга случается именно во время развития плода. Нужно придерживаться следующих рекомендаций:

• стараться избегать инфекционных заболеваний, особенно в первом триместре беременности;
• с осторожностью принимать лекарства.

Для профилактики развития гидроцефалии у детей необходимо избегать черепно-мозговых травм и инфекционных заболеваний органов нервной системы, так как именно эти факторы считаются провоцирующими в развитии гидроцефалии.

Для поддержания жизнеспособности пациента с деформациями цистерн врачи назначают медикаменты и регулярные обследования. При подозрении на ухудшение состояния проводится срочное хирургическое вмешательство.

Заключение

Цистерны головного мозга являются важной системой при кругообороте спинномозговой жидкости. При малейшем нарушении этого процесса у человека развиваются серьезные осложнения, которые несут опасность для его жизни. Важно вовремя выявить данную патологию, чтоб провести эффективное лечение.

Диагностика и внутричерепной гипертензии (ВЧГ) базируется в первую очередь на клинических данных и уже после подтверждается данными нейровизуализации (НВ). Неврологический осмотр является важной частью обследования и позволяет предположить наличие внутричерепной гипертензии и дислокации структур мозга.

Основными (первично-церебральными) причинами внутричерепной гипертензии являются: опухоли головного мозга, черепно-мозговая травма (эпи-, субдуральные, внутримозговые гематомы), нетравматические внутричерепные кровоизлияния, ишемический инсульт, гидроцефалия, гнойно-воспалительные заболевания (менингоэнцефалиты, абсцессы головного мозга), другие причины (псевдотуморозные образования, пневмоцефалия, кисты, первичная или идиопатическая внутричерепная гипертензия).

К ранним симптомам надвигающейся катастрофы относят нарушение уровня сознания, изменения диаметра зрачков и их реакции, глазодвигательные нарушения, дыхательные расстройства, двигательные нарушения (! симптоматика зависит от локализации процесса в полости черепа и скорости его появления). Повышение внутричерепного давления (ВЧД) может сопровождаться развитием триады Кушинга, которая включает в себя артериальную гипертензию, брадикардию, диспное. При медленно развивающихся объемных процессах (хроническая субдуральная гематома, опухоли мозга) неврологические симптомы длительное время могут отсутствовать. Специфические признаки дислокационного синдрома обусловлены смещением тканей головного мозга относительно жестких внутричерепных структур – намета мозжечка, большого серповидного отростка, большого затылочного отверстия. Основной целью клинициста является как можно более раннее распознавание процесса, приведшего к ВЧГ и/или ОГМ, определение в кратчайшие сроки минимального диагностического алгоритма и назначение обоснованного лечения, консервативного или хирургического.

подробнее о клинике дислокационного синдрома вы можете прочитать в статье «Синдром сдавления и дислокации головного мозга при опухолевом поражении» В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин, Б.И.Сафаров; Российский нейро-хирургический институт им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург (журнал «Практическая онкология», № 2, 2006) [читать] и в статье «Супратенториальный дислокационный синдром» Ж.С. Жанайдаров, Казахский Национальный Медицинский Университет имени С.Д. Асфендиярова, Кафедра нейрохирургии, 2016 [читать]

Раннее выявление прогрессии ВЧГ затруднительно. Нарастающая слабость, снижение уровня бодрствования могут быть следствием не только прогрессирующего отека мозговой ткани, но и других причин. У многих пациентов (особенно пожилого возраста) могут наблюдаться циклические изменения уровня бодрствования, которые спонтанно регрессируют. Порой провести дифференциальную диагностику между истинным внутричерепным осложнением и осложнениями, связанными с терапией, бывает достаточно затруднительно. У большинства тяжелых пациентов разрешить возникающие вопросы по тяжести состояния могут мониторинг внутричерепного давления и экстренная компьютерная томография (КТ) головного мозга. Однако не все случаи, например дислокации и вклинения, могут сопровождаться выраженной внутричерепной гипертензией, что тоже нельзя забывать в нашей повседневной практике. Так, образования височной доли головного мозга могут лавинообразно приводить к транстенторильному вклинению и смерти больного. Подобная же ситуация может наблюдаться при острой окклюзии ликворопроводящих путей, например при кровоизлияниях в мозжечок и IV желудочек.

Во всех случаях нарушения уровня сознания, иногда сочетающегося с острой респираторной или сердечной недостаточностью, при имеющихся достаточных анамнестических и клинических данных, указывающих на патологию головного мозга, как возможную причину изменения уровня сознания, наиболее оправданными являются данные НВ, в частности компьютерной томографии (КТ), как наиболее целесообразной в условиях «неотложной (экстренной) медицины» (запомните: одно из ведущих показаний к КТ головного мозга — это нарушение уровня сознания пациента, выявление его причины). Немаловажным является получение ответа на вопрос: безопасно ли выполнять люмбальный прокол больному? При оценке данных КТ особое внимание уделяется наличию отека головного мозга, а также наличию дислокационных изменений срединных структур головного мозга. В условиях патологического состояния некоторые критерии могут указывать на серьезность болезни. Важнейшими в экстренной НВ являются артерии, кровоснабжающие мозг, дренирующие вены и синусы, базальные цистерны, срединные структуры, некоторые критерии, указывающие на ликвородинамические расстройства.

КТ-признаки, которые позволяют с высокой степенью вероятности предположить наличие ВЧГ:

[1] объем очага повреждения мозга 90 см3 и более;
[2] грубая деформация базальных цистерн (значительно сужены, либо практически не прослеживаются), величина латеральной дислокации 12 мм и более;
[3] величина второго вентрикуло-краниального коэффициента (ВКК2) менее 9%.

Пояснение:

[1] Объем патологического очага рассчитывается на основании модифицированного эллипсоидного объема (МЭО): МЭО = (A + B + C) / 2, где A, B и C – три ортогональные величины, например, гематомы: А – наибольший диаметр гематомы, см; В – диаметр геморрагии перпендикулярно А, см; С – высота гематомы на основании количества слайдов, см (стандартная толщина среза при КТ головного мозга составляет 5 мм, шаг, в зависимости от аппарата, — 0,1 — 1 мм). Объем гематомы можно определить по формуле вычисления объема эллипсоида, предложенной в 1981 г. K. Ericson и S. Hakanson: V = π/6 x A x B x C, где V — объем кровоизлияния, А, В, С — его основные диаметры. Объем гематомы (патологического очага) может быть вычислен и по другим формулам, рекомендуемым к различным аппаратам КТ (например: выбирают срезы с наибольшими показателями высоты, ширины, глубины [соответственно в различных вариантах срезов: сагитальный, аксиальный и т.д.], перемножают их между собой и умножают на 0.495 и делят на 1000, т.е. (А х В х С х 0.495)/1000; получается примерный показатель в мл).

[2] Определение состояния базальных цистерн головного мозга, их видимости на всем протяжении, конфигурации, соотношения с прилежащими образованиями мозга — входит в стандарт методики проведения КТ черепа и головного мозга, и обязательно описывается в протоколе КТ (базальные цистерны: норма, компримированные, отсутствуют). Поскольку базальные цистерны (их состояние) — один из важнейших индикаторов нарастающей угрозы для жизни пациента (на рисунке слева: обводная цистерна обозначена пунктирной линией, межножковая цистерна — стрелкой, край тенториума — белыми линиями).

К тому же ствол головного мозга с его важнейшими проводящими путями и ядрами имеет свое микроокружение. Это маленькое пространство до ригидной твердой мозговой оболочки тенториума (намета мозжечка). Межножковая, супраселлярная и перимезенцефалическая (обводная) цистерны не только являются путями ликвороциркуляции, но и содержат черепно-мозговые нервы (III — глазодвигательный, IV — блоковый, V — тройничный) и важнейшие сосуды виллизиева круга. НВ-симптомы, такие как компрессия мозговой ткани, компрессия парастволовых цистерн, латеральная и/или аксиальная дислокация срединных структур, расширение или сдавление желудочка мозга, как правило, дают критическую информацию о патологическом очаге. Наиболее постоянный признак, ассоциирующийся с компрессией латеральных перимезенцефалических цистерн, – изменение диаметра и реакции зрачков. Обычно одно- или двусторонний мидриаз является ориентиром состоявшегося вклинения. Причина мидриаза связана с компрессией III нерва крючком височной доли.

Дислокация структур головного мозга. При описании КТ-томограмм указывают отсутствует или имеется дислокация структур головного мозга, в частности, срединных, а при ее наличии – указывают величину (поперечного смещения срединных структур мозга). К срединным структурам мозга относят срединную щель, серповидный отросток, эпифиз, прозрачную перегородку, III желудочек. По данным Н.В. Верещагина с соавт. (1986), у 23% здоровых людей на КТ срединные структуры могут быть смещены в ту или иную сторону на 1 — 2 мм, поэтому такая величина смещения срединных структур мозга для констатации его дислокации может не учитываться. A.H. Ropper в 1986 г. выявил зависимость уровня сознания пострадавшего от смещения срединных структур мозга. Он считает, что смещение срединных структур мозга до 3 мм соответствует оглушению, 4 мм — глубокому оглушению, смещение на 6 — 8,5 мм соответствует сопору, а при смещении более 8 мм у больного развивается кома. Имеется прямая зависимость величины смещения срединных структур мозга и исхода заболевания. При смещении срединных структур более 15 мм шансов на выживание практически не остается (В.В. Лебедев, В.В. Крылов; 2000).

На КТ поперечная дислокация может сочетаться с аксиальной, признаками которой являются: деформация или исчезновение цистерн мозга, появление зон ишемии (пониженной плотности) в затылочных долях большого мозга и мозжечке (как следствие нарушения кровообращения в ветвях позвоночных и основной артерии), а также изменения формы и объема желудочков мозга [деформация рогов или тел, развитие гидроцефалии (симметричной или асимметричной), или наоборот, коллапса желудочков ].

[3] Вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК) рассчитывают для определения степени гидроцефалии или сужения желудочков мозга при его отеке, оценивают полученные величины в динамике. Расчет ВКК проводят по общепринятой методике, сравнивая полученные показатели с возрастными пределами. Относительные размеры желудочков мозга достаточно устойчивы в различных возрастных группах, небольшое их увеличение наблюдается у лиц пожилого возраста. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского принята следующая методика расчетов величин и нормальных значений ВКК:

ВКК1 рассчитывают как отношение расстояния между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков к расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа на этом же уровне; в качестве нормальных значений принимают величину ВКК1 в возрастной группе до 60 лет — 24,0 — 26,3%, в возрастной группе старше 60 лет — 28,2 — 29,4%;

ВКК2 вычисляют как отношение расстояния на уровне тел передних рогов между головками хвостатых ядер к расстоянию между конвекситальными поверхностями лобных долей на том же уровне; ВКК2 для пациентов моложе 36 лет составляет 16%, 36 — 45 лет — 17%; 46 — 55 лет — 18%, 56 — 65 лет — 19%, 66 — 75 лет — 20%, старше 76 лет — 21%;

ВККтел вычисляют как отношение расстояния наиболее удаленного от свода черепа края тела бокового желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа; нормальные значения ВКК тел составляют 18,4 — 26,0%;

ВКК3ж определяют как отношение максимальной ширины III желудочка к наибольшему расстоянию между внутренними пластинками костей свода черепа на этом же уровне; в норме ВКК3ж у пациентов моложе 30 лет составляет 2,7%, 31 — 40 лет — 2,9%, 41 — 60 лет — 3,5%, 61 — 70 лет — 3,9%; старше 70 лет — 4,3%;

ВКК4ж рассчитывают как отношение максимальной ширины IV желудочка к наибольшему диаметру задней черепной ямки (ЗЧЯ); ВКК4ж являлся наиболее постоянным для всех возрастных групп; значение ВКК4ж в норме составляет 11,3 — 13%.

Важно помнить, что использование методов нейровизуализации не позволяет достоверно судить о наличии внутричерепной гипертензии. Например, несмотря на выраженную латеральную дислокацию и отек паренхимы мозга после декомпрессивной краниотомии внутричерепное давление может быть нормальным.

Показаниями к проведению мониторинга ВЧД являются (В.В. Ковалев, В.И. Горбачев; 2009): уровень сознания менее 8 баллов шкалы комы Глазго, смещение срединных структур более 7 мм и признаки компрессии базальных цистерн мозга (по данным КТ), одно- или двухсторонние изменения тонуса по [1] децеребрационному или [2] декортикационному типу, а также нестабильность гемодинамики с эпизодами критического снижения АД.

Читайте также:

статью «Индекс рестрикции («тесной») ЗЧЯ в диагностике внутричерепной гипертензии» (на laesus-de-liro.live-journal.com) [читать];

статью: «Дифференциальная диагностика гидроцефалии и атрофии головного мозга» Д.А. Гребенников, Е.В. Ситни-ков, В.К. Ананьев; КГБУЗ «Консультативно-диагностический центр «Вивея» МЗ ХК, г. Хабаровск (журнал «Здраво-охранение Дальнего Востока» №2, 2017) [читать]