Диагностика нейропатической боли основана на мрт
В современной клинической практике при анализе болевого синдрома используются различные подходы. Боль оценивается с точки зрения этиологии (травма, ожог, заболевание), длительности (острая, хроническая), локализации (локальная, диффузная), интенсивности (сильная, умеренная, слабая).
Особое внимание уделяется изучению патофизиологического механизма болевого синдрома — это является определяющим фактором для формирования оптимальных фармакотерапевтических схем лечения нейропатической боли.
Виды боли
С точки зрения патофизиологического механизма выделяют три вида боли:
- ноцицептивную,
- нейропатическую
- дисфункциональную.
Ноцицептивная боль возникает вследствие активации периферических болевых рецепторов — ноцицепторов (остеоартроз, ревматоидный артрит, фасеточный синдром, мышечный спазм). Главный фактор возникновения ноцицептивной боли — воздействие на периферические болевые рецепторы.
Нейропатическая боль (периферическая или центральная) возникает вследствие органического поражения или заболевания соматосенсорной части нервной системы, куда входят периферические сенсорные волокна и проводящие пути спинного и головного мозга. В качестве примера можно привести диабетическую полинейропатию, постгерпетическую невралгию, постинсультную центральную боль.
Наиболее сложный для понимания третий тип боли, дисфункциональная боль, которая возникает вследствие нейродинамических, функциональных нарушений в ЦНС, прежде всего в головном мозге, вследствие психосоциальных факторов и причин, а не органических или повреждающих факторов. Это фибромиалгия, головная боль напряжения, психогенные боли, синдром раздраженного кишечника, хроническая тазовая боль.
Какие механизмы боли
На сегодняшний день известны такие механизмы боли, как воспаление, мышечный спазм, нарушение нисходящего контроля (дизингибиция), центральная сенситизация, периферическая сенситизация. Патофизиологические механизмы боли являются терапевтическими мишенями для различных лекарственных препаратов. Определение механизма боли позволяет врачу выбрать именно ту группу препаратов, клиническая эффективность которой будет наиболее выраженной у конкретного пациента.
Как диагностировать нейропатическую боль
К нейропатической боли относятся болевые синдромы, часть из которых связана с поражением периферической нервной системы (периферических сенсорных волокон), а часть — с поражением ЦНС.
К поражениям периферической нервной системы относятся полинейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминальная невралгия, фантомные боли, комплексный регионарный болевой синдром, мононейропатии, плексопатии.
Такие заболевания центральной нервной системы, как рассеянный склероз, постинсультная боль, травма спинного мозга, миелопатии и сирингомиелия, также могут сопровождаться нейропатической болью.
По результатам статистических исследований известно, что хроническая боль это очень распространенное патологическое состояние, которым страдают от 30 до 40 % всего населения. В некоторых странах эти цифры еще выше.
Нейропатическая боль варьирует по частоте встречаемости в среднем от 5 до 18 % в популяции. Это очень большое число пациентов со сложным для терапии болевым синдромом, который необходимо правильно диагностировать, так как он требует особого подхода к лечению.
Существенной характеристикой нейропатической боли является ее длительность. Как правило, это хронические состояния, которые длятся несколько месяцев или лет и являются чрезвычайно трудными для терапии. Более 67 % пациентов страдают от нейропатической боли больше года.
Длительность боли — это клинический маркер, на который может ориентироваться врач в постановке корректного диагноза.
В чем трудности диагностики
Трудности диагностики нейропатической боли в клинической практике были изучены в исследованиях с участием врачей различных специальностей. Было показано, что врачам нелегко распознать нейропатическую боль только 15 % справились с этой задачей, но большая часть врачей испытывали трудности в постановке верного диагноза, чаще всего сложности испытывали хирурги и эндокринологи.
Также имеют место сложности диагностики нейропатической боли при различных нозологиях. В результате опроса 427 семейных врачей были выявлены проблемы в диагностировании нейропатической боли в интервале от 10 до 60 % при различных нозологиях.
Легче всего нейропатическая боль распознается врачами в случае постгерпетической невралгии (всего 10 % затруднений), наибольшие сложности вызывает болевой синдром у пациентов с рассеянным склерозом (около 60 % затруднений).
Какие критерии диагностики нейропатичесой боли?
Для облегчения диагностики пациентов с нейропатической болью разработаны три критерия, которые позволяют врачу с высокой достоверностью выявить нейропатический характер болевого синдрома у конкретного пациента.
Критерии диагностики неиропатической боли
- Характерный клинический паттерн симптомов
- История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы
- Объективное подтверждение поражения соматосенсорнои нервной системы
Характерный клинический паттерн симптомов
Поиск характерного клинического паттерна симптомов сформулирован в алгоритме, который называется «Три «С» в диагностике нейропатической боли». Он включает в себя три действия.
Слушать — первый шаг. Необходимо быть внимательными к словам, с помощью которых больной описывает боль. Это вербальные дескрипторы, которые характерны для нейропатическои боли. Такая совокупность характеристик, как «стреляющие», «прострел», «покалывающие», «иголки», «жгучие», «жжение», «онемение», часто указывает врачу на нейропатическую боль.
Смотреть — второй шаг. Неврологический осмотр включает исследавание чувствительности и анализ сенсорных феноменов в зоне боли. При поражении соматосенсорной зоны наблюдаются сенсорные расстройства, которые делятся на негативные симптомы (или симптомы выпадения — спонтанная боль, дизестезии, парестезии, аллодиния, гипералгезия) и позитивные симптомы (симптомы раздражения — гипестезия, анестезия, гипалгезия, аналгезия). Для нейропатической боли характерно сочетание симптомов из обеих групп. Комбинация этих сенсорных феноменов является признаком нейропатической боли.
Важен для диагностики еще один характерный сенсорный признак нейропатической боли — это аллодиния, которая проявляется как ощущение боли в ответ на неболевой стимул. Она может быть температурная и механическая. Механическая аллодиния делится на статическую (боль в ответ на прикосновение бумагой, ватой, пальцем) и динамическую (боль в ответ на проведение бумагой, ватой, пальцем, кисточкой).
Соотнести — третий шаг. На этом этапе необходимо определить, являются ли выявленные нарушения следствием поражения нервной системы. Вербальные дескрипторы и результаты сенсорного анализа должны соответствовать четкой нейроанатомической зоне — зоне корешка при радикулопатии, зоне конкретного срединного нерва при мононейропатии, зоне периферических нервов при полинейропатии, сегментарный уровень — при постгерпетической невралгии.
Таким образом, анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли.
Дополнительным инструментом для диагностики нейропатической боли являются опросники DN4, Pain Detect, LANSS, которые играют вспомогательную роль в анализе клинической картины болевого синдрома.
Такой технически сложный метод анализа сенсорных феноменов, как количественное сенсорное тестирование, также рекомендуется для диагностики характерных нейропатических паттернов. При количественном сенсорном тестировании возможна оценка болевой, температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.
История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы
Для диагностики пациента с нейропатической болью необходимо проанализировать его историю болезни для выявления нозологии, которые наиболее часто сопровождаются болевым синдромом нейропатического характера. Такие заболевания или патологические состояния, как сахарный диабет, опоясывающий герпес, травма нерва, корешка, сплетения, инсульт, спинальная травма, рассеянный склероз, онкопатология, наиболее часто имеют в своей клинической картине нейропатическую боль.
Инструментальные методы диагностики боли
Для инструментального подтверждения поражения соматосенсорной нервной системы используются различные методы.
- Электронейромиография (ЭНМГ) это исследование функционального состояния скелетных мышц и периферических нервов на основании оценки уровня их электрической активности.
- Соматосенсорные вызванные потенциалы (лазерные и тепловые) — не рутинные методы исследования, которые позволяют оценить ту часть соматосенсорной системы, которая отвечает за болевую чувствительность. При поражении тонких сенсорных волокон (С, А-дельта) наблюдается снижение амплитуд и увеличение латенций вызванных тепловых потенциалов.
- Биопсия (определение плотности нервных волокон в эпидермисе) позваляет определить степень поражения тонких сенсорных волокон, когда идет речь о периферической нейропатической боли.
- Нейрофизиологические методы исследования боли.
- Позитронно-эмиссионная томография, функциональная магнитно-резонансная томография. При спонтанной нейропатической боли наблюдается гипоперфузия в контрлатеральном таламусе. При аллодинии и гипералгези — гиперперфузия в контрлатерапьном таламусе, инсуле и соматосенсорной коре (SI, SII).
- Конфокальная микроскопия роговицы (исследование нервных волокон роговицы)позволяет визуализировать повреждение тонких сенсорных немиелинизированных С-волокон и миелинизированных А-8-волокон на ранних этапах полинейропатий. На сегодняшний день этот метод считается наиболее удобным и неивазивным.
Нейропатическая боль не является стандартным набором симптомов при всех заболеваниях. Она отличается своим рисунком, фенотипом. При постановке диагноза необходимо обратить внимание на эти отличия.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
Содержание
Нейропатическую боль можно сравнить с расстроенным роялем: клавиши работают, ножки и педали на месте, но по звуку понятно, что инструмент вышел из строя. Внешне нерв может выглядеть нормально, но если применить специальные методы диагностики у человека с нейропатической болью, то выяснится, что нарушена структура нерва, а, соответственно, и его функция. Диагностика нейропатической боли состоит из трех частей: описание боли пациентом, локализация боли и характер боли. Первое, что делает врач при подозрении на нейропатическую боль, – проводит осмотр пациента и собирает анамнез.
Нейропатическая боль характеризуется очень яркими маркерами и вербальными дескрипторами – ощущение прохождения тока, ожога от утюга или пролитого кипятка. Не всегда пациенты называют это именно болью, чаще жалуются на дискомфортные ощущения жжения, онемения, простреливания.
Определяющими при диагностике боли всегда должны быть слова пациента о том, как он чувствует эту боль и переживает ее. Конечно, пациенты могут путаться в определениях и называть болью душевный дискомфорт, чувство тревоги, мучительные переживания. Задача врача – определить, есть ли боль у человека и понять, о какой боли идет речь.
Нейропатическая боль: лечениеАлголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции
Если обратиться к определению боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP), то боль – это физическое и эмоциональное страдание, мучительное и неприятное ощущение. Размытое определение боли отражает наши представления о том, как порой сложно диагностировать боль. Ввиду разницы представлений, сложностей в описании своих чувств опираться только на слова пациента об ощущениях боли было бы неправильно, и мы использует еще два критерия.
Принципиально важный для диагностики боли критерий – оценка локализации, места, где боль возникает и распространяется.
Если повреждение, описанное пациентом как мучительное ощущение, совпадает с зоной иннервации конкретного нерва, мы считаем, что эта структура с высокой вероятностью повреждена. Чтобы установить диагноз, очень важно, чтобы эти два блока сошлись как контурные карты.
У пациентов со временем может меняться чувствительность к нейропатической боли, так как процесс ее распространения очень динамичный и охватывает все больше и больше отделов нервной системы. Так, в зоне первичного повреждения у пациента может быть, наоборот, чувство анестезии или онемения. Если человек чувствует боль в правой ноге, а при осмотре врач видит симптоматику в левой, возможно, процесс в правой ноге уже зашел слишком далеко, а в левой только начинается.
Третий критерий диагностики – это характер боли. Нейропатическая боль чаще беспокоит пациентов в состоянии покоя. Когда человек двигается, на что-то отвлекается, входящая импульсация от расположенных рядом зон может как бы «перебивать» нейропатическую боль. А болеть начинает ночью, когда пациент отдыхает и ничем не занят. Человек пытается заснуть, но боль становится как маяк в ночи. Мучительные ощущения, страдания в состояния покоя – очень характерный признак нейропатической боли, особенно в начале ее развития. В дальнейшем боль становится все сложнее и сложнее охарактеризовать.
МРТ, КТ и УЗИ как методы диагностики
Инструментальные методы диагностики назначаются врачом, если описание боли и зона иннервации нерва не совпадают или боль непостоянна и мигрирует. С помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ нервной системы можно увидеть нарушение структуры нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается, если врач предполагает сдавливание сосудистого пучка или деформацию сустава. Также эти методы используются для исключения серьезных патологий: опухолей, аневризм, нейродегенеративных, аутоиммунных заболеваний с поражением нервной системы.
Однако врачи не полагаются полностью на результаты инструментальной диагностики. В случае нейропатической боли они имеют небольшую диагностическую ценность. Дело в том, что при инструментальном обследовании могут быть обнаружены неспецифические изменения, которые могут увести от выявления реальной причины боли. Люди разные и устроены чуть-чуть по-разному. Если такие изменения не приносят человеку дискомфорт, они нормальны, кроме того, с возрастом их обычно становится все больше. Самый яркий пример – выявляемый практически у всех людей по результатам любого лучевого метода исследования остеохондроза. Такие изменения происходят у человека с возрастом, они естественны и не могут быть причиной боли и других симптомов. Так как найти однозначную причину боли с помощью инструментальной диагностики обычно не удается, ценность такого обследования не высока.
Тем более нет никакого смысла высылать врачу снимки с подписями: «Смотрите, у меня где-то здесь болит». На снимке может быть куча разных изменений, которые не болят, а причина остается невидимой. Поэтому МРТ, КТ и УЗИ нужно проводить только по рекомендации врача, если он посчитает это необходимым. И на результаты нужно смотреть только через призму осмотра и беседы с врачом.
Если говорить о периферических нервах, то найти в них повреждение можно с точностью до сантиметра. Но прежде, чем искать, нужно понять причину боли и определиться с локализацией поисков.
Опросники
Опросники необходимы врачу на этапе первой встречи с пациентом. Они учитывают субъективный опыт пациента, его жалобы и ощущения. Опросники помогают специалисту резюмировать полученную информацию и сделать вывод о том, высока ли вероятность нейропатической боли у конкретного пациента.
Наиболее популярный опросник – Pain Detect, который учитывает только чувства пациента. Другие опросники, как правило, предполагают часть, которая заполняется врачом по результатам осмотра. Обычно в клиниках используются простые опросники, в которых не больше десяти вопросов, затрагивающих наиболее часто встречающиеся проблемы. Чем меньше вопросов и тестов, тем проще и быстрее опросник заполнять, тем удобнее и врачу, и пациенту. Разумеется, минимизируя информацию, мы рискуем пропустить что-то важное.
Но есть и другая крайность, когда в опросники включают десятки вопросов по нескольким блокам, охватывая все аспекты жизни пациента, включая социальную и сексуальную активность. К примеру, невероятно сложный к исполнению канадский опросник по нейропатической боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ).
Я, человек с высшим образованием, занимающийся болью более десяти лет, не смог полностью заполнить этот опросник. А теперь представьте себе 70-летнюю бабушку, которой я выдам эти 20 листов опросника: скорее всего, будет увлекательней, чем кроссворд, но займет не одну неделю.
Как человек пытливый, как ученый, я стараюсь на себе проверять методы диагностики и лечения, прежде чем предлагать это пациентам. Выбирая опросник, нужно находить баланс между простотой, скоростью и рутинным анкетированием со сложными диагностическими системами, а также учитывать когнитивные способности пациента.
Обезболивание по скорой помощиЧто делать, если скорая отказывается выехать к человеку с прорывной болью
Мы стараемся не переоценивать эту возможность и не относиться к опросникам как к серьезному инструменту диагностики. Низкая оценка по шкале в опроснике не означает, что у пациента нет нейропатической боли. И, к сожалению, россыпь комментариев пациента и мозаичные данные осмотра не всегда можно резюмировать одной цифрой в опроснике.
Справочная информация из опросников может быть поводом для дополнительной или более пристальной диагностики. Допустим, пациент пришел с типичной клиникой ноцицептивной боли, но в анкете вдруг выявляется высокая вероятность нейропатической. Как врач, я понимаю, какую нужно выбрать тактику разговора, задаю больше вопросов, модифицирую осмотр и смотрю на его жалобы именно через эту призму. Иногда данные в анкете могут стать причиной для нейрофизиологического обследования.
Редко, но тем не менее, данные в опроснике могут стать основанием для выбора метода лечения. Допустим, человек испытывает смешанную боль, но жалуется именно на нейропатический компонент, а значит он доставляет ему больше страданий и переживаний. Тогда в лечении мы делаем акцент именно на нейропатическом компоненте.
Опросники важны как вспомогательное средство для врача, так и как методы инструментальной диагностики. Но только осмотр пациента и клиническая картина позволяют определить, есть ли у человека боль и какова причина ее появления.
Записала Диана Карлинер