Иммунитет как причина невынашивания
Бесплодие, невынашивание, привычный выкидыш — эти печальные проблемы не всегда связаны только с организмом женщины. О причинах иммунных нарушений репродукции и способах их установления рассказывает кандидат медицинских наук, руководитель московского Центра иммунологии и репродукции Игорь ГУЗОВ.
По статистике, 10 — 15 процентов всех беременностей оканчивается выкидышем. Вы можете о нем не знать — крошечный эмбрион погибает еще до наступления месячных. Та же картина с искусственным оплодотворением (ЭКО): заместительной гормонотерапией организм матери к предстоящей беременности подготовлен идеально, только расти, малыш!
В чем же дело?
Невынашивание, как и бесплодие, — не какая-то отдельная болезнь. Это следствие неполадок и в репродуктивной системе, и вообще в организме будущих матери и отца. Это симптом: нормальное развитие плода под угрозой, а потому жизнь его невозможна. Причин тут несколько.
Беременность — уникальное явление: девять месяцев сосуществуют два абсолютно генетически разных организма — матери и плода. Ведь лишь наполовину ребенок наследует материнские клетки — остальные белки и гены отцовские, чужие. Их взаимодействие обеспечивают белки тканевой совместимости — это как бы маркеры на клетках, с помощью которых иммунная система женщины распознает своих и чужих.
Вне беременности иммунные клетки, циркулирующие в организме как разведчики, выслеживают на поверхности всех без исключения клеток белковый код — белки тканевой совместимости. И если обнаруживаются клетки с измененной структурой (это занесенные микробы или измененные клетки самого организма), организм немедленно выдает иммунный ответ — атипические клетки уничтожаются. Кстати, это ключевой момент в развитии онкозаболеваний, и вопросы повышения иммунитета у врачей-онкологов едва ли не на первом месте.
При беременности, если бы процесс был таким однозначным, плод неизбежно погибал бы — внутри «чужие» клетки! Но этого не происходит — во время беременности плод и его клеточные структуры неразличимы для иммунной системы материнского организма. Иначе — существует биобарьер на пути клеток-бойцов за иммунное единообразие, и беременность развивается и оканчивается счастливо.
Иммунологическое взаимодествие
Однако современные исследования выявили — барьер этот мнимый: либо гуморальный иммунитет матери включается, и вырабатываются антитела на фактор плода, либо клеточный — клетки недовольны пришельцами, и иммунный ответ следует незамедлительно — отторжение (выкидыш). Но все не так однозначно — так же, как функциям всех органов свойственны возбуждение и торможение, так и в иммунной системе может включаться и активное отторжение, и иммунологическая толерантность (совместимость). Она-то и позволяет сохранить трансплантат — именно так рассматривают будущего ребенка иммунологи. Эта дилемма иммунной системы определяет причины невынашивания, что выражается или в сбоях иммунной регуляции организма, или в нарушениях иммунологического взаимодействия между организмами матери и плода.
Лишь к концу 80-х годов ученые вплотную подошли к решению проблем невынашивания, и возникло новое направление на стыке акушерства, гинекологии и перинатологии — иммунология репродукции. И хотя теория накопила немало ценной информации, буквально рвущейся к практике, ввести в лечебный обиход новые знания пока сложно — тормозят дело банальное отсутствие средств и организации обследования пациенток. По крайней мере, в нашей стране.
А между тем практическая помощь оказывается все успешнее. По всем группам иммунных нарушений. Например, аутоиммунные нарушения матери. Это ревматизм, заболевания почек и мышечной системы, аллергические реакции, наконец, тяжелое аутоиммунное заболевание системная красная волчанка. В этих случаях в организме возникают извращенные иммунные реакции, когда антитела (белки) направлены против собственных тканей. Провоцирует их активность плохая наследственность или тяжелые инфекции, и в таких случаях беременность под угрозой.
Однако специальный анализ крови может вовремя определить сбой, суть которого — нарушение кровообращения в мелких сосудах плаценты — оболочки зарождающейся жизни. Этот микротромбоз можно распознать и лечить на самых ранних сроках, и тогда беременность не прерывается и развивается по всем физиологическим законам до конца. Этот путь перспективен, что доказывает простое уравнение: чем выше уровень антител (по-научному они называются антифосфолипиды), тем вероятнее выкидыш — более 80 процентов. А при своевременном назначении специального лечения, направленного на снижение свертываемости крови, вероятность донашивания беременности составляет тоже 80 процентов!
Успех определяется воздействием не на причину, а на следствие — разжижая кровь аспирином, мы восстанавливаем нормальное кровообращение между матерью и плодом. Кстати, раньше, лет десять назад аспирин применялся в неоправданно больших дозах, что нередко приводило к нарушениям питания мозга и нервной системы верхней части ребенка. Сегодня такие аномалии исключены — аспирин берется в дозах, в 10 — 15 раз меньших, чем стандартная норма. Для усиления аспиринового эффекта применяют гепарин — это естественное вещество редко вызывает аллергические реакции, не проходит через плаценту, так что какие-либо воздействия на плод невозможны, а эффект полезного аспирина удваивается.
Еще одна причина невынашиваемости — антитела, направленные на клеточные ядра. Опасность тут возрастает потому, что они легко проникают через плаценту и составляют угрозу для клеток плода. И такие нарушения можно диагностировать на ранних сроках и успешно лечить.
Аллоиммунные причины невынашивания беременности
Гораздо сложнее бороться с аллоиммунными нарушениями — тут речь о взаимоотношениях матери и плода как части отцовского организма. Чтобы беременность успешно развивалась, она должна быть распознана и признана иммунной системой матери. Если же материнские клетки вяло, неохотно реагируют на вновь прибывших — это белки, унаследованные от отца клетки сперматозоидов, — реакция совместимости задерживается, и даже может пропустить сигнал отторжения — чужое! И снова несостоявшаяся беременность.
Самое печальное, что это стойкий механизм: выкидыши подряд в такой ситуации — частое явление. Но есть специальные тесты, позволяющие распознать сходства или различия между организмом матери и плода. Если реакция на плод замедленная (это можно определить по уровню антител в крови), то, специальным образом можно провести иммунизацию матери лимфоцитами отца.
Советуем прочитать:
хламидии и беременность
хламидии и беременность. Анализы, исследования, тесты, УЗИ. Иммуноглобулин — не интерферон, он не влияет на плод. Мне в 6 недель капали. Планирование беременности. Скажите, а бывает такое что берут мазок,он положительный на хламидии, а берут кровь…
Варикоз. НЕ на ногах:((( (длинновато)
Гемостаз НАПРЯМУЮ влияет на вынашивание беременности, и если есть нарушения их ОБЯЗАТЕЛЬНО надо корректировать, ибо от Я про него вас и утешаю, что он исчез также внезапно, как и появился. Ноги ттт, ну звездочки, ну сетка на одном бедре, но хлопот ноги не…
У кого уже взрослые дети. выношенные с помощью дексаметазона?
Поэтому если я всётаки буду планировать беременность, то в этот раз обязательно сдам Беда как раз в том, что есть проблема с вынашиванием — замершая беременность, правда Ситуация такая: на доплере, уже 5 по счету, выявили нарушение фетоплацентарного кровотока.
ЧАВО — составляем минимальный список
Гормоны влияют на зачатие и вынашивание. Конечно, на здоровье плода тоже, но уже косвенно. Цитата: Иммунные комплексы, вызванные вакциной, атакуют поджелудочную железу также легко, как и при врождённом синдроме краснухи.
Инфекции действительно мешают зачатию???
может зачатию они и не помешают, но могут помешать вынашиванию беременности. Поэтому рекомендуют вылечить все инфекции. Еще видела сколько раз сообщения: «не могу забеременеть т.к. у меня хламидии»(например). Получается, что они как-то все-таки мешают?
гиперандрогения…
Повышение уровня этих гормонов влияет на течение беременности. У меня оно спровоцировало замершую беременность в первый раз. Беременность и роды. В анамнезе гиперандрогения и предшествующие 2бер-ти с самопроизвольным прерываением.
Проблемы бесплодия и пути их решения
Планирование беременности : анализ и обследования, зачатие, бесплодие, невынашивание Правда, в случае беременности в позднем возрасте женщина может столкнуться с разными По всем вопросам, связанным с трудностями в зачатии и вынашивании беременности …
Тестостерон
На вынашивание беременности никак не влияло. Но такое положение дел может влиять на овуляцию. Мы и гормоны: как они влияют на нас? Эстроген и тестостерон вместе прогоняют привычную сонливость, придают бодрость и свежесть мыслей лучше самого Обычно дни с 9-го…
Коллегам по невынашиванию, особенно с иммунными причинами
Первая беременность роды, через пол года после родов вторая беременность (на фоне грудного вскармливания непрерывного) Делали генетику абортусов? Иммунные причины обычно вызывают проблемы на более позднем сроке. Т.к. они плохо влияют на гемостаз.
Гены женщины изменяются во время беременности, под влиянием ребёнка и от партнёров
Но ведь при беременности этого не происходит, наверное, потому что организм матери регулярно получает гены отца ребенка и привыкает к ним ». Еще, шведские ученые выяснили, что несущая в себе цепочки ДНК, гиалуроновая кислота, находящаяся в мужских слизистых…
В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.
Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
· При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
· При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
Эпидемиология
По данным американских авторов, частота АФС в популяции достигает 5%, а среди пациенток с привычным невынашиванием беременности она составляет 27-42%, причём без проведения лечения гибель эмбриона (плода) происходит у 85-90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Основным осложнением АФС бывают тромбозы: у 22% женщин с АФС в анамнезе отмечают тромбоз, в том числе у 6,9% — тромбоз мозговых сосудов. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде. Их доля среди всех тромботических осложнений, обусловленных повышением коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии, достигает 24%.
Классификация, клинические проявления и методы диагностике АФС подробно представлены в главе «Антифосфолипидный синдром».
У больных с АФС обследование и медикаментозную подготовку необходимо проводить до наступления беременности. При положительной пробе на волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных АТ исследование необходимо повторить с через 6-8 нед. В течение этого времени проводят комплексное
обследование и лечение других возможных осложнений при привычной потере беременности. При повторных позитивных тестах на волчаночный антикоагулянт и изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности.
Лечение АФС
Терапию АФС подбирают индивидуально в зависимости от выраженности активности аутоиммунного процесса.
Назначают антиагреганты, антикоагулянты, небольшие дозы глюкокортикоидов, при необходимости — плазмаферез.
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей отмечают лишь в 6% случаев.
В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением различных схем лечения.
· У женщин с «классическим» АФС с тромбозами в анамнезе обязательно назначают гепаринотерапию, с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловую кислоту в дозе 81-100 мг/сут, препараты кальций и витамина D.
· При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии показан иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг массы тела в течение 5 сут каждого месяца.
· В случае потерь плода без сосудистых тромбозов назначают антикоагулянтные и антиагрегантные лекартсвенные средства в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота в дозе до 100 мг/сут, гепарин по 10 000 МЕ в сутки, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).
· При циркуляции b2-гликопротеин-зависимых АТ к кардиолипину даже в высоких титрах без тромбозов и невынашивания беременности в анамнезе не рекомендована медикаментозная терапия, а показано только наблюдение.
Основные антикоагулянтные препараты, используемые в акушерской практике, приведены ниже.
· Эноксапарин натрий в профилактической дозе 20-40 мг/сут, в лечебной дозе 1 мг/кг массы тела (с распределением
суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения).
· Далтепарин натрий по 2500-5000 МЕ 1-2 раза в сутки или по 50 МЕ/кг массы тела.
· Надропарин кальций в дозе 0,3-0,6 мл (2850-5700 ME) 1-2 раза в сутки, в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ)/кг массы тела 2 раза в сутки.
Вместе с тем необходимо отметить, что назначение антикоагулянтов с целью антитромботической профилактики досрочного прерывания беременности у женщин с тромбофилиями и осложнённой беременностью не находит единодушного признания ведущих специалистов мира (S. Middeldorp. Antitrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pre- nancy complications-No // Journal of tombosis and haemostasis. — 2003. — Vol. 1(10). — P. 2073- 2074.). Отсутствие единой точки зрения на возможность профилактики осложнений беременности у женщин с приобретёнными тромбофилиями не позволяет однозначно рекомендовать их длительное введение.
Благодаря ряду специфических эффектов (детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам) плазмафереза при его проведении вне беременности можно снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации.
Показания к проведению плазмафереза во время беременности приведены ниже.
· Высокая активность аутоиммунного процесса.
· Гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами.
· Аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов.
· Активация инфекции (хориоамнионит) во время беременности при назначении глюкокортикоидов.
· Обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при котором необходимо снизить дозу глюкокортикоидов или прекратить иммуносупрессивную терапию.
Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объёма циркулирующей плазмы (600- 900 мл). Плазмозамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами. Вне беременности объём удаляемой плазмы равен объёму плазмозамещающих растворов, а во время беременности последний больше объёма удаляемой плазмы в 1,2 раза (с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл).
Ведение беременности у женщин с АФС представлено ниже.
· С ранних сроков гестации необходим контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, титра антифосфолипидных, антикардиолипиновых АТ, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором антикоагулянтной, антиагрегантной и глюкокортикоидной терапии.
· При антикоагулянтной терапии в первые 3 нед еженедельно проводят мониторинг общего анализа крови с подсчётом уровней тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем необходим мониторинг уровня тромбоцитов не реже 2 раз в месяц.
· По данным ультразвуковой фетометрии можно следить за адекватностью роста и развития плода. С 16 нед беременности фетометрию проводят с интервалом 3-4 нед для контроля темпов роста плода, количества ОВ.
· Во II и III триместрах показано исследование функций печени и почек: определение протеинурии, концентрации креатинина, мочевины, активности ферментов (АЛТ, АСТ) в крови.
· УЗИ в допплеровском режиме для своевременной диагностики и лечения плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
· КТГ с 33-34 нед беременности для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.
· В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска ПОНРП, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.
· Необходим контроль гемостазиограммы непосредственно перед родами и в родах.
· Показано наблюдение за состоянием родильниц, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной отменой лекарственных средств.
· Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 сут после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в течение 10 сут по 10 000-15 000 ЕД/сут подкожно, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг/сут в течение 1 мес. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.
Информация для пациентки
Если у пациентки диагностирован АФС, то она должна быть проинформирована о необходимости лечения во время беременности и мониторинга состояния плода, а также срочного обращения к врачу при появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног (покраснения, отёк, болезненность по ходу вен).
Дальнейшее ведение больной
При АФС, сопровождающемся сосудистыми тромбозами, после завершения беременности необходим гемостазиологический контроль и наблюдение у гематологов, сосудистых хирургов и ревматологов.
АНТИТЕЛА К ПРОГЕСТЕРОНУ
У 10% женщин с привычным невынашиванием вне беременности в крови выявляют аутоантитела к прогестерону.
При наличии аутоантител к прогестерону, как правило, определяют недостаточность лютеиновой фазы, концентрация прогестерона бывает равна нижней границе нормы, отмечают «тонкий» эндометрий в сроки «окна имплантации». При беременности нередко формируется первичная плацентарная недостаточность.
При выявлении АТ к прогестерону в лечение включают микронизированный прогестерон или дидрогестерон, а при высоком уровне аутоантител целесообразно назначение преднизолона в дозе 5-10 мг/сут со 2-й фазы менструального цикла.
СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ К ХОРИОНИЧЕСКОМУ ГОНАДОТРОПИНУ
К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие АТ к ХГЧ.
В крови 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаруживают АТ к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, блокируют биологический эффект, и в некоторых случаях приводят к снижению концентрации ХГЧ. Механизм действия АТ, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГЧ с рецепторами жёлтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы. У 95% женщин с высокими титрами АТ к ХГЧ отмечают угрозу прерывания беременности в I триместре. АТ к ХГЧ при проведении ИФА перекрестно реагируют с ЛГ и ФСГ, что связано с наличием общих антигенных детерминант. Подобные гормональные и аллоиммунные нарушения ведут к раннему развитию ДВС- синдрома (с 3-8 нед беременности) и, как следствие, к угнетению гормонопродуцирующей и трофической функции трофобласта.
Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии с помощью низкомолекулярных гепаринов под контролем гемостазиограммы и назначения глюкокортикоидов в дозе 5-15 мг/сут в расчёте на преднизолон. Лечение следует начинать в I триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, АТ развивается в первые недели беременности.
ДРУГИЕ АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ
К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих Аг системы главного комплекса гистосовместимости (часто бывает при родственных браках), низкий уровень блокирующих факторов в крови матери, повышенное содержание NK-клеток (CD56+16+) в эндометрии и крови матери как вне, так и во время беременности, высокие уровни в эндометрии и крови беременной ряда цитокинов, в частности — -интерферона, фактора некроза опухолиa, ИЛ-1, ИЛ-2. В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения. Нет единого мнения о методах терапии. По данным одних исследователей активная иммунизация лимфоцитами донора не даёт значимого эффекта, другие авторы описывают значимый положительный эффект при использовании лимфоцитоиммунотерапии и терапии иммуноглобулинами.
В настоящее время одним из иммуномодулирующих средств на ранних этапах беременности служит прогестерон. В исследованиях доказана роль дидрогестерона в суточной дозе 20 мг у женщин с привычным выкидышем в I триместре беременности при повышенном уровне CD56+16+ клеток в эндометрии.
ПРОФИЛАКТИКА
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.
ПРОГНОЗ
По данным многоцентровых рандомизированных исследований в соответствии в принципами доказательной медицины, в настоящее время нет достоверных данных о повышении числа рождённых детей у женщин с привычным невынашиванием при назначении предгравидарной подготовки, длительного постельного режима, прогестерона и его аналогов, дексаметазона, низкомолекулярного гепарина и др. Даже без лечения частота рождения ребенка достигает 86%. Однако отказывться от широко распространённой методики лечения нецелесообразно. При выявлении причин, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95-97%.
https://www.medsecret.net/akusherstvo/nevynashivanie-beremennosti/238-immunologicheskie-prichiny-nevynashivanija-beremennosti