Иммунитет при хроническом лимфолейкозе

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание, сопровождающееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в периферической крови, печени, селезенке, лимфоузлах и костном мозге. На начальных стадиях проявляется лимфоцитозом и генерализованной лимфоаденопатией. При прогрессировании хронического лимфолейкоза наблюдаются гепатомегалия и спленомегалия, а также анемия и тромбоцитопения, проявляющиеся слабостью, утомляемостью, петехиальными кровоизлияниями и повышенной кровоточивостью. Отмечаются частые инфекции, обусловленные снижением иммунитета. Диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, пересадка костного мозга.

Общие сведения

Хронический лимфолейкоз – заболевание из группы неходжкинских лимфом. Сопровождается увеличением количества морфологически зрелых, но неполноценных В-лимфоцитов. Хронический лимфолейкоз является самой распространенной формой гемобластозов, составляет треть всех лейкозов, диагностируемых в США и странах Европы. Мужчины страдают чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 50-70 лет, в этом периоде выявляется около 70% от общего количества хронических лимфолейкозов.

Пациенты молодого возраста страдают редко, до 40 лет первые симптом болезни возникают всего у 10% больных. В последние годы специалисты отмечают некоторое «омоложение» патологии. Клиническое течение хронического лимфолейкоза очень вариативно, возможно как продолжительное отсутствие прогрессирования, так и крайне агрессивный вариант с летальным исходом в течение 2-3 лет после постановки диагноза. Существует ряд факторов, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гематологии.

Хронический лимфолейкоз

Причины

Причины возникновения окончательно не выяснены. Хронический лимфолейкоз считается единственным лейкозом с неподтвержденной связью между развитием заболевания и неблагоприятными факторами внешней среды (ионизирующим излучением, контактом с канцерогенными веществами). Специалисты считают, что основным фактором, способствующим развитию хронического лимфолейкоза, является наследственная предрасположенность. Типичные хромосомные мутации, вызывающие повреждения онкогенов на начальной стадии болезни, пока не выявлены, однако исследования подтверждают мутагенную природу заболевания.

Патогенез

Клиническая картина хронического лимфолейкоза обусловлена лимфоцитозом. Причиной лимфоцитоза становится появление большого количества морфологически зрелых, но иммунологически дефектных В-лимфоцитов, неспособных к обеспечению гуморального иммунитета. Ранее считали, что аномальные В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе являются долго живущими клетками и редко подвергаются делению. В последующем эта теория была опровергнута.

Исследования показали, что В-лимфоциты быстро размножаются. Ежедневно в организме больного образуется 0,1-1% от общего количества атипичных клеток. У разных больных поражаются различные клоны клеток, поэтому хронический лимфолейкоз можно рассматривать как группу близкородственных заболеваний с общим этиопатогенезом и сходной клинической симптоматикой.

При изучении клеток выявляется большое разнообразие. В материале могут преобладать широкоплазменные либо узкоплазменные клетки с молодыми либо сморщенными ядрами, почти бесцветной либо ярко окрашенной зернистой цитоплазмой. Пролиферация аномальных клеток происходит в псевдофолликулах – скоплениях лейкозных клеток, располагающихся в лимфоузлах и костном мозге.

Причинами цитопении при хроническом лимфолейкозе являются аутоиммунное разрушение форменных элементов крови и подавление пролиферации стволовых клеток, обусловленное повышением уровня Т-лимфоцитов в селезенке и периферической крови. Кроме того, при наличии киллерных свойств разрушение кровяных клеток могут вызывать атипичные В-лимфоциты.

Классификация

С учетом симптомов, морфологических признаков, скорости прогрессирования и реакции на терапию различают следующие формы болезни:

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением. Состояние больного долго остается удовлетворительным. Отмечается медленное увеличение количества лейкоцитов в крови. С момента постановки диагноза до стабильного увеличения лимфоузлов может пройти несколько лет или даже десятилетий. Больные сохраняют трудоспособность и привычный образ жизни.
Классическая (прогрессирующая) форма хронического лимфолейкоза. Лейкоцитоз нарастает в течение месяцев, а не лет. Отмечается параллельное увеличение лимфоузлов.
Опухолевая форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является нерезко выраженный лейкоцитоз при выраженном увеличении лимфоузлов.
Костномозговая форма хронического лимфолейкоза. Выявляется прогрессирующая цитопения при отсутствии увеличения лимфатических узлов, печени и селезенки.
Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки.
Хронический лимфолейкоз с парапротеинемией. Отмечаются симптомы одной из вышеперечисленных форм заболевания в сочетании с моноклональной G- или M-гаммапатией.
Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза. Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.
Волосатоклеточный лейкоз. Выявляются цитопения и спленомегалия при отсутствии увеличения лимфоузлов. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лимфоциты с характерным «моложавым» ядром и «неровной» цитоплазмой с обрывами, фестончатыми краями и ростками в виде волосков либо ворсинок.
Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза. Наблюдается в 5% случаев. Сопровождается лейкемической инфильтрацией дермы. Обычно быстро прогрессирует.

Выделяют три стадии клинических стадии хронического лимфолейкоза: начальную, развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы хронического лимфолейкоза

На начальной стадии патология протекает бессимптомно и может выявляться только по анализам крови. В течение нескольких месяцев или лет у больного хроническим лимфолейкозом выявляется лимфоцитоз 40-50%. Количество лейкоцитов приближено к верхней границе нормы. В обычном состоянии периферические и висцеральные лимфоузлы не увеличены. В период инфекционных заболеваний лимфатические узлы могут временно увеличиваться, а после выздоровления снова уменьшаться. Первым признаком прогрессирования хронического лимфолейкоза становится стабильное увеличение лимфоузлов, нередко – в сочетании с гепатомегалией и спленомегалией.

Вначале поражаются шейные и подмышечные лимфоузлы, затем – узлы в области средостения и брюшной полости, потом – в паховой области. При пальпации выявляются подвижные безболезненные плотноэластические образования, не спаянные с кожей и близлежащими тканями. Диаметр узлов при хроническом лимфолейкозе может колебаться от 0,5 до 5 и более сантиметров. Крупные периферические лимфоузлы могут выбухать с образованием видимого косметического дефекта. При значительном увеличении печени, селезенки и висцеральных лимфоузлов может наблюдаться сдавление внутренних органов, сопровождающееся различными функциональными нарушениями.

Пациенты с хроническим лимфолейкозом жалуются на слабость, беспричинную утомляемость и снижение трудоспособности. По анализам крови отмечается увеличение лимфоцитоза до 80-90%. Количество эритроцитов и тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, у некоторых больных выявляется незначительная тромбоцитопения. На поздних стадиях хронического лимфолейкоза отмечаются снижение веса, ночные поты и повышение температуры до субфебрильных цифр. Характерны расстройства иммунитета. Больные часто страдают простудными заболеваниями, циститом и уретритом. Наблюдается склонность к нагноению ран и частое образование гнойников в подкожной жировой клетчатке.

Причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе часто становятся тяжелые инфекционные заболевания. Возможны воспаления легких, сопровождающиеся спаданием легочной ткани и грубыми нарушениями вентиляции. У некоторых больных развивается экссудативный плеврит, который может осложняться разрывом или сдавлением грудного лимфатического протока. Еще одним частым проявлением развернутого хронического лимфолейкоза является опоясывающий лишай, который в тяжелых случаях становится генерализованным, захватывая всю поверхность кожи, а иногда и слизистые оболочки. Аналогичные поражения могут наблюдаться при герпесе и ветряной оспе.

Осложнения

В числе возможных осложнений хронического лимфолейкоза – инфильтрация преддверно-улиткового нерва, сопровождающаяся расстройствами слуха и шумом в ушах. В терминальной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться инфильтрация мозговых оболочек, мозгового вещества и нервных корешков. По анализам крови выявляются тромбоцитопения, гемолитическая анемия и гранулоцитопения.

Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в синдром Рихтера – диффузную лимфому, проявляющуюся быстрым ростом лимфоузлов и формированием очагов за пределами лимфатической системы. До развития лимфомы доживает около 5% пациентов. В остальных случаях смерть наступает от инфекционных осложнений, кровотечений, анемии и кахексии. У некоторых больных хроническим лимфолейкозом развивается тяжелая почечная недостаточность, обусловленная инфильтрацией почечной паренхимы.

Диагностика

В половине случаев патологию обнаруживают случайно, при обследовании по поводу других заболеваний или при проведении планового осмотра. При постановке диагноза учитывают жалобы, анамнез, данные объективного осмотра, результаты анализов крови и иммунофенотипирования. Диагностическим критерием хронического лимфолейкоза является увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 5×109/л в сочетании с характерными изменениями иммунофенотипа лимфоцитов. При микроскопическом исследовании мазка крови выявляются малые В-лимфоциты и тени Гумпрехта, возможно – в сочетании с атипичными или крупными лимфоцитами. При иммунофенотипировании подтверждается наличие клеток с абберантным иммунофенотипом и клональность.

Определение стадии хронического лимфолейкоза осуществляют на основании клинических проявлений заболевания и результатов объективного осмотра периферических лимфоузлов. Для составления плана лечения и оценки прогноза при хроническом лимфолейкозе проводят цитогенетические исследования. При подозрении на синдром Рихтера назначают биопсию. Для определения причин цитопении выполняют стернальную пункцию костного мозга с последующим микроскопическим исследованием пунктата.

Лечение хронического лимфолейкоза

На начальных стадиях хронического лимфолейкоза применяют выжидательную тактику. Пациентам назначают обследование каждые 3-6 месяцев. При отсутствии признаков прогрессирования ограничиваются наблюдением. Показанием к проведению активного лечения является увеличение количества лейкоцитов вдвое и более в течение полугода. Основным методом лечения хронического лимфолейкоза является химиотерапия. Наиболее эффективной комбинацией лекарственных препаратов обычно становится сочетание ритуксимаба, циклофосфамида и флударабина.

При упорном течении хронического лимфолейкоза назначают большие дозы кортикостероидов, осуществляют пересадку костного мозга. У больных пожилого возраста с тяжелой соматической патологией использование интенсивной химиотерапии и пересадка костного мозга могут быть затруднены. В подобных случаях проводят монохимиотерапию хлорамбуцилом или применяют данный препарат в сочетании с ритуксимабом.

При хроническом лимфолейкозе с аутоиммунной цитопенией назначают преднизолон. Лечение осуществляют до улучшения состояния больного, при этом продолжительность курса терапии составляет не менее 8-12 месяцев. После стабильного улучшения состояния пациента лечение прекращают. Показанием для возобновления терапии является клиническая и лабораторная симптоматика, свидетельствующая о прогрессировании болезни.

Прогноз

Хронический лимфолейкоз рассматривается как практически неизлечимое длительно текущее заболевание с относительно удовлетворительным прогнозом. В 15% случаев наблюдается агрессивное течение с быстрым нарастанием лейкоцитоза и прогрессированием клинической симптоматики. Летальный исход при этой форме хронического лимфолейкоза наступает в течение 2-3 лет. В остальных случаях отмечается медленное прогрессирование, средняя продолжительность жизни с момента постановки диагноза колеблется от 5 до 10 лет. При доброкачественном течении срок жизни может составлять несколько десятилетий. После прохождения курса лечения улучшение наблюдается у 40-70% больных хроническим лимфолейкозом, однако полные ремиссии выявляются редко.

Источник

Хронический лимфолейкоз является процессом злокачественного характера и относится к неходжкинским лимфомам. Это опухолевая форма лейкоза, во время которой в организме человека накапливаются атипичные зрелые лимфоциты. Они обнаруживаются в ткани селезенки и печени, костном мозге, крови, периферических лимфатических узлах. Лимфолейкоз является распространенным во всех странах, но самый большой процент больных регистрируется в Европе. От лимфолейкоза часто страдают пожилые люди, женщины в два раза меньше подвержены возникновению данного недуга. Сама патология имеет низкую злокачественность, но она опасна своими осложнениями. На фоне постоянно низкого иммунитета могут развиваться другие опухоли.

Очень редко причиной патологии становятся Т-лимфоциты (от двух до пяти процентов случаев), обычно начинают неконтролируемое деление и скопление В-лимфоциты. Нормальный лимфоцит имеет стадийное развитие, в конце которого он образует плазматическую клетку, отвечающую за работу гуморальной иммунной системы. Лимфоциты, имеющие атипичное строение, которые наблюдаются при лимфолейкозе хронического течения не доходят до этой стадии развития, что приводит к нарушению иммунитета. Даная форма лейкоза медленно прогрессирует, течение болезни может быть бессимптомным на протяжении нескольких лет.

Причины

Причины развития данной патологии отличаются от причин других онкологических процессов. Это единственный вид лейкоза, который не возникает из-за воздействия канцерогенов или ионизирующего излучения. На сегодня исследователи сходятся во мнении, что лимфолейкоз хронического течения имеет генетическую природу. По мере того как лимфолейкоз развивается, патологические лимфоциты сначала заменяют здоровые лимфоциты, а потом и другие клетки, входящие в состав крови.

К факторам, которые могут спровоцировать патологию, относятся:

Кишечные инфекции;
Постоянный стресс;
Оперативные вмешательства в анамнезе;
Развитие инфекционных заболеваний;
Длительное лечение сильными антибиотиками.

Все эти факторы не являются доказанными, но часто выявляются у больного при постановке диагноза.

Классификация

При В-клеточном хроническом лимфолейкозе классификация зависит от морфологических признаков, общей симптоматики, скорости деления клеток и реакции на лечебные мероприятия. Существуют такие виды лимфоцитарного лейкоза:

Хронический доброкачественного течения. При данной форме увеличение количества лейкоцитов в крови происходит очень медленно. Патология длительное время не выражается клинической симптоматикой. Сильное поражение лимфатических узлов и их стойкое увеличение может возникнуть только через несколько лет, а то и десятилетий после начала лимфолейкоза.
Классический лимфолейкоз. Патология протекает так же, как и лейкоцитоз прогрессирующий. На протяжении нескольких месяцев или лет происходит постепенное увеличение числа пораженных групп лимфатических узлов.
Опухолевый вид. Отмечается сильное увеличение лимфоузлов на фоне не очень повышенного количества лейкоцитов.
Костномозговой лимфолейкоз. Возникает развитие тромбоцитопении, но отсутствует увеличение групп лимфоузлов, печени, селезенки.
Лимфолейкоз хронического течения, главным признаком которого является увеличение лимфоузлов. Также значительно увеличена селезенка.
Прелимфоцитарный тип. В лимфоцитах костного мозга, лимфоузлов, селезенки содержатся нуклеолы.
Волосатоклеточный вид. К симптомам относится спленомегалия и цитопения, но лимфатические узлы не увеличены. Лимфоциты имеют моложавое ядро, неровную обрывчатую цитоплазму, а также волосковые или ворсинчатые ростки.

Т-клеточный вид хронического лимфолейкоза очень редкий, быстро прогрессирует. Иногда совместно с Т-клеточным лимфолейкозом у человека протекает миелолейкоз лимфобластный, что ухудшает прогноз.

Клинические симптомы

Первые симптомы хронического лимфолейкоза, как правило, возникают задолго после возникновения патологии. Возникновение признаков лимфолейкоза у детей отмечается раньше, однако малыши крайне редко сталкиваются с данной формой болезни. На начальном этапе развития болезни выявить ее можно только сдав анализ крови, который покажет уровень лейкоцитов на границе нормы и повышения. Самые первые признаки не являются специфическими, они могут возникать и при других патологических состояниях. К ним относятся:

Общая слабость;
Быстрая утомляемость;
Недомогание;
Бессонница;
Головокружение;
Снижение веса;
Усиленное потоотделение.

Развитие лимфолейкоза сопровождается характерной для него симптоматикой:

Аутоиммунные процессы (гемолитическая анемия и тромбоципения) – увеличение лимфоузлов, анемия острого течения, гипертермия, механическая желтуха, повышенный риск кровотечений.
Понижение общей сопротивляемости организма – частые инфекционные заболевания в тяжелой длительной форме с осложнениями.
Тромбоципения, гранулоципения, анемия – бледность кожи, головокружения, пониженная выносливость, слабость, быстрая утомляемости. Кровь плохо сворачивается, любая рана сильно кровоточит и долго заживает. На кожном покрове иногда появляется геморрагическая сыпь.
Гепатомегалия и спленомегалия. У больного возникают болезненные ощущения, чувство тяжести в подреберье справа и слева из-за увеличения печени и селезенки. Такое увеличение и смещение граней печени можно определить посредством пальпаторного обследования. Иногда возникает желтуха с присущими ей признаками.
Увеличение и уплотнение лимфоузлов. На ощупь лимфатические узлы могут напоминать тесто, но при пальпации они не являются болезненными.

Длительное время состояние больного находится в норме, но прогрессируя, патология добавляет новые осложнений.

Стадии болезни

Каждая стадия хронического лимфолейкоза имеет свои особенности:

При нулевой стадии повышение лимфоцитов отмечается только в костном мозге, анемия отсутствует, тромбоциты в пределах нормы, лимфатические узлы не увеличены.
На первой степени лимфоциты повышаются в крови, лимфоузлах, печени, селезенке. Анемии еще нет, тромбоциты в норме или около нее, происходит увеличение лимфоузлов.
Вторая стадия характеризуется отсутствием анемии. Селезенка увеличивается, печень остается в норме.
При 3 стадии возникает анемия, уровень тромбоцитов нормальный, состояние селезенки и печени идентично второй степени болезни.
На четвертой стадии присутствует выраженная анемия, понижается количество тромбоцитов в крови.

По уровню гемоглобина, тромбоцитов, количества зон поражения патология также делится на стадии A, B, C.

Методы диагностики

Лимфолейкоз хронический очень просто диагностируется при помощи лабораторных исследований. Диагностика включает расшифровку показателей анализов крови, а именно:

общеклинического анализа – определяет повышение уровня лимфоцитов, лейкоцитов;
миелограммы – показывает, что клетки красного костного мозга заменила лимфопролиферативная ткань;
биохимического анализа крови – помогает определить неполадки в работе иммунной системы, печени, селезенки и других органов;
иммунофенотипирования – выявляет специфические белки – клеточные онкомаркеры.

Для постановки точного диагноза доктор может назначить биопсию увеличенного лимфоузла, после чего взятый материал отправляется на цитогенетическое и гистологическое исследование. Дополнительно проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование. После окончания диагностических мероприятий доктор назначает терапию, в зависимости от степени злокачественности лимфолейкоза, его распространения по организму, симптоматики и сопутствующих патологий.

Лечение

При хроническом лимфолейкозе лечение не способно полностью избавить человека от заболевания, однако ранняя диагностика дает шанс на улучшение качества и длительности жизни больного. Однако даже с самым хорошим лечением хронический лимфолейкоз продолжает медленно прогрессировать. Когда ХЛЛ только начинает развитие, доктора выбирают наблюдательную тактику. Если течение болезни стабильное и медленное, то самочувствие пациента не требует приема лекарственных средств. Если же болезнь начала прогрессировать, что выражается в резком повышении лимфоцитов, а также увеличении селезенки и лимфоузлов, то лечение препаратами просто необходимо.

Консервативный метод терапии заключается в комплексном приеме:

Ритуксимаба – моноклональные антитела;
Флюдарабина – пуриновый цитостатик;
Циклофосфамида — противоопухолевый, цитостатический, алкилирующий и имунодепрессивный препарат;
Хлорамбуцила – блокатор синтеза ДНК.

При дальнейшем активном прогрессировании лимфолейкоза назначаются сильные гормональные препараты в больших дозах. Если присутствует аутоиммунная цитопения, назначается Преднизолон. Такое лечение должно длиться от полугода до года и прекращаться после улучшения состояния больного. Если прием медикаментов не дал положительного эффекта, или патология имеет запущенную форму, то назначается локальное облучение печени, лимфоузлов и селезенки. Лучевая терапия проводится в несколько курсов.

К хирургическим методам терапии относится удаление селезенки. Операция проводится для предотвращения разрыва селезенки, если орган увеличен до критических размеров, а также в случаях, если длительная терапия глюкокортикоидами оказалась неэффективной. Вышеописанный способ лечения не излечивает больного, но улучшает его состояние.

Лечение народными средствами при хроническом лимфолейкозе неэффективно и может даже быть опасным.

Особого внимания требует диета при наличии патологии. Жиры, особенно животные, должны употребляться в минимальном количестве. Человеку следует кушать больше белковых продуктов и растительной пищи, особенно с высоким содержанием витамина C.

Осложнения

При хроническом лимфолейкозе количество летальных исходов больше не от самого заболевания, а от осложнений, к которым оно может приводить. В основном это вирусные и бактериальные инфекции, с которыми иммунная система здорового человека с легкостью справляется.

Помимо этого лимфолейкоз может приводить к:

тяжелым аллергическим реакциям на укусы насекомых, вплоть до анафилактического шока;
тяжелой анемии;
возникновению вторичных новообразований;
нарушению сворачиваемости крови и кровотечениям;
почечной недостаточности;
нейролейкемии.

Осложнения могут возникать, начиная со второй стадии болезни, поэтому важно выявить ее как можно раньше и провести лечение.

Прогноз и профилактика

Прогноз лимфолейкоза хронического течения и продолжительность жизни человека зависит от стадии болезни и характера ее течения. Полная ремиссия после проведенной терапии наступает только в тридцати процентах случаев, но она, как правило, длится недолго. Под полной ремиссией подразумевается отсутствие каких-либо симптомов, нормальные показатели крови и размеры селезенки, а также лимфоузлов на протяжении двух месяцев.

Частичная ремиссия означает, что на протяжении этого же периода часть проявлений исчезает, а часть остается. В основном, врачам удается перевести прогрессирующую болезнь в стабильную форму, при которой состояние больного не улучшается и не ухудшается. Определенных профилактических мероприятий, способных предотвратить развитие хронического лимфолейкоза нет. Человеку необходимо вести здоровый образ жизни, это помогает укрепить иммунную систему.

Источник