Иммунитет при хроническом пиелонефрите

Клинические особенности пиелонефрита и его тенденция к хроническому, затяжному течению в последние годы вызывают все больший интерес исследователей, а особенно к изучению возможного иммунного ответа на инфекцию при этом заболевании. Частые рецидивы пиелонефрита могут рассматриваться и как следствие реинфекции, но не исключается и объяснение их иммунными дефектами. Большинство исследований было направлено на изучение сывороточных антител к различным серотипам Е. coli — наиболее частого возбудителя пиелонефрита.

Значительный интерес представляют работы В.Е.Родомана (1973), Н.Г.Зернова и соавт. (1979). Авторами установлено повышение титров антител к различным серотипам Е. coil. В исследованиях, проведенных ими совместно с сотрудниками Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова в 1976 г., выявлено, что в реакциях пассивной гемагглютинации происходит повышение титров к различным штаммам Е. coil. Несмотря на более высокие титры антител к штаммам 06, 07, 025, 075, Н.Г.Зернов и соавт. считали, что специфических для пиелонефрита штаммов Е. coil нет. При изучении иммунного ответа авторы пользовались комплексным антигеном от 8 серотипов Е. coil.

Клиническое значение проведенной работы заключается в том, что изучение титров антител при пиелонефрите и цистите позволяет дифференцировать эти заболевания. Авторы отмечают, что появление специфических антител не гарантирует спонтанного выздоровления от пиелонефрита. В то же время они не исключают защитной функции антител, так как их образование в крови может предшествовать выздоровлению от пиелонефрита.

Н.Г.Зерновым и соавт. проведены исследования и по выявлению специфических противостафилококковых и противострептококковых антител у 200 детей, больных пиелонефритом. Установлена клинико-лабораторная корреляция: титры антител на высоте клинико-лабораторной ремиссии у большинства больных нормализовались, что расширяет возможности иммунологического лабораторного наблюдения за активностью пиелонефрита.

Процессы аутоаллергии, которым в последние годы придают все большее клиническое значение, играют определенную роль в патогенезе пиелонефрита. Противоорганные антитела или аутоантитела, по-видимому, выполняют активную функцию в развитии патологического процесса. Их появление в крови рассматривается как своеобразный иммунный ответ на инфекцию, воспаление, травму. Клинически это может проявляться значительным ухудшением состояния больного.

В.С.Рябинский и соавт. (1971), как и другие авторы, классифицируют аутоантитела следующим образом: 1) аутоантитела агрессивного типа, титр которых нарастает при ухудшении состояния больного; 2) аутоантитела защитного типа, их титр нарастает при улучшении в течении заболевания; 3) «аутоантитела-свидетели», зависимость которых от течения патологического процесса не установлена. Появление аутоантител к почечным антигенам при пиелонефрите, возможно, обусловлено и переходом заболевания в хроническую стадию.

Исследование, посвященное изучению аутоантител при пиелонефрите

Для определения противотканевых антител применен комплекс иммунологических реакций. Приводим данные, касающиеся определения аутоантител к тканям почек, а также (для контроля) к тканям сердца и прямой кишки у 113 больных пиелонефритом и 53 практически здоровых (контрольная группа). В качестве антигенов использованы экстракты их этих органов, взятых от людей с 0(I) группой крови, погибших от случайных травм. Антигены приготовлены по методу E.Witebsky и соавт. (1955). Антитела определяли в РСК на холоду по В.И.Иоффе и К.М.Розенталь (1943), реакция потребления комплемента (РПК) — по Н.Н.Клемпарской и соавт. (1961).

Таким образом, было проведено комплексное определение циркулирующих с кровью аутоантител с помощью различных методов исследования. Среди обследованных были 11 больных острым и 66 — хроническим пиелонефритом, у 36 больных имелось обострение хронического пиелонефрита. Мужчин было 47, женщин — 66. По возрасту больные делились следующим образом: до 20 лет — 9, от 21 года до 30 лет — 12, от 31 года до 40 лет — 22, от 41 года до 50 лет — 32, от 51 года до 60 лет — 26, от 61 года до 70 лет — 12 больных. Стафилококк высеян у 42 больных, Е. coli и грамотрицательная флора — у 34, смешанная — у 26, вульгарный протей — у 6, у 5 больных роста в посевах не получено.

Общий анализ мочи в норме был у 43 больных, из них лейкоцитурия по методу Каковского — Аддиса обнаружена у 29, бактериурия — у 13. Умеренная лейкоцитурия в общем анализе мочи выявлена у 41 больного, значительная — у 29. Повышенное количество лейкоцитов в крови установлено у 19 больных, увеличенная СОЭ — у 37, анемия — у 5 больных. Нормальная функция почек была у 101 больного, хроническая почечная недостаточность (ХПН) — у 12. Распределение обследованных контрольной группы по полу и возрасту было таким же, как в основной группе. Иммунологическое исследование проводилось 1 и 2 раза. Результаты определения противопочечных антител приведены в табл. 3.

Таблица 3. Антитела к почечной ткани у больных пиелонефритом и у здоровых

(контрольная группа)

Примечание: А — число положительных реакций; Б — общее число исследований; В — частота положительных реакций (в %).

Антитела к почечной ткани выявляли не только у больных, но и у некоторых практически здоровых. Эти антитела обнаруживались посредством примененных нами иммунологических реакций и при использовании всех тканевых антигенов. Так, антитела к тканям сердца и тонкой кишки определялись в контрольной группе в РПК у 17 и 10% соответственно, а у РУ — у 18% обследованных.

Наибольшим было количество положительных реакций длительного связывания комплемента на холоду, однако титры этих реакций были низкими, средние титры ко всем тканевым антигенам не превышали 1 : 4. По-видимому, эти выявленные антитела следует рассматривать как нормальные и нейтрализующие а, по мнению Н.Грабара (1960), Н.Н.Клемпарской и соавт. (1968), как токсичные продукты жизнедеятельности организма.

При остром пиелонефрите содержание комплементсвязывающих противопочечных антител в крови больных не повышалось. Средние титры этих антител, определяющихся в РСК, составляли 1 : 4. Лишь при определении аутоантител в РУ они были найдены у 3 из 5 больных. Однако малое число обследованных не позволяет сделать какие-либо выводы о частоте обнаружения у больных острым пиелонефритом преципитинов.

При хроническом пиелонефрите число положительных РУ не увеличивалось по сравнению с контролем и составляло 18%, а при обострении хронического процесса противопочечные антитела—преципитины — отмечались более чем у половины обследованных. Различия с контролем статистически существенны (t = +3,3). Создается впечатление, что острый процесс и обострение хронического пиелонефрита сопровождаются повышением образования антител — преципитинов.

Однако длительность пребывания их в циркулирующей крови больных непродолжительна, и при затихании активного воспаления в почке вне фазы обострения содержание этих антител не превышает контрольного уровня. При изучении противопочечных антител посредством РПК 4-кратное повышение числа положительных реакций отмечалось лишь у больных с обострением хронического процесса (t = +3). Иными словами, лишь обострение длительного хронического поражения почек обуславливает кратковременное повышение образования этих антител.

Наиболее часто, у 72% обследованных с обострением хронического пиелонефрита, обнаруживались в крови комплемент-связывающие аутоантитела при определении их посредством реакции длительного связывания комплемента на холоду. Они выявлялись в крови у половины больных с хроническим пиелонефритом вне стадии обострения. Это, видимо, свидетельствует о длительной циркуляции таких антител при хроническом патологическом процессе в почках.

Создается впечатление о различной динамике противопочечных антител, определяемых в разных иммунологических реакциях; циркуляция с кровью антител, определяющихся в РСК, была длительной, в РПК и РУ — кратковременной, причем в последнем случае антитела, возможно, появлялись и при сравнительно кратковременном остром пиелонефрите.

Исследования с применением антител

Представляют интерес результаты определения антител посредством всех 3 использованных в наших исследованиях реакций параллельно в одних и тех же сыворотках.

Одновременно в РСК и РУ исследовано 69 сывороток. При этом совпадение результатов отмечалось лишь в 37 из них, т. е. немногим более чем в половине случаев. В 13 сыворотках комплементсвязывающие антитела отсутствовали при наличии преципитинов, в 19 выявлены обратные соотношения. Не было совпадения результатов и при определении антител в РУ и реакции потребления комплемента. Следует подчеркнуть, что даже при определении комплементсвязывающих аутоантител в РСК и РПК совпадение результатов также отмечалось лишь в половине случаев (в 52 сыворотках из 103).

При исследовании одной сыворотки при положительной РПК РСК была отрицательной, в 40 сыворотках соотношения были противоположными: результаты РСК — положительными, РПК — отрицательными. Можно полагать, что выявленные различия связаны не только с неодинаковой чувствительностью разных методов исследования, но, возможно, с неоднородностью антител, определяющихся в изучаемых нами реакциях. В самом деле, в реакции микропреципитации Уанье определяются антитела-преципитины, в РСК и реакции потребления комплемента — комплементсвязывающие антитела.

Однако в РСК используются прогретые сыворотки и фиксируется чужеродный комплемент морской свинки, в РПК— собственный комплемент свежей непрогретой сыворотки, т. е. в РСК определяются термостабильные, а в реакции потребления комплемента — термолабильные антитела. Возможно, об этом свидетельствуют данные о неодинаковой динамике указанных антител, и функциональная роль их в патогенезе патологического процесса различна. Полученные материалы указывают на отсутствие отчетливого повышения частоты обнаружения противопочечных антител при остром процессе.

В то же время при хроническом пиелонефрите, особенно при обострениях процесса, четко повышалось число положительных реакций на аутоантитела и их уровень. Так, при определении антител посредством РСК на холоду средние титры повысились с 1 : 4 в контроле до 1 : 3 (хронический пиелонефрит) и до 1 : 21 (активная фаза хронического пиелонефрита).

Следует подчеркнуть, что при пиелонефрите отмечалось повышенное образование антител к почечной ткани. Аналогичного повышения образования антител к тканям сердца и тонкой кишки не наблюдалось. Даже при хроническом поражении почек эти антитела выявлялись лишь у 10—30% больных (в контроле — у 10—25%). Полученные данные указывают на выраженное, по сравнению с контролем, повышение содержания противопочечных антител при хроническом пиелонефрите, особенно при обострении процесса. Однако, с нашей точки зрения, мы не располагаем достаточными доказательствами для обоснования патогенетической роли выявляемых аутоантител.

По-видимому, эти антитела могут быть причиной перехода процесса в хронический и следствием этого, т. е. их можно рассматривать как антитела аутоагрессора и как свидетеля аутоиммунного процесса. Возможно, что патогенетическая роль аутоантител, определяющихся в разных иммунологических реакциях, может быть различна. При этом, видимо, как аутоагрессоры следует рассматривать антитела, определяющиеся в реакции длительного связывания комплемента на холоду, которые обнаруживались при обострениях хронического пиелонефрита и вне фазы обострения.

Можно сделать практический вывод, что при изучении значения иммунологического компонента в патогенезе заболеваний необходимо использовать для определения аутоантител разные иммунологические реакции, так как роль обнаруженных при этом антител может быть различна.

Состояние естественного иммунитета при хроническом пиелонефрите может быть изучено по данным бактерицидной активности сыворотки крови, активности комплемента, фагоцитарной активности лейкоцитов. В фазе ремиссии пиелонефрита гуморальные и клеточные факторы иммунитета оставались в тех же пределах, что и у здоровых лиц. В острой фазе воспаления активность иммунитета возрастала, но интенсивность фагоцитоза уменьшалась, а активность лизоцима оставалась прежней.

При хроническом пиелонефрите угнетение клеточного иммунитета связано с наличием Т-лимфЬцитов и системы В-лимфоцитов. Некоторые авторы придают значение неспецифическим факторам лейкоцитов при пиелонефритах, уменьшению фагоцитарной активности лейкоцитов. Снижение иммунореактивных способностей организма при пиелонефрите «свидетельствует о необходимости проведения иммунологического лечения при этом заболевании, которое, однако, в основном носит неспецифический характер. А.А.Вялкова и соавт. (1982) установили, что с активностью воспалительного процесса при пиелонефрите коррелируют не только факторы неспецифической защиты, но и показатели повреждения нейтрофилов, что имеет диагностическое значение.

В.Н.Ткачук и соавт. (1987) исследовали состояние иммунитета у 205 больных. Ими установлены количественный дефицит Т-лимфоцитов, снижение функциональной активности их и лейкоцитов, сывороточного комплемента. Выявлены нарушения гуморального иммунитета, выражающегося в увеличении концентрации IgG и значительное снижение IgA и IgM. Авторы считают, что на это повлияли такие факторы, как воспалительный процесс в почке, антибиотикотерапия, длительность заболевания, нарушения кортикостероидного обмена. Проводилась лечебная коррекция тималином.

А.В.Люлько (1989) описывает 4 иммунологические системы, обеспечивающие защиту   по отношению к инфекционному фактору. Это гуморальная специфическая (антитела), гуморальная неспецифическая система комплемента, клеточная специфическая (Т-лимфоциты) и клеточная неспецифическая (моно- и гранулоциты) реакция. Они взаимодействуют друг с другом, обеспечивая антибактериальную защиту, фагоцитоз. Авторы установили в активной фазе воспаления повышение уровня IgM и IgG при сохранении содержания IgA в норме.

Нами проведены иммунологические исследования у 26 больных с острыми заболеваниями почек, вызванными главным образом мочекаменной болезнью. Все больные были подвергнуты оперативному лечению: пиелолитотомии, нефролитотомии, нефрэктомии. До операции и через 1 сут, спустя 1, 2, 3 и 4 нед после нее у всех больных изучали гуморальные факторы неспецифической защиты — бактерицидность, активность лизоцима, комплемент сыворотки крови и продукцию полных противотканевых аутоантител.

Бактерицидность изучали в отношении Е. coli путем 3-часовой инкубации испытуемой сыворотки и суточной культуры при температуре +37°С, лизоцим — в отношении Micrococcus lysodeikticus, комплемент — по полному гемолизу бараньих эритроцитов. Аутоантитела определяли в РСК. Антигены из тканей почек, печени, сердца получали по методу E.Witebsky и соавт. (1955) от человека с группой крови 0(1), погибшего в результате травмы.

У большинства больных с острыми гнойными заболеваниями почек средние показатели бактерицидности и комплементарной активности сыворотки крови было довольно высокими — соответственно 94±2% и 0,05 + 0,005 мл. Низкие показатели отмечены лишь у 14—21% больных. В то же время сниженная активность лизоцима (обратные титры 0—40) была обнаружена почти у половины больных — 44%.

Оперативное вмешательство не приводило к статистически значимому снижению изученных гуморальных факторов неспецифической защиты. Через сутки после операции было даже выявлено повышение бактерицидности (100%), активности лизоцима (обратные титры 240—480) и комплемента (0,02—0,04 мл) сыворотки крови. Через 1—2 нед после операции показатели комплемента у всех больных были высокими, а к концу периода наблюдения (3 и 4 нед) они статистически существенно отличались от исходных (соответственно 0,031 + 0,005 мл — 0,037 ± 0,001 мл и 0,05+ 0,005 мл). Отмечалась также тенденция к повышению титра лизоцима (t = 1,0).

Колебания всех иммунологических показателей после операции стали более значительными, что связано со снижением их у некоторых больных при неблагоприятном течении послеоперационного периода. При таком течении были понижены и средние величины некоторых изученных показателей. Так, через 1 нед после операции бактерицидность сыворотки крови оставляла у указанных больных 69±18%. У половины больных с острыми гнойными заболеваниями почек в крови обнаруживали С-реактивный белок — показатель наличия воспаления и деструкции, причем у большинства в высоких концентрациях (4+, 3+).

В течение 1-й недели после операции С-реактивный белок определялся практически у всех обследованных; его появление расценивалось как реакция на операционную травму. Тенденция к повышению содержания С-реактивного белка сохранялась и в более поздние сроки послеоперационного периода; на протяжении 2—4 нед после операции С-реактивный белок обнаруживали у 3—4 больных. Аутоантитела ко всем использованным в реакции антигенам обнаруживали у половины больных.

Это, по-видимому, может свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс, кроме почек, и других органов. Операция на почках, ликвидируя основной очаг инфекции, не влияла подчас на сопутствующие патологические изменения. Если к концу периода наблюдения (3—4— я неделя послеоперационного периода) выявлялась тенденция к снижению количества положительных реакций с почечным антигеном с 52 до 40%, то аналогичного снижения при исследовании аутоантител к другим тканям не наблюдалось.

Полученные данные указывают на определенные иммунологические изменения при оперативном лечении больных с острыми гнойными заболеваниями почек. Эти изменения характеризуются повышением или (при неблагоприятном течении послеоперационного периода) снижением активности гуморальных факторов неспецифической защиты, увеличением в крови концентрации С-реактивного белка и высоким содержанием в крови противотканевых антител с некоторой тенденцией к снижению содержания антител в почечной ткани. Стимуляцию факторов неспецифической защиты, вероятно, следует расценивать как компенсаторную реакцию на операционную травму, а их снижение — как показатель неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Изучение иммунологических реакций может быть использовано для характеристики течения послеоперационного периода и установления показаний к проведению мероприятий по повышению реактивности организма.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Опубликовал Константин Моканов