Иммунитет при почечной недостаточности

Доказательством ведущего значения гуморальных влияний на иммунологическую реактивность больных с почечной недостаточностью Newberry и Sandford (1971) считают восстановление способности клеток к трансформации при исчезновении последней (при острой почечной недостаточности). Вопрос этот, впрочем, недостаточно ясен и требует исследования.

Поиски факторов, тормозящих бласттрансформацию, не увенчались успехом. Мочевина таким действием не обладает. Добавление ее к культуральной среде даже до концентрации 200— 800 мг% не вызывает подавления этой реакции (Silk, 1967). Не оказывает такого влияния и креатинин. Эти подавляющие трансформацию лимфоцитов факторы нельзя считать антителами, так как сыворотки тормозят ее только при постоянном контакте с клетками. Если лимфоциты через 24 ч после инкубации в сыворотке больного с почечной недостаточностью перенести в нормальную сыворотку, то они будут трансформироваться нормально (Newberry и Sandford, 1971).

Таблица 11.
Влияние диализа сыворотки на бласттрансформацию лимфоцитов здоровых лиц по включению 3Н тимидина

(По Nelson и Penrose, 1967)

Доноры сыворотки (число лиц)	Трансформация нормальных клеток в
	неотработанной сыворотке		диализированной сыворотке
	M±m	предел колебаний	M±m	предел колебаний
Здоровые (10)	96± 13	52-177	52± 18	7-154
Больные с уремией (8)	37+10	3-79	13+5	1-43

До настоящего времени нельзя сказать с определенностью, диализируются или не проходят через диализационную мембрану эти факторы. Казалось бы, исчезновение их действия после гемодиализа подтверждает, что они относятся к низкомолекулярным соединениям. Вместе с тем, Nelson и Penrose (1973) нашли, что сыворотка больных, подвергнутая диализу против культуральной среды, приобретает способность еще сильнее подавлять бласттрансформацию нормальных донорских лимфоцитов. Впрочем, эти же исследователи обнаружили, что нормальная сыворотка после диализа также начинает подавлять эту реакцию, хоть и значительно менее выраженно (таблица 11). Как известно, диализат сывороток содержит вещества, активно стимулирующие трансформацию лимфоцитов (Н. Линг, 1971). Не исключена возможность, что подавляющее влияние диализа в данном случае связано с тем, что исследуемая сыворотка во время этой процедуры потеряла вещества, необходимые для существования лимфоцитов. Нельзя исключить и предположение, что подавляющее трансформацию действие сывороток больных с почечной недостаточностью связано не столько с наличием токсических факторов, сколько с недостатком факторов, необходимых для жизнедеятельности клеток в культуре.

Эта проблема может быть разрешена только после выделения этих веществ.

Возможным объяснением влияния диализа на стимуляцию лимфоцитов может быть и предположение Elves и др. (1966), которые обнаружили снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови больных после этой процедуры. Авторы не исключали, что улучшающее бласттрансформацию действие диализа связано с тем, что в его процессе гибнут «измененные» лимфоциты. Можно предположить, что после гемодиализа повышается относительное содержание в крови клеток, чувствительных к воздействию фитогемагглютинина, что и дает ложное повышение трансформации. Как считают, бласттрансформации подвергаются Т лимфоциты. Имеются данные (Touraine и др., 1975), согласно которым содержание Т лимфоцитов у больных с почечной недостаточностью снижено. Необходимо оговориться, что все сказанное здесь является лишь гипотезой, требующей доказательств.

Снижение иммунологических реакций, в которых клеточные факторы имеют ведущее значение, обнаружено не только в ответ на трансплантационные антигены и фитогемагглютинин. Huber и др. (1969) нашли уменьшение частоты кожных реакций у больных с уремией в ответ на внутрикожное введение таких антигенов, как туберкулина, трихофитина, стрептокиназы-стрептодорназы. Эти авторы нашли определенную связь между подавлением этого показателя и выраженностью почечной недостаточности.

С несколько иной стороны осветили изменение иммунитета при почечной недостаточности Malaviya и др. (1973). Эти исследователи изучали как неспецифическую воспалительную реакцию больных на накожное нанесение кротонового масла и динитрохлорбензола, так и кожную реакцию в ответ на повторный контакт с динитрохлорбензолом после иммунизации. Из 50 контрольных лиц неспецифическая воспалительная реакция выявлена у всех. В группе больных — у 5 из 15. Иммунологический ответ на повторное нанесение на кожу динитрохлорбензола в контрольной группе также был выявлен у всех, причем у 48 исследованных лиц он был выраженным. У больных с уремией положительная реакция найдена только в 4 случаях (таблица 12). Причем оказалось, что те больные (за исключением одного), которые дали неспецифическую воспалительную реакцию, дали и ответ после иммунизации. Авторы считают, что в этом случае наблюдается подавление воспалительной реакции как последнего звена реакции гиперчувствительности замедленного типа, что мешает ее проявлению. Сам же клеточный иммунитет in vitro не исследовался.

Таблица 12. Неспецифическая кожная воспалительная реакция (на динитрохлорбензол и кротоновое масло) и специфический иммунологический ответ (на повторное нанесение на кожу динитрохлорбензола)

(По Malaviya и др., 1973)

Исследованные лица (число)	Число положительных неспецифических воспалительных реакций	Выраженность специфического иммунологического ответа в крестах
Исследованные лица (число)	Число положительных неспецифических воспалительных реакций	4+	3+	2 +	1 +	отрицат.
Доноры (50)	50	32	6	10	2
Больные с уремией (15)	5	1		3		11

Цитированные данные вполне согласуются с результатами, полученными Lang и др. (1966), исследовавшими методом кожных окон воспалительную реакцию в ответ на дифтерийный токсин. При этом у больных с почечной недостаточностью выявлены слабые воспалительные реакции, характеризующиеся отсутствием лимфоцитов и моноцитов. Полученные этими исследователями данные заставляют с осторожностью трактовать результаты кожных проб у таких больных, так как снижение воспалительной реакции уменьшает, видимо, выраженность иммунологических реакций, что даже при нормальном уровне клеточного иммунитета может замедлять, например, отторжение трансплантата.

Не исключено, что уменьшение способности к воспалительным реакциям может сыграть плохую роль и при инфекционном заболевании.

Согласно данным школы С. П. Боткина, при почечной недостаточности снижается способность к такому типичному проявлению воспаления, как лихорадка. Для этих больных вообще характерна гипотермия (Е. М. Тареев, 1958). Согласно нашим данным, у больных с системной красной волчанкой при нефротическом синдроме по мере появления и нарастания почечной недостаточности снижается не только температура тела, но и такие показатели воспаления, как С-реактивный белок, дифениламиновая проба, СОЭ (В. И. Шишкин, 1972). Можно предположить, что эти факторы являются не только отражением воспалительного процесса, но и влияют на развитие иммунизации (Э. Л. Хасман, И. Б. Фрязинова, И. Я. Учитель, 1968), стимулируя ее.

При почечной недостаточности выявлено также нарушение функциональной активности полинуклеаров (Jimenez Lopez и др., 1972), значение которых при воспалительных реакциях и появлении лихорадки известно.

Подавление иммунологических реакций при почечной недостаточности идет, видимо, на нескольких уровнях. Не ясно, насколько изменяется функциональная активность самих лимфоцитов, но они подвергаются выраженному супрессивному действию каких-то факторов сыворотки. Сущность этих воздействий не установлена, нет определенных данных о том, диализируются эти факторы или не способны проникать через мембрану при диализе. Однако под их влиянием подавляется «специфическое» звено иммунологических реакций. Кроме того, больные теряют способность отвечать воспалительной реакцией на раздражающий агент, что подавляет проявление иммунологической реакции in vivo. Уменьшение воспалительной реакции может сказаться и при иммунизации.

Выявление механизмов иммуносупрессии при почечной недостаточности может способствовать устранению этих подавляющих иммунитет влияний.

Вместе с тем, изучение иммунологических изменений при этом заболевании еще не закончено. В этом вопросе много неразрешенного и неясного, что требует, безусловно, дальнейшего исследования и уточнения.

Источник

Почечная недостаточность — синдром нарушения всех функций почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена. Различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Выделяют 3 стадии роста тяжести почечной недостаточности (риск, повреждение, недостаточность) и 2 результата (утрата функции почек, терминальная почечная недостаточность). [3] В детском возрасте критерии этих стадий следующие:

Риск: диурез < 0,5 мл/кг/час на протяжении 8 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 75%;
Повреждение:диурез < 0,5 мл/кг/час на протяжении 16 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 50%;
Недостаточность:диурез < 0,3 мл/кг/час на протяжении 24 часов или анурический на протяжении 12 часов, и/или оцененная скорость клубочковой фильтрации 25%;
Утрата функции почек: непрерывная недостаточность на протяжении более чем 4 недель;
Терминальная почечная недостаточность: непрерывная недостаточность на протяжении более чем 3 месяцев.

В некоторых случаях почечная недостаточноcть не связана с уменьшением диуреза, но даже может сопровождаться его ростом — это неолигурическая почечная недостаточность. Данные критерии также не применяются к новорожденным в течение нескольких дней после рождения, поскольку новорожденные являются физиологически олигурическими в течение первых 24 часов жизни и их креатинин сыворотки крови первоначально отражает материнский объем креатинина.

Острая почечная недостаточность[править | править код]

Острая почечная недостаточность- синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных поченочных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

Причины острой почечной недостаточности многообразны:

* Нарушение почечной гемодинамики (шок, коллапс), этиопатогенез шоковой почки — травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, бактериальный, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, послеродовый сепсис, прерывание беременности, преждевременная отслойка плаценты, патологическое предлежание плаценты, эклампсия в родах, афибриногенемия, атоническое кровотечение, обезвоживание и др.

* Экзогенные интоксикации (яды, применяемые в народном хозяйстве и быту, укусы ядовитых змей и насекомых, лекарственные препараты).

* Инфекционные болезни (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и лептоспироз).

* Обструкция мочевых путей.

* Аренальное состояние (травма или удаление единственной почки).

Патогенез. Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90 % всех случаев острой почечной недостаточности. Основным механизмом повреждения почек при этих двух формах острой почечной недостаточности является гипоксия почечных канальцев. При этих формах острой почечной недостаточности развивается некроз эпителия канальцев, отек и клеточная инфильтрация интерстициальной ткани, повреждения капилляров почек, т. е. развивается некротический нефроз. В большинстве случаев эти повреждения обратимы.

Симптомы, течение. В начальный период острой почечной недостаточности на первый план выступают симптомы, обусловленные шоком (болевой анафилактический или бактериальный), гемолизом эритроцитов, острым отравлением, инфекционным заболеванием, но уже в первые сутки обнаруживается падение диуреза (менее 500 мл в сутки), т. е. развивается период олигурии — анурии, и уже нарушается гомеостаз. В плазме наряду с повышением уровня креатинина, мочевины, остаточного азота, сульфатов, фосфатов магния, калия снижается уровень натрия, хлора и кальция.

Совокупность гуморальных нарушений обусловливает нарастающие симптомы острой уремии. Адинамия, потеря аппетита, тошнота, рвота наблюдаются уже в первые дни олигурии — анурии. По мере нарастания азотемии (обычно уровень мочевины ежедневно повышается на 0,5 г/л), ацидоза, гипергидратации и электролитных нарушений появляются мышечные подергивания, сонливость, заторможенность сознания, усиливается одышка из-за ацидоза и отека легких, ранняя стадия которого определяется рентгенологически. Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда. У части больных — артериальная гипертензия. Расстройства ритма нередко связаны с гиперкалиемией; она особенно опасна и может быть причиной внезапной смерти. При гиперкалиемии более 6,5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может снижаться R. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут закончиться остановкой сердца. Анемия сохраняется во все периоды острой почечной недостаточности, лейкоцитоз характерен для периода олигурии — анурии. Боли в животе, увеличение печени — частые симптомы острой уремии. Смерть при острой почечной недостаточности чаще всего наступает от уремической комы. С самого начала обнаруживается гипоизостенурия.

Содержание белка в моче и характер мочевого осадка зависят от причины острой почечной недостаточности. Увеличение диуреза более 500 мл в сутки означает период восстановления диуреза. Клиническое улучшение становится очевидным, даже после наступления полиурии, не сразу, а постепенно, по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза. Во время периода полиурии возможна гипокалиемия (менее 3,8 ммоль/л) с изменением ЭКГ (низкий вольтаж зубца Т, волна U, снижение сегмента ST) и экстрасистолия. Ко времени нормализации содержания остаточного азота в крови гомеостаз в основном восстанавливается — период выздоровления. В этот период восстанавливаются почечные процессы. Он длится до года и более. Однако у части больных снижение клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек остается, а у некоторых — почечная недостаточность принимает хроническое течение, важную роль при этом играет присоединившийся пиелонефрит.

Диагноз ставят на основании внезапного падения диуреза в результате одной из указанных выше причин, нарастания азотемии и других типичных нарушений гомеостаза.

Дифференцировать от обострения хронической почечной недостаточности или ее терминальной стадии помогают данные анамнеза, уменьшение размеров почек при хроническом гломерулонефрите и пиелонефрите, выявление хронического урологического заболевания. При остром гломерулонефрите наблюдается высокая протеинурия.

Хроническая почечная недостаточность[править | править код]

Аппарат гемодиализа. Применяется как основной метод лечения хронической почечной недостаточности

Необходимо отметить, что в настоящее время в зарубежной литературе вместо термина ХПН, считающегося устаревшим и характеризующим лишь факт необратимого нарушения функции почек, применяется термин ХБП с обязательным указанием стадии. При этом следует особо подчеркнуть, что установление наличия и стадии ХБП ни в коем случае не заменяет постановку основного диагноза.

Хроническая болезнь почек это персистирующее в течение трех месяцев или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом,приводящих к его дисфункции.

Наиболее часто к хронической почечной недостаточности приводят хронический и подострый гломерулонефрит, при котором преимущественно поражаются почечные клубочки; хронический пиелонефрит, поражающий почечные канальцы; сахарный диабет, пороки развития почек (поликистоз, гипоплазия почек и др.), способствующие нарушению оттока мочи из почек нефролитиаз, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы. К хронической почечной недостаточности могут привести заболевания сосудов (гипертоническая болезнь, стеноз почечных сосудов), диффузные заболевания соединительной ткани с поражением почек (геморрагический васкулит, системная красная волчанка и др.).

Хроническая почечная недостаточность возникает в результате структурных изменений паренхимы почек, ведущих к уменьшению количества функционирующих нефронов, их атрофии и рубцовому замещению. Структура действующих нефронов также нарушается, некоторые клубочки гипертрофируются, в других отмечается атрофия канальцев при сохранности клубочков и гипертрофии отдельных участков канальцев.

ХБП объединяет пациентов с сохраняющимися в течение 3-х месяцев и более признаками повреждения почек и/ или снижением их функции.

Повреждение — это ( 1 признак и более):

-Альбуминурия ( скорость экскреции с мочой альбумина > 30 мг/сутки, отношение альбумина/ креатинину мочи> 30 мг/г);

-Изменение мочевого осадка ( лейкоциты, эритроциты, бактерии в моче);

-Канальцевая дисфункция ( почечный канальцевый ацидоз, глюкоза в моче);

-Гистологические изменения;

-Структурные изменения при визуализации;

-Трансплантация почки в анамнезе

Функцию почек оценивают по скорости клубочковой фильтрации ( СКФ). Наиболее точной формулой расчета является CKD-EPI. СКФ< 60 мл/мин/1,73 м2 свидетельствует о ХБП даже при отсутствии маркеров повреждения почек.

Стадии ХБП в зависимости от СКФ:

С1 > 90 мл/мин/1,73 м2

C2 60-89

C3а 45-59

С3b 30-44

C4 15-29

С5 ( терминальная почечная недостаточность) < 15

Стадии С1 и С2 при отсутствии маркеров повреждения почку не удовлетворяют критериям ХБП. У лиц старше 65 лет С1-С2 -возрастной вариант нормы, молодые люди с такими показателями относятся к категории риска и должны наблюдаться у нефролога.

Лечение[править | править код]

Лечение острой почечной недостаточности в первую очередь, должно быть направлено на устранение причин, вызвавших острую почечную недостаточность. Показаны проведение противошоковых мероприятий, восстановление сердечной деятельности, восполнение кровопотери, инфузия кровезаменителей для стабилизации тонуса сосудов и восстановления адекватного почечного кровотока.

При отравлении солями тяжелых металлов проводятся детоксикационные мероприятия с промыванием желудка, назначаются энтеросорбенты и унитиол, осуществляется гемосорбция.

При постренальной острой почечной недостаточности ведущими в лечении являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, раннее оперативное пособие в виде пиелоили нефростомии.

При аренальной, преренальной и ренальной формах острой почечной недостаточности лечение должно осуществляться в почечном центре, оснащенном аппаратурой для гемодиализа. Если при постре-нальной острой почечной недостаточности состояние больного крайне тяжелое из-за уремической интоксикации, то перед вмешательством необходимо провести гемодиализ и только после этого осуществлять пиелоили нефростомию. Учитывая тяжесть состояния пациента, операцию следует проводить на наиболее функционально способной стороне, что определяется по клиническому признаку. Наиболее выраженные боли в поясничной области наблюдаются на стороне наиболее функционально способной почки. Иногда при постренальной анурии на основании данных радиоизотопной ренографии удается определить наиболее сохранную почку.

При обструкции мочеточников, обусловленной злокачественным новообразованием в малом тазу или забрюшинном пространстве, проводят срочную пункционную нефростомию. В первые часы острой почечной недостаточности любой этиологии вводят осмотические диуретики (300 мл 20 % раствора маннитола, 500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином). Вместе с маннитолом рекомендуется внутривенно вводить фуросемид (200 мг). Особенно эффективна комбинация фуросемида (30-50 мг/кг за 1 ч) с допамином (3-6 мкг/кг за 1 мин, но не более) в течение 6-24 ч, уменьшающая почечную вазоконстрикцию.

При преренальной и ренальной формах анурии лечение заключается главным образом в нормализации водно-электролитных нарушений, ликвидации гиперазотемии. Для этого прибегают к дезинтоксикацион-ной терапии — внутривенному введению до 500 мл 10-20 % раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2-3 % раствора натрия гидрокарбоната. При анурии вводить более 700-800 мл жидкости в сутки опасно из-за возможности развития тяжелой внеклеточной гипергидратации, одним из проявлений которой служит так называемое водяное легкое. Введение указанных растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами. При острой почечной недостаточности, вызванной отравлением препаратами ртути (сулемой), показано применение унитиола (натрия 2,3-димер-каптопропансульфонат). Его назначают подкожно и внутримышечно по 1 мл на 10 кг массы тела. В первые сутки проводят три-четыре, в последующие — по две-три инъекции. Всех больных с олигоанурической формой острой почечной недостаточности следует лечить в диализном центре, где при необходимости можно использовать аппараты экстракорпорального диализа (гемо-, перитонеального диализа). Показания к применению эфферентных методов детоксикации — электролитные нарушения, особенно гиперкалиемия, азотемия (содержание мочевины в сыворотке крови более 40 ммоль/л, креатинина более 0,4 ммоль/л), внеклеточная гипергидратация. Использование гемодиализа позволяет резко сократить число летальных исходов при острой почечной недостаточности, даже при аренальных ее формах, при которых после применения хронического гемодиализа стала возможной трансплантация почки.

При почечной недостаточности применяют гемосорбцию — метод внепочечного очищения крови, основанный на использовании адсорбентов, преимущественно углеродных. Наилучший клинический эффект получен при сочетании гемосорбции с гемодиализом, что объясняется одновременно коррекцией солевого и водного обмена, а также удалением соединений со средней молекулярной массой.

После ликвидации преренальной, ренальной и постренальной анурии, в основе генеза которых лежит нарушение кровообращения в почках, необходимо использовать препараты, изменяющие реологические свойства крови и улучшающие почечный кровоток.

Успешное лечение больных с острой почечной недостаточностью, обусловленной различными причинами, возможно лишь при тесном сотрудничестве урологов и нефрологов.

На ранних стадиях хронической болезни почек применяется нефропротективное лечение. Показаны физические нагрузки, поддержание нормальной массы тела, малобелковая диета при стадии ХБП 3 и низкобелковая при 4-5 стадии ХБП ( до начала диализа). Всем пациентам обязателен контроль пищевого рациона для профилактики белково -энергетической недостаточности. Показан кетостерил по 1 таб на 5 кг массы тела. Повышенный калораж пищи.

При лечении артериальной гипертензии в сочетании с ХБП используется комбинация двух препаратов: блокатор РААС ( ингибитор АПФ, сартан) + антагонист кальция или диуретик. Начиная с 3b стадии ХБП диуретик должен быть только петлевым. При неэффективности комбинация трех препаратов: ингибитор апф или бра + бкк + диуретик. При неэффективности добавление спироналактона ( противопоказан при СКФ < 30 ) или бета-адреноблокатора или антагониста имидазолиновых рецепторов.

Наиболее эффективный метод лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности — гемодиализ и его разновидности: гемофильтрация, гемодиафильтрация, непрерывная артериовенозная гемофильтрация. Эти методы очищения крови от белковых метаболитов основаны на способности их диффузии через полупроницаемую мембрану в диализирующий солевой раствор.

В тяжёлых случаях: трансплантация почки.

Примечания[править | править код]

↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
↑ Шабалин В. В. Гринштейн Ю. И. Байкова О. А. Современные критерии острой почечной недостаточности. Значение классификации rifle Сибирское медицинское обозрение Выпуск № 2 / том 62 / 2010

Ссылки[править | править код]

Русскоязычные журналы по нефрологии и урологии
Общество диализных пациентов НЕФРОН
Журналы по нефрологии на английском языке (включая бесплатный полнотекстовый доступ)
Improved Growth in Young Children with Severe Chronic Renal Insufficiency Who Use Specified Nutritional Therapy

Источник