Как микроинсульт выглядит на мрт
Об инсульте — грозном заболевании, являющемся одной из лидирующих причин смертности россиян, знают многие. А слышали ли вы о микроинсульте?
О том, что это за болезнь, чем она отличается от инсульта, сегодня мы говорим с врачом-неврологом ООО «Клиника Эксперт Тула» Капраловой Изабеллой Ивановной.
－ Изабелла Ивановна, хорошо известно, насколько серьезен диагноз «инсульт». Расскажите, пожалуйста, что скрывает название «микроинсульт» и насколько опасно это состояние?
Микроинсульт — термин, хотя и распространенный в обиходе, но не совсем корректный. Правильное название — малый инсульт.
Под ним мы понимаем острое нарушение мозгового кровообращения с появлением разнообразных неврологических проявлений, сохраняющихся более 24 часов и регрессирующих (подвергающихся обратному развитию) в течение 3 недель.
－ Чем же инсульт отличается от микроинсульта?
Отличий несколько. Во-первых, при малом инсульте есть сравнительно четкий, относительно небольшой промежуток времени (три недели), в течение которого происходит регресс симптомов.
Во-вторых, при малом инсульте можно видеть те же признаки, что и при инсульте как таковом, но они менее выражены. В каком-то смысле можно сказать, что малый инсульт — это серьезный предупредительный «звонок» пациенту о возможных грозных последствиях.
－ Какая группа пациентов относится к фактору риска по данному заболеванию и каковы причины, приводящие к микроинсульту?
Здесь ситуация схожа с инсультом. Большое значение имеет наличие атеросклероза, ряда патологий сердца, нарушений в свертывающей системе крови в виде повышенного тромбообразования. Серьезным предрасполагающим фактором является сахарный диабет.
Ну и, разумеется, наличие вредных привычек — в частности, курения.
－ Транзиторная ишемическая атака и микроинсульт – это одно и то же или разное?
Нет, не совсем. Транзиторная ишемическая атака — это также форма острого нарушения кровообращения, однако возникающие при ней неврологические проявления обычно исчезают в промежутке от нескольких минут до 24 часов.
－ Расскажите, пожалуйста, каковы первые признаки микроинсульта? Когда надо бить тревогу?
Среди тревожных симптомов:
— асимметрия лица. Попросите человека улыбнуться: если имеется нарушение мозгового кровообращения, один из уголков его рта может остаться опущенным, улыбка перекашивается;
— расстройство речи, ее неразборчивость, нечеткость. Больному с трудом удается, например, назвать свои фамилию, имя и отчество;
— непонимание того, что человека просят сделать (например, что-то сказать);
— слабость в руке или ноге. Попросите человека поднять руки: одну из них будет поднять сложнее, т.е. уменьшается объем движений. Также он может жаловаться на ее «ватность», ощущение покалывания. Те же симптомы могут отмечаться и на нижних конечностях;
— головная боль;
— головокружение;
— мелькание «мушек» перед глазами.
－ Что делать при появлении симптомов микроинсульта?
Обязательно незамедлительно вызвать «скорую». Существует время, оказание или неоказание помощи в течение которого принципиально меняет прогноз в отношении последствий заболевания. Этот период составляет от 2 до 5 часов от момента возникновения первых его признаков. Поэтому очень важно обратиться за медицинской помощью как можно быстрее.
До приезда «скорой» нужно, насколько это возможно, успокоить больного, ослабить ворот рубашки, обеспечить приток в комнату свежего воздуха.
Уложить пострадавшего на бок. При возникновении рвоты – очистить ротовую полость от рвотных масс.
Измерить артериальное давление. Если человек страдает гипертонической болезнью и давление повышено — дать лекарство, которое он обычно принимает при внезапном повышении давления.
－ Как проводится лечение микроинсульта?
Только в условиях стационара. Индивидуальный план лечения подбирается лечащим врачом с учетом жалоб, выявленных при осмотре неврологических нарушений и данных лабораторно-инструментальных методов исследования (МРТ, КТ).
Принципы терапии микроинсульта схожи с таковыми при инсульте и зависят, прежде всего, от причины, вызвавшей нарушения мозгового кровообращения.
Если речь идет о затруднении проходимости артерии из-за тромба, в первые часы могут назначаться препараты для его растворения (тромболитики). Если произошел разрыв кровеносного сосуда, то, соответственно, используются медикаменты для остановки кровотечения.
Обязательно нормализуется артериальное давление и другие жизненно важные показатели (уровень глюкозы, показатели свертывающей системы крови и т.д.).
Также назначаются препараты для улучшения обмена веществ в головном мозге.
－ Изабелла Ивановна, а какими могут быть последствия микроинсульта? Что делать, чтобы избежать его повторения?
При своевременном обращении и адекватной терапии симптомы могут полностью исчезнуть, т.е. восстанавливается речь, движения в конечностях, чувствительность.
Однако перенесенный малый инсульт — это серьезное указание на пересмотр многих сторон повседневной жизни. Необходимо сбалансировать питание, физическую активность, режим труда и отдыха. Если человек курит или имеет иные вредные привычки — избавиться от них.
При наличии других заболеваний, создающих условия для возникновения инсульта (например, гипертонической болезни, сахарного диабета, атеросклероза или патологии свертывающей системы крови), необходимо обязательно получить консультации соответствующих специалистов и придерживаться их назначений.
－ Необходима ли реабилитация после микроинсульта?
Если симптомы по прошествии трех недель исчезли не в полном объеме, может понадобиться вмешательство других специалистов. Если это двигательные расстройства, с таким пациентом работают реабилитологи, физиотерапевты, врачи лечебной физкультуры. Если это речевые нарушения — необходима помощь логопеда.
Важна заинтересованность в процессе восстановления не только самого пациента, но и его ближайшего окружения.
В любом случае после перенесенного малого инсульта обязательно необходимо находиться под наблюдением врача-невролога, а также, по показаниям — у других специалистов.
Для справки
Капралова Изабелла Ивановна
Выпускница Российского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Закончила университет в 2009 году.
В 2009-2011 годах прошла клиническую ординатуру ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» на кафедре неврологии и нейрохирургии.
С 2011 года работала врачом-неврологом в лечебных учреждениях Москвы и Тульской области.
В настоящее время занимает должность врача-невролога в ООО «Клиника Эксперт Тула».
По статистике каждый пятый человек, попавший в больницу с признаками инсульта, страдает другим заболеванием, которое имеет похожую симптоматику. К ним относят гипогликемию, отравление, приступ эпилепсии, мигрень или опухоль мозга. Все болезни лечатся по-разному, поэтому лечение, начатое до точной постановки диагноза, может быть опасным для жизни человека. Выясним, надо ли делать МРТ при подозрении на инсульт, и что покажет этот метод исследования.
Разновидности и стадии заболевания
Инсультом называют острое нарушение кровообращения в мозге, которое бывает четырех видов:
- Инсульт ишемический (80% случаев). Развивается при закупорке мозговой артерии тромбом, который препятствует снабжению вышерасположенных тканей мозга кровью, богатой питательными веществами и кислородом. Характерные для инсульта признаки развиваются быстро: в течение одной минуты. Необратимые изменения в мозге происходят уже через 5 минут. Необходима скорая медицинская помощь.
- Микроинсульт, или ТИА – транзиторная ишемическая атака (2-3% случаев). Причиной микроинсультатакже становится закупоренная артерия. Но организм быстро растворяет тромб, восстанавливая кровоснабжение головного мозга. Симптомы ТИА проходят также быстро, как и начинаются – в течение нескольких минут. Но при отсутствии медицинской помощи с высокой долей вероятности в течение 1-2 суток микроинсульт может перерасти в ишемический.
- Геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозг (15% случаев). Артерия разрывается, и кровь выходит в мозговое вещество. Прогноз менее благоприятный по сравнению с ишемической формой.
- Геморрагический инсульт с субарахноидальным кровоизлиянием (2-3% случаев). Кровь из лопнувшей артерии вытекает не в мозговые ткани, а в пространство между мозгом и черепной коробкой.
Выделяют несколько стадий инсульта:
- Острейший период (трое суток с момента приступа). В считанные секунды развивается характерная симптоматика: неожиданная слабость, онемение или паралич половины тела, головокружение, головная боль и дезориентация в пространстве, тошнота и рвота, мушки перед глазами. У пациента наблюдаются нарушения речи и слуха, спазмы или расслабление мышечной ткани. Если симптомы проходят самостоятельно в течение 24 часов, то диагностируют транзиторную ишемическую атаку.
- Острый период (промежуток времени между 3-им и 21-ым днем с начала приступа). Признаки болезни постепенно уходят. Если к окончанию этого периода пациент восстанавливается полностью, также диагностируют ТИА.
- Период раннего восстановления (начинается с 21 дня с начала болезни до 6 месяцев). В это время медленно снижается выраженность остаточных симптомов. Если ведется активная реабилитация, частично восстанавливаются утерянные ранее функции.
- Период позднего восстановления (время от 0,5 до 2 лет с момента приступа). Функции продолжают восстанавливаться до максимально возможного предела. Если не произошел некроз отдельных участков мозга, функциональность может восстановиться до 100%.
Теперь выясним, чем может быть полезно МРТ для человека с признаками инсульта.
Назначают ли МРТ при подозрении на инсульт, при каких симптомах
Первое, что нужно сделать при диагностике инсульта – это определить его тип. Традиционно это делают с помощью компьютерной томографии. Такое обследование недорогое, точное и быстрое: уже через несколько минут можно судить о том, было ли кровоизлияние.
МРТ при инсульте делают реже, потому что по сравнению с КТ метод обладает следующими недостатками:
- Процедура длится долго (от 20 до 90 минут);
- Это дорогостоящий метод диагностики (от 3,5 тысячи рублей);
- МРТ хуже видит кровоизлияния, поэтому обследование может не показать места с мелкими излияниями крови в мозговое вещество.
В отличие от КТ магнитно-резонансная томография позволяет точно определить, какие участки мозга были поражены. Метод также с высокой точностью показывает степень их поражения. Поэтому МРТ в 85% случаев назначают для исследования головного мозга при ишемическом инсульте и ТИА, отличительными признаками которых являются отсутствие головной боли и растерянность пострадавшего. Еще один плюс в пользу МРТ – отсутствие вредного для организма рентгеновского излучения.
Внимание! МРТ наиболее информативно при проведении в острейшем и остром периоде. Но исследование может быть назначено и в период восстановления для реабилитационного прогноза, когда КТ уже неинформативно.
Как проходит процедура
При инсульте делают МРТ головного мозга и обследование его сосудов с помощью специального аппарата – магнитно-резонансного томографа. После того, как пациент попал в больницу:
- Врачи принимают решение о необходимости проведения МРТ.
- При положительном решении пациента подготавливают к процедуре, снимая с него металлические предметы. По возможности нужно предупредить специалиста МРТ о наличии зубных имплантатов или конструкций, выполненных из материалов, включающих в свой состав ферромагнетики (железо, сталь).
- Пациента укладывают на стол томографа, голова фиксируется для исключения движения во время исследования. Пациента задвигают в тоннель.
- С помощью томографа специалист выполняет послойные снимки головного мозга и его сосудов в нескольких проекциях.
- Выдвигают стол с пациентом и подготавливают результаты диагностики.
МРТ головного мозга выполняют в режимах высокого (1,5 Тл) или сверхвысокого (3 Тл) магнитного поля. При инсульте обычно отдают предпочтение сверхвысокопольной диагностике. Она не приносит вреда пациенту, но благодаря ей:
- Можно получить снимки таких срезов, которые невозможны при высокопольном МРТ. Такой режим позволяет тщательно изучить состояние головного мозга даже при микроинсульте.
- Сокращается время процедуры, так как сканирование происходит быстрее.
- Результаты исследования получаются самыми точными, так как сверхвысокопольный режим сканирования запускает программу по устранению искажений, вызываемых беспокойным поведением пациента.
- Можно точно определить объем пораженной зоны головного мозга, что позволяет контролировать восстановление органа в реабилитационный период и своевременно менять тактику лечения при отсутствии положительной динамики.
Для ангиографии сосудов головного мозга может быть применено внутривенное введение красящего вещества. МРТ с контрастированием займет больше времени, но позволит точно оценить состояние артерий, вен и даже капилляров мозговой ткани.
Как выглядят патологические очаги на снимках
Инсульт на МРТ определяется степенью ответного сигнала. Тревожной новостью будет наличие сильного отклика ткани на воздействие магнитного поля.
Ишемический инсульт на снимках МРТ выглядит как светлый участок. Именно он говорит о высоком ответном сигнале. Выявление таких зон указывает на серьезное поражение ткани мозга, чаще всего – на ее некроз (отмирание). Это необратимое явление, всегда влекущее за собой функциональные нарушения пациента.
Нужно ли проводить обследование после перенесенного инсульта, и с какой регулярностью
В период восстановления после инсульта компьютерная томография уже не выявляет очаги поражения. Единственным методом, позволяющим отслеживать состояние мозговых структур в это время, является магнитно-резонансная томография. МРТ головного мозга после перенесенного инсульта рекомендуется проводить 1 раз в год. Диагностику можно делать чаще, если на то есть показания: ухудшение состояния больного, плохие результаты анализов и других обследований.
На снимках МРТ, сделанного в раннем периоде восстановления, видна сформированная киста в месте некроза мозговой ткани. Отеки уменьшаются, а у периферии они перестают визуализироваться вовсе – это говорит о положительной динамике лечения. В позднем восстановительном периоде можно наблюдать развитие альтернативных нейронных сетей, благодаря которым пациент сможет частично восстановить свои функции. Если мозговые изменения в это время не визуализируются, можно судить об успешной реабилитации пациента и полном восстановлении утраченной на время функциональности (в случае ТИА).
МРТ-диагностика проводится после исключения геморрагического инсульта методом КТ головного мозга. Это связано с тем, что магнитно-резонансная томография наиболее информативна при ишемическом виде нарушения мозгового кровообращения. Благодаря ей можно выявить месторасположение пораженных участков мозга, а также определить степень поражения этих зон. На основании результатов исследования выбирают тактику лечения и делают прогноз для пациента.
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
На сегодняшний день технологии МРТ достигли такого уровня, что МРТ покажет инсульт даже в острейшем периоде ( до 3 часов после развития симптомов инсульта). В диагностике инсультов МРТ, и по рекомендациям Всемирной Организации Здравохранения (ВОЗ), Всемирной Ассоциации Неврологов (ВАН) является «Золотым стандартом». Что же видит врач рентгенолог на МРТ при инсульте головного мозга?
Инсульт — это патологическое состояние, характеризующиеся острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), которое характеризуется появлением очаговых или общемозговых симптомов, сохраняющихся у пациента в течение более 24 часов или приводящие к смерти больного.
Исходя из патологических изменений в головном мозге выделяют следующие виды инсульта:
- Ишемический инсульт (80% случаев инсульта).
- Атеротромботический инсульт.
- Кардиоэмболический инсульт.
- Гемодинамический инсульт.
- Лакунарный инсульт.
- Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии.
- Геморрагический инсульт (15% случаев инсульта).
- Субарахноидальное кровоизлияние (5% случаев инсульта).
Может ли МРТ не показать инсульт?
На сегодняшний день технологии МРТ достигли такого уровня, что просмотреть инсульт даже в острейшем периоде ( до 3 часов после развития симптомов инсульта )не составит труда , если грамотный врач-рентгенолог использует такую технологию, как DWI (Diffusion weighted imaging)диффузно-взвешенное изображение. При использовании данного протокола диффузно-взвешенного изображения (при сканировании мозга) на МРТ изменения визуализируются максимально спустя 5 минут после развития симптоматики.
Но МРТ может и не показать инсульт в острейшем периоде, если использовать стандартные классические протоколы исследования, хотя даже при классических протоколах МРТ при диагностике инсульта намного быстрее выявляет изменения по сравнению с КТ (компьютерная томография).
Данное МРТ Т2 изображение пациента, у которого два часа назад были выявлены неврологические симптомы. Заключение — норма
Тот же пациент, которому было выполнено МРТ-сканирование в режиме диффузно-взвешенного изображения и в режиме перфузия. Поражение в бассейне правой среднемозговой артерии. Пациенту была назначена интенсивная терапия.
Что показывает МРТ после инсульта?
На МРТ последовательностях таких, как PD/T2WI (протонно-взвешенное изображение) и на FLAIR (сигнал с инверсией восстановления и затуханием сигнала от жидкости) выглядит, как МРТ высоко интенсивный сигнал от патологического очага.
Такие последовательности МРТ, как PD/T2WI (протонно-взвешенное изображение) и FLAIR (сигнал с инверсией восстановления и затуханием сигнала от жидкости) выявляют до 80% инсультов, с развившейся симптоматикой впервые 24 часа. До 30% случаях впервые 2-4 часа с момента развития симптоматики, при помощи данных последовательностей можно не выявить инсульт, тогда на помощь приходит DWI (Diffusion weighted imaging — диффузно-взвешенное изображение).
Высокий сигнал на данных классических МРТ последовательностях является результатом необратимого повреждения головного мозга — его клеточной гибелью.
Высокий сигнал — это очень плохая новость, говорящая о смерти ткани головного мозга
Виден ли инсульт на МРТ?
Инсульт на МРТ всегда виден, и по рекомендациям Всемирной Организации Здравохранения (ВОЗ), Всемирной Ассоциации Неврологов (ВАН) является «Золотым стандартом» в выявлении любого типа инсульта. Радиолог после получения данных на свой персональный компьютер выполняет оценку анатомических изменений головного мозга. Так как данные первого исследования сохраняются на диск и печатаются на пленку, лечащий врач невролог после проведенного лечения может оценить назначенную терапию, поставить вопрос о коррекции медикаментозного лечения, что очень важно для дальнейшего качества жизни пациента.
У пациента даже со скудной неврологической симптоматикой выявляются очаги на классических МРТ последовательностях
Геморрагический инсульт МРТ
Геморрагический инсульт встречается в 15% случаях всех инсультов. Геморрагический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), и как следствие — выход крови из сосуда головного мозга в вещество головного мозга.
Данное патологическое состояние возможно в случаях:
- когда у человека высокое артериальное давление и сосуд головного мозга не выдерживает, его стенка разрывается.
- «пропотевание» сосудистой стенки клеточными элементами крови встречается реже.
Виды геморрагического инсульта.
- паренхиматозная гемморагия (кровь в ткани мозга).
- субарахноидальная гемморагия (кровь в мягкой мозговой оболочке).
- субдуральная гемморагия (причина — травма . Кровь в субдуральном пространстве).
- эпидуральная гемморагия (причина — травма .Кровь в эпидуральном пространстве).
Так как основной субстрат патологии — это вышедшая из нормального русла кровь , то при МРТ , в зависимости от «возраста» крови, мы увидем характерные изменения.
Кровь выходит из привычного русла в ткань мозга
Геморрагический инсульт: увеличение сигнала на Т2 последовательности в левой гемисфере
Инсульт на МРТ
На МРТ после инсульта в остром периоде (1-7 дней спустя развития симптоматики инсульта) патологические очаги ясно выявляются и отграничиваются от нормальной ткани головного мозга. На Т1 последовательности зона ишемии проявляется гипоинтенсивным сигналом, а на Т2 , наоборот, гиперинтенсивный сигнал. Также визуализируется отек вокруг данного очага и массэффект (смещение мозга в сторону нормального головного мозга).
На МРТ в подостром периоде (7-21 дней спустя развития симптоматики инсульта). Разрешение отека (уменьшение его в размерах), зона инфаркта все также еще проявляется, как гипоинтенсивным сигналом, а на Т2 наоборот гиперинтенсивный сигнал.
На МРТ в хроническом периоде (более 21 дней спустя развития симптоматики инсульта). Разрешение отека полностью. Зона инфаркта все также еще проявляется, как гипоинтенсивный сигнал, а на Т2 , наоборот, гиперинтенсивный сигнал. Расширение корковых борозд головного мозга, расширение боковых желудочков.
МРТ признаки инсульта
Диффузно-взвешенное изображение: Инфаркт в левой средней мозговой артерии. Гиперинтенсивный сигнал в данном случае свидетельствует об острейшем периоде инсульта.
Инсульт на МРТ фото
МРТ — инсульт в правой средней мозговой артерии
Инсульт в левой гемосфере моста головного мозга . Визуализируется четкое разграничение нормальной ткани мозга от пораженного по средней линии.
Ишемический инсульт МРТ
Выделяют пять основных периодов завершенного ишемического инсульта:
- острейший;
- острый;
- ранний восстановительный;
- поздний восстановительный;
- отдаленный.
При ишемическом инсульте МРТ показывает, соответственно, зону ишемии, то есть дефицит кровоснабжения в определенной локализации головного мозга в раннем периоде и в позднем периоде — омертвеление части головного мозга (зона инфаркта головного мозга). Помимо данных патологических изменений на МРТ есть возможность установить причину кровоизлияния, а именно : если это атеротромботический ишемический инсульт, на МРТ снимках головного мозга визуализируется тромб, сужение просвета сосуда головного мозга с холестериновыми бляшками.
МРТ инсульт
На схеме показаны изменения в головном мозге после инсульта на первый, второй и седьмой день.
МРТ и лакунарный инсульт
Лакунарный инсульт — это вид ишемического инсульта головного мозга, характеризующийся ограниченными небольшими очагами головного мозга (до 2,0 см), которые сформировались как следствие закупорки одной из мелких артерий головного мозга и разрешившиеся со временем в кисту (лакуну).
Признаки, которые выявляются на МРТ:
- небольшие дискретные очаги низкой плотности/диффузно ограниченные 3-20 мм в диаметре, чаще 10 мм в диаметре
- повышение интенсивности или плотности в конце острой или в начале подострой стадии
- односторонний инфаркт моста имеет острую разграничение по средней линии.
- сигнал очага больше интенсивности по сравнению с сигналом от церебральной жидкости.
Представлена МРТ — томограмма: у пациента лакунарный инфаркт в правом таламусе
МРТ при инсульте что покажет зачем?
Инсульт — это патологическое состояние, характеризующиеся острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), которое проявляется появлением очаговых или общемозговых симптомов, сохраняющихся у пациента в течение более 24 часов или приводящие к смерти больного.
МРТ при инсульте «показывает» зону ишемии (при ишемическом инсульте), лакуну (киста при лакунарном инфаркте) или пропитывание кровью тканей головного мозга (при геморрагическом инсульте). Что МРТ покажет , важно для подбора правильного лечения. Чем раньше начата адекватная правильная терапия при инсульте, тем выше качество жизни пациента в будущем.
МРТ инсульт — инфаркт в бассейне средней мозговой артерии
МРТ инсульт — множественные кортикальный инфаркты по окклюзионному типу
МРТ головного мозга инсульт
При инсульте возникают необратимые изменения, которые всегда возможно диагностировать после выполнения МРТ.
Любой инсульт МРТ способен распознать, уточнить причину его возникновения, его возраст, способен выявить какие части мозга поражены. Все это в дальнейшем способствует назначению правильного лечения.
Ишемический инсульт. Инфаркт в бассейне верхней мозжечковой артерии
МРТ показывает инсульт
МРТ , как отмечалось ранее, всегда показывает инсульт. Данное утверждение подтверждено с позиций доказательной медицины. МРТ исследование показано как Всемирной Организацией Здоровья, так и Всемирной Ассоциацией Неврологов.
Так как развитие медицинской физики не стоит на месте , такое явление как диффузия и перфузия применимы и для МРТ. Именно при помощи диффузно-взвешенного изображения (режим МРТ-сканирования) выявляются изменения в головном мозге спустя минуты после начала развития симптомов инсульта. МРТ-инсульт.
Обширный инфаркт в районе средней мозговой артерии
МРТ инсульт или рассеянный склероз.
Не отличить МРТ изображения инсульта и рассеянного склероза друг от друга практически невозможно. Так как инсульт — это внезапное нарушение, а рассеянный склероз — это аутоиммунное «вяло текущее» заболевание, которое поражает ткань головного мозга годами (люди живут с очагами рассеянного склероза в головном мозге более 40 лет после обнаружения).
На снимках ниже представлено изображение МРТ с характерными очагами при рассеянном склерозе и , для сравнения , МРТ при инсульте . Даже пациент способен отличить одно заболевание от другого.
МРТ — инсульт в бассейне средней мозговой артерии. МРТ — рассеянный склероз. Очаги (пальцы Даусона) вокруг желудочков головного мозга.
Другие статьи из раздела «МРТ головного мозга»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах