Как выглядит эндометриоз на мрт

Причины появления эндометриоза

• Эндометриоз встречается почти у 10% женщин детородного возраста, обычно между 30 и 45 годами.
• Эктопия функциональной ткани эндометрия, реагирующей на циклическую гормональную стимуляцию, за пределы полости матки,
• Изредка подвергается злокачественной трансформации (2,5%)
• Места поражения: яичники (наиболее часто), брюшина.

 Глубокий эндометриоз: 

• Задний: дугласово пространство, параметрий, шейка матки, влагалище, маточные трубы, мочеточники.
• Передний: мочевой пузырь, передняя брюшная стенка (редко, поражение послеоперационных рубцов, пупка).

 Экстраперитонеальные поражения: 

• легкие
• ЦНС (очень редко).

Какой метод диагностики эндометриоза выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

• лапароскопия, УЗИ , МРТ.

Что покажет трансвагинальное УЗИ малого таза при эндометриозе

• Эндометриоидные кисты яичников: бессосудистые образования с диффузными внутренними эхогенными включениями низкого уровня интенсивности и гиперэхогенными очагами в стенке
• Поражение стенки мочевого пузыря — гипоэхогенные узлы
• Возможности УЗИ для оценки поражения структур, расположенных глубоко позади матки, ограничены.

Для чего проводят МРТ малого таза при эндометриозе

• МРТ обеспечивает хорошую визуализацию эндометриоидных кист, но не всегда может обнаружить эндометриоидные имплантаты (необходимо использование контрастного усиления).

Эндометриоидные кисты («шоколадные кисты»):

• узловатые образования
• от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре
• отсутствие контрастного усиления
• высокая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении, которая сохраняется в режиме подавления сигнала от жировой ткани (что отличает эндометриоидные кисты от дермоидных)
• Т2-взвешенное изображение — выпадение сигнала внутри поражения (затенение); слоистость в связи с наличием кровоизлияний различных сроков и концентрации
• Тонкая перегородка в больших кистах
• Смещение органов и нарушение нормальной анатомии в связи со спаечным процессом 1 Гипоинтенсивная фиброзная капсула

Фиброзные имплантаты (пластинки):

• низкая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенном изображении с точечными очагами высокой интенсивности, усиливающимися после введения контрастного вещества.

Яичники:

• часто — множественные поражения
• Двусторонние в 50% случаев
• Более выраженное контрастное усиление прилежащей брюшины
• Спайки могут вызывать смещение яичников кзади или соединение яичников («целующиеся яичники»)
• Небольшие имплантаты на поверхности.

 Матка/параметрий: 

• очень часто поражает крестцово-маточные связки,
• дугласово пространство и заднюю губу шейки матки («выпуклая матка»)
• Часто двустороннее поражение
• Часто имеет форму звезды или дугообразную форму
• Асимметричное усиление
• Спайки с влагалищем, прямой и сигмовидной кишкой
• Гидросальпинкс.

 Влагалище: 

• чаще встречается в задней стенке
• Элевация заднего свода влагалища.

 Кишечник:

• обычно поражает сигмовидную кишку, дугласово пространство и прямокишечно-влагалищную перегородку
• Редко возникает в слепой кишке, червеобразном отростке или толстом кишечнике
• Узловатое утолщение стенки кишки и расположенной рядом брюшины
• Спайки
• кишечника с маткой
• Стриктуры
• Деформации.

 Мочевой пузырь: 

• обычно поражается верхушка или задняя стенка (пузырно-маточное пространство, пузырно-влагалищная перегородка, детрузор)
• Утолщение стенки с наличием геморрагических кист
• Повышенное контрастное усиление.

 Мочеточники: 

• сдавление и обструкция
• Гипоинтенсивное расширение в связи с компрессией.
• Брюшина: бляшки
• Могут определяться как гипоинтенсивные звездчатые образования
• Многокамерное скопление жидкости.

 Передняя брюшная стенка: 

• гиперинтенсивный очаг на Т1-взвешенном изображении.

Злокачественная трансформация:

• злокачественный слизистый рак яичников — контрастное усиление кисты. 

 а, b Эндометриоз:  (а) Аксиальная Т1-взвешенная МРТ. Эндометриоидная киста правого яичника (стрелка); 

(b) Аксиальная Т1-взвешенная МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани. Высокая интенсивность сигнала от содержимого кисты (стрелка) — показатель кровоизлияния 

Эндометриоз. На сагиттальной Т2-взвешенной МРТ видна гипоинтенсивная, округлая эндометриоидная киста (стрелка) в дугласовом пространстве 

  Эндометриоз. Аксиальная Т2-взвешенная МРТ. Округлое поражение в области верхушки мочевого пузыря (стрелка) со слоистостью, характерной для кровоизлияний

Клинические проявления

Типичные симптомоы эндометриоза матки 

• Дисменорея, обычно за 1-3 дня до менструации
• Боли в малом тазу
• Диспареуния
• Часто проявления зависят от локализации поражения: увеличение матки, бесплодие, внематочная беременность, спайки кишечника или примесь крови в кале, циклические боли и вздутие живота.

 Принципы лечения симптомов эндометриоза матки

• Медикаментозное лечение симптомов эндометриоза матки: гестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (даназол), аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (госерелин)
• Лапароскопическая пангистерэктомия в тяжелых случаях.

Что важно знать клиницисту

• Наличие спаек
• Локализацию
• Поражение соседних органов (чаще всего кишечника или мочевого пузыря) при планировании хирургического вмешательства.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эндометриозом

 Кисты яичников

 — Жидкостное содержимое с низкой интенсивностью сигнала на Т1 -взвешенном изображении и высокой интенсивностью сигнала на Т2-взвешенном изображении

—   Функциональные кисты уменьшаются в размерах

—    Гладкая тонкая капсула, перегородки отсутствуют

 Дермоидные кисты, тератомы

 — Демонстрируют жировой компонент: высокая интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении в режиме подавления сигнала от жировой ткани

 Новообразования яичника

 — Солидное образование с/без кистозного компонента, контрастное усиление солидного компонента, гиперинтенсивные участки на Т1-взвешенном изображении

 Субсерозная лейомиома

 — Расположено рядом с маткой, имеет ножку     

— Низкая интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении

— Увеличение интенсивности сигнала после контрастного усиления

Советы и ошибки 

• МРТ следует проводить во второй половине менструального цикла
• Рекомендуется получение Т1-взвешенного изображения в режиме подавления сигнала от жировой ткани, чтобы отличить кровь (эндометриоз) от жировой ткани (тератома).

Причины появления эндометриоза кишечника

• Эктопическая ткань обычно находится в непосредственной близости от матки.
• Эндометриоз кишечника – это пролиферация эктопической эндометриальной ткани на или в стенке кишки.
• Эндометриоз кишечника встречается у 15% менструирующих и у 30% нефертильных женщин;
• Обычно встречается в возрасте от 20 до 45 лет;
• Существуют различные гипотезы развития внематочной эндометриальной ткани;
• Наиболее вероятно это является результатом ретроградного переноса ткани эндометрия (ретроградная менструация) с внедрением в тазовые органы и брюшину;
• Кишечник поражается редко, обычно ректосигмоидный отдел (95% случаев), аппендикс (10%) и подвздошная кишка (5%);
• Возможно гематогенное и лимфогенное распространение эндометриоза кишечника;
•  Как и в матке, эктопическая ткань находится под влиянием гормонов;
•  Может развиться серозное воспаление и инфильтрация мышечной ткани кишечника;
•  Возможна обструкция поврежденного участка кишки;
• Редкое осложнение: малигнизация.

Какой метод диагностики эндометриоза кишечника выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

• ирригоскопия, МРТ.

Патогномоничные признаки эндометриоза кишечника

• Полиповидное образование в подслизистом слое (пилообразные вдавления);
• Эксцентрическое сужение просвета кишки;
• Солидные объемные образования в тазу до 1-5 см в диаметре;
• Эндометриоидные кисты в яичнике.

Для чего проводят МРТ малого таза при эндометриозе кишечника

• На Т1 -взвешенных изображениях выявляется циркулярное гипоинтенсив-ное утолщение кишечной стенки;
• Эксцентрическое сужение просвета кишки;
• Мелкие бляшковидные серозные включения обычно не визуализируются;
• Солидные, выражение фиброзные объемные образования в малом тазу дают промежуточный сигнал на Т1 -взвешенных изображениях и низкий сигнал на Т2-взвешенных изображениях;
• Очаги накапливают контраст;
•  На Т1-взвешенных изображениях в этих узлах могут быть видны точечные гиперинтенсивные очаги, вызванные кровоизлиянием.

  а-с Эндометриоз кишечника. МРТ: а) После наполнения прямой кишки водой определяется гипоинтенсивное полиповидное объемное образование, суживающее просвет;

b)После введения контраста на изображении в режиме подавления сигнала от жировой ткани выявляется однородное контрастное усиление этого образования. Также визуализируются апикальные полоски инфильтрации слизистой оболочки;

с )На сагиттальном срезе видно полиповидное образование, окруженное узким ободком слегка гиперинтенсивной нормальной слизистой оболочки.

Что покажет ирригоскопия при эндометриозе кишечника

• Подслизистые полиповидные узелки;
• Может быть виден пилообразный контур;
• Эксцентрическое сужение просвета;
• Структура слизистой оболочки не изменена.

Эндометриоз кишечника. Ирригография с двойным контрастированием прямой и сигмовидной кишки. Вдавление в просвет кишки с двойным контуром и неровность слизистой оболочки в виде зубьев пилы, вызванная ее инфильтрацией.

Для чего проводят КТ брюшной полости при эндометриозе кишечника

• Циркулярное утолщение кишечной стенки с эксцентрическим сужением просвета.

Что покажет трансвагинальное и трансректальное УЗИ кишечника при эндометриозе

• Хорошо визуализируются серозные включения и пенетрация кишечной стенки;
• Метод позволяет провести трансмуральную прицельную биопсию.

Прводят ли лапароскопию при эндометриозе кишечника

• Часто диагноз может быть поставлен только при лапароскопии с прицельной биопсией.

Клинические проявления

Типичные симптомы эндометриоза:

• Симптомы часто отсутствуют или минимальны;
• Серозные включения создают ощущение напряжения в области малого таза;
• Пенетрация в стенку кишки вызывает запор или диарею, а также болезненную кишечную обструкцию;
• Пенетрация в слизистую оболочку может вызвать кишечное кровотечение;
• Только в 40% случаев симптомы варьируют в зависимости от менструального цикла.

Принципы лечения

• Серозные включения лечат с помощью лапароскопической лазерной абляции;
• При пенетрации в стенку кишки со стенозом и указанных симптомах эндометриоза кишечника лечение заключается в резекции пораженного сегмента.

Течение и прогноз

• Высокая частота рецидива.

Что хотел бы знать клиницист

• Исключить злокачественную опухоль или воспалительное заболевание кишечника.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эндометриозом кишечника

 Подслизистые опухоли (GISТ, гемангиома)

 —                     Эксцентрическое сужение просвета

—                     Обычно большие экзофитные опухоли

—                     В пожилом возрасте

 Колоректальный рак

—                     Неравномерное утолщение стенки кишки

—                     Концентрическое сужение

—                     В пожилом возрасте

 Болезнь Крона и язвенный колит

 —                     Концентрическое утолщение кишечной стенки

—                     Концентрическое сужение

—                     Отсутствие гаустрации

 Дивертикулит

 —                      Длинный сегмент концентрического утолщения стенки кишки

—                      Подтвержденное наличие дивертикулов

—                      Перидивертикулит в окружающей жировой ткани

—                      Абсцессы

Советы и ошибки

• Недостаточное заполнение ректосигмоидного отдела толстого кишечника водой при томографических исследованиях является распространенной ошибкой;
• Исследование должно быть проведено в предменструальной фазе.