Киста гартнерова хода на мрт
Киста гартнерова хода – это эмбриональное доброкачественное неопухолевое образование, чаще локализующееся в переднебоковой стенке влагалища. Обычно протекает бессимптомно, обнаруживается случайно в виде одиночных или множественных узлов размером 2-3 см (реже – 6 см и более). Наличие крупных кист может сопровождаться дискомфортом при мочеиспускании, диспареунией, являться препятствием для родов через естественные пути. Для установления диагноза применяется осмотр в гинекологическом кресле, ультрасонография. Неосложнённое бессимптомно протекающее заболевание не требует лечения. В иных случаях показана хирургическая операция – иссечение кисты.
Общие сведения
Киста гартнерова хода (мезонефральная киста влагалища), названного по имени датского анатома Гартнера, описавшего его в начале XIX века, представляет собой полость, образованную рудиментарными остатками мезонефрального (вольфова) протока и заполненную серозно-слизистой жидкостью. Однокамерные, реже многокамерные кисты располагаются под эпителием вагинальной стенки. Их рост не имеет пролиферативной природы и обусловлен лишь скоплением жидкости. Малигнизация регистрируется крайне редко. Гартнеров канал присутствует у четверти женщин, мезонефральные кисты образуются у 1% в любом возрасте, чаще выявляются в 20-40 лет.
Киста гартнерова хода
Причины
Этиология заболевания изучена мало. Гартнеровы кисты являются дизонтогенетическими, происходящими из эмбрионального канала, не подвергшегося редукции. Само по себе незаращение остаточного вольфова протока патологией не считается и служит лишь фоном для развития кисты. Оно может быть обусловлено наследственной предрасположенностью, спонтанными мутациями, воздействием тератогенных факторов (ионизирующего излучения, приёма лекарственных препаратов) на организм матери во время беременности.
Даже при наличии рудиментарного протока киста присутствует не всегда, к патологии приводит скопление жидкости в просвете канала. В большинстве случаев каких-либо предпосылок выявить не удаётся. У 10% женщин болезнь носит семейный характер. Одной из основных причин возникновения объёмного образования считается травма стенок влагалища вследствие вагинальных родов, хирургических операций на влагалище, кольпоскопии. Поскольку развитие мезонефроса тесно связано с процессом нефрогенеза, киста гартнерова хода нередко сочетается с врождёнными пороками мочевыделительной системы – эктопией мочеточника, гипоплазией почки.
Патогенез
Эмбриональные остатки гартнеровых ходов образуются в антенатальном периоде в процессе формирования мочеполовой системы плода из вольфова протока. Этот проток представляет собой выводной канал первичной почки – первичный мочеточник. По мере развития эмбриона мезонефральный канал утрачивает свою первоначальную функцию, переходя у эмбриона мужского пола в канал придатка яичка, семявыводящий и семяизвергающий протоки. У эмбриона женского пола вольфов проток подвергается редукции, сохраняются лишь его рудиментарные остатки в виде придатков яичника – эпоофорона и параофорона.
У четверти новорождённых девочек сохраняется также дистальная часть мезонефрального протока – гартнеровы ходы, представляющие собой отрезки канала, проходящего через параметрий вдоль рёбер матки, проникающего в её ткани на уровне внутреннего зева, тянущегося продольно через шейку матки и переднебоковые стенки влагалища до его преддверия. Предполагается, что кистозное превращение этих протоков обусловлено повышением секреции их эпителия.
У одних больных кисты являются врождёнными, сформировавшимися ещё до рождения, у других жидкость в гартнеровых ходах скапливается на любом отрезке (чаще в репродуктивном возрасте) постнатального периода. Обычно образования локализованы вдоль стенок влагалища, изредка могут обнаруживаться в области параметрия. Рост гартнеровых кист происходит преимущественно в сторону просвета влагалища, не нарушая топографии соседних анатомических структур, но наличие крупных образований может приводить к смещению уретры.
Симптомы
У трёх четвертей пациенток заболевание протекает бессимптомно. В таких случаях небольшое, мягко- или тугоэластической консистенции овальное образование или их череда, расположенная по вертикальной линии на боковой стенке вагины, обнаруживаются самой женщиной или становятся случайной находкой врача при гинекологическом осмотре. Субъективные признаки начинают проявляться при достаточно крупном размере кисты или её воспалении.
Объёмные кисты гартнерова протока сопровождаются затруднением и болезненными ощущениями во время полового акта, дискомфортом при физической нагрузке, ходьбе, сидении. Кисты, расположенные в нижних отделах влагалища, могут выбухать наружу через половую щель. Если образование локализовано вблизи уретры, наблюдается болезненность мочеиспускания, частые позывы, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. При нарушении целостности кистозной стенки происходит излитие из влагалища светло-жёлтой вязкой жидкости.
Осложнения
Основным осложнением мезонефральной кисты является её нагноение, обычно обусловленное травмой (в том числе ятрогенной) стенки, наличием инфекций мочеполовой сферы. При вовлечении в гнойный воспалительный процесс окружающих тканей может развиться параметрит, пельвиоперитонит, сепсис – состояния, представляющие угрозу для жизни, часто приводящие к образованию спаек в малого таза, вторичному бесплодию.
К тяжелейшим последствиям заболевания относится мочеполовой свищ, возникший в результате гнойного расплавления стенки уретры или её ранения в ходе хирургического иссечения кистозного образования. В единичных случаях эпителий гартнерова протока становится источником мезонефральной аденокарциномы влагалища и шейки матки, нередко поражающей не только взрослых женщин, но и девочек допубертатного возраста (3-12 лет).
Диагностика
Диагностика гартнеровых кист проводится гинекологом. Установление первичного диагноза не представляет особых затруднений ввиду мануальной и визуальной доступности патологического очага. Обязательные диагностические мероприятия включают клинический осмотр, ультрасонографию. Морфологическая верификация диагноза обычно производится после хирургического лечения.
- Клинический осмотр. Проводится пальцевое вагинальное исследование, осмотр в зеркалах (для адекватной визуализации средней и нижней третей влагалища применяются зеркала по Симсу или Отто). Гартнеровы кисты обычно обнаруживаются по боковым стенкам вагины в проекции одноимённых ходов. О доброкачественной природе образования свидетельствует его подвижность, чёткое отграничение от окружающих тканей.
- Ультразвуковое исследование. Оптимальным по точности, достоверности и доступности среди инструментальных методов диагностики объёмных образований является трансвагинальное УЗИ. К ультразвуковым признакам кисты относятся чёткие контуры, однородное гипоэхогенное содержимое полости, отсутствие сообщения с мочеиспускательным каналом.
Мезонефральную кисту следует дифференцировать с уретральным дивертикулом, первичными и метастатическими злокачественными новообразованиями влагалища, вагинальным эндометриозом. Крупные кисты, пролабирующие в половую щель, могут симулировать генитальный пролапс. Дифференциальный диагноз с другими кистозными образованиями (парамезонефральными, скинниевыми кистами) не представляет особой практической ценности.
Лечение кисты гартнерова хода
Консервативная терапия
Лечение кист обычно проводится амбулаторно. При небольших образованиях без признаков инфицирования, не беспокоящих пациентку, ограничиваются выжидательной тактикой. К лечебным мероприятиям сразу приступают в случае объёмных кист, сопровождающихся болезненной симптоматикой, или при нагноении образований любого размера. При наличии урогенитальных инфекций предварительно показан курс антибиотикотерапии, местного лечения антисептиками.
Эффективных методов терапии заболевания не существует. Если ранее достаточно широко применялся метод склерозирования кистозной полости, заключающийся в её опорожнении с помощью прокола и введении склерозирующего раствора, то в современной гинекологии к консервативному лечению практически не прибегают ввиду высокой вероятности рецидивов, гнойных осложнений, сложности выполнения последующей хирургической операции при её необходимости.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения гартнеровых кист является хирургическое вмешательство. Выполняется вылущивание кистозного образования вместе с капсулой. Операция проводится гинекологом, чаще всего под местной анестезией. Обычно пациентка в тот же день выписывается домой. В сложных случаях, при близком взаимоотношении кисты с мочевыводящими путями к лечению привлекается уролог или урогинеколог. Удалённый материал передаётся для гистологического исследования с целью исключения злокачественной неоплазии.
Прогноз и профилактика
Прогноз, как правило, благоприятный. У 75% больных патология без лечения никак не влияет на качество жизни и реализацию репродуктивной функции. После радикального оперативного вмешательства рецидивы наблюдаются лишь у трёх-пяти пациенток из ста. Во избежание осложнений больным с образованиями незначительных размеров показано наблюдение гинеколога. Крупные кисты подлежат своевременному хирургическому лечению с предварительной тщательной санацией влагалища, точным определением взаимоотношения кистозной полости с соседними анатомическими структурами средствами лучевой визуализации.
Методы обследования кисты гартнерова хода
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Киста гартнерова хода (КГХ)
• Гартнеров ход (ГХ)
2. Определения:
• Секреторные ретенционные кисты:
о Рудиментэмбриогенного мезонефрического (вольфова) протока
о Может развиваться в любом участке хода, в большинстве случаев-на переднебоковой стенке проксимальной 1/3 влагалища
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Одиночное, заполненное жидкостью образование на переднебоковой стенке влагалища
о Не сообщается с уретрой
• Размер:
о Обычно <2 см в диаметре
• Внешний вид идентичен кистам мюллерова протока — рудимента парамезонефрального протока; неотличимы друг от друга
2. УЗИ при кисте гартнерова хода:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Характеристики кисты
— От анэхогенной до гипоэхогенной
— Усиленное прямое звукопроведение
— Хорошо выраженная стенка, отделена от шейки матки
о Инфицирование или кровоизлияние гиперэхогенное жидкостное содержимое
о Может иметь перегородки
о В редких случаях может становиться довольно крупной и приводить к обструкции уретры
• Цветовая/энергетическая допплерография:
о Отсутствие внутренних токов при допплерографии
о Лучше диагностирует кистозное, а не солидное образование, например, опухоль влагалища
(Левый) На сагиттальном трансабдоминальном УЗ срезе таза в верхнем отделе влагалища визуализируется овальная киста. Нижний отдел влагалища и мочевой пузырь в норме.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе (эта же пациентка) с минимальным давлением киста кажется более круглой. Матка и мочевой пузырь в норме.
3. Рентгенография при кисте гартнерова хода:
• ГХ может контрастироваться при гистеросальпингографии (ГСГ) при наличии свища с влагалищем:
о Визуализируется как локализованный расширенный проток
• ГХ проходит параллельно цервикальному каналу
4. МРТ при кисте гартнерова хода:
• Т1-ВИ:
о Низкоинтенсивный сигнал при простом жидкостном содержимом
о Промежуточный или высокоинтенсивный сигнал при геморрагическом или белковом содержимом
• Т2-ВИ:
о Высокоинтенсивный сигнал от жидкостного содержимого
• На переднебоковой стенке влагалища
• Крупные или рецидивирующие кисты могут быть многокамерными
5. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о Трансвагинальное УЗИ — метод выбора:
— При УЗИ бывает невозможно дифференцировать КГХ от дивертикула уретры, если сообщение между дивертикулом и уретрой плохо визуализируется
— Легкое надавливание датчиком минимизирует сдавливание кисты
— Помогает частичное выведение трансвагинального датчика кнаружи
— Альтернативный метод-трансперинеальное УЗИ
• Рекомендации по исследованию:
о МРТ таза позволяет визуализировать локализацию в стенке влагалища/отношение к окружающим тканям:
— При обзорных фронтальных снимках всегда захватывайте почки
— Введение водорастворимого геля во влагалище непосредственно перед исследованием улучшает визуализацию сводов влагалища
о В литературе описан улучшенный метод визуализации с помощью внутрипросветных катушек
(Левый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе с цветовой допплерографией у этой же пациентки отсутствует цветовой ток в кисте гартнерова хода.
(Правый) На парасагиттальном Т2 FS МР срезе визуализируется однокамерная Т2-усиленная киста гартнерова хода в верхнем отделе влагалища. Мочевой пузырь и матка без изменений.
в) Дифференциальная диагностика кисты гартнерова хода:
1. Кистоподобные образования:
• Кисты наботовых желез:
о В шейке матки
о Эксцентрическое расположение относительно цервикального канала
о КГХ прилежит к шейке матки, но отделена от нее
• Эпидермальные кисты влагалища:
о Развиваются в результате акушерской или гинекологической травмы
о Обычно на задней стенке:
— КГХ локализуются на переднебоковой стенке
о Уточните сведения о предшествующих родах/операциях
• Эндометриоидный имплант:
о Более сложное образование
о Толстые стенки, гипоэхогенное внутреннее содержимое
о Обычно имеются другие признаки эндометриоза
о При МРТ, вероятно, будут визуализироваться скопления крови
• Дивертикул уретры:
о В среднем отделе уретры, на заднебоковой стенке, обращен к влагалищу:
— Сообщается с уретрой
— Проявляется частыми, императивными позывами к мочеиспусканию, подтеканием мочи
— При достаточно крупных размерах окружает уретру, принимая подковообразную форму
• Эктопическое уретероцеле:
о Может локализоваться на любом участке между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием уретры
о Сопровождается недержанием мочи и инфекциями мочеполового тракта
о Может выглядеть как кистозное образование влагалища
о При экскреторной урографии (ЭУГ) может визуализироваться как дефект наполнения.
2. Солидный вид:
• Опухоль влагалища:
о Крайне редко
о Обычно симптоматическая
о Солидное образование; пальпируемое, видимое при исследовании в зеркалах:
— Плоскоклеточный рак может подвергаться кистозной дегенерации
— Саркома влагалища
• Миома матки/шейки матки:
о Пролабирующая подслизистая миома:
— Солидное образование, выбухает через шейку матки
— Визуализируется при исследовании в зеркалах
• Миома шейки матки:
о Солидное образование, развивается из стромы шейки
(Левый) На аксиальном Т2 FS МР срезе латеральнее шейки визуализируется киста гартнерова хода.
(Правый) На продольном трансвагинальном УЗ срезе визуализируется киста гартнерова хода в верхнем отделе влагалаща. Датчик оттянут назад для визуализации нижнего отдела влагалища.
г) Патология. Общая характеристика:
• Сопутствующие заболевания:
о Аномалии мюллерова протока
— Однорогая, двурогая, удвоенная или перегородчатая матка
— ↑ риск бесплодия, спонтанного выкидыша
— При наличии аномалий мюллерова протока проявляется гематокольпосом/первичной аменореей
о Аномалии почек:
— Ипсилатеральный дисгенез/агенез почки
— Перекрестная/простая эктопия мочеточника
о Дивертикулез маточных труб (узловатый сальпингит):
— Сопровождается повышенным риском бесплодия/внема-точной беременности
• Эмбриология:
о Мезонефральные протоки у женщин в норме редуцируются
о Рудименты образуют прерывистый канал, проходящий вдоль полового тракта ГХ
о Дилатация нижнего отдела рудиментов мезонефральных протоков КГХ:
— Чаще всего в стенке влагалища
о Из мезонефрального протока также развивается мочеточниковый вырост:
— Часто встречаются сопутствующие аномалии почек/мочеточников
д) Клинические особенности:
1. Проявления кисты гартнерова хода:
• Основные симптомы:
о Обычно бессимптомное течение
о Случайная находка при трансвагинальном УЗИ
о Случайная находка при гинекологическом обследовании:
— Обычно мягкая при пальпации
• Другие симптомы:
о Крупные кисты могут быть симптоматическими:
— Повышение тазового давления
— Диспареуния
— Механическое препятствие родоразрешению
— Образование входа во влагалище, описанное у новорожденных
о Могут развиваться урологические симптомы:
— Киста может визуализироваться позади мочевого пузыря или вдаваться в мочевой пузырь, имитируя уретероцеле
— Может вызывать обструкцию мочеточника или уретры
— Имеются данные о рецидивирующей задержке мочи у детей, требующей хирургической резекции КГХ
— Недержание мочи
— Крупная КГХ может имитировать цистоцеле или дивертикул уретры
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Рудименты гартнерова хода выявляются у 25% взрослых женщин
о КГХ встречается у 1-2% женщин
3. Течение и прогноз:
• При бессимптомном течении специфического лечения не требуется
• Инфицирование/кровоизлияние могут вызвать острую боль
• Крупные кисты обычно симптоматические
• После оперативного лечения КГХ может рецидивировать:
о Рецидивирующие кисты, как правило, многокамерные
— Могут быть ошибочно приняты за рак яичников, лимфоцеле, абсцесс
— При МРТ таза локализуются ниже диафрагмы таза
• КГХ очень редко переходит в светлоклеточную аденокарциному или злокачественные опухоли придатков из вольфова протока (FATWO); могут проявляться раздражением и кровотечением из влагалища
4. Лечение кисты гартнерова хода:
• Симптоматические:
о Аспирирование
о Склерозирующая терапия:
— Аспирируйте жидкость
— Введите 5% раствор тетрациклина в объеме, равном аспирату
— Повторно введите раствор тетрациклина через 24 часа
о Марсупиализация
о Хирургическая резекция
• Оцените строение матки/почек с целью выявления сочетанных пороков развития
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• У молодых женщин с ипсилатеральным дисгенезом почек, уретероцелеподобная «киста» без сопутствующей дилатации мочеточника вероятнее всего является КГХ:
о Четкая связь с другими аномалиями вольфова и мюллерова протоков
о Возможно наличие обтурирующей перегородки влагалища
2. Советы по интерпретации изображений:
• Растяжение влагалища физиологическим раствором у младенца с тазовой кистой позволяет подтвердить развитие кисты из стенки влагалища
• Сочетается с аномалиями мюллерова протока/почек/мочеточников:
о При обнаружении кисты при исследовании таза, следует проверить почки
ж) Список использованной литературы:
1. Shobeiri SA et al: Evaluation of vaginal cysts and masses by 3-dimensional endovaginal and endoanal sonography. J Ultrasound Med. 32(8): 1499-507, 2013
2. Surabhi VR et al: Magnetic resonance imaging of female urethral and periurethral disorders. Radiol Clin North Am. 51 (6):941 -53, 2013
3. Dwarkasing RS et al: MRI evaluation of urethral diverticula and differential diagnosis in symptomatic women. AJR AmJ Roentgenol. 197(3):676-82, 2011
4. Chaudhari VV et al: MR imaging and US of female urethral and periurethral disease. Radiographics. 30(7): 1857-74, 2010
5. Bats ASet al: Malignant transformation of Gartner cyst. Int J Gynecol Cancer. 19(9):1655-7, 2009
6. Dwyer PL et al: Congenital urogenital anomalies that are associated with the persistence of Gartner’s duct: a review. Am J Obstet Gynecol. 195(2):354-9, 2006
7. Macura KJ et al: MR imaging of the female urethra and supporting ligaments in assessment of urinary incontinence: spectrum of abnormalities. Radiographics. 26(4):1 135-49, 2006
8. Prasad SR et al: Cross-sectional imaging of the female urethra: technique and results. Radiographics. 25(3):749-61, 2005
9. Hahn WY et al: MRI of female urethral and periurethral disorders. AJR 182:677-82,2004
10. Eilber KS et al: Benign cystic lesions of the vagina: a literature review. J Urol. 170(3):717-22, 2003
11. Sherer DM et al: Transvaginal ultrasonographic depiction of a Gartner duct cyst. J Ultrasound Med. 20(11): 1253-5, 2001
— Также рекомендуем «УЗИ при опухоли стромы полового тяжа»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2019