Кт и мрт при менингиомах

Кт и мрт при менингиомах thumbnail

Менингиомы являются наиболее часто обнаруживаемыми внутричерепными опухолями. Они представляют собой примерно 38% всех внутричерепных опухолей у женщин и 20% — у мужчин. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно диагностируются у лиц старше 30 лет.
Развитие методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) улучшило возможности предварительной оценки успеха операционного лечения, то есть полного удаления опухоли. Методы визуализации позволяют получить информацию о месте прикрепления опухоли к твердой мозговой оболочке, локализации и тяжести отека, смещении жизненно важных нейро-сосудистых структур, что требуется для планирования оперативного лечения, а также определяет исход лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подразделяет менингиомы на 3 большие категории, включающие 15 подтипов:

  • 1-я степень злокачественности (типичная доброкачественная) – 88-94% случаев
  • 2-я степень злокачественности (атипичная) – 5-7% случаев
  • 3-я степень злокачественности (анапластическая, или злокачественная) – 1-2% случаев.

Нейрорадиологи и нейрохирурги должны быть готовы к тому, что иногда выглядят на КТ и МРТ нетипичным образом, что может быть связано с различными гистологическими подтипами опухоли.

Атипичные и злокачественные гистологические типы опухолей, а также опухоли с гетерогенным характером контрастирования на КТ отличаются большей вероятностью рецидивирования. Развиваются из паутинной мозговой оболочки, в частности, из менинготелиальных клеток. Большинство растут в сторону мозговой ткани и представляют собой отграниченные образования округлой или дольчатой формы, четкого контура и с основанием на твердой мозговой оболочке. Плоские опухоли, т.н. en plaque, инфильтрируют твердую мозговую оболочку и растут в виде тонкого листа или бляшки на протяжении твердой мозговой оболочки свода черепа, серпа или намета мозжечка. Место прикрепления к твердой мозговой оболочке может выглядеть в виде относительно тонкой ножки или, наоборот, широкого основания. Поскольку мягкая и паутинная мозговые оболочки формируют мембранный барьер между опухолью и тканью головного мозга, некоторые растут в сторону подпаутинного пространства, но инвазивный рост в ткань головного мозга наблюдается нечасто.

Диагностика менингиомы

МРТ считается предпочтительным методом исследования для диагностики менингиом и их последующего наблюдения. МРТ позволяет с большой точностью обнаружить менингиомы типа en plaque или задней черепной ямки, которые легко пропустить при КТ. Исторически у КТ есть ряд ограничений в осуществлении снимков в любых других проекциях, кроме аксиальной. Тем не менее, современная спиральная КТ, или мультидетекторная КТ (МДКТ/МСКТ), позволяют значительно улучшить качество сагиттальных и корональных изображений, получаемых на основании аксиального снимка. По сравнению с МРТ, на КТ труднее различить различные варианты строения мягких тканей.

s1

Менингиома лобной доли: КТ-картина. После введения контрастного вещества виден характерный вид «колеса со спицами» в структуре слабо контрастируемой опухоли. Несмотря на то, что данный паттерн чаще наблюдается при ангиографии, он также отмечается на томографических изображениях.

s2

МРТ того же пациента, выполненная после предыдущей КТ: аксиальное Т1-взвешенное изображение после введения гадолиния и аксиальное Т2-взвешенное изображение. Видна крупная менингиома лобной области, расположенная срединно, со специфическим паттерном «колеса со спицами».

Дифференциальный диагноз в случае менингиомы головного мозга проводится с метастазами в твердую мозговую оболочку (чаще всего первичными очагами опухоли являются рак груди или простаты), гемангиоперицитомой, гранулематозными заболеваниями (в т.ч. саркоидозом и туберкулезом), идиопатическим гипертрофическим пахименингитом, экстрамедуллярным гемопоэзом, гемангиомой, а также венозными синусами или синусами твердой мозговой оболочки. Иногда различить указанные состояния сложно, в таких случаях рекомендуется повторный профессиональный анализ КТ или МРТ. При специфической анатомической локализации опухоли во внимание следует принимать и другие возможные диагнозы, включающие вестибулярную шванному для опухолей мозжечково-мостового угла, макроаденому гипофиза и краниофарингиому для опухолей параселлярной области, хордому/хордосаркому для объемных образований в области ската.

Рентгенография при менингиоме

В большинстве случаев обзорная рентгенография черепа не обладает диагностической ценностью, поскольку не позволяет получить никаких данных, которые могли бы указывать на наличие менингиомы. Иногда могут отмечаться кальцифицированные участки или зоны реактивного гиперостоза. В редких случаях могут быть видны участки остеолиза.

s8

8. На рентгеновском снимке во фронтальной плоскости хорошо заметно кальцифицированное образование в области лобной пазухи. На снимке в латеральной проекции образование визуализируется кверху от решетчатой пластинки. Несмотря на то, что по результатам исследования можно заподозрить, обнаруженные признаки неспецифичны, и поэтому обнаруженное внутричерепное образование требует дообследования при помощи КТ.

Большинство рентгеновских снимков не отображают признаков наличия заболевания. Менингиомы типа en plaque характеризуются диффузным гиперостозом, чаще в области крыла клиновидной кости и птериона. Такие результаты исследования с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии
болезни.

Кальцинаты внутри опухоли являются значительно более редким рентгенографическим проявлением менингиомы; это зачастую приводит к ложно-отрицательным результатам. Большинству пациентов не проводится рентгенографическое исследование, поскольку диагноз был подтвержден при помощи КТ или МРТ.

КТ при менингиоме

Компьютерная томография (КТ) часто используется для оценки опухолей мозга. Обычно на изображении без контрастного усиления она представлена в виде четко очерченного внемозгового (экстрааксиального) образования с ровными краями, прилегающего к твердой мозговой оболочке. Примерно 70-75% обладают повышенной плотностью по сравнению с окружающей их паренхимой головного мозга, а около 25% — изоденсивны. Редкая группа опухолей (липобластный подтип) содержат включения жира и, таким образом, характеризуются пониженной рентгеновской плотностью.

Кальцинаты являются другой частой находкой; их обнаруживают в 20-25% случаев. Кальцинаты на КТ могут быть узловыми, точечными или сплошными плотными. Часто наблюдается вазогенный паренхиматозный отек окружающей мозговойо ткани, визуализирующийся на снимке как участок паренхимы пониженной плотности. В некоторых случаях отек настолько выражен, что, ввиду преимущественного поражения белого вещества, может выглядеть в виде пальцевидных зон низкой плотности. Впрочем, отек отсутствует примерно в 50% случаев вследствие медленного роста опухоли.

s9

Псаммоматозная менингиома. КТ-исследование кальцифицированного объемного образования, обнаруженного на рентгеновском снимке. На томограмме, полученной на уровне верхней границы орбит, видна опухоль в области решетчатой пластинки (в области ольфакторной ямки).

Преимуществом КТ над МРТ является лучшая визуализация костной ткани. Гиперостоз подлежащей кости отмечается у 15-20% пациентов. Также можно обнаружить бо́льшую выраженность сосудистых борозд и нерегулярность строения компактного вещества коркового слоя кости. Реже в образовании отмечаются кровоизлияния, образование кист и участки некроза. Кисты как компонент менингиомы могут возникать внутри опухоли или между опухолью и подлежащей тканью головного мозга (с препятствием оттоку спинно-мозговой жидкости).

Читайте также:  В каких случаях назначают мрт почек

s11

Менингиома теменно-затылочной области: объемная 3D-реконструкция.

Внутривенное введение контраста помогает в оценке менингиомы: в более 90% случаев наблюдается интенсивное равномерное повышение плотности после введения контраста.

Неоднородный характер контрастирования может быть следствием некроза или, реже, кровоизлияния.

s22

Задняя тенториальная менингиома на корональном КТ-изображении с контрастным усилением. К намету мозжечка прилежит объемное образование повышенной плотности с четкими краями. Визуализируются застой спинно-мозговой жидкости, легкий отек прилежащих тканей, гомогенный характер контрастирования, а также расширение желудочков.

Примерно 90% менингиом видны на КТ-изображениях. Основная роль КТ, по сравнению с МРТ, заключается в отображении изменений в подлежащих костях и наличия кальцинатов в опухоли.

Нетипичная КТ-картина является основной причиной ошибок в предоперационной постановке диагноза. Так, могут быть пропущены менингиомы задней черепной ямки. Кроме этого, КТ не в состоянии отобразить наличие кист во внутричерепных менингиомах. Ложно-отрицательные результаты могут быть получены при наличии кистозных образований в менингиомах головного мозга. К ложно-положительным результатам могут приводить обширные зоны отложения кальция в твердой мозговой оболочке, которые могут имитировать заболевание. Снизить число ошибок, обусловленных человеческим фактором, помогает второе мнение.

s12

Анапластическая менингиома лобной доли. На КТ-изображении в режиме мозгового окна и костного окна Хаунсфильда видна крупная внутрикостная менингиома. Обнаруживаемые КТ-феномены неспецифичны и могут включать различные изменения от остеолиза до остеосклероза. Внутрикостные менингиомы составляют менее 1% опухолей костной ткани.

МРТ при менингиомах

МРТ с использованием гадолиния является наилучшим способом визуальной оценки менингиом. Важными преимуществами МРТ в диагностике менингиом являются хорошая визуализация разных типов мягкой ткани, возможность получения изображений в разных плоскостях, а также реконструкции объемного (3D) изображения.

МРТ также хорошо демонстрирует васкуляризацию опухоли, прорастание артерий и инвазию опухоли в венозные синусы, а также взаимное расположение опухоли и подлежащих структур. Особенно полезной МРТ с гадолинием оказывается для отображения структур параселлярного пространства, задней черепной ямки, и, в редких случаях, опухолевых отсевов по путям оттока спинномозговой жидкости. Возможность получения изображений в разных плоскостях позволяет наилучшим образом визуализировать зону контакта менингиомы с мозговыми оболочками, капсулу опухоли, а также выявить особенности контрастирования мозговых оболочек в участках, непосредственно прилежащих к опухоли.

s23

Фалькс-менингиома на МРТ.

А: на Т1-взвешенном МР-изображении отмечается солидное образование, характеризующееся изоинтенсивностью по отношению к твердой мозговой оболочке, инвазией в кость и сдавлением теменных зон коры.

В: На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением видна частично контрастируемая опухоль.

С: На корональном Т2-взвешенном изображении видно изоинтенсивное образование, что соответствует плотной ткани. Такая картина характерна для фибробластных менингиом.

D: На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением визуализируется гиперинтенсивное образование внутри мозгового вещества кости.

На Т2-взвешенных изображениях, полученных без контрастного усиления, интенсивность сигнала в большинстве случаев не отличается от таковой серого вещества коры. Фиброматозные менингиомы могут иметь более гипоинтенсивный сигнал по сравнению с корой головного мозга. Т1-взвешенные изображения могут использоваться для оценки наличия некроза и кист, а также следов кровоизлияний в опухоль. На Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала варьируется. Т2-взвешенные изображения тоже могут быть использованы для обнаружения последствий кровоизлияний в опухоль и визуализации кистозных образований. Кроме этого, Т2-взвешенная ИП используется для определения наличия кармана между опухолью и паренхимой головного мозга с затеканием СМЖ, что свидетельствует об экстрааксиальном расположении образования.

Гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях указывает на мягкотканую структуру опухоли и ее обильную капиллярную васкуляризацию. Это более характерно для агрессивных ангиобластных или менинготелиальных опухолей. Интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях хорошо коррелирует как с гистологическим строением, так и с консистенцией менингиомы. В целом, участки пониженной интенсивности в опухоли соответствуют более плотной, фиброзной, структуре образования (например, в случае фибробластных менингиом), в то время как гиперинтенсивные участки указывают на более мягкотканую структуру опухоли (например, в случае ангиобластной менингиомы).

s24

А: на МР-ангиограмме в латеральной проекции отмечается окклюзия верхнего сагиттального синуса вследствие опухолевой инвазии.

В: МРТ-реконструкция изображения визуализирует окклюзию сагиттального венозного синуса и объемный характер опухоли.

Последовательность FLAIR (режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды) удобно использовать для визуализации сопутствующего отека, а также т.н. «дурального хвоста». Дуральный хвост представляет собой линейный участок контрастного усиления, соответствующей непосредственно прилежащей к опухоли твердой мозговой оболочке. Дуральный хвост наблюдается примерно в 65%, а также в 15% случаев при других опухолях. Несмотря на то, что данный признак не является специфичным, при его наличии такой диагноз становится одним из наиболее вероятных.

Как при МРТ, так и при КТ одинаково отвечают на введение контрастного вещества. Интенсивное контрастирование гадолинием наблюдается в более 85% случаев. Кольцевое распределение контраста может соответствовать капсуле образования. Использование гадолиния также улучшает визуализацию плоских менингиом типа en plaque, которые могут быть не видны на изображениях без контрастного усиления.

s28

Парасагиттальная менингиома на МРТ с контрастным усилением. Видно гомогенное округлое образование, активно накапливающее контрастное вещество.

s31

Менингиома височной области. На серии последовательных МР-изображений видно крупное образование правой височной области с паттерном контрастирования по типу «колеса со спицами», местным объемным воздействием, отеком окружающих тканей и гиперостозом подлежащей кости.

s35

Атипичная с деструкцией пирамиды височной кости. На корональном Т2-взвешенном и контрастированном Т1-взвешенном МР-изображении виден быстрый рост конвекситального объемного образования в сторону намета мозжечка и пирамиды височной кости.

s36

Менингиома теменной области. МР-изображения, полученные с использованием следующих последовательностей: аксиальное Т2-взвешенное, аксиальное Т2-взвешенное, корональное FLAIR-изображение и сагиттальное Т1-изображение. Крупная левосторонняя менингиома выглядит в виде экстрааксиального образования с паттерном «колеса со спицами» и отеком окружающих тканей. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ КТ И МРТ

Разные гистологические подтипы по-разному выглядят на МРТ, но лишь на основании данных МРТ нельзя поставить морфологический диагноз.

Большинство легко диагностировать при помощи стандартной МРТ. Впрочем, атипичная МР-картина может вызывать сомнения в диагнозе.

Проводились исследования роли МР-спектроскопии и других имитирующих состояний. Исследования показали стабильно повышенные уровни аланина, холина, глутамат-глутаминового комплекса и пониженные уровни N-ацетиласпартата и креатина. В особенности обращало на себя внимание повышение величины химического сдвига: в случае глутамина до 3,8 и аланина до 1,48. Диагностическая ценность уровня липидов и лактата, хоть они и соответствовали таковым при злокачественных глиомах или метастазах, в случае менингиом остается противоречивой. Также было показано, что для менингиом характерен низкий уровень миоинозитола и креатина.

Читайте также:  Диагностика инфаркта миокарда на мрт

МР-спектроскопия с использованием фосфора-31 демонстрирует характерную щелочную среду и низкие уровни фосфокреатина и фосфодиэстераз.

Были сделаны различные выводы касательно роли диффузионно-взвешенной МРТ. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) для высокодифференцированных опухолей обычно оказывался ниже по сравнению с окружающей тканью головного мозга. Некоторые исследования показали схожую тенденцию в случае менингиом, но по данным других исследований значения ИКД для 1-й и 2-й степеней злокачественности статистически достоверно не различались.

s44

Менингиома задней черепной ямки: диффузионно-взвешенное МР-изображение (DWI). Сигнал умеренно повышен, что соответствует умеренному ограничению диффузии.

По результатам изучения роли перфузионно-взвешенной МРТ также был сделан ряд выводов. Гиперваскуляризированным менингиомам обычно характерен повышенный уровень перфузии. Также была оценено значение перфузионно-взвешенной МРТ в определении подтипа менингиомы и в постоперационном динамическом наблюдении.

Использование контрастных веществ на основе гадолиния сопряжено с развитием нефрогенного системного фиброза (НСФ) или нефрогенной фиброзирующей дермопатии (НФД). Заболевание развивалось у пациентов с хронической болезнью почек в стадиях от умеренной до терминальной после введения контрастного вещества на основе гадолиния для проведения МРТ или МРА.

Было показано, что значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), равное 0,85, при использовании диффузионно-взвешенной МРТ позволяет отдифференцировать менингиому 1-й степени злокачественности от опухолей 2-й и 3-й степеней злокачественности. В исследовании на 389 пациентах 1-я степень злокачественности по ВОЗ была диагностирована в 271 случае (69,7%), 2-я степень – в 103 случаях (26,5%), 3-я степень – у 15 больных (3,9%).

В целом, чувствительность и специфичность МРТ в случае менингиом довольно высоки. Доказано, что МРТ лучше отображает саму опухоль и ее расположение относительно окружающих структур. Впрочем, использование МРТ не позволяет достоверно определить наличие кальцинатов в опухоли; также затруднительным представляется визуализация свежего кровозлияния.

Также должна учитываться возможность ложно-отрицательных данных о кальцинатах в опухоли. Трудности отображения свежих кровоизлияний в опухоль являются недостатком МРТ и могут привести к ошибочным результатам исследования.

При составлении статьи использованы следующие источники:

https://emedicine.medscape.com/article/341624-overview#showall

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Источник

Диагностика менингиомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Типичная менингиома (ТМ)

• Атипичная менингиома (AM), злокачественная менингиома (ММ)

2. Определение:

• ТМ = менингиома 1 степени злокачественности по классификации ВОЗ

б) Визуализация:

1. Общие характеристики менингиомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Накапливающее контраст объемное образование, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке → прогиб коры, заключение ликвора/сосудов в «щели» между опухолью и головным мозгом

• Локализация:

о Супратенториальная (90%):

— Парасагиттальные/конвекситальные отделы (45%), клиновидная кость (15-20%)

— Обонятельная борозда (5-10%), параселлярные отделы (5-10%)

— Другая локализация (5%): внутри желудочков, оболочка зрительного нерва (ОЗН), эпифизарная область

— Редко: внутрипаренхиматозная локализация без связи ствердой мозговой оболочкой

о Интратенториальная (8-10%): наиболее часто-мостомозжечковый угол

о Экстрадуральная (преимущественно внутрикостная, в костях свода черепа) > 2%

о Внечерепная (голова/шея):

— Наиболее часто: придаточные пазухи носа

— Менее часто: полость носа, околоушная область, кожа

о Множественные менингиомы: наблюдаются в 1-9% случаев:

— 16% — при аутопсии (М < Ж)

• Морфология:

о Внемозговое объемное образование, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке

Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у беременной женщины 26 лет с внезапной потерей зрения определяется накапливающее контраст супраселлярное объемное образование.

(Справа) Исходя из опасения о наличии геморрагического новообразования гипофиза была проведена МРТ. На корональных Т2-ВИ определяются нормальный гипофиз в сочетании с расположенным над ним гиперинтенсивным объемным образованием ( четкими контурами, которое развивается из диафрагмы седла. Отчетливо наблюдается отсутствие связи образования с железой. При хирургическом лечении была диагностирована классическая менингиома диафрагмы седла (grade I).

Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента с первичной менингиомой оболочки зрительного нерва отмечается интенсивное контрастирование левого зрительного нерва. Данные изменения описаны в литературе как симптом «трамвайной линии».

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у другого пациента с вторичной менингиомой оболочки зрительного нерва определяется менингиома, растущая из области клиновидного гребня вокруг переднего наклоненного отростка, сужающая пещеристый сегмент внутренней сонной артерии, распространяющаяся через зрительный канал и инфильтрирующая оболочку зрительного нерва.

2. КТ признаки менингиомы:

• Бесконтрастная КТ:

о Объемное образование с четкими ровными контурами, примыкающее к твердой мозговой оболочке:

— Гиперденсное (70-75%), изоденсное (25%) образование:

Гиподенсное (1-5%) образование, жировая плотность (редкий липобластический подтип)

— Кальцифицированное образование (20-25%):

Может иметь диффузный, локальный, «песчаный» («псаммоматозный») характер

«Лучистый», глобулярные, ободковый характер

Кальцификация коррелируете медленным ростом при бессимптомных менингиомах

— Некротический, кистозный, геморрагический компоненты (8-23%)

о Заключение СМЖ между опухолью и головным мозгом, кисты в прилежащей мозговой ткани

о Перитуморальный гиподенсный вазогенный отек (60%)

о КТ, костное окно:

— Гиперостоз, неровность кортикального слоя, ↑ сосудистый рисунок

• КТ с контрастированием:

о В > 90% случаев наблюдается однородное интенсивное контрастное усиление

• КТ-ангиография:

о Может быть полезна до проведения ЦСА, эмболизации

о Позволяет оценить артериальное кровоснабжение, венозный дренаж

3. МРТ признаки менингиомы:

• Т1-ВИ:

о Характерен сигнал от изо- до слегка гипоинтенсивного

о Некроз, кисты, кровоизлияние (8-23%)

о Выполните поиск «прогиба» серого вещества

• Т2-ВИ:

о Вариабельный сигнал (может хорошо прослеживаться «лучистость» структуры образования)

о В 8-23% случаев наблюдается внутриопухолевые кисты (часто; возможно наличие микрокист), кровоизлияние (редко)

о Лучшая последовательность для:

— Визуализации ликворной/сосудистой щели между опухолью и головным мозгом (80%)

— Выявление участков потери сигнала за счет эффекта потока-сосудов (80%)

— Прогнозирование «сложной» менингиомы сточки зрения хирургического вмешательства (гипоинтенсивный сигнал)

• FLAIR:

о Гиперинтенсивный перитуморальный отек, «дуральный хвост»

• Т2* GRE:

о Часто наблюдается кальцификация, кровоизлияние встречается редко

• ДВИ:

о ТМ имеет вариабельные проявления на ДВИ, картах ИКД

о Значения ИКД при ММ и AM ниже, чем при ТМ

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о В > 90% случаев наблюдается однородное интенсивное контрастное усиление

о Дуральный хвост (35-80% случаев) — неспецифический признак:

— Другие новообразования (шваннома, аденома, метастазы), неопухолевые объемные образования, связанные своим основанием с твердой мозговой оболочкой

о Бляшечная менингиома: участок утолщения твердой мозговой оболочки с широким основанием, накапливающий контраст

• МР-венография:

о Оценка вовлечения в процесс венозных синусов

• МР-спектроскопия:

о Повышение уровня аланина при коротком ТЕ:

— Триплет-подобная спектральная картина на 1,3-1,5 ppm (перекрытие с Ала, лактатом)

— Повышение Glx альфа/глутатион

• Перфузионная МРТ:

о Значения rCBV и гМТЕ в области перитуморального отека позволяют дифференцировать ТМ и ММ:

— Высокий rCBV в области перитуморального отека при анапластических менингиомах

• Корреляция между рентгенологическими признаками и степенью злокачественности опухоли:

о Нечеткость границы между опухолью и мозговой тканью

о Капсулярное контрастное усиление

о Неоднородное контрастное усиление

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 66 лет с выраженным экзофтальмом визуализируется массивное утолщение большого крыла клиновидной кости, окруженное слегка гиперинтенсивным мягкотканным объемным образованием, вовлекающим в процесс глазницу, высокое глубокое жевательное пространство и среднюю черепную ямку.

(Справа) МРТ, STIR, корональный срез: хорошо визуализируется гиперостоз крыла клиновидной кости. Отмечается отчетливый дуральный хвост более гиперинтенсивен мягкотканного компонента объемного образования.

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется интенсивное и равномерное контрастное усиление мягкотканного компонента объемного образования. Гиперостотически измененная кость накапливает контрастное вещество слабоинтенсивно.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: накапливающее контраст мягкотканное образование Визуализируется утолщенное и васкуляризированное крыло клиновидной кости. В смежных отделах прослеживается дуральный хвост. При операции была обнаружена менингиома grade I, а также присутствие опухолевых клеток в резецированной клиновидной кости.

4. Ангиография:

• ЦСА:

о «Лучистый» или радиальный характер:

— Центральные отделы образования кровоснабжаются сосудами твердой мозговой оболочки

— Сосуды мягкой мозговой оболочки могутбыть «паразитизи-рованы» и кровоснабжать периферические отделы опухоли

о Длительное сосудистое «пятно»

о Венозная фаза чрезвычайно важна для оценки вовлечения в процесс венозных синусов

5. Радионуклидная диагностика:

• Для определения степени злокачественности опухоли ОФЭКТ сталлием-201 дает лучшие результаты, чем ПЭТ с ФДГ

6. Данные других методов исследования:

• Рентгенологические признаки сложного экстрапиального кливажа:

о Перитомуральный отек при МРТ/КТ → может скрывать инвазию опухоли в мягкую мозговую оболочку

о Выявление васкуляризации опухоли сосудами мягкой мозговой оболочки при ЦСА = инвазия мягкой мозговой оболочки

о Граница между опухолью и корой не является надежным предиктором

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с контрастным усилением

• Совет по протоколу исследования:

о Рассмотрите возможность проведения МР-спектроскопии → оцените пик аланина, соотношения глутамин: креатин

в) Дифференциальная диагностика менингиомы:

1. Метастатическое поражение твердой мозговой оболочки:

• Часто наблюдается инфильтрация черепа; мультифокальный характер

• Наиболее частая локализация первичной опухоли — молочная железа

2. Гранулема:

• Саркоидоз

• Туберкулез

3. Идиопатический гипертрофический пахименингит:

• Для подтверждения диагноза необходима биопсия твердой мозговой оболочки

• Часто, IgG4-связанное заболевание

4. Внекостномозговое кроветворение:

• Известное гематологическое заболевание

• Часто мультифокальный характер

5. Гемангиома (твердая мозговая оболочка/венозные синусы):

• Может быть неотличима от ТМ

• Венозный синус (например, пещеристый) → объемное образование, прилежащее широким основанием к твердой мозговой оболочке

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: в правом мостомозжечковом углу (ММУ) визуализируется объемное образование с четкими контурами, распространяющееся в правый внутренний слуховой проход.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: отмечается интенсивное и однородное контрастное усиление менингиомы в ММУ.

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, корональный срез: в области левой обонятельной луковицы определяется объемное образование изоинтенсивного по отношению к коре головного мозга сигнала с перифокальным отеком.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ, аксиальный срез: интенсивное и однородное контрастное усиление объемного образования, представляющего собой менингиому обонятельной борозды.

г) Патология:

1. Общие характеристики менингиомы:

• Этиология:

о Развивается из арахноидальных менинготелиальных клеток

о Делеция 22-й хромосомы (40-60% спорадических менингиом)

о Менингиомы при НФ2:

— Геномная нестабильность

— Наиболее вероятен атипичный характер менингиомы

— Больше полушария, полушария мозжечка, латеральные отделы основания черепа, позвоночник

о Менингиомы, не связанный с НФ2:

— Практически всегда доброкачественные

— Хромосомная стабильность, частые мутации в гене SMO

— Медиальные отделы основания черепа

о При множественных менингиомах часто наблюдаются мутации гена SMARCB1

• Ассоциированные аномалии:

о Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2):

— Множественные наследственные шванномы, менингиомы и эпендимомы (синдром MISME)

— У 50-75% пациентов с НФ2 развивается менингиома

— 10% пациентов с множественными менингиомами имеют НФ2

о Метастазирование в менингиому («опухоль в опухоли», иногда именуется «коллизионная опухоль»):

— ПМ-наиболее частая первичная внутричерепная опухоль, в которой обнаруживаются метастазы; первичный очаг в большинстве случаев — в легком или молочной железе

• Медленный рост, доброкачественный характер

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Два основных варианта морфологии:

о Шаровидная = глобулярное новообразование, хорошо отграниченное от окружающих структур, прилегающее широким основанием к твердой мозговой оболочке (дуральный хвост):

— В 60% случаев наблюдается локальная инвазия опухоли в дуральный хвост

о Бляшечная = пластинчатое утолщение, покрывающее твердую мозговую оболочку без инвагинации в мозговую паренхиму

• Однородная красновато-коричневая полупрозрачная бледная поверхность

• Консистенция от мягкой до упругой, иногда «песчаная»

о Зависит от фиброзной ткани, содержания кальцификатов

• ТМ обычно инвагинируют в головной мозг, но не инвазируют в него

3. Микроскопия:

• ТМ (I степень злокачественности по классификации ВОЗ [grade I]) имеет широкий диапазон подтипов:

о Менинготелиальный подтип: единообразные опухолевые клетки, коллагеновые перегородки, псаммоматозные кальцификаты (наиболее часто)

о Фиброзный подтип: переплетение пучков веретеновидных клеток, коллагеновый/ретикулярный матрикс

о Промежуточный (смешанный) подтип: завитки по типу «луковицы», псаммозные тельца

о Псаммоматозный подтип

о Ангиоматозный подтип

о Микроцитарный подтип

о Секреторный подтип

о Богатый лимфоплазмацитами подтип

о Метапластический подтип

Менингиома на МРТ
(Слева) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: визуализируется дольчатое слегка гиперинтенсивное внутрижелудочковое объемное образование, растущее из клубка сосудистого сплетения. Обратите внимание на расширение височного рога левого бокового желудочка с перивентрикулярным интерстициальным скоплением мигрировавшей жидкости.

(Справа) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется интенсивно и равномерно накапливающее контрастное вещество объемное образование (внутрижелудочковая менингиома). Около 1 % внутричерепных менингиом имеют внутрижелудочковую локализацию; здесь внутри сосудистого сплетения могут сохраняться остатки паутинной мозговой оболочки.

Менингиома на КТ, МРТ
(Слева) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: выраженные гиперостоз и кальцификация бляшечной менингиомы, распространяющейся вд

Читайте также:  Можно ли сделать мрт бесплатно по направлению врача