Липома брюшной полости на мрт

Липома — это доброкачественная опухоль состоящая из зрелых адипоцитов, является наиболее распространенной мягкотканной опухолью с встречаемостью в популяции примерно ~2%. 

Эпидемиология

Как правило липома встречается у пациентов в возрасте 50-70 лет.

Локализация

• липома цнс
  • липома концевой нити
  • внутричерепная липома
  • спинальная липома
• забрюшинная липома
• внутрикостная липома
• межмышечная липома
• внутримышечная липома

Диагностика

Поверхностные липомы представляют собой четкоотграниченные округлые образования состоящие из гомогенной жировой ткани при визуализации. Часто визуализируется тонкая капсула и очень тонкие (менее 2 мм) септы. В отличии от липомы, выраженное контрастное усиление, толстые или бугристые септы, а также признаки локальной инвазии явлсяются признаками злокачественного процесса.

Ультразвуковое исследование

Липома представляет собой мягкотканное образование с вариабельной эхогенностью. Даже при наличии капсулы, последнюю может быть тяжело визуализирвать при УЗИ.

Проявляния липомы в соответствии с последними данными могут варьировать:

• гиперэхогенные липомы составляют от 20 до 52%
• изоэхогенные: 28-60%
• гипоэхогенные: 20%

Кроме того липомы характеризуются такими признаками:

• отсутствует аккустическая тень
• отсутствует или имеется минимально выраженный ток при доплеровском исследовании

Гетерогенная эхоструктура с большим чем минимальный током при доплеровском картировании, а также больши размеры, подозрительны для липосаркомы.

Компьютерная томография

Классически липома представляет собой четкоотграниченное поверхностное образование низкой плотности (примерно от -65 до -120 HU) с минимальным количеством мягкотканного компонента. Зоны кальцификации могут встречаться, но более характерны для липосаркомы.

Могут присутствовать зоны жирового некроза, фиброзная ткань, кровеносные сосуды или мышечные волокна, в данном случае липому нельзя достоверно отдифферинцировать от липосаркомы только методами визуализации.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно резонансная томография является модальностью выбора при визуализации липом, поскольку не просто позволяет вынести диагноз липомы, но и детальнее оценить атипичные признаки характерные для липосаркомы.

Сигнал соответствует МР сигналу от подкожно-жировой клетчатки на всех последовательностях:

• T1
  • высокий сигнал
  • насышение на программах с жироподавлением
  • контрастное усиление отсутствует или минимальное
• T2
  • высокий сигнал

При отсутствии подозрительных признаков диагноз липомы по МРТ может быть выставлен со 100% специфичностью. Аналогично, если присутствуют атипичные признаки чувствительность составляет 100%, но специфичность снижается поскольку атипичные признаки бывают не только у липомы.

Дифференциальный диагноз

С липомой не следует путать скопление неизмененной жировой ткани неотграниченное капсулой, например, при липоматозе средостения.

При классической картине дифференциально-диагностический ряд узкий и включает:

• липосаркома
• прочие опухоли низкой злокачественности, которые сложно дифферинцировать от липом методами визуализации
• нормальная жировая ткань

При определенной локализации следует рассматривать такие содержащие жир образования как:

• при забрюшинной локализации
  • забрюшинная липосаркома
  • миелолипома надпочечника
  • ангиомиолипома
• грудная клетка
  • тимолипома

Диагностика липомы и липосаркомы грудной стенки на рентгене, КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Липосаркома (ЛС):

о Атипичная липоматозная опухоль (АЛО)

о Высокодифференцированная липосаркома (ВДЛ)

о Дедифференцированная липосаркома (ДДЛ)

2. Определение:

• Липома: доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани

• Липосаркома: редкое злокачественное новообразование, развивающееся из жировых клеток

б) Лучевые признаки:

1. Основные особенности липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Оптимальный диагностический ориентир:

о Липома: объемное образование гомогенной структуры с четким контуром, состоит из жировой ткани

— Могут выявляться тонкие перегородки (<2 мм) или тонкая капсула

о Липосаркома (ЛС): объемное образование из жировой ткани, содержащее толстые перегородки или мягкотканные узелки

— Может инвазировать прилежащие структуры

• Локализация:

о Липома: поверхностная или глубокая (внутримышечная и межмышечная)

• Размер:

о Липома: в 80% случаев < 5 см

— Менее 1 % липом имеют размер > 10см

— Глубокие липомы больше, чем поверхностные

• Морфологические особенности:

о Липома: может выявляться тонкая фиброзная капсула

— Внутримышечная липома может характеризоваться отсутствием капсулы и иметь полосатую или инфильтративную структуру

2. Рентгенография липомы и липосаркомы грудной стенки:

о Липома: при больших размерах характеризуется жировой плотностью

— Небольшие или глубокие липомы могут не визуализироваться

— Формирование тупого угла с прилежащей плеврой или грудной стенкой свидетельствует в пользу внелегочной локализации

— Хондроидное или остеоидное обызвествление обнаруживаются редко

о ЛС: гетерогенная структура; может вызывать деструкцию костной ткани

(а) При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхушке правого легкого определяется объемное образование, формирование тупых углов с прилежащей плеврой свидетельствует о внелегочной локализации данного образования, т.е. в плевре или грудной стенке.

(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в межреберном промежутке визуализируется объемное образование, распространяющееся в полость грудной клетки. Липомы грудной стенки обычно располагаются в глубоких отделах межмышечно или внутримышечно. Объемное образование гомогенной структуры и жировой плотности при отсутствии перегородок или солидных компонентов можно с уверенностью расценивать как липому.


(а) Пациент с липомой в грудной стенке. При нативной КТ в правой подмышечной области определяется крупное жиросодержащее объемное образование с тонкими (< 2 мм) мягкотканными перегородками Глубокие липомы характеризуются большими размерами, чем поверхностные, однако размер липом > 1 Осм не является для них типичным.

(б) Пациент с липомой в грудной стенке. При КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в межреберном промежутке между межреберными мышцами визуализируется инфильтративное жиросодержащее объемное образование. Внутримышечные липомы могут характеризоваться инфильтративной или полосатой структурой.

3. КТ липомы и липосаркомы грудной стенки:

• КТ с контрастным усилением:

о Липома: объемное образование гомогенной структуры, жировой плотности (от -60 до -1 20 ед.Н) с четким контуром

— ± тонкие мягкотканные перегородки (<2 мм)

— Контуры внутримышечных липом могут быть нечеткими

о Липосаркома (ЛС): объемное образование из жировой ткани, содержащее толстые перегородки (>2 мм)

— Мягкотканные узелки размером > 1 см свидетельствуют о дедифференцировании опухоли

— Наличие кальцификатов не позволяет достоверно отличить липосаркому от липомы

— Подтипы с агрессивным характером роста характеризуются наличием зон некроза и кровоизлияний

4. МРТ липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Т1ВИ в режиме FS:

о Подавление сигнала от жировой ткани в объемном образовании, гиперинтенсивном на Т1ВИ

• Т2ВИ:

о Миксоидные липосаркомы (ЛС) могут характеризоваться гиперинтенсивным сигналом на Т2ВИ

• Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS

о Липома: может контрастироваться тонкая капсула:

— Тонкие перегородки обычно не контрастируются

о Липосаркома (ЛС): контрастирование мягкотканных компонентов

• Липома: сигнальные характеристики во всех последовательностях соответствуют подкожной жировой клетчатке:

о Тонкие перегородки на Т1ВИ и Т2ВИ могут характеризоваться гипоинтенсивным сигналом

о Тонкая капсула, если ее обнаруживают, на Т1ВИ и Т2ВИ также имеет гипоинтенсивный сигнал

о Полосатая структура внутримышечной липомы облегчает ее дифференцирование с липосаркомой (ЛС)

(а) Пациент с липомой в грудной стенке. При МРТ на Т1ВИ в левой половине передней грудной стенки определяется крупное гиперинтенсивное объемное образование гомогенной структуры. Образование характеризуется изоинтенсивным сигналом по сравнению с подкожной жировой клетчаткой. При МРТ сигнальные характеристики липомы во всех последовательностях соответствуют жировой ткани.

(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в режиме TS на Т1ВИ визуализируется гомогенное подавление сигнала от объемного образования. Липомы обычно характеризуются тонкой капсулой, которая может контрастроваться. Для оценки жиросодержащих объемных образований грудной стенки предпочтительнее проводить МРТ с контрастным усилением.


(а) Пациент с дедифференцированной липосаркомой. При МРТ на Т1ВИ в левой подмышечной области определяется объемное образование гетерогенной структуры. Гиперинтенсивные на Т1ВИ компоненты в структуре опухоли соответствуют жировой ткани.

(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением в режиме FS на Т1ВИ подавление сигнала от образования подтверждает наличие в нем жировой ткани. Контрастирование мягкотканных компонентов свидетельствует о низкой степени дифференцировки опухоли. МРТ не позволяет оценить выраженность кальцификации опухоли, в то же время наличие кальцификатов не является достоверным признаком липосаркомы.

5. Ультразвуковое исследование:

• Липома: гиперэхогенное образование без акустической тени

• Липосаркома (ЛС): солидные компоненты могут быть гиперваскуляризированы:

о В некротических опухолях могут выявляться кистозные полости

о Могут обнаруживаться кровоизлияния и кальцификаты, дающие акустическую тень

6. Рекомендации к проведению лучевых исследований:

• Оптимальный метод лучевой диагностики:

о Предпочтительнее для оценки объемного образования жировой плотности использовать МРТ:

— Наиболее важные последовательности: Т1ВИ, Т1ВИ в режиме FS и Т1ВИ с контрастным усилением в режиме FS

о КТ облегчает выявление кальцификатов и определение протяженности опухоли

• Рекомендации по выбору протокола:

о Для оптимальной оценки данного типа образований исследования следует проводить с контрастным усилением

в) Дифференциальная диагностика:

1. Липома плевры:

• Локализация в плевре, субплевральных отделах или диафрагме

• Может развиваться из субмезотелиального слоя париетального листка плевры

• Могут выявляться глубже париетального листка плевры

2. Липобластома/липобластоматоз:

• Обнаруживают у младенцев и детей более старшего возраста; неотличимы от липомы

3. Гибернома:

• Доброкачественная опухоль, состоящая из бурой жировой ткани

• Часто гиперваскуляризирована

• Обнаруживают в большинстве случаев у лиц 30-40 лет

• Часто локализуется в прилежащих к лопатке тканях или в надключичной ямке

4. Липоматоз:

• У взрослых встречается редко

• Избыточный инфильтративный рост жировой ткани, выявляемый обычно в области плечевого пояса, шеи и спины

5. Паростальная липома ребра, лопатки или ключицы:

• Крайне редко встречающаяся доброкачественная опухоль, развивающаяся в надкостнице

• Во многих случаях сочетается с реактивными изменениями прилежащей костной ткани

г) Патоморфология липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Основные особенности:

• Генетические особенности:

о Формирование множественных липом в 30% случаев носит наследственный характер

— Обычно у мужчин; локализация липом, как правило, поверхностная

• Сопутствующие патологические изменения:

о Множественные липомы обнаруживают при синдроме Коудена, синдроме Фрелиха, синдроме Протея

• Более высокая доля мягкотканных элементов обычно свидетельствует о более низкой степени дифференцировки опухолей

• Дифференциальная диагностика между доброкачественными адипоцитарными опухолями и высокодифференцированной липосаркомой может быть проведена на основании выявления белков р16, CDK4 и MDM2

2. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:

• Несколько доброкачественных вариантов липомы: хондроидная липома, остеохондрома, ангиолипома, инфарктная липома:

о Веретеновидноклеточная липома: чаще локализуется в области плеча и шеи

— М>Ж

• Липосаркома: на основании молекулярного и генетического анализа выделяют пять подтипов в трех основных категориях

о АЛО/ВДЛ и ДДЛ:

— Наиболее частая категория опухолей данного типа (50% от всех липосарком (ЛС))

— Морфологические особенности и характер роста могут совпадать

— Подтип ВДЛ чаще встречается в грудной стенке:

Вариант высокодифференцированной липомы, характеризующийся склерозированием, чаще подвергается дедифференцировке

о Миксоидныеи круглоклеточные опухоли:

— Обычно развиваются у взрослых лиц молодого возраста

— Возможно является этапом развития опухолей такого же типа:

Доля круглых клеток пропорционально связана со степенью дифференцировки

о Плеоморфные опухоли:

— Встречаются наиболее редко, проявляют крайне агрессивный характер роста

— Обычно формируются улиц пожилого возраста

3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:

• Может выявляться тонкая капсула

4. Микроскопические особенности:

• Липома: состоит из зрелых адипоцитов

о Небольшое количество фиброзной ткани в перегородках

д) Клинические аспекты липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки:

о Липома характеризуется наличием симптомов лишь в редких случаях:

— При пальпации обнаруживают мягкое, пластичное объемное образование

— Характерным признаком является отсутствие роста или его медленный темп

о ЛС обычно проявляется болезненным быстро растущим объемным образованием

2. Демографические данные:

• Возраст:

о Глубокие липомы грудной стенки: 30-60 лет о ЛС: 50-70 лет

• Пол:

о Липома: М>Ж

• Эпидемиология:

о Липома: наиболее часто встречающееся мягкотканное новообразование:

— Липомы чаще выявляются у пациентов с ожирением

о ЛС: наиболее часто встречающаяся мезенхимальная злокачественная опухоль:

— Только 10% липосарком локализуются в грудной стенке

3. Естественное течение заболевания и прогноз:

• Липомы могут характеризоваться медленным ростом:

о После резекции может наблюдаться рецидивирование

• Липосаркома (ЛС): показатель пятилетней выживаемости составляет 60%

о Для большинства подтипов характерна высокая вероятность рецидивирования

о Большинство подтипов метастазирует в печень и легкие

о ДДЛ метастазирует в 15-20% случаев

о Метастазы миксоидного подтипа опухоли выявляются в около-позвоночных тканях, костях, забрюшинном пространстве и противоположной конечности

4. Лечение липомы и липосаркомы грудной стенки:

• Варианты, риски, осложнения:

о Липома: при наличии симптоматики рекомендуется выполнять резекцию:

— Позволяет поставить точный диагноз

— В 4-5% случаев наблюдается местное рецидивирование:

Более характерно для глубоких и внутримышечных липом

— Зарегистрировано несколько случаев злокачественной трансформации:

Данные противоречивы: может иметь место ошибка выборки или постановка неправильного первоначального диагноза

о Липосаркома (ЛС): в большинстве случаев субтотальная резекция считается паллиативным методом лечения

— Радикальная резекция АЛО может привести к излечению

— Результаты применения адъювантной химиотерапии или лучевой терапии противоречивы:

Адъювантная лучевая терапия может проводиться в случае выявления резидуальной опухоли в краях операционной раны

Также возможно ее проведение при наличии новообразований большого размера (>5 см) или при наличии подтипов опухоли с крайне агрессивным характером роста

Миксоидные липосаркомы (ЛС) могут быть чувствительны к терапии, мишенью которой является фузионный онкоген FUS-DDIT3 (FUS-CHOP)

е) Диагностические пункты липомы и липосаркомы грудной стенки:

1. Следует учитывать:

• Объемное образование гомогенной структуры и жировой плотности, в котором могут выявляться тонкие неконтрастирующиеся перегородки, достоверно соответствует липоме

о Возраст > 60 лет, размер > 10 см не являются типичными для липомы:

— Может потребоваться выполнение биопсии

• При МРТ сигнальные характеристики липомы во всех последовательностях соответствуют жировой ткани

• При обнаружении толстых перегородок (>2 мм) и мягкотканных узелков следует заподозрить липосаркому (ЛС):

о Наличие кальцификатов не позволяет достоверно отличить липосаркому (ЛС) от липомы

2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:

• Для внутримышечных липом может быть характерная полосатая структура

• При послеоперационном наблюдении следует оценивать динамику изменения размеров мягкотканных компонентов липосаркомы (ЛС):

о Большинство подтипов опухоли метастазирует в печень и легкие

• В структуре подтипов липосаркомы с агрессивным характером роста может выявляться лишь небольшое количество жировой ткани либо она может вообще не визуализироваться:

о При наличии мягкотканных узелков размером > 1 см следует заподозрить ДДЛ или более агрессивные подтипы опухоли

3. Ключевые моменты диагностического заключения:

• Биопсии следует подвергать мягкотканные компоненты опухоли

ж) Список литературы:

1. Khashper A et al.: Imaging characteristics of spindle cell lipoma and its variants. Skeletal Radiol. 43(5):591-7, 2014

2. Brisson M et al: MRI characteristics of lipoma and atypical lipomatoustumor/well-dif-ferentiated liposarcoma: retrospective comparison with histology and MDM2 gene amplification. Skeletal Radiol. 42(5):635-47, 2013

3. O’Regan KN et al: Imaging of liposarcoma: classification, patterns of tumor recurrence, and response to treatment. AJR Am J Roentgenol. 197(1): W37-43, 2011

4. Shah AA et al: Primary chest wall tumors. J Am Coll Surg. 210(3):360-6, 2010

5. Murphey MDetal: From the archives of the AFIP: benign musculoskeletal lipomatous lesions. Radiographics. 24(5): 1433—66, 2004

— Также рекомендуем «Нейрогенные опухоли грудной стенки на рентгенограмме, КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.2.2019