Мешотчатая аневризма артерии головного мозга мрт

Диагностика мешотчатой аневризмы по КТ, МРТ, ангиограмме

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Внутричерепная мешотчатая аневризма (МА)

2. Синонимы:

• Ягодная аневризма, истинная аневризма

3. Определения:

• Локальное выпячивание стенки артерии, затрагивающее только часть длины ее окружности:

о Внутренняя эластическая мембрана ± средняя оболочка отсутствуют

б) Визуализация:

1. Общие характеристики мешотчатой аневризмы головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Округлое/дольчатое выпячивание артериальной стенки:

— Обычно возникает в области бифуркации сосудов виллизиева круга (ВК), супраклиноидных отделах ВСА, СМА, артерий мозжечка

• Локализация:

о 90% локализуются на сосудах передней циркуляции:

— Наиболее часто — ПСоА, ЗСоА, бифуркация СМА, терминальные отделы внутренней сонной артерии

— Другие: параклиноидный отдел ВСА, верхняя гипофизарная, передняя хороидальная артерии (ПХА)

о 10% локализуются на сосудах задней циркуляции: верхушка основной артерии, мозжечковые артерии (наиболее часто-ЗНМА)

о Редкие (< 1 %): тройничная артерия, тройничная артерия, фенестрация вертебробазилярного перехода

о Аневризма в области бифуркации сосуда > аневризма на боковой стенке сосуда (например, блистерная аневризма)

• Размеры:

о От малых (< 3 мм) до гигантских (> 2,5 см)

• Морфология:

о Округлая, овоидная дочерняя аневризма(ы)

о Широкая или узкая шейка

о Ветвь сосуда может объединяться с шейкой аневризмы (что может препятствовать coil-эмболизации)

2. КТ при мешотчатой аневризме головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о Разрыв МА приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (САК):

— Характер распределения САК может помочь в определении локализации МА

о Если МА содержит тромб -> гиперденсная по отношению к мозговой ткани

о Может наблюдаться кальцификация стенки

• КТ с контрастированием:

о Равномерное контрастирование просвета проходимой МА

о При полном тромбозе МА возможно контрастирование в виде ободка

• КТ-ангиография:

о Чувствительность многосрезовой КТ-ангиографии в выявлении МА > 2 мм составляет > 95%

о Выполните поиск и других аневризм, поскольку у 20% пациентов наблюдаются множественные МА

о При разрыве МА выполните поиск ассоциированного с САК вазоспазма

о Альтернатива ЦСА в качестве первоочередного метода визуализации САК

(а) Проходимые мешотчатые аневризмы визуализируются на МР-изображениях как округлые гипоинтенсивные участки потери сигнала за счет эффекта потока. Представленная мешотчатая аневризма, локализующаяся в области бифуркации ВСА, обнаружена случайно на Т2-ВИ при МРТ головного мозга пожилого пациента.

(б) Тромбированные мешотчатые аневризмы (МА) могут быть значительно гиперденсными. Этот пациент поступил в приемное отделение по поводу внезапного появления правостороннего гемипареза. При проведении бесконтрастной КТ, как первоочередного исследования при подозрении на инсульт, была выявлена овоидная гиперденсная зона, а также структура в проксимальном отделе левой ВСА, по-видимому, представляющая собой тромб.

3. МРТ при мешотчатой аневризме головного мозга:

• Т1-ВИ:

о Проходимая аневризма (различные характеристики сигнала)

— В 50% мешотчатых аневризм (МА) отмечается потеря сигнала за счет эффекта потока

— 50% мешотчатые аневризмы (МА) характеризуются изо-/гетерогенной интенсивностью сигнала (медленный/турбулентный поток, эффекты насыщения, фазовая дисперсия)

о Частичный/полный тромбоз аневризмы:

— Характеристики сигнала зависят от возраста тромба

— Часто: сигнал смешанной интенсивности, слоистость тромба

— Гипоинтенсивный сигнал + зона «выцветания» изображения на последовательностях магнитной восприимчивости (GRE, SWI)

• Т2-ВИ:

о Обычно гипоинтенсивный сигнал (потеря сигнала за счет эффекта потока)

о Возможна визуализация слоистой структуры с очень гипоинтенсивным ободком

• FLAIR:

о Острое САК: высокий уровень сигнала от просвета борозд, цистерн

• ДВИ:

о Возможно ограничение диффузии, вторичное по отношению к ишемии, вызванной САК-ассоциированным вазоспазмом

о Визуализация последствий тромбоэмболии внутрианевризмальным тромбом (редко)

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Возможно контрастирование проходимого просвета аневризмы, в которой отмечается медленный кровоток

о Усиление фазового артефакта в проходимой МА

• МР-ангиография:

о 3D TOF: в > 90% случаев чувствительна к аневризмам > 3 мм

о Субстанции с коротким временем Т1, такие как подострое кровоизлияние, могут имитировать кровоток на МР-ангиографии в режиме TOF

4. Ангиография при мешотчатой аневризме головного мозга:

• Традиционная ЦСА:

о Техника:

— Инъекция обеих сонных артерий + доминирующей позвоночной артерии с рефлюксом в контрлатеральную ЗНМА или «четырехсосудистая» церебральная ЦСА

— Для оценки ПСоА может быть необходима перекрестная компрессия контрлатеральной сонной артерии

— Может быть полезна ротационная ЦСА с 3D-реконструкцией изображений в режиме оттененных поверхностей (SSD); но данный метод склонен к артефактам, обусловленным вариантом настройки окна

о Редко: экстравазация контрастного вещества при активном САК

о Выполните поиск соска Мерфи, (пузырек в участке недавнего разрыва аневризмы) дочерняя аневризма (меньшее в размерах выпячивание дна аневризмы, что вероятно указывает на фокальное ослабление ее стенки, ↑ риск ее разрыва)

5. Рекомендации по визуализации мешотчатой аневризмы головного мозга:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ, КТ-ангиография для диагностики САК

о КТ-ангиография или МР-ангиография для скрининга групп высокого риска

• Советы по протоколу исследования:

о КТ-ангиография в режиме двойной энергии с постпроцессинговым удалением костных структур для оценки МА в области основания черепа/параклиноидных отделов

о 3D SSD реконструкции весьма полезны для визуализации ПСоА и бифуркации СМА

(а) КТ-ангиография, исходный снимок: у этого же пациента определяются крутой «обрыв» левой ВСА, а также отсутствие заполнения контрастным веществом крупной полностью тромбированной мешотчатой аневризмы.

(б) КТ-перфузия: у этого же пациента определяется выраженное снижение мозгового кровотока в бассейне левой ВСА. При этом в области базальных ганглиев (питаемые лентикулостриарными ветвями неокклюзированной СМА) выраженных изменений не наблюдается. Ишемический инсульт может быть вызван дистальной миграцией тромба из тромбированной МА.


(а) В стенках некоторых аневризм может отмечаться кальцификация. На изображении, полученном при бесконтрастной КТ представлена случайно обнаруженная МА, визуализированная здесь как хорошо очерченная округлая структура с ободком из кальцификатов.

(б) Вс последствии данному пациенту была проведена КТ-ангиография. Проекция максимальной интенсивности, корональный срез: в области бифуркации левой ВСА определяется проходимая мешотчатая аневризма.

в) Дифференциальная диагностика мешотчатой аневризмы головного мозга:

1. Сосудистая петля:

• Выполняйте оценку в нескольких проекциях

2. Сосудистая воронка:

• < 3 мм, коническая форма, начало сосуда непосредственно от вершины

• Обычно в области устьев соединительной артерии (ЗСоА) и передней хороидальной артерии (ПХА)

3. Веретеновидная аневризма:

• Колбасовидная форма, обособленные пути притока и оттока

• На длинном протяжении, как правило, локализуется на дистальных по отношению к ВК сосудах

• Может быть вторичной по отношению к атеросклеротическому повреждению

• Часто имеет этиологию, характерную для псевдоаневризмы:

о Травма, микотическое поражение, васкулит, заболевания соединительной ткани

4. Структуры, имитирующие потерю сигнала за счет эффекта потока (при МРТ):

• Пневматизация переднего клиновидного отростка

г) Патология:

1. Общие характеристики мешотчатой аневризмы головного мозга:

• Этиология:

о Развитие МА и риск ее разрыва отражают комплексную причину ее формирования: наследственная предрасположенность + механическое воздействие кровотока на стенки сосудов в течение жизни

о Аномальная сосудистая гемодинамика → ↑ механического воздействия:

— Вызванное кровотоком нарушение морфологии стенки сосуда наиболее вероятно при асимметрии ВК → ↑ развитие МА в области аномалии:

Аплазия А1 сегмента, персистирующая тройничная артерия

Установленная связь между развитием аневризмы и артериальными фенестрациями отсутствует

• Генетика:

о Семейные внутричерепные аневризмы (СВА):

— Отсутствие известного наследственного заболевания соединительной ткани

— Встречаются «группами» (у родственников первой степени родства)

— Более молодые пациенты, отсутствие преобладания встречаемости у женщин (по сравнению со спорадическими МА)

— Необходимо рассматривать возможность проведения скринингового исследования (КТ-/МР-ангиография)

• Ассоциированные аномалии:

о ↑ заболеваемость у пациентов с:

— Фибромышечной дисплазией (ФМД): аутосомно-доминантные, спорадические формы

о Двустворчатый аортальный клапан

о Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек (10% пациентов имеют МА)

о Внутричерепная АВМ: аневризмы питающей артерии («гемодинамические аневризмы») отмечаются в 30% случаев:

— Могут регрессировать после лечения АВМ

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Мешок округлой/дольчатой формы, тонкая или толстая стенка + САК

3. Микроскопия:

• Разрушение/отсутствие внутренней эластической мембраны

• Отсутствие мышечного слоя

• Возможно наличие «соска» хрупкой адвентиции

д) Клинические проблемы мешотчатой аневризмы головного мозга:

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Подавляющее большинство неразорванных мешотчатых аневризм (МА) бессимптомны:

— Редко отмечается нейропатия черепных нервов (например, парез ЧН III с нарушением функции зрачка вследствие аневризмы ЗСоА)

— ТИА/инсульт вследствие тромбоэмболии интрааневризмальным тромбом (редко)

о 80-90% нетравматических САК возникают вследствие разрыва мешотчатой аневризмы (МА):

— Головная боль (типична по типу «удара грома»)

• Клинический профиль:

о Два основных профиля:

— Пациент среднего возраста, жалующийся на «сильнейшую в жизни головную боль» вследствие разрыва мешотчатой аневризмы (МА) → САК

— Случайная находка при диагностической визуализации пациента любого возраста, выполняемой по поводу несвязанных с аневризмой симптомов

2. Демография:

• Возраст:

о ↑ заболеваемость с возрастом; редко встречается у детей

• Пол:

о М < Ж (особенно множественные аневризмы)

• Эпидемиология:

о Выявление при аутопсии неразорвавшейся мешотчатой аневризмы (МА) как случайной находки — 2-6%

о Ежегодный риск формирования аневризмы de novo у пациентов с МА в анамнезе = 0,8%

3. Естественная история и прогноз:

• Риск разрыва:

о Размеры: МА < 7 мм имеют низкий риск разрыва

о Увеличение в размерах, риск разрыва неразорвавшихся аневризм:

— Темп роста размеров = 3,9% в год

— Риск разрыва — 1,8% в год

о При 20% разорвавшихся нелеченых МА отмечается повторное кровотечение в течение двух недель, при 50% — в течение шести месяцев

о Форма: вероятное ↑ риска САК при наличии дочерних аневризм; сосок Мерфи = участок недавнего разрыва и источника возможного повторного кровотечения при отсутствии лечения

о ↑ у курящих женщин, женщин с артериальной гипертензией в анамнезе

4. Лечение:

• Эндоваскулярный койлинг:

о Разорвавшаяся мешотчатая аневризма (МА): при койлинге относительный (22,6%) и абсолютный (6,9%) риск ↓, чем при открытых хирургических вмешательствах (одно исследование)

о Неразорвавшиеся МА: койлинг по сравнению с клипированием:

— ↓ При койлинге отмечаются более низкие заболеваемость, смертность, затраты на лечение, более короткое пребывание в стационаре, более быстрое восстановление

• Клипирование (открытое хирургическое вмешательство):

о Более низкий риск рецидива МА по сравнению с койлингом, хотя риск повторного кровотечения низок и при других методах лечения

о Может иметь преимущество при аневризмах СМА и другой локализации, когда сосудистая ветвь, берущая начало от МА, должна быть сохранена

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• У пациента с САК и отрицательными результатами КТ-ангиографии предположите наличие блистерной аневризмы → необходимо выполнение ЦСА

• У пациента с локализацией кровоизлияния в межножковой цистерне предположите перимезенцефальное кровотечение

2. Советы по интерпретации изображений:

• Диффузное САК без формирования ограниченной гематомы → наиболее вероятная локализация разорвавшейся аневризмы — ПСоА

• Отсутствие сильвиевых борозд может быть признаком подострого (изоденсного) САК

ж) Список литературы:

1. Bor AS et al: Clinical, radiological, and flow-related risk factors for growth of untreated, unruptured intracranial aneurysms. Stroke. 46(1):42—8, 2015

— Также рекомендуем «Псевдоаневризма головного мозга на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2019